CLINICAL REPORT SESSION (CRS)

* Kepaniteraan Klinik Senior / G1A217019 / Februari 2018

** Pembimbing / dr. H. Aywar Zamri, Sp.PD, FINASIM

ULKUS PEDIS + CRURIS DEXTRA WAGNER GRADE 4 e.c DIABETES

MELITUS TIPE 2 NORMOWEIGHT TIDAK TERKONTROL + ANEMIA
e.c PENYAKIT KRONIS

Yolan Sentika Novaldi, S.Ked *

dr. H. Aywar Zamri, Sp.PD, FINASIM **

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM
RSUD RADEN MATTAHER PROVINSI JAMBI
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS JAMBI
2018
CLINICAL REPORTSESSION (CRS)
* Kepaniteraan Klinik Senior / G1A217019 / Februari 2018
** Pembimbing / dr. H. Aywar Zamri, Sp.PD, FINASIM

ULKUS PEDIS + CRURIS DEXTRA WAGNER GRADE 4 e.c DIABETES

MELITUS TIPE 2 NORMOWEIGHT TIDAK TERKONTROL + ANEMIA
e.c PENYAKIT KRONIS

Yolan Sentika Novaldi, S.Ked *

dr. H. Aywar Zamri, Sp.PD, FINASIM **

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM
RSUD RADEN MATTAHER PROVINSI JAMBI
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS JAMBI
2018

1
 HALAMAN PENGESAHAN

CLINICAL REPORT SESSION (CRS)

ULKUS PEDIS + CRURIS DEXTRA WAGNER GRADE 4 e.c DIABETES

MELITUS TIPE 2 NORMOWEIGHT TIDAK TERKONTROL + ANEMIA
e.c PENYAKIT KRONIS

Disusun Oleh :
Yolan Sentika Novaldi, S.Ked
G1A217019

Kepaniteraan Klinik Senior

Bagian/SMF Penyakit Dalam RSUD Raden Mattaher Prov. Jambi

Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan

Universitas Jambi

Laporan ini telah diterima dan dipresentasikan

Pada Februari 2018

Pembimbing

dr. H. Aywar Zamri, Sp.PD, FINASIM

2
 KATA PENGANTAR

Segala puji dan syukur kepada Allah SWT atas segala limpahan rahmat
dan karunia-Nya sehingga penulis dapat Clinical Report Session(CRS) yang
berjudul “Ulkus Pedis + Cruris Dextra Wagner Grade 4 e.c Diabetes Melitus Tipe
2 Normoweight Tidak Terkontrol + Anemia e.c Penyakit Kronis” sebagai salah
satu syarat dalam mengikuti Kepaniteraan Klinik Senior di Bagian Ilmu Penyakit
Dalam di Rumah Sakit Umum Daerah Raden Mattaher Provinsi Jambi.

Penulis mengucapkan terimakasih kepada dr. H. Aywar Zamri,Sp.PD,

FINASIM yang telah bersedia meluangkan waktu dan pikirannya untuk
membimbing penulis selama menjalani Kepaniteraan Klinik Senior di Bagian
Ilmu Penyakit Dalam di Rumah Sakit Umum Daerah Raden Mattaher Provinsi
Jambi.
Penulis menyadari bahwa masih banyak kekurangan padaLaporan Kasus
ini, sehingga penulis mengharapkan kritik dan saran untuk menyempurnakan
laporan kasus ini. Penulis mengharapkan semoga Laporan kasus ini dapat
bermanfaat bagi penulis dan pembaca.

Jambi, Februari 2018

Yolan Sentika Novaldi, S.Ked

3
 DAFTAR ISI

Halaman Judul....................................................................................................... i
Halaman Pengesahan............................................................................................ ii
Kata Pengantar...................................................................................................... iii
Daftar Isi............................................................................................................... iv
BAB I PENDAHULUAN................................................................................... 1
BAB II LAPORAN KASUS.............................................................................. 2
2.1 Identitas Pasien................................................................................. 2
2.2 Anamnesis......................................................................................... 2
2.3 Pemeriksaan Fisik............................................................................ 4
2.4 Pemeriksaan Laboratorium Sederhana............................................... 8
2.5 Diagnosa Kerja................................................................................... 8
2.6 Diagnosa Banding................................................................................9
2.7 Anjuran Pemeriksaan.......................................................................... 9
2.8 Tatalaksana......................................................................................... 9
2.9 Edukasi............................................................................................ 10
2.10 Prognosis......................................................................................... 10
2.11 Follow Up........................................................................................ 10
BAB III ANALISIS KASUS............................................................................. 20
3.1 Identifikasi Masalah.........................................................................20
3.2 Analisa Kasus...................................................................................21
DAFTAR PUSTAKA...........................................................................................35

