RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

“WY”
DENGAN G4P2102 UK 34 MINGGU T/H
DI RUANG POLIKLINIK KEBIDANAN RSUP SANGLAH
TANGGAL 10 JUNI 2015

OLEH :
KADEK LISA PRADNYAMITA
P07120013027
2.1 REGULER

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN
2015
 RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. “WY”
DENGAN G4P2102 UK 34 MINGGU T/H
DI RUANG POLIKLINIK KEBIDANAN RSUP SANGLAH
TANGGAL 10 JUNI 2015

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN Penanggung Jawab
Nama : Ny. “WY” Tn. “WS”
Umur : 30 tahun 35 tahun
Pendidikan : SMA SMA
Pekerjaan : Pegawai Swasta Wiraswasta
Status Perkawinan : Kawin Kawin
Agama : Islam Islam
Suku : Jawa Jawa
Alamat : Jimbaran
No CM : 01427757
Tanggal Pengkajian : 10 Juni 2015
Sumber Informasi : Pasien dan Rekam Medik
Sumber Biaya : BPJS
Hubungan dengan pasien : Suami pasien

B. ALASAN KUNJUNGAN
a. Keluhan Utama/Alasan ke Poliklinik
Pasien mengatakan bahwa ia ingin memeriksakan kehamilannya atau
kontrol kehamilan
b. Keluhan saat dikaji (jika ada)
Pasien mengatakan merasa berat saat bernafas ketika dia tidur.
C. RIWAYAT OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
1. Riwayat Menstruasi :
a. Menarche : umur 14 tahun
b. Siklus : 28 hari, teratur
c. Banyaknya : pasien mengganti pembalut sebanyak 3 x sehari
(± 60 cc)
d. Lama : 5 hari
e. Keluhan : nyeri perut
f. HPHT : 3 Oktober 2014
2. Riwayat pernikahan
a. Menikah : 1 kali
b. Lama : 9 tahun
3. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :
Anak ke Kehamilan Persalinan
No Tahun Umur Penyulit Jenis Penolong Penyulit
kehamilan
1 2008 37-40 mg - Spontan Bidan -
2 2010 24 mg - SC Dokter -
3 2012 37-40 mg - SC Dokter -

Komplikasi Nifas Anak

Laserasi Infeksi Perdarahan Jenis kelamin BB PJ

- - - P 2700 gr 50 cm
- - - L 2000 gr 37 cm
- - - L 2900 gr 49 cm

4. Riwayat kehamilan saat ini

Status Obstetrikus :
a. G4P2102
b. UK : 34 minggu
c. TP : 12 Juli 2015
 5. ANC kehamilan sekarang :
Ibu mengatakan pada awal masa kehamilan saat masih trimester I dan
II, ibu memeriksakan kehamilannya sebanyak 6 kali (setiap bulan
sekali) di puskesmas di daerah Jimbaran yang diperiksa oleh bidan.
Pada trimester III sampai usia kehamilan sekarang yaitu 34 minggu,
ibu sudah memeriksakan kehamilannya di bidan sebanyak 3 kali di
bidan dan 2 kali di poliklinik kebidanan RSUP Sanglah. Ibu
mengatkan sudah mendapatkan imunisasi TT sebanyak 2 kali.
6. Riwayat keluarga berencana
a. Akseptor KB : Pasien menggunakan KB
b. Jenis : Pil
c. Lama : 1 bulan
d. Masalah : -

D. RIWAYAT PENYAKIT
1. Klien
Pasien mengatakan bahwa pasien tidak mengidap penyakit menular
seperti TBC, Hepatitis B, Herpes genitalia namun pasien mengatakan
memiliki riwayat penyakit asma
2. Keluarga
Pasien mengatakan bahwa tidak ada anggota keluarga pasien yang
menderita penyakit keturunan, kronis dan menular seperti Hipertensi,
Asma, Diabetes Melitus, TBC, Hepatitis B.

