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POUR ADULTES
pour les Canadiens de 16 ans et plus
(au Canada ou aux États-Unis)
RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX ET DIRECTIVES
Also available in English
L'omission de remplir toutes les sections obligatoires de ce formulaire entraînera le rejet de votre demande.
Admissibilité au passeport canadien Demande en personne
Le passeport canadien est le seul document de voyage et Pour les Canadiens vivant au Canada :
la seule pièce d'identité fiable et reconnu universellement pour À un point de service de Passeport Canada
les Canadiens qui voyagent à l'étranger. À un bureau de Postes Canada participant
Les passeports canadiens sont délivrés seulement aux À un Centre Service Canada participant
citoyens canadiens et correspondent à l'identité des
Vous trouverez une liste de nos points de service à la page 2
requérants qui est établie par une preuve documentaire
de cette demande et sur notre site Web à
de citoyenneté et des pièces d'identité supplémentaires.
www.passeportcanada.gc.ca.
Les enfants de moins de 16 ans doivent détenir un passeport
individuel (utiliser le formulaire PPTC 156 Demande de Pour les Canadiens vivant aux États-Unis :
passeport générale pour enfants). Si vous avez besoin d'un passeport dans des
Un requérant qui est déjà titulaire d'un passeport canadien circonstances exceptionnelles, communiquez avec le
pourrait être admissible au processus simplifié de bureau du gouvernement du Canada le plus proche.
renouvellement. Consultez notre site Web au Vous trouverez une liste des bureaux du gouvernement
www.passeportcanada.gc.ca. du Canada aux États-Unis à la page 2 de cette demande
et sur notre site Web à www.passeportcanada.gc.ca.
Aide-mémoire
Le présent formulaire peut uniquement servir pour présenter
Les TROIS (3) pages du formulaire de demande remplies une demande par la poste (voir Demande par la poste) ou
et signées au cours des 12 derniers mois. en personne à un point de service de Passeport Canada (au
DEUX (2) photos de passeport identiques prises au cours Canada).
des 12 derniers mois.
La demande et une des photos authentifiées par votre
répondant. Délais de traitement
Une preuve de citoyenneté canadienne (les copies ou les
copies certifiées ne sont pas acceptées). Pour connaître les délais de traitement actuels, visitez notre site
Des pièces d'identité supplémentaires. Web à www.passeportcanada.gc.ca ou téléphonez-nous (voir
Contactez-nous, page 2).
Tout passeport ou document de voyage canadien délivré
à votre nom au cours des CINQ (5) dernières années.
Le droit.
Droits
Des preuves ou des renseignements supplémentaires
pourraient être demandés en complément de cette demande. Pour les Canadiens vivant au Canada — 87 $CAN
(comprend le droit de passeport (62 $CAN) et le droit des services
Demande par la poste
Pour les Canadiens vivant aux États-Unis — 97 $CAN
Les demandes envoyées par la poste sont
(comprend le droit de passeport (72 $CAN) et le droit des services
traitées au Canada.
PAR LA POSTE PAR SERVICE DE Nota — Ces droits sont susceptibles d'être modifiés.
Passeport Canada MESSAGERIE — Seule la monnaie canadienne est acceptée.
Affaires étrangères et Passeport Canada Important — Chaque personne qui demande un service de
Commerce international Canada Édifice 22 de Varennes passeport paie le droit applicable. Ce droit est non
Gatineau (Québec) K1A 0G3 22, rue de Varennes
remboursable.
CANADA Gatineau (Québec) J8T 8R1
CANADA Méthode de paiement préférée
Débit (Interac) (En personne seulement), ou
NE PAS envoyer ou présenter votre demande à un bureau du
gouvernement du Canada aux États-Unis. Toutefois, les Carte de crédit (Remplissez la section sur
formulaires de demande de passeport et les formulaires le formulaire de demande.)
connexes sont disponibles auprès de ces bureaux. Autres méthodes de paiement acceptables
Les documents originaux que vous avez joints à votre Chèque certifié ou mandat/mandat international (postal ou
demande sont importants. Afin que ces documents ne bancaire) en monnaie canadienne libellé à l'ordre du Receveur
soient pas perdus ou égarés, il est préférable d'utiliser un général du Canada
service de messagerie ou de courrier qui vous permet Des frais administratifs seront exigés pour tous les paiements
d'assurer le repérage de votre envoi. refusés, en sus des intérêts applicables.