4
 BAB I
PENDAHULUAN

Diabetes melitus (DM) adalah suatu sindrom klinis kelainan metabolik,

ditandai oleh adanya hiperglikemia yang disebabkan oleh defek sekresi insulin,
defek kerja insulin, atau keduanya.1 World Health Organization (WHO)
memperkirakan bahwa pada tahun 2014 jumlah pengidap diabetes pada orang
dewasa berjumlah 442 juta orang, dibandingkan pada tahun 1980 yang berjumlah
108 juta orang.2
Pada penyandang DM dapat terjadi komplikasi pada semua tingkat sel dan
semua tingkatan anatomi. Manifestasi komplikasi kronik dapat terjadi pada
tingkat pembuluh darah kecil (mikrovaskular) berupa kelainan pada retina mata
glomerulus ginjal, syaraf dan pada otot jantung (kardiomiopati). Pada pembuluh
darah besar, manifestasi komplikasi kronik DM dapat terjadi pada pembuluh
darah serebral, jantung (penyakit jantung koroner) dan pembuluh darah perifer
(tungkai bawah). Komplikasi lain DM dapat berupa kerentanan berlebih terhadap
infeksi dengan akibat mudahnya terjadi infeksi saluran kemih, tuberkulosis paru
dan infeksi kaki, yang kemudian dapat berkembang menjadi ulkus/gangren
diabetes.1
Kaki diabetes merupakan salah satu komplikasi kronik DM yang paling
ditakuti. Hasil pengelolaan kaki diabetes sering mengecewakan baik bagi dokter
pengelola maupun penyandang DM dan keluarganya. Seringkali kaki diabetes
berakhir dengan kecacatan dan kematian. Sampai saat ini, di Indonesia kaki
diabetes masih merupakan masalah yang rumit dan tidak terkelola dengan
maksimal, karena sedikit sekali orang berminat menggeluti kaki diabetes.1,3,4

1
 BAB II

LAPORAN KASUS

2.1 Identitas Pasien

Nama : Suwarti
Umur : 58 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Kec. Berbak, Muaro Sabak
Pekerjaan : Petani
MRS : 11 Januari 2018, Pukul 21.10 (Ruang ISO P)
2.2 Anamnesis

Keluhan Utama :

Pasien datang dengan keluhan nyeri pada luka di kaki sebelah kanan bekas
operasi sejak ± 3 hari SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang :

 Pasien datang dengan keluhan nyeri pada luka di kaki sebelah kanan bekas
operasi sejak ± 3 hari SMRS. Nyeri dirasakan semakin memberat, pasien
merasakan kakinya seperti berdenyut dan panas.
 Kurang lebih 3 hari SMRS Raden Mattaher Jambi pasien melakukan
operasi pada kaki sebelah kanan di RS Baiturrahim Jambi. Pasien datang
ke RS Baiturrahim Jambi 3 hari sebelum dilakukan operasi. Pasien datang
dengan keluhan kaki bengkak, berwarna merah, berair dan berbau busuk.
 Kurang Lebih satu bulan SMRS Baiturrahim Jambi, pasien pernah dirawat
di RS MMC Jambi. Pasien datang dengan keluhan bengkak pada luka di
kaki kanan dan demam. Setelah 6 hari dirawat di RS MMC dan luka sudah
sembuh, pasien pulang ke rumah. Pasien diminta untuk melakukan kontrol
rutin setiap 1 minggu sekali di RS Mayang Medical Center. Karena
keterbatasan alat transportasi, pasien tidak melakukan kontrol selama 2
minggu. Dalam waktu 2 minggu tidak kontrol, pasien makan durian dan
±5 jam setelah makan durian, kaki pesien yang bekas luka menjadi
 bengkak, merah, berair, dan berbau busuk maka pasien di bawa ke RS
Mayang Medical Center. Karena tidak mendapat kamar, maka pasien
dirujuk ke RS Baiturrahim Jambi.
 2 tahun SMRS pasien mengalami luka pada telapak kaki kanan. Semakin
hari luka semakin meluas dan tidak kunjung sembuh. Pasien mengaku
lukanya muncul pada waktu pasien bekerja di sawah. Karena luka tidak
juga sembuh maka pasien berobat ke puskesmas di berbak. Pasien dikasih
obat dan kata dokter disana pasien menderita kencing manis dan
mendapatkan obat Glibenclamide. Obatnya rutin diminum selama ±1
tahun. Setelah 1 tahun, obatnya tidak dimakan lagi dan pasien memilih
pengobatan tradisional dengan meminum ramuan.
 4 tahun SMRS pasien mengeluh sering merasa haus, terutama pada malam
hari sehingga pasien banyak minum, makan seperti biasa, tetapi pasien
merasa berat badannya menurun. Pasien juga mengeluh mudah lelah saat
bekerja sehingga pasien sering minum minuman berenergi.

Riwayat Penyakit Dahulu :

 Riwayat Hipertensi (-)

 Riwayat Penyakit Jantung (-)
 Riwayat Penyakit Ginjal (-)
 Riwayat Penyakit kuning (-)
 Riwayat Alergi (-)

Riwayat Penyakit Keluarga :

 Riwayat DM (+) ayah pasien, sudah meninggal sekitar ± 15 tahun yang

lalu
 Riwayat Hipertensi (-)
 Riwayat Penyakit Ginjal (-)
 Riwayat Penyakit Jantung (-)

Riwayat Pekerjaan dan Sosial :

3
 Pasien sehari-hari bekerja sebagai petani upahan. Pendidikan terakhir
pasien Sekolah Rakyat (SR). Suami pasien sudah meninggal sekitar 20 tahun yang
lalu. Pasien memiliki jaminan kesehatan yaitu BPJS kelas III. Riwayat kebiasaan
pasien; saat bekerja pasien sering minum minuman berenergi dan sebelum
berangkat kerja suka minum kopi atau teh manis.