E. POLA KEBUTUHAN SEHARI-HARI

1. Bernafas
Pasien mengatakan bahwa pasien memiliki riwayat asma. Sebelum
hamil terkadang asmanya kambuh dan saat hamil pasien juga
mengatakan pernah mengalami sesak nafas karena pasien memiliki
riwayat asma dan pasien mengatakan merasa berat saat bernafas ketika
dia tidur.
2. Nutrisi
Pasien mengatakan sebelum hamil nafsu makan pasien baik dan tidak
ada masalah dan pasien minum sekitar 8 gelas per hari, namun ketika
hamil pasien sering muntah dan mual sehingga nafsu makannya
berkurang dan minumnya kira-kira 7 gelas per hari
3. Eliminasi
Pasien mengatakan sebelum hamil pasien tidak mengalami kesulitan
dalam BAB (1 kali sehari) maupun BAK (6 kali sehari) , namun
ketika hamil pasien mengatakan jarang BAB (2 kali sehari) namun
sering BAK.
4. Gerak Badan
Pasien mengatakan sebelum hamil pasien mampu melakukan akivitas
dengan bebas namun ketika hamil pasien sering merasakan sakit
pinggang, dan kaki nya terasa pegal- pegal sehingga pasien lebih
banyak diam serta pasien sering merasa cepat lelah.
5. Istirahat tidur
Pasien mengatakan sebelum maupun saat hamil pasien tidak
mengalami gangguan saat tidur hanya saja saat hamil pasien merasa
kurang nyaman karena tidur dengan posisi yang sama.
6. Berpakaian
Pasien mengatakan tidak memiliki masalah dengan berpakaian
sebelum maupun sesudah hamil. Pasien mampu menyesuaikan
pakaian dengan keadaannya.
7. Rasa Nyaman
Pasien mengatakan cemas menanti kelahiran anaknya yang ke 4,
pasien merasa cemas karena pasien sebelumnya pernah melahirkan
anak yang prematur dan akhirnya meninggal.
8. Kebersihan diri
Pasien mengatakan sebelum maupun saat hamil selalu mandi 2 kali
sehari, gosok gigi dan keramas dengan teratur.
 9. Rasa Aman
Pasien mengatakan sering merasa takut jika berpergian sendirian saat
hamil oleh karena itu pasien sering diantar oleh suaminya.
10. Pola Komunikasi/ Hubungan Dengan Orang Lain
Pasien mampu melakukan komunikasi yang baik dengan perawat,
dokter maupun bidan saat pemeriksaan.
11. Ibadah
Pasien mengatakan sebelum maupun saat hamil sembahyang secara
teratur sesuai dengan agamanya.
12. Produktivitas
Pasien mengatakan sebelum maupun saat hamil pasien tetap bekerja
sebagai pegawai swasta seperti biasaya.
13. Rekreasi
Pasien mengatakan senang menonton televisi dan jika lebaran maka
pasien mengatakan sering mudik ke Jawa.
14. Kebutuhan belajar
Pasien mengetahui apa saja yang perlu disiapkan untuk kelahiran
anaknya, pasien juga sudah memahami hal- hal yang boleh mauapun
tidak boleh dilakuakan saat hamil.

A. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum :
a. GCS : E4V5M6
b. Tingkat kesadaran : Compos Mentis
c. Tanda – tanda vital:
1) TD : 120/80 mmHg
2) N : 86 x/menit
3) RR : 22 x/menit
4) T : 36,5 oC
d. BB : 61 kg , TB : 158 cm , LILA : 29 cm
Head to toe :
1. Kepala
Wajah : bentuk wajah bulat, simetris, lesi (-)
Pucat : -
Cloasma : tidak ada
Sklera : putih
Konjungtiva : merah muda
Mulut dan gigi : Mukosa bibir lembab, tidak ada karies gigi, gigi
lengkap, dan tidak ada perdarahan di gusi, lidah
tidak kotor
Pembesaran limphe node : tidak ada
Pembesaran kelenjar tiroid : tidak ada
Telinga : kebersihan cukup, bentuk simetris

2. Dada
Payudara
Areola : warna coklat kehitaman
Puting : menonjol
Tanda dimpling / retraksi : -
Pengeluaran ASI :-
Jantung : S1S2 tunggal, murmur (-)
Paru : vesikuler +/+, wheezing (-), ronchi (-)

3. Abdomen
Linea : ada
Striae : ada
Pembesaran sesuai UK :normal
Gerakan Janin : baik
Kontraksi : tidak ada
Luka bekas operasi : ada, bekas operasi SC sebanyak 2 kali
Ballottement : ada
Leopold I :bokong
 TFU : 2 jari dibawah px
Leopold II :puka : ekstremitas, puki :punggung
Leopold III :presentasi kepala
Leopold IV :divergen, kepala belum masuk PAP
Kontraksi :tidak ada
DJJ : 138 x/menit, reguler

4. Genetalia dan Perineum

Tidak terkaji
5. Ekstremitas
Atas
Oedema : tidak ada
Varises : tidak ada
CRT : < 2 detik
Refleks : baik
Bawah
Oedema : tidak ada
Varises : tidak ada
CRT : < 2 detik
Refleks : baik

B. DATA PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium: -
2. Pemeriksaan USG : Janin T/H, Letkep, FHB +, FM +
Berat janin : 2769 gram

C. DIAGNOSA MEDIS
G4P2102 UK 34 minggu

D. PENGOBATAN
Therapy :-
 II. ANALISA DATA

No DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS: Pasien mengatakan Sistem Pernapasan Pola Nafas Tidak
bahwa pasien memiliki Efektif
Uterus membesar
riwayat asma. Sebelum hamil
terkadang asmanya kambuh
Terdesaknya difragma ke atas
dan saat hamil pasien juga
mengatakan pernah
Bentuk & ukuran rongga dada berubah
mengalami sesak nafas karena
pasien memiliki riwayat asma
dan pasien mengatakan
Bernafas cepat
merasa berat saat bernafas
ketika dia tidur
Sesak
DO:
1) Hamil 34 minggu
Pola Nafas Tidak Efektif
2) TD :120/80 mmHg
3) N :86 x/menit
4) RR:22 x/menit
5) T :36,5 oC

