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Rev. Medicina Desportiva informa, 2018, 9 (1), pp.

alterações anatómicas, tanto das


estruturas musculotendinosas,
como das proeminências ósseas
envolvidas.1,6-8
Síndrome da Anca de Ressalto
Tema
O tipo de anca em ressalto mais
frequente é o extra-articular lateral
D. Diogo Moura1, Dr. Oliver Marín-Peña2, Dr. Luís Maximino3, Prof. Doutor António Bernardes4, Prof. (Figura 1-A). Em condições normais,
Doutor Fernando Fonseca5
1
Médico Interno de Ortopedia e Traumatologia do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra (CHUC),
com a anca em extensão a banda
Assistente Convidado de Anatomia da Faculdade de Medicina de Coimbra (FMUC); 2Assistente Hospitalar iliotibial (um espessamento lateral
de Ortopedia do Hospital Universitário Infanta Leonor, Madrid; 3Assistente Hospitalar de Ortopedia –
Setor da Anca do CHUC; 4Regente de Anatomia da FMUC; 5Diretor de Serviço de Ortopedia do CHUC.
da fáscia lata) fica situada em posi-
ção posterior ao grande trocânter.
Quando a anca passa de extensão
RESUMO / ABSTRACT a flexão, a banda iliotibial desliza
A síndrome da anca de ressalto é uma entidade cuja sintomatologia predominante é a para posição anterior em relação ao
sensação de ressalto junto à articulação da anca provocado por um conflito dinâmico grande trocânter. Por sua vez, em
entre músculos ou tendões e proeminências ósseas. A etiologia dos diferentes tipos de
rotação lateral da anca o grande
ressalto, e consequentemente os alvos terapêuticos, têm sido alvo de debate e controvér-
sia ao longo dos anos. A história clínica e exame físico adequados são frequentemente
trocânter fica posterior em relação à
suficientes para o diagnóstico desta patologia. O tratamento é tipicamente conservador, banda iliotibial, enquanto em rota-
no entanto quando este não resulta está indicado tratamento cirúrgico, que consiste no ção medial este fica anterior. Esta
alongamento dos músculos ou tendões envolvidos no ressalto. Os autores apresentam mudança dinâmica de posições em
neste artigo uma revisão da literatura científica mais atual acerca da anatomia funcional,
relação ao grande trocânter é normal
fisiopatologia, clínica, diagnóstico e tratamento da anca de ressalto extra-articular.
e habitualmente não provoca sensa-
Snapping hip syndrome is a condition in which the predominant symptom is the snapping feeling ção de ressalto. No entanto, quando
around the hip joint caused by a dynamic impingement between muscles or tendons and bone a porção posterior da banda ilioti-
prominences. The etiology of the snapping hip types and consequently the therapeutic targets have bial ou o bordo anterior do músculo
been subjects of discussion and controversy along the years. A careful clinical history and physical
glúteo médio estão espessados e se
examination is frequently enough for this disease diagnosis. Treatment is typically conservative,
however when it is not successful surgical treatment is indicated, consisting on the snapping muscle
inicia a flexão da anca, estas estru-
or tendons lengthening. The authors review in this paper the current scientific literature about func- turas fazem um atrito excessivo