2.3 Pemeriksaan Fisik

Status Generalisata
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Vital Sign
TD : 120/70 HR : 121x/menit RR : 23x/menit Suhu : 36,4 C

Status Gizi
BB : 50 Kg TB :152 cm

BBI : ( TB-100cm) kg ± 10%

: (152-100) kg ± 10%

: 47 kg – 57 kg

IMT : BB(kg)/TB2 (m)

: 50/(1,52)2 = 21,6 (BB normal)

Kulit
 Warna : sawo matang
 Efloresensi : (-)
 Jaringan Parut : (-)
 Pertumbuhan Rambut : normal
 Pertumbuhan Darah : (-)
 Suhu : 36,4 C
 Turgor : normal, <2detik
 Lainnya : (-)

Kelenjar Getah Bening

4
  Pembersaran KGB : (-)

Kepala
 Bentuk Kepala : Normocephal
 Rambut : Beruban
 Ekspresi : Tampak sakit sedang
 Simetris Muka : Simetris

Mata
 Konjungtiva : Konjungtiva anemis (+)
 Sklera : Sklera Ikterik (-/-)
 Pupil : isokor
 Lensa : normal
 Gerakan : normal
 Lapangan Pandang : normal

Hidung
 Bentuk : Simetris
 Sekret :(-)
 Septum : deviasi (-)
 Selaput Lendir :(-)
 Sumbatan :(-)
 Pendarahan :(-)

Mulut
 Bibir : Kering (-), Sianosis (-)
 Lidah :atrofi papila lidah (-)
 Gusi : anemis (-)

Telinga
 Bentuk : simetris
 Sekret :(-)
 Pendengaran : normal

Leher
 JVP : 5+1 cmH2O

5
  Kelenjar Tiroid : tidak teraba
 Kelenjar Limfonodi : tidak teraba

Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Teraba ICS V linea midclavicula sinistra

Perkusi : Batas Atas : ICS II Linea parasternal sinistra

Batas Kiri : ICS V Linea midclavicula sinistra
Batas Kanan : ICS III Linea parasternal dextra
Batas Bawah : ICS IV Line parasternal dextra

Auskultasi : BJ I/II Reguler, Murmur (-), Gallop (-)

Pulmo
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, spider nervi (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-), Fremitus taktil kanan = kiri
Perkusi : Sonor kanan dan kiri
Auskultasi : Vesikuler kanan dan kiri, Rhonki (-), Wheezing (-)

Abdomen
Inspeksi :Datar, Simetris, venatasi (-).
Palpasi : Supel, Nyeri tekan (-) epigastrik
Perkusi :Timpani.
Auskultasi :Bising Usus (+), Normal

Ekstremitas
Superior :
Dextra : akral hangat, CRT <2 Detik, edem (-), luka (-)
Sinistra: akral hangat, CRT <2 Detik, edem (-), luka (-)
Inferior :

6
 Dextra : akral hangat, CRT <2 Detik, edem (+), luka (+) pada dorsum
pedis dextra sampai ke cruris. Ukuran luka; panjang 25 cm, lebar
10 cm dengan kedalaman ± 3 cm; berbau busuk, dengan bentuk
tidak beraturan. Warna kulit disekitar luka hitam. Tepi luka merata,
dasar luka tampak tendon dan otot serta terdapat pus. Gangren
pada digiti 3 pedis dextra dan sensibilitas menurun.

Sinistra: akral hangat, CRT <2 Detik, edem (+), luka (-)

Kriteria WAGNER : derajat 4 yaitu tukak dengan gangren pada 1-2 jari kaki.

Kriteria PEDIS :

 Perfusion : derajat 2

 Extent : 25cm x 10cm x 3cm

 Depth : derajat 2

 Infection : derajat 4

 Sensation : derajat 2

Pemeriksaan ABI :
lengan Tungkai
kanan : 120 kanan : 160
kiri : 110 kiri : 130

ABI kanan : 160:120 = 1,33 (arteri tidak dapat terkompresi)

ABI kiri : 130:110 = 1,18 (normal)

Tabel 2.1. Interpretasi nilai Ankle Brachial Index5

7
2.4 Pemeriksaan Laboratorium Sederhana
Darah Rutin (16/01/2018)
Hb Sahli : 7 g/dL
Leukosit : 16.700 /ul
GDS : 232 mg/dL

Urin Rutin (16/01/2018)

Warna : Kuning keruh Protein : (-)
pH :6 Glukosa : (+++)
BJ : 1,010 Bakteri : (-)
Leukosit : 0-1 /LPB
Eritrosit : 1-2 /LPB
Epitel : 1-2 /LPB

Feses Rutin (16/01/2018)

Warna : kuning
Konsistensi : Lunak
Parasit : (-)
Lendir : (-)
Telur cacing : (-)

2.5 Diagnosa Kerja

8
Diagnosa Primer : Ulkus Pedis + Cruris Dextra Wagner Grade 4 e.c Diabetes
Melitus Tipe 2 Normoweight Tidak Terkontrol

Diagnosa Sekunder : Anemia e.c penyakit kronis

2.6 Diagnosa Banding

Selulitis

2.7 Anjuran Pemeriksaan

 Rontgen Pedis AP/Lateral
 Pemantauan GDS dan GDP
 Kultur luka

2.8 Tatalaksana

Farmakologis:

 IVFD NaCl 0,9% 20 ttpm

 Inj Ceftriaxone 1x2 gr
 Inj Metronidazole 3x500 mg
 Inj Omeprazole 2x1 (40 mg)
 Inj Levemir 1 x 10 IU
 Inj Novoravid 3 x 12 IU
 Transfusi PRC sampai Hb ≥ 10 g/dL
 Perawatan Luka
 Konsul Bedah

Non Farmakologis:

 Diet DM 1700 kkal

Kebutuhan kalori harian BBI x 25%
90% (TB-100) x kg x 25 kkal
90% (157-100) x kg x 25 kkal
50 kg x 25 kkal =1250 kkal

Stres metabolik ditambah 10-30 % =1250+375 = 1625, dibulatkan menjadi

1700 kkal
 Tirah baring

9
2.9 Edukasi

 Berhenti menggunakan obat herbal tablet dan penggunaan obat selain yang
diresepkan dokter.
 Luka dibersihkan secara rutin
 Kontrol gula darah secara rutin
 Mobilisasi

