ACTA DE TOMA DE Hospital San Jose de

MUESTRA DE AGUA Casablanca

DATOS DEL SOLICITANTE

Solicitante:______________________________ Teléfono:___________________
Dirección: ______________________________ Ciudad: ___________________

DATOS DE LA MUESTRA
Muestra N°: __________________ Cód. de muestra: ______________________
Fecha: __________________ Hora de toma: ______________________
Sitio de toma: _______________________________________________________
Departamento: __________________Hospital: ______________________

TIPO DE MUESTRA
TIPO DE MUESTRA Tratada Sin tratar En proceso Resultados
Valor Norma Lugar Observ.
Consumo humano
Residual
Riego
Otro:

DATOS DE QUIEN TOMÓ LA MUESTRA

Nombre: ___________________________ Teléfono: _________________
Cargo: ___________________________ Correo: _________________

______________________________________
Firma

DATOS DE RECEPCIÓN DE LA MUESTRA EN EL LABORATORIO

_____ ____ ____ ____:____ _________________________________________
DD MM AA Hora Nombre/Cargo

_______________________________________
Firma
CARACTERÍSTICAS DE LOS RECIPIENTES PARA LOS DIFERENTES TIPOS DE ANÁLISIS

Análisis Microbiológicos: recipientes estériles con inhibidor de cloro (300 ml).

Análisis Fisicoquímicos:
1. Aguas Residuales: recipientes color ámbar de vidrio (500 ml) y
recipientes plásticos (2 l)
2. Agua Potable: recipientes plásticos herméticos (2 l)
*Preferiblemente que sean los
suministrados por el laboratorio.
 LABORATORIO DE SUELOS,
ACTA DE TOMA DE MUESTRA DE AGUA
AGUAS Y FOLIARES

CONTROL DE CAMBIOS DEL DOCUMENTO

FECHA DE LA
MODIFICACIÓN RESPONSABLE DEL CAMBIO.
DESCRIPCIÓN DE LA MODIFICACIÓN
(AAAA/MM/DD) (Nombre y Cargo)

Se ajusta el formato diferenciando los tipos de

2013-12-10 MB Claudia Y. León C.
envase dependiendo de las muestras de agua y se
Coordinadora de Calidad
incluyen los datos de quién tomo la muestra.
ABLE DEL CAMBIO.
mbre y Cargo)

audia Y. León C.
nadora de Calidad