………………………., con documento de identidad No. ………………, domiciliado en ……………………………………………………….., en mérito a la Ley de Simplificación Administrativa y su Reglamento aprobado por Ley No. 25035 y Decreto Supremo No. 070-89-PCM, declaro que los gastos hasta situar la Mercancía en el Incoterm FOB o equivalente según el medio de transporte utilizado, según versión 2000 de la Cámara de Comercio Internacional, es/son el/los siguiente/s:
Factura/s Comercial/es No/s. ……………………..
……………………… Fecha de Factura …………………. Proveedor:…………………………………………..
De . ………………… Hasta FOB US$ …………….
Declaro bajo juramento que los presentes datos obedecen a la verdad,
sometiéndome a las sanciones administrativas y penales en caso de falsedad de los mismo.