2.10 Prognosis

 Quo Vitam : Dubia ad bonam

 Quo Functionam : Dubia ad malam
 Quo Sanactionam : Dubia ad malam

2.11 Follow Up

Tabel 2.2 Follow Up Pasien

Tanggal Perkembangan
12/01/201 S: Lemas, Nyeri pada luka, edema (+)
8 O: TD: 110/70 N : 76x/menit RR: 20x/menit T : 36,4
GDS : 219 mg/dL
Pemeriksaan generalisata:
Konjungtiva anemis (+),
A: Ulkus Pedis + Cruris Dextra Wagner Grade 4 e.c Diabetes
Melitus Tipe 2 Normoweight Tidak Terkontrol
P:
 IVFD Nacl 0,9% 20 ttpm
 Inj Ceftriaxone 1x2 gr
 Inj Metronidazole 3x500 mg
 Inj Omeprazole 2x1 (40 mg)
 Inj Levemir 1 x 10 UI
 Inj Novorapid 3 x 12 UI
Transfusi PRC 2 kantung
Perawatan luka
13/01/201 S: Lemas, demam, nyeri pada kaki
8 TD : 100/60 N : 113 x/I S: 38, 3 RR : 24 x/I
GDS : 224 mg/dl, 239 mg/dl, 205 mg/dL

10
  IVFD Nacl 0,9% 20 ttpm
 Inj Ceftriaxone 1x2 gr
 Inj Metronidazole 3x500 mg
 Inj Omeprazole 2x1 (40 mg)
 Inj Levemir 1 x 10 UI
 Inj Novorapid 3 x 12 UI
 Paracetamol 3 x 500 mg
Perawatan luka

14/01/201 S: Lemas, demam, nyeri pada kaki

8 TD : 110/70 N : 114 x/i S : 38,6 RR : 26 x/I
GDS : 235 mg/dL
 IVFD Nacl 0,9% 20 ttpm
 Inj Ceftriaxone 1x2 gr
 Inj Metronidazole 3x500 mg
 Inj Omeprazole 2x1 (40 mg)
 Inj Levemir 1 x 10 UI
 Inj Novorapid 3 x 12 UI
 Parasetamol tab 3x 500 mg
Perawatan luka

15/01/201 S: Lemas, nyeri pada kaki

8 TD : 100/60 N : 95 x/I S: 36,2 RR ; 22 x/I
GDP : 247 mg/dl
 IVFD Nacl 0,9% 20 ttpm
 Inj Ceftriaxone 1x2 gr
 Inj Metronidazole 3x500 mg
 Inj Omeprazole 2x1 (40 mg)
 Inj Levemir 1 x 12 UI
 Inj Novorapid 3 x 8 UI
Perawatan luka
16/01/201 S: Lemas, nyeri pada kaki
8 TD : 100/70 N : 100x/I S :36,2 RR: 21 x/I
GDN: 236 mg/dL
 IVFD Nacl 0,9% 20 ttpm
 Inj Ceftriaxone 1x2 gr
 Inj Metronidazole 3x500 mg

11
  Inj Omeprazole 2x1 (40 mg)
 Inj Levemir 1 x 10 UI
 Inj Novorapid 3 x 12 UI
Perawatan luka
17/01/201 S: Lemas, demam, nyeri pada kaki
8 TD : 100/60 N : 100 x/I S : 38,8 RR : 22 x/I
GDP : 282 mg/dL
 IVFD Nacl 0,9% 20 ttpm
 Inj Ceftriaxone 1x2 gr
 Inj Metronidazole 3x500 mg
 Inj Omeprazole 2x1 (40 mg)
 Inj Levemir 1 x 10 UI
 Inj Novorapid 3 x 12 UI
 Paracetamol tab 3 x 500 mg
Perawatan luka
18/01/201 S: Lemas, pusing, nyeri pada kaki
8 TD : 90/70 N : 80 x/I S : 36,0 RR :22 x/I
GDP : 297 mg/dL
 IVFD Nacl 0,9% 20 ttpm
 Inj Ceftriaxone 1x2 gr
 Inj Metronidazole 3x500 mg
 Inj Omeprazole 2x1 (40 mg)
 Inj Levemir 1 x 10 UI
 Inj Novorapid 3 x 12 UI
Perawatan luka
19/01/201 S: Lemas , nyeri pada kaki
8 TD : 100/70 N : 108 x/I S : 36,2 RR 22 x/I
GDP : 347
GDPP : 290
 IVFD Nacl 0,9% 20 ttpm
 Inj Ceftriaxone 1x2 gr
 Inj Metronidazole 3x500 mg
 Inj Omeprazole 2x1 (40 mg)
 Inj Levemir 1 x 16 UI
 Inj Novorapid 3 x 8 UI
Perawatan luka
20/01/201 S: Mual, demam

12
8 TD : 120/80 N ; 99 x/I S : 38,0 RR: 20 x/i
GDS : 157 mg/dl
 IVFD Nacl 0,9% 20 ttpm
 Inj Ceftriaxone 1x2 gr
 Inj Metronidazole 3x500 mg
 Inj Omeprazole 2x1 (40 mg)
 Inj Levemir 1 x 16 UI
 Inj Novorapid 3 x 8 UI
 Paracetamol tab 3x500 mg
Perawatan luka
21/01/201 S: Lemas, mual, nyeri pada kaki
8 TD : 100/60 N: 96 x/I S : 36, 5 RR: 23 x/I
GDP : 150
GDPP : 148
 IVFD Nacl 0,9% 20 ttpm
 Inj Ceftriaxone 1x2 gr
 Inj Metronidazole 3x500 mg
 Inj Omeprazole 2x1 (40 mg)
 Inj Levemir 1 x 16 UI
 Inj Novorapid 3 x 8 UI
Perawatan luka
22/01/201 S: Lemas
8 TD : 110/70 N: 101 x/I S : 36,8 RR : 20 x/I
GDP : 93 mg/dL
GDPP : 90 mg/dL
 IVFD Nacl 0,9% 20 ttpm
 Inj Metronidazole 3x500 mg
 Inj Omeprazole 2x1 (40 mg)
 Inj Levemir 1 x 16 UI
 Inj Novorapid 3 x 8 UI
Perawatan luka
23/01/201 S: -
8 TD : 110/70 N : 93 x/I S: 36,5 RR 24 x/i
GDN: 117 mg/dL
GDPP : 120 mg/dL
 IVFD Nacl 0,9% 20 ttpm