tional anatomy, physiopathology, symptoms, diagnosis and treatment of snapping hip. contra o grande trocânter antes de
passarem com um ressalto súbito
PALAVRAS-CHAVE / KEYWORDS para posição anterior a este.1,9,12
Anca de ressalto, extra-articular, banda iliotibial, psoasilíaco O espessamento da porção poste-
Snapping hip, extra-articular, iliotibial band, iliopsoas rior da banda iliotibial ou do bordo
anterior do médio glúteo e a tensão
excessiva da banda iliotibial poderão
Definição grande glúteo e o grande trocânter), ser causados por treino excessivo
no anterior ou medial (ressalto entre destes músculos, em particular na
Nos últimos 20 anos o conflito femo- o psoasilíaco e a iminência iliopectí- corrida em planos inclinados e na
roacetabular foi muito investigado, nea, espinha ilíaca ântero-inferior ou dança. A presença de coxa vara,
estando hoje em dia estabelecido porção anterior da cabeça femoral) offsets femorais elevados, trocânteres
como uma causa importante de dor e no posterior (ressalto entre a longa proeminentes, hiperplasia da bolsa
na anca dos jovens adultos. Contudo, porção do bicípite femoral e a tubero- sinovial trocantérica, distância bi-
existem outros conflitos mecânicos sidade isquiática).1,6-10 -ilíaca diminuída e membro inferior
em torno da anca que podem pro- contralateral mais curto aumentam
vocar dor nesta faixa etária, nomea- a tensão da banda iliotibial contra
damente os que se manifestam Anatomia funcional e o grande trocânter, sendo, portanto,
através de sensação de um ressalto, fisiopatologia considerados fatores anatómicos de
a denomidada anca de ressalto risco para desenvolvimento de res-
(snapping hip ou coxa saltans). Apesar Os ressaltos da anca ocorrem salto lateral. Alguns procedimentos
de estarem descritos desde o início do durante movimentos musculares e cirúrgicos que tornem o grande tro-
século passado, a etiologia dos dife- tendinosos fisiológicos sobre proemi- cânter mais proeminente e a banda
rentes tipos de ressalto, e consequen- nências ósseas que habitualmente iliotibial mais rígida e tensa podem
temente os alvos terapêuticos, têm não provocam qualquer conflito ou também contribuir para o apareci-
sido alvo de debate e controvérsia ao ressalto. Tratam-se de situações que mento desta patologia.1,6-9,13-17
longo dos anos.1-4 A anca de ressalto refletem a adaptação filogenicamente Por sua vez, o ressalto extra-arti-
propriamente dita tem origem extra- ainda precoce da nossa espécie à cular anterior ou medial (Figura 1-B)
-articular, sendo o ressalto provocado posição bípede, mais precisamente é o segundo tipo mais frequente e
por um conflito dinâmico entre mús- ao posicionamento adquirido pelas ocorre habitualmente entre a
culos ou tendões e proeminências estruturas anatómicas face às ancas transição miotendinosa do psoasi-
ósseas adjacentes à anca. Os ressaltos em hiperextensão em relação à líaco e as estruturas anteriores da
da anca dividem-se nos tipos lateral bacia.11 Considera-se atualmente anca. Quando a anca está em flexão
(ressalto entre a banda iliotibial ou o que os ressaltos ocorrem devido a e rotação lateral, o tendão do