PPTC 154A (09-04) M02 Page 1 de 4
Contactez-nous
On peut obtenir des renseignements généraux 24 heures par jour, 365 jours par année. Les questions particulières sont traitées durant les heures
d'ouverture normales.
RENSEIGNEMENTS SUR LES PASSEPORTS ET SUR LES DROITS RENSEIGNEMENTS SUR LES CONDITIONS ET LES EXIGENCES
DE VOYAGE
Site Web : www.passeportcanada.gc.ca Site Web : www.voyage.gc.ca
2 Déclaration du répondant
Un répondant est une personne autre que vous, qui confirme votre identité.
Votre répondant :
doit être un citoyen canadien âgé de 18 ans ou plus;
doit être titulaire d'un passeport canadien d'une durée de validité de cinq ans, valide ou expiré depuis un an maximum le jour où
vous présentez votre demande;
devait être âgé de 16 ans ou plus lorsqu'il ou elle a présenté une demande pour obtenir le passeport mentionné à la section 2 de
la présente demande de passeport;
doit vous connaître personnellement depuis au moins DEUX (2) ans*;
* Connaître personnellement le requérant signifie que le répondant est en mesure de confirmer certains attributs
personnels du requérant, tels que le nom, l'âge approximatif, le lieu de naissance, la description physique et certains
renseignements personnels tels que l'emploi occupé et le lieu de résidence.
doit fournir l'information demandée qui est contenue dans son passeport;
doit être disponible pour une vérification par Passeport Canada;
doit résider au Canada, aux États-Unis ou dans n’importe quelle région où l’on utilise ce formulaire de demande, p. ex. les
Bermudes. Le répondant n’a pas à résider dans le même pays que le requérant.
Un membre de votre famille ou une personne résidant à la même adresse que vous peut agir à titre de répondant pour vous si
cette personne satisfait aux exigences relatives aux répondants.
Votre répondant doit exécuter sans frais les TROIS (3) tâches suivantes :
1. Remplir et signer la section Déclaration du répondant. (Assurez-vous d'avoir rempli et signé le présent formulaire avant de le
remettre à votre répondant.)
2. Inscrire « J'atteste l'authenticité de cette photo de (votre nom) » au verso de l'UNE (1) de vos photos et apposer sa signature.
3. S'il y a lieu, signer et dater une copie de chaque document à l'appui de votre identité (voir la directive 5 « Pièces d'identité
supplémentaires »).
Passeport Canada se réserve le droit de demander un autre répondant.
Si vous ne connaissez pas de répondant admissible depuis au moins DEUX (2) ans, remplissez une Déclaration faute de
répondant (formulaire PPTC 132), disponible dans tous les points de service de Passeport Canada au Canada ou bureaux du
gouvernement du Canada aux États-Unis. Vous devez remplir ce formulaire, à vos frais, en présence d'une personne qui, selon la
loi, est autorisée à faire prêter serment ou à recevoir une affirmation solennelle. Ce processus peut retarder la délivrance du
passeport.
1.4
pour les Canadiens de 16 ans et plus (au Canada ou aux États-Unis)
AVERTISSEMENT à tous les requérants et les répondants — Toute déclaration fausse ou trompeuse concernant le présent
formulaire ou relatif à tout document à l'appui de la présente demande, y compris la dissimulation de tout fait important, peut
être un motif de refus de délivrance ou de révocation d'un passeport et faire l'objet de poursuites criminelles.
L'omission de remplir toutes les sections obligatoires de ce formulaire entraînera le rejet de votre demande.