13
  Inj Metronidazole 3x500 mg
 Inj Omeprazole 2x1 (40 mg)
 Inj Levemir 1 x 16 UI
 Inj Novorapid 3 x 8 UI
Perawatan luka
24/01/201 S : Pusing, nyeri pada kaki
8 TD : 90/60 N : 103 x/I S :36,6 RR : 24 x/i
GDN : 70 mg/dL
GDPP : 103 mg/dL
 IVFD Nacl 0,9% 20 ttpm
 Inj Metronidazole 3x500 mg
 Inj Omeprazole 2x1 (40 mg)
 Inj Levemir 1 x 14 UI
 Inj Novorapid 3 x 6 UI
Perawatan luka
Jawaban Konsul Bedah :
Penemuan :
Cruris dextra : ulkus (+), pus (+), jaringan nekrotik (+).
Pedis dextra : gangrene (+) Digiti III
Diagnosa : Ulkus cruris dextra + gangrene digiti III pedis
dextra
Nasehat : Rencana OP Debridement cruris dextra + amputasi
digiti III pedis dextra
Cito. Besok pagi (25/01/2018) di OK pukul 08.00 WIB
25/01/201 S: Lemas, badan terasa panas
8 TD : 100/70 N: 100 x/I S : 37,2 RR : 22 x/i
GDS : 182 mg/dL, 279 mg/dL, 198 mg/dL
 IVFD Nacl 0,9% 20 ttpm
 Inj Metronidazole 3x500 mg
 Inj Omeprazole 2x1 (40 mg)
 Inj Levemir 1 x 16 UI
 Inj Novorapid 3 x 8 UI
Perawatan luka
26/01/201 S: Nyeri pada kaki
8 TD : 110/70 mmHg N : 111 x/I S : 37,1 RR: 24 x/i

14
 GDS : 166 mg/dL, 183 mg/dL,151 mg/dL, 132 mg/dL
WBC : 7,23
RBC : 2,88
Hb : 7,6
PLT : 158
 IVFD Nacl 0,9% 20 ttpm
 Inj Metronidazole 3x500 mg
 Inj Omeprazole 2x1 (40 mg)
 Inj Levemir 1 x 16 UI
 Inj Novorapid 3 x 8 UI
Perawatan luka
27/01/201 S: Lemas, demam, nyeri pada kaki, pusing
8 TD: 120/60 mmhg N : 117 x/I S; 37,8 RR : 21 x/i
GDS : 267 mg/dL, 183 mg/dL, 190 mg/dL
 IVFD Nacl 0,9% 20 ttpm
 Inj Metronidazole 3x500 mg
 Inj Omeprazole 2x1 (40 mg)
 Inj Levemir 1 x 14 UI
 Inj Novorapid 3 x 8 UI
 Parasetamol tab 3x 500mg
Perawatan luka
28/01/201 S: Lemas, mual
8 TD : 130/80 mmhg N: 107 x/I S: 36,3 RR : 20 x/i
GDS: 248 mg/dL
 IVFD Nacl 0,9% 20 ttpm
 Inj Metronidazole 3x500 mg
 Inj Omeprazole 2x1 (40 mg)
 Inj Levemir 1 x 16 UI
 Inj Novorapid 3 x 8 UI
Perawatan luka
29/01/201 S: BAB susah
8 TD : 130/80 mmhg N : 96 x/I S : 36,7 RR 23 x/i
GDN : 254 mg/dL
 IVFD Nacl 0,9% 20 ttpm
 Inj Metronidazole 3x500 mg
 Inj Omeprazole 2x1 (40 mg)

15
  Inj Levemir 1 x 16 UI
 Inj Novorapid 3 x 8 UI
 Laxadin 3x 1
Perawatan luka
30/01/201 S: Nyeri pada kaki
8 TD : 110/60 mmhg N : 108 x/I S : 36,8 RR : 20 x/i
GDN : 210 mg/dL
GDPP : 205 mg/dL
 IVFD Nacl 0,9% 20 ttpm
 Inj Metronidazole 3x500 mg
 Inj Levemir 1 x 16 UI
 Inj Novorapid 3 x 8 UI
Perawatan luka
31/01/201 S: Mual
8 TD : 110/70 mmhg N : 76 x/I S : 36,1 RR: 22 x/i
GDN : 217 mg/dL
GDPP : 395 mg/dL
WBC : 7,64
RBC : 4,03
Hb : 10,8
PLT : 231
 IVFD Nacl 0,9% 20 ttpm
 Inj Metronidazole 3x500 mg
 Inj Levemir 1 x 16 UI
 Inj Novorapid 3 x 8 UI
Perawatan luka
01/02/201 S: -
8 TD : 100/70 mmhg N: 85 x/I S : 37,0 RR: 24 x/i
GDN : 344 mg/dL
 IVFD Nacl 0,9% 20 ttpm
 Inj Metronidazole 3x500 mg
 Inj Omeprazole 2x1 (40 mg)
 Inj Levemir 1 x 16 UI
 Inj Novorapid 3 x 8 UI
Perawatan luka