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psoasilíaco está em posição lateral psoasilíaco e esta articulação, provocar desconforto e mesmo dor,
em relação ao centro da cabeça particularmente em exten- com consequente limitação fun-
femoral, no entanto quando ocorre são.1,2,6-8,12,24-26 Foi descrito que esta cional, passando a denominar-se
extensão e rotação medial este complexa relação anatómica do síndrome da anca de ressalto.17 Na
músculo sofre um ressalto súbito na psoasilíaco como estabilizador maior parte das vezes a repetição
eminência iliopectínea e passa para dinâmico da face anterior da anca crónica de ressaltos em contexto
posição medial em relação ao centro pode ser também responsável por de prática desportiva desencadeia
da cabeça femoral. Está também roturas capsulolabrais anteriores da bursites (bursite trocantérica no res-
descrito que o ressalto do tendão do anca, entidade descrita como salto lateral, bursite do psoasilíaco
psoasilíaco pode ocorrer na espinha conflito do psoasilíaco.2,25 no ressalto anterior) e tendinites
ilíaca ântero-inferior, no complexo O ressalto extra-articular poste- locais (tendinite do grande glúteo
capsulolabral anterior da anca, na rior (Figura 1-C) é raro e ocorre em e tensor da fáscia lata no ressalto
sua inserção no pequeno trocânter e movimentos de hiperflexão da anca lateral e do psoasilíaco no ressalto
mesmo no corpo do músculo ilíaco em que a longa porção do bicípite anterior), resultando em dor exa-
(parte do músculo psoas-ilíaco). femoral faz ressalto para fora da cerbada no movimento de ressalto.
Além disso, por vezes o tendão do extremidade da tuberosidade isquiá- Face a isto, faz sentido que a anca
psoasilíaco não é único, mas está tica ao ultrapassar proximalmente o de ressalto seja mais diagnosticada
subdividido em bandas que podem nível da sua inserção na mesma. 1,6-8 em desportistas adolescentes e
causar ressalto em diferentes Apesar do ressalto da anca pro- jovens adultos, na medida em que
regiões. Menos frequentemente, o priamente dito ser extra-articular, estes solicitam um maior número
ressalto pode não ser do tendão do é importante ter em conta que este de ressaltos, tendo, portanto, mais
psoasilíaco, mas de movimentos do pode ser mimetizado por patologia risco de bursites e tendinites sin-
ligamento iliofemoral sobre a cabeça intra-articular da anca. Nestas situa- tomáticas. Os desportos que envol-
femoral ou rebordo acetabular ou de ções, o ressalto é menos abrupto e vem mais posições com a anca em
movimentos anormais do corpo do tipicamente intermitente, ocorrendo flexão ligeira e passagem a extensão
músculo ilíaco.3,6,12,18-23 Tipicamente por interposição de corpos livres ou cargas súbitas sobre a anca em
este ressalto está associado a um (fragmentos osteocondrais ou de con- flexão (tais como salto em compri-
estalido audível e se aplicarmos dromatose sinovial) ou de uma parte mento e altura, ginástica, haltero-
pressão sobre a região anterior da do labrum entre a cabeça femoral e a filismo, entre outros) predispõem a
anca durante o movimento de flexão cavidade acetabular e está associado ressalto lateral, enquanto os despor-
podemos impedir a translação a sensação de bloqueio articular e tos que exigem mais flexão, abdu-
lateral do músculo e assim confir- estalidos audíveis. 1,6-10,12 ção e rotação lateral da anca (tais
mar o diagnóstico. A presença de como dança, ballet, remo, atletismo,
anteversão femoral e acetabular futebol, entre outros) predispõem a
aumentadas, de cabeça femoral de Clínica ressalto anterior ou medial.1,2,9,13,27
grande dimensão, de coxa vara, de Um estudo em 87 praticantes de
um músculo iliocapsular hipertro- Na maior parte das vezes o res- ballet federado identificou que 91%
fiado e de um tendão psoasilíaco salto da anca é apenas um achado conseguiam reproduzir ressalto
largo e tenso a este nível são consi- assintomático e assim permanece lateral ou anterior da anca, 80% dos
derados fatores anatómicos de risco durante toda a vida sem necessi- quais ocorriam bilateralmente. Mais
para desenvolvimento de ressalto dade de qualquer tratamento. A de metade da amostra (58%) tinham
anterior, na medida em que aumen- prevalência estimada de ressalto dor associada ao ressalto e 7% já
tam a proeminência da face anterior assintomático na população geral tinham necessitado de interrupção
da anca e consequentemente a é de 5 a 10%.7 No entanto, o res- temporária da prática desportiva
pressão mecânica entre o tendão do salto pode tornar-se sintomático e devido a estes sintomas.21