1 Renseignements personnels
Nom de famille
Date du départ
Mois Jour
Nom de famille à la naissance (voir ladirective
directive 1) Nom de famille antérieur (voir ladirective
directive 1)
Inconnue
Si le passeport est demandé au L'année du Nom de famille du conjoint ou de la conjointe (voir ladirective
directive 1)
mariage
nom de famille conjugal, indiquez
Date de naissance Lieu de naissance
Année Mois Jour
Ville Pays Prov./ter./État (s'il y a lieu)
Sexe Féminin État civil Couleur des yeux Couleur des cheveux Taille Poids
Masculin
Adresse du lieu de résidence permanent
Numéro Rue Appartement Casier postal Ville Prov./ter./État Code postal
Ville Province/territoire/État
2 Déclaration du répondant (à remplir par le répondant seulement si le requérant a rempli et signé le présent formulaire de demande)
Nom de famille Prénom(s)
Nom de famille dans le passeport, si différent Numéro de téléphone le jour Numéro de téléphone en soirée
( ) ( )
Adresse du lieu de résidence permanent
2) À remplir si vous êtes né ou née à l'extérieur du Canada entre le 15 février 1977 et le 16 avril 1981 inclusivement. (Vous n'avez pas à
remplir cette section si vous présentez un certificat de citoyenneté canadienne délivré après le 1er janvier 2007.)
a) Êtes-vous un citoyen canadien naturalisé? (c.-à-d. avez-vous Oui - Allez à la section 5 Non - Passez à la question b)
obtenu votre citoyenneté canadienne suite à votre immigration au Canada?)
b) Est-ce qu'un de vos parents est né au Canada? Oui - Allez à la section 5 Non - Passez à c)
c) Remplissez et présentez le formulaire PPTC 001 Preuve de citoyenneté canadienne — Renseignements supplémentaires que vous
pouvez obtenir à www.passeportcanada.gc.ca ou à tout point de service de Passeport Canada, de Postes Canada participant, du
gouvernement du Canada aux États-Unis ou à tout centre Service Canada participant au Canada.
Type de document Numéro du document Date d'expiration (au besoin) Nom du titulaire tel qu'il paraît dans le document
Année Mois Jour
Déclaration du requérant
DÉCLARATION — Je déclare solennellement que les renseignements contenus dans cette demande sont vrais.
Signature du requérant Fait le Signé à
Année Mois Jour
Ville Province/territoire/État
6 Carte de crédit
À REMPLIR si vous ne vous présentez pas en personne et que vous désirez payer par carte de crédit.
RÉSERVÉ À
Nom qui paraît sur la carte L'ADMINISTRATION
Numéro d'autorisation
Numéro de la carte Date d'expiration
Mois Année
1.
Du Année Mois
Au Année Mois
2.
B Emplois occupés au cours des DEUX (2) dernières années (Si l'espace est insuffisant, joignez une feuille séparée. Si vous êtes, par
exemple, une personne au foyer ou à la retraite, précisez-le dans la colonne « Employeur/établissement ou autre ».)
Au cours des DEUX (2) dernières années, j'ai été à l'emploi de, et/ou j'ai fréquenté des établissements d'enseignement, comme suit :
Employeur/établissement ou autre Adresse Téléphone le jour Genre d'emploi/d'études Date (du) Date (au)
8 Références
Fournissez les renseignements suivants au sujet de DEUX (2) personnes qui ne sont pas des membres de votre famille ni votre répondant
et qui vous connaissent depuis au moins DEUX (2) ans. Nous pourrions communiquer avec ces personnes pour confirmer votre identité.
1. Nom de famille Prénom(s)
Nombre d'années
2. Nom de famille Prénom(s)
Nombre d'années
Adresse
Numéro Rue Appartement Ville Prov./ter./État Code postal
Déclaration du requérant
DÉCLARATION — Je déclare solennellement que les renseignements contenus dans cette demande sont vrais.
Signature du requérant Fait le Signé à
Année Mois Jour
Ville Province/territoire/État
PPTC 154 (09-04) M02 Page 3 de 3