16
02/02/201 S: sedikit lemas
8 TD : 110/70 mmhg N 102 x/I S : 36,4 RR : 22 x/i
GDS : 385 mmhg
 IVFD Nacl 0,9% 20 ttpm
 Inj Metronidazole 3x500 mg
 Inj Omeprazole 2x1 (40 mg)
 Inj Levemir 1 x 16 UI
 Inj Novorapid 3 x 8 UI
Perawatan luka
03/02/201 S: -
8 TD : 110/70 mmhg N 102 x/I S : 36,4 RR : 20 x/i
GDS : 381 mg/dl
 IVFD Nacl 0,9% 20 ttpm
 Inj Metronidazole 3x500 mg
 Inj Omeprazole 2x1 (40 mg)
 Inj Levemir 1 x 16 UI
 Inj Novorapid 3 x 8 UI
Perawatan luka
04/02/201 S:-
8 TD : 110/60 mmhg N: 80 x/I S : 36,5 RR : 20 x/i
GDN : 179 mg/dL
GDPP : 174 mg/dL
 IVFD Nacl 0,9% 20 ttpm
 Inj Metronidazole 3x500 mg
 Inj Omeprazole 2x1 (40 mg)
 Inj Levemir 1 x 14 UI
 Inj Novorapid 3 x 8 UI
Perawatan luka

17
 BAB III

ANALISA KASUS

3.1 Resume
A. Anamnesis
1. Nyeri pada luka di kaki sebelah kanan bekas operasi
2. Luka di kaki yang tidak kunjung sembuh
3. Gula darah yang tidak terkontrol
4. Sering merasa haus, banyak minum, sering kencing terutama pada
malam hari. Berat badan turun dan mudah lelah saat bekerja.
B. Pemeriksaan Fisik
1. Konjungtiva anemis
2. Ekstremitas
Dextra : akral hangat, CRT <2 Detik, edem (+), luka (+) pada
dorsum pedis dextra sampai ke cruris. Ukuran luka; panjang 25 cm,
lebar 10 cm dengan kedalaman ± 3 cm; berbau busuk, dengan bentuk
tidak beraturan. Warna kulit disekitar luka hitam. Tepi luka merata,
dasar luka tampak tendon dan otot serta terdapat pus. Gangren pada
digiti 3 pedis dextra dan sensibilitas menurun.
C. Laboratorium Sederhana
1. Leukositosis
2. Anemia

18
3.2 Identifikasi Masalah
1. Nyeri pada luka di kaki sebelah kanan bekas operasi
2. Luka di kaki yang tidak kunjung sembuh
3. Gula darah yang tidak terkontrol
4. Sering merasa haus, banyak minum, sering kencing terutama pada malam
hari. Berat badan turun dan mudah lelah saat bekerja.
5. Anemia
3.3 Analisis Masalah
1. Nyeri pada luka di kaki sebelah kanan bekas operasi

Gambar 3.1. Kaki Diabetikum Ny.S (58th)

Diabetes melitus (DM) merupakan masalah kesehatan yang perlu

ditangani dengan seksama. Prevalensi DM meningkat setiap tahun, terutama di
kelompok risiko tinggi. DM yang tidak terkendali dapat menyebabkan komplikasi
metabolik ataupun komplikasi vaskular jangka panjang, yaitu mikroangiopati dan
makroangiopati. Penderita DM juga rentan terhadap infeksi kaki luka yang
kemudian dapat berkembang menjadi gangren, sehingga meningkatkan kasus
amputasi.

19
 Proses terjadinya kaki diabetik diawali oleh angiopati, neuropati, dan
infeksi. Neuropati menyebabkan gangguan sensorik yang menghilangkan atau
menurunkan sensasi nyeri kaki, sehingga ulkus dapat terjadi tanpa terasa.
Gangguan motorik menyebabkan atrofi otot tungkai sehingga mengubah titik
tumpu yang menyebabkan ulserasi kaki. Angiopati akan mengganggu aliran darah
ke kaki; penderita dapat merasa nyeri tungkai sesudah berjalan dalam jarak
tertentu. Infeksi sering merupakan komplikasi akibat berkurangnya aliran darah
atau neuropati. Ulkus diabetik bisa menjadi gangren kaki diabetik.

Gambar 3.2 Patofisiologi Gangren Kaki Diabetik5

Tabel 3.1 Klasifikasi Texas1

Stadium Tingkat
0 1 2 3
A Tanpa tukak Luka Luka sampai Luka sampai
atau pasca superficial, tendon atau tulang/sendi
tukak, kulit tidak sampai kapsul sendi

20
 intak/utuh tendon atau
tulang kapsul sendi
B Dengan infeksi
C Dengan iskemia
D Dengan infeksi dan iskemia

3.2 Klasifikasi pada ulkus diabetik1,6

Klasifikasi PEDIS International Consensus on the Diabetic Foot 2003

Impaired 1. None
2. PAD + but not critical
Perfusion
3. Critical limb ischemia
Size/Extentni 1. Superficial fullthickness, not deeper than dermis
2. Deep ulcer, below dermis, involving subcutaneous
n mm2
structures, fascia, muscle or tendon
Tissue
3. All subsequent layers of the foot involved including bone
Los/Dept
and or joint
Infection 1. No symptoms or signs of infection
2. Infection of skin and subcutaneous tissue only
3. Erythema > 2 cm or infection involving subcutaneous
structure (s) No systemic sign (s) of inflammatory
response
4. Infection with systemic manifestasion : fever,
leucocytosis, shift to the left, metabolic instability,
hypotension, azotemia
Impaired 1. Absent
2. Present
Sensation
Klasifikasi Wagner (klasifikasi yang saat ini masih banyak dipakai)
1. Kulit intak/utuh
2. Tukak superficial
3. Tukak dalam (sampai tendo,tulang)
4. Tukak dalam dengan infeksi
5. Tukak dengan gangren pada 1-2 jari kaki
6. Tukak dengan gangren luas seluruh kaki
2. Luka di kaki yang tidak kunjung sembuh