A B C
Figura 1: A – Anca de ressalto extra-articular lateral – banda iliotibial; B – Anca de ressalto extra-articular anterior ou medial –
psoasilíaco; C – Anca de ressalto extra-articular posterior – longa porção do bicípite femoral.

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É importante distinguir a anca de confirma o diagnóstico. Por sua vez, Tratamento:
ressalto das bursites e tendinites o teste de Ober (em decúbito lateral
isoladas (sem ressalto), na medida faz-se abdução e flexão da anca Muitas vezes o ressalto extra-articu-
em que é o ressalto que causa as com joelho em flexão e passa-se a lar da anca é isolado e indolor, não
situações inflamatórias, devendo adução e extensão, procurando-se requerendo qualquer tratamento
ser este o nosso alvo terapêutico. A obter ressalto da banda iliotibial específico. No entanto, quando o
história de início das queixas álgicas sobre o grande trocânter ou desper- ressalto provoca sintomas, estão
é variável, podendo ser insidiosa por tar dor) permite avaliar a tensão da indicados a modificação da ativi-
ressaltos repetidos ou após trauma- banda iliotibial, que é um fator de dade com recomendação de evitar
tismo agudo. No ressalto lateral e risco para ressalto lateral.9,12 A dor os movimentos que provoquem o
posterior a localização da dor é tipi- na região inguinal quando é feita ressalto e o tratamento sintomático
camente no grande trocânter e no flexão da anca contra resistência anti-inflamatório e analgésico. Se
ísquion, respetivamente. No ressalto em abdução e rotação lateral sugere a dor é persistente, está recomen-
anterior a dor é tipicamente pro- tendinite do psoasilíaco e deve ser dada fisioterapia com exercícios
funda na região inguinal, mas pode pesquisada na suspeita de ressalto de alongamento e relaxamento
ocorrer no flanco e na articulação anterior.1,6 A injeção de anestésico da banda iliotibial e do psoasilíaco
sacroilíaca, refletindo tendinite do local na bolsa sinovial do psoasilíaco (Figura 2), com o objetivo de diminuir
psoasilíaco. A dor anterior profunda ou intratendinosa pode ajudar a a tensão destas estruturas e impe-
do ressalto anterior pode ser difícil identificar a estrutura dolorosa e a dir o seu conflito com as respetivas
de distinguir clinicamente da dor de fazer o diagnóstico ao provocar alí- proeminências ósseas, sendo este
patologia intra-articular.1,9 vio álgico.9,10,28 A ecografia dinâmica o tratamento mais eficaz para esta
pode ter interesse e detetar a trans- patologia. Se este tratamento conser-
lação abrupta da banda iliotibial ou vador convencional não tiver sucesso,
Diagnóstico do psoasilíaco durante os movimen- estão indicadas como passo seguinte
tos da anca, podendo ainda ajudar as infiltrações com corticoides intra-
O diagnóstico é predominante- no diagnóstico de espessamento da -tendinosas ou nas bolsas sinoviais
mente clínico através dos sintomas fáscia, bursites e coleções de líquido guiadas por ecografia, podendo ser
e da reprodução do ressalto nos peritendinosas.14,18,29,30 A radiografia combinadas com fisioterapia.2,9,10,31
movimentos de flexão, extensão e da anca pode ser útil para identificar Nos poucos casos em que a sinto-
rotações lateral e medial da anca, fragmentos ósseos e condromatose matologia é persistente após 6 a 12
sendo que tipicamente os próprios sinovial intra-articular, enquanto a meses de tratamento conservador
pacientes conseguem reproduzir ressonância magnética nuclear, com adequado está indicado o tratamento
o ressalto. Tipicamente o ressalto ou sem artrografia, pode identificar cirúrgico seguido de reabilitação
lateral é visível e facilmente repro- situações de tendinite do psoasilíaco controlada.12 Para o ressalto lateral
duzido pelo paciente em posição e bursite trocantérica, bem como está indicada bursectomia trocanté-
ortostática ao fazer rotação do excluir patologia intra-articular da rica acompanhada de várias possí-
membro e inclinação lateral da anca, tais como lesões osteocondrais veis intervenções que têm todas em
bacia para o lado afetado. O ressalto e roturas do labrum acetabular. A comum o objetivo de aliviar a tensão
pode ser impedido ao aplicarmos tomografia computorizada pode aju- da banda iliotibial. São exemplos
força em direção posterior sobre a dar a caracterizar morfologicamente a plastia em Z de alongamento da
banda iliotibial aquando da flexão as proeminências ósseas envolvidas banda iliotibial (procedimento mais
da anca, impedindo a sua trans- no ressalto. Por último, a bursografia frequente e ilustrado na Figura 3),
lação para posição anterior em ou tenografia do psoasilíaco per- resseção da sua metade posterior,
relação ao grande trocânter, o que mite identificar de forma dinâmica resseção elítica da sua porção que
sob fluoroscopia o tendão e o seu contacta com o grande trocânter,
ressalto de acordo com movimentos separação do grande glúteo da banda
da anca.1,9,10,12 iliotibial, incisão longitudinal ou

A B
Figura 2 – Modelo de exercícios de
alongamento da banda iliotibial (A) e do
psoasilíaco (B). Figura 3 – Alongamento em Z da banda iliotibial.

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