DS : Pasien3. mengatakan Hamil 34 minggu Intoleransi

ketika hamil pasien sering aktivitas
Perubahan bentuk dan berat badan
merasakan sakit pinggang, Perbesaran urerus yang menekan
diafgragma dan peningkatan volume
dan kaki nya terasa pegal-
darah
pegal sehingga pasien lebih Kelelehan
Intoleransi aktivitas
banyak diam serta pasien
sering merasa cepat lelah.
DO :
Hamil 34 minggu
 Aktivitas terbatas
BB : 61 kg
TD : 120/80 mmHg
N : 86 x/mnt

DS : Pasien4. mengatakan Hamil 34 minggu Risiko

Progesteron meningkat
jarang BAB (2 kali sehari) Konstipasi
Melambatkan otot-otot polos
dan mengalami kesulitan saat Gerakkan peristaltik usus menurun
Risikon konstipasi
BAB.
DO :
Perut ibu terasa keras dan
padat
Hamil 34 minggu
Konsumsi Fe

II. RENCANA KEPERAWATAN

Tgl / Rencana Keperawatan

No Dx. Kep
jam Tujuan Intervensi Rasional
1. 5 Ansietas b/d Setelah diberikan 1. Berikan 1. Mengurangi
Novemb kurangnya informasi Asuhan informasi tentang ansietas yang
er 2014 mengenai persalinan Keperawatan hasil berlebihan.
Pk 11.00 dengan kehamilan selama 1x20 menit pemeriksaan
Wita berisiko tinggi d/d diharapkan rasa yang dilakukan
pasien mengatakan khawatir atau pada pasien.
takut dan khawatir cemas pasien 2. Berikan KIE 2. Mengurangi
dengan berkurang dengan pada pasien ansietas pasien
persalinannya karena kriteria hasil : tentang usia dan
 tanggal taksiran - Pasien kehamilan meningkatkan
persalinan sudah mengerti normal dan kesiapsiagaan
lewat, pasien tentang alternatif pasien dalam
mengatakan bingung kehamilannya persalinan untuk menjalani proses
dengan tindakan yang berisiko kehamilan persalinan
yang harus dijalani dan mengerti berisiko
agar ibu dan bayi cara 3. Libatkan 3. Mengurangi
bisa terselamatkan. menyikapinya pendamping tingkat
- Pasien dan dalam intervensi kecemasan
keluarga
mengetahui
kemana ibu
akan dirujuk
- Pasien tampak
tenang

III. IMPLEMENTASI
Tgl/Jam No.Dx Implementasi Evaluasi Proses Paraf/Nama
5 November 1 Mengukur TTV TD : 110/70MmHg
2014 N : 80x/mnt
Pk 11.05 RR : 20x/mnt
Wita S : 37 ˚C

Pk. 11.10 1 Mengukur TB, BB serta DJJ dan TB : 145,5 cm

Wita TFU BB : 58 kg
DJJ : 139x/mnt
TFU : 32 cm
Pk. 11.15 1 Memberikan KIE Pasien dan keluarga
Wita 1. Usia kehamilan normal 37-42 mengerti dengan KIE
minggu yang diberikan,
2. Menjelaskan alternatif persalinan pasien tampak lebih
dengan SC tenang dari
3. Menganjurkan pasien untuk tetap sebelumnya, pasien
tenang atau meminimalkan dan keluarga mampu
tingkat stress untuk menjaga menjelaskan kembali
janin tetap dalam kondisi baik KIE yang telah
pada hari-hari menjelang diberikan.
tindakan SC dan juga saat SC
berlangsung
4. Menganjurkan pasien dan
keluarga untuk menggunakan
jasa Jaminan Kesehatan Nasional
agar dapat mempermudah dalam
hal pembayaran untuk tindakan
SC

IV. EVALUASI
Tgl/Jam No Dx Evaluasi Hasil Paraf/Nama
5 November 1 S : Pasien mengatakan merasa lebih tenang
2014 dalam menjalani kehamilannya dan lebih
Pk 11.20 siap untuk dilakukan tindakan SC demi
Wita keselamatan persalinan dari hamil yang
ketiga ini.

O : - Pasien tampak lebih tenang namun

sesekali masih terlihat gelisah
 - Pasien mengerti tentang kehamilannya

A : Ansietas

P : Pasien dijadwalkan untuk dilakukan SC

Mengetahui Gianyar, 5 November 2014

Pembimbing Praktik Mahasiswa

Ni Wayan Rujastini, SST Ni Made Puspita Sari

NIP. 197308271993022003 NIM. P07120012036
 Mengetahui
Pembimbing Akademik

I G. A. Oka Mayuni, S.Kep.,M.Fis

NIP.

Mengetahui Gianyar, 5 November 2014

Pembimbing Praktik Mahasiswa

Ni Wayan Rujastini, SST Ni Made Puspita Sari

NIP. 197308271993022003 NIM. P07120012036
 Mengetahui
Pembimbing Akademik

I G. A. Oka Mayuni, S.Kep.,M.Fis

NIP.