Ulkus kaki diabetes disebabkan tiga faktor yang sering disebut trias, yaitu:
iskemi, neuropati, dan infeksi. Kadar glukosa darah tidak terkendali akan

21
menyebabkan komplikasi. Selain pentingnya pengelolaan luka pada kaki diabetik,
edukasi pada pasien dan keluarga juga diperlukan untuk penyembuhan luka.5

Tabel 3.3 Edukasi perawatan kaki ulkus

Pengelolaan Kaki Diabetes1,3

Pengelolaan kaki diabetes dapat dibagi menjadi 2 kelompok besar, yaitu

pencegahan kaki diabetes dan ulkus (pencegahan primer sebelum terjadi
perlukaan kulit) dan pencegahan kecacatan yang lebih parah (pencegahan
sekunder dan pengelolaan ulkus/gangren diabetik).

Pencegahan primer

Penyuluhan cara terjadinya kaki diabetes sangat penting, harus selalu

dilakukan setiap saat. Berbagai usaha pencegahan sesuai dengan tingkat risiko
dengan melakukan pemeriksaan dini setiap ada luka pada kaki secara mandiri
ataupun ke dokter terdekat.

Pencegahan Sekunder

22
Pengelolaan Holistik Ulkus/Gangren Diabetik Kerjasama multidisipliner sangat
diperlukan. Berbagai hal harus ditangani dengan baik dan dikelola bersama,
meliputi:
 Wound control
 Microbiological control-infection control
 Mechanical control-pressure control
 Educational control

Terapi Farmakologis
Jika mengacu pada berbagai penelitian aterosklerosis (jantung, otak), obat seperti
aspirin yang dikatakan bermanfaat,akan bermanfaat pula untuk kaki DM. Namun,
sampai saat ini belum ada bukti kuat untuk menganjurkan pemakaian obat secara
rutin guna memperbaiki patensi pembuluh darah kaki penyandang DM.

Revaskularisasi
Jika kemungkinan kesembuhan luka rendah atau kondisi klaudikasio intermitten
hebat, maka tindakan revaskularisasi dapat dianjurkan. Sebelum tindakan,
diperlukan pemeriksaan arteriografi. Untuk oklusi panjang dianjurkan operasi
bedah pintas terbuka. Untuk oklusi pendek dapat dipikirkan prosedur
endovaskular. Pada keadaan sumbatan akut dapat dilakukan tromboarterektomi.
Dengan berbagai teknik bedah tersebut, vaskularisasi daerah distal dapat
diperbaiki, sehingga pengelolaan ulkus diharapkan lebih baik. Terapi hiperbarik
dilaporkan juga bermanfaat memperbaiki vaskularisasi dan oksigenisasi jaringan
luka pada kaki diabetes sebagai terapi adjuvan. Masih banyak kendala untuk
menerapkan terapi hiperbarik secara rutin pada pengelolaan umum kaki diabetes.

3. Gula darah yang tidak terkontrol

Kriteria pengendalian diasarkan pada hasil pemeriksaan kadar glukosa,

kadar HbA1C, dan profil lipid. Definisi DM yang terkendali baik adalah apabila

23
kadar glukosa darah, kadar lipid, dan HbA1c mencapai kadar yang diharapkan,
serta status gizi maupun tekanan darah sesuai target yang ditentukan.

Tabel 3.4 Sasaran Pengendalian DM3

Tujuan penatalaksanaan secara umum adalah meningkatkan kualitas hidup

penyandang diabetes. Tujuan penatalaksanaan meliputi :
1. Tujuan jangka pendek: menghilangkan keluhan DM, memperbaiki kualitas
hidup, dan mengurangi risiko komplikasi akut.
2. Tujuan jangka panjang: mencegah dan menghambat progresivitas penyulit
mikroangiopati dan makroangiopati.
3. Tujuan akhir pengelolaan adalah turunnya morbiditas dan mortalitas DM.
Untuk mencapai tujuan tersebut perlu dilakukan pengendalian glukosa darah,
tekanan darah, berat badan, dan profil lipid, melalui pengelolaan pasien secara
komprehensif.

Pilar penatalaksanaan DM 3

1. Edukasi
2. Terapi Nutrisi Medis

24
 3. Latihan Jasmani
4. Intervensi Farmakologis

4. Sering merasa haus, banyak minum, sering kencing terutama pada malam

25
 hari. Berat badan turun dan mudah lelah saat bekerja.

Diagnosis DM ditegakkan atas dasar pemeriksaan kadar glukosa darah.

Pemeriksaan glukosa darah yang dianjurkan adalah pemeriksaan glukosa secara
enzimatik dengan bahan plasma darah vena. Pemantauan hasil pengobatan dapat
dilakukan dengan menggunakan pemeriksaan glukosa darah kapiler dengan
glukometer. Diagnosis tidak dapat ditegakkan atas dasar adanya glukosuria.
Berbagai keluhan dapat ditemukan pada penyandang DM. Kecurigaan adanya DM
perlu dipikirkan apabila terdapat keluhan seperti:3
 Keluhan klasik DM: poliuria, polidipsia, polifagia dan penurunan berat
badan yang tidak dapat dijelaskan sebabnya.
 Keluhan lain: lemah badan, kesemutan, gatal, mata kabur, dan disfungsi
ereksi pada pria, serta pruritus vulva pada wanita.3

Tabel 3.5 Kriteria Diagnosis DM3,6

1. Gejala klasik DM + glukosa plasma sewaktu > 200 mg/dL (11,1 mmol/L)
Glukosa plasma sewaktu merupakan hasil pemeriksaan sesaat pada suatu
hari tanpa memperhatikan waktu makan terakhir.
Atau
2. Gejala klasik DM + glukosa plasma puasa > 126 mg/dL (7,0 mmol/L)
Puasa diartikan pasien tidak mendapat kalori tambahan sedikitnya 8 jam.
Atau
3. Glukosa plasma 2 jam pada TTGO > 200 mg/dL (11,1 mmol/L)
TTGO dilakukan dengan standar WHO, menggunakan beban glukosa
yang setara dengan 75 gram glukosa anhidrus yang dilarutkan ke dalam
air.

5. Anemia

Anemia merupakan kumpulan gejala yang disebabkan oleh berbagai

macam penyebab. Pada dasarnya anemia disebabkan oleh adanya gangguan

26
pembentukan eritrosit pada sumsum tulang, adanya pendarahan, dan adanya
proses penghancuran eritrosit dalam tubuh (hemolitik). Selain itu pembagian dari
anemia juga dapat dilakukan berdasarkan gambaran morfologis dengan melihat
indeks eritrosit atau hapusan darah tepi. Dalam klasifikasi ini anemia dibagi
menjadi anemia hipokromik mikrositer (bila MCV <80 fL, dan MCH < 27 pg),
anemia normokromik normositer (bila MCV 80-95 fL, dan MCH 27-34 pg), dan
anemia makrositer (bila MCV >95 fL).8

Tabel 3.6 Kriteria Anemia8

Kelompok Kriteria anemia
Ringan Sedang Berat
Laki-Laki Dewasa 11-12,9 g/dL 8-10,9 g/dL <8g/dL
Wanita Dewasa Tidak Hamil 11-11,9 g/dL 8-10,9 g/dL <8g/dL
Wanita Dewasa Hamil 10-10,9 g/dL 7-9,9 g/dL <7g/dL

Tatalaksana Anemia

Terdapat beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam pemberian terapi

pada pasien anemia, yaitu:8

1. Pengobatan hendaknya diberikan berdasarkan diagnosis definitif yang

telah ditegakkan terlebih dahulu.
2. Pemberian hematinik tanpa indikasi yang jelas tidak dianjurkan.
3. Pengobatan anemia dapat berupa :
-Terapi untuk keadaan darurat seperti misalnya pada perdarahan akut
akibat anemia aplastik yang mengancam jiwa pasien, atau pada anemia
pasca perdarahan akt yang disertai gangguan hemodinamik
-Terapi suportif
-Terapi yang khas untuk masing masing anemia
-Terapi kausal untuk mengobati penyakit dasar yang menyebabkan anemia
tersebut.
4. Dalam Keadaan dimana diagnosis definitif tidak dapat ditegakkan , kita
terpaksa memberikan terapi percobaan. Disini harus dilakukan
pemantauan yang ketat terhadap respon terapi dan perubahan perjalanan

27
 penyakit pasien, serta dilakukan evaluasi terus menerus tentang
kemungkinan perubahan diagnosis.
5. Transfusi diberikan pada anemia pasca perdarahan akut dengan tanda
tanda gangguan hemodinamik. Pada anemia kronik transfusi hanya
diberikan jika anemia bersifat simtomatik atau adanya ancaman payah
jantung. Transfusi yang diberikan hanyalah packed redcell dan bukan
whole blood. Pada anemia kronik sering dijumpai peningkatan volume
darah, oleh karena itu transfusi diberikan dengan tetesan pelan. Dapat juga
diberikan diuretika kerja cepat seperti furosemide sebelum transfusi.8

DAFTAR PUSTAKA

1. Waspadji S. Kaki Diabetes. Dalam Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, et al

(eds). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi V. Jakarta:
FKUI,2014.

28
2. World Health Organization (WHO) Global Report on Diabetes 2016.
Diakses 1 Februari 2018. Dari http://www.who.int

3. PERKENI. Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Melitus Tipe

2 di Indonesia. Perkumpulsn Endokrinologi Indonesia; 2015. Diakses 1
Februari 2018. Dari http://pbperkeni.or.id/doc/konsensus.pdf

4. Kementerian Kesehatan. Situasi dan Analisis Diabetes. Di akses1 Februari

2018. Dari www.depkes.go.id>infodatin-diabetes

5. Ronald W. Kartika. Pengelolaan Gangren Kaki Diabetik. Fakultas

Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana, Jakarta, Indonesia CDK-
248/ vol. 44 no. 1 th. 2017

6. Purnamasari, D. Diagnosis dan klasifikasi Dibetes Melitus . Dalam

Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, et al (eds). Buku Ajar Ilmu Penyakit
Dalam Jilid II Edisi VI. Jakarta: FKUI,2014 Hlm.2323-2327

7. American Diabetes Association, 2017. Standard of Medical Care in

Diabetes. Diabetes Care.40(1): S11-S24. Diakses 1 Februari 2018. Dari
http://care.diabetesjournals.org

8. Bakta I M. Pendekatan Terhadap Pasien Anemia. Dalam Sudoyo AW,

Setiyohadi B, Alwi I, et al (eds). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II
Edisi VI. Jakarta: FKUI,2014 Hlm.2575-2582

29