Вы находитесь на странице: 1из 5

CASO CLINICO

I. Valoración de Enfermería:
A. DATOS DE IDENTIFICACION:
• Nombres y Apellidos : V.G.M
• H.C : 545497
• Sexo : Masculino
• Edad : 5dias
• Raza : Mestizo
• Fecha de Nacimiento : 07 /04/2018
• Dirección Actual : Callao N° 730
• Departamento: : Loreto
• Provincia: : Maynas
• Distrito: : Iquitos
• Días de Hospitalización : 7 dias
• Apgar: 8-9
• Edad Gestacional : 35ssxcap
• HGT : 57
• Hemoglobina : 18
• Hematocrito : 54
B. VALORACIÓN DEL R.N:

Medidas Antropométricas: PESO: 1.890 TALLA: 42.5 PC: 32.5

EXAMEN FISICO
a). Signos Vitales. T°: 36.4C° F.R: 50X´ FC: 140x´ SPO2: 98%
b). Piel: Sonrosado
c). Cabeza:
Fontanela: Normotensa
Suturas: Cabalgados
Orejas: Simétricas
Nariz: Permeabilidad coanas
Boca: Normal
Cuello: Cilíndrico y móvil
d. Tórax: Simétrica
e). Abdomen: Cordón Umbilical: Vena (1) Arteria (2)
Características del Abdomen: Blando
f). Genito Urinario: Permeabilidad anal
g). Columna Vertebral: Simetría de vertebras
h). Extremidades: Simétricas
Tono Muscular: Normal
i). Cadera: Barlow
j). Valoración Neurológica: Llanto: Vigoroso
Reflejo de Búsqueda
Reflejo de Deglución

MOTIVO DE CONSULTA:…..
TRATAMIENTO EN EL R.N:
- Formula Láctea de prematuro de 10 – 15 cc C/2hrs x jeringa hasta que la madre
produzca leche.
- Cuidado del R.N
- Vigilar producción de L.M y técnica de succión del R:N
- Limpieza y cuidados del muñón umbilical.
- C. F.V + OSA.
- Comunicar al médico de turno ante cualquier eventualidad.
- S/S HGT c/ 12hrs
Plan de Cuidados de enfermería
DX. DE ENFERMERIA OBJETIVO DE INTERVENCION D FUNDAMENTO EVALUACION
ENFERMERIA ENFERMERIA CIENTIFICO
Riesgo de desequilibrio de la El RN mejorará la temperatura -Medir y controlar la .Una medición imprecisa puede RN, mejoró su temperatura.
temperatura corporal r/c cambios corporal adecuada para su edad. temperatura del niño. resultar en un tratamiento
ambiente térmico neutral, incorrecto.
deshidratación.
-Observar trastornos que .Infección, Inflamación, entorno
causan fiebre. caliente, deshidratación.
-Tener en cuenta la pérdida .El recién nacido es mas
de calor asociada con la vulnerable a la perdida de calor
edad y la masa corporal. que los niños de mas edad debido
a la mayor área superficial del
cuerpo, metabolismo basal mas
elevado y mayor sensibilidad a
las condiciones ambientales.

DX. DE ENFERMERIA OBJETIVO DE INTERVENCION D FUNDAMENTO EVALUACION


ENFERMERIA ENFERMERIA CIENTIFICO
Disminución del gasto cardiaco r/c El RN mejorará tensión Arterial. -Observar color de la piel, -La presencia de palidez, piel RN, mejoro tensión arterial
deterioro cardiovascular , distocia hidratación, temperatura y fría y humedad, y un retraso
en trabajo de parto, trabajo de del tiempo de llenado capilar
parto prolongado evidenciado por
tiempo de llenado capilar.
-Continuo monitoreo de las pueden estar causados por
bradicardia o taquicardia,
disminución de la presión venosa funciones vitales. vasoconstricción o reflejar
una descompensación
cardiaca y disminución del
gasto.
DX. DE ENFERMERIA OBJETIVO DE INTERVENCION D FUNDAMENTO EVALUACION
ENFERMERIA ENFERMERIA CIENTIFICO
Limpieza ineficaz de las vías El RN mantendrará vías -Auscultar ruidos En las obstrucciones de las vías
RN, Mantiene vías
aéreas r/c obstrucción de vías respiratorias permeables y respiratorios. Observar respiratorias existe cierto grado
respiratorias permeables
aéreas evidenciada por liquido limpias. de broncoespasmo que puede o limpias.
amniótico, secreción excesiva
ruidos respiratorios no manifestarse con ruidos
accesorios. respiratorios accesorios.
-Evaluar, vigilar la -La respiración puede ser poca
frecuencia respiratoria. profunda y rápida, con
Observar la relación espiración prolongada en
comparación con la inspiración.
inspiratoria, espiratoria.
-Proporcionar -La humedad ayuda a reducir la
humidificación adicional. viscosidad de las secreciones,
0.5 cc de ClNa cada orificio facilitando las expectoraciones
nasal.

DX. DE ENFERMERIA OBJETIVO DE INTERVENCION D FUNDAMENTO EVALUACION


ENFERMERIA ENFERMERIA CIENTIFICO
Riesgo del nivel de glicemia El RN presentará estabilidad del -Monitoreo de la glicemia - Medir los niveles de glicemia te RN, Presenta estabilidad y
inestable r/c trastorno metabólico nivel de glicemia dentro los mediante HGT. permite tener el control para una buen nivel de glicemia de 60.
secundario a madre con baja valores normales 58 a 59 intervención rápida.
producción láctea. - Ayuda establecer y mantener
-Asesoramiento en la
una lactancia materna
lactancia. satisfactoria.
DX. DE ENFERMERIA OBJETIVO DE INTERVENCION D FUNDAMENTO EVALUACION
ENFERMERIA ENFERMERIA CIENTIFICO
Riesgo de aspiración r/c El RN no evidenciara riesgo - Aspirar secreciones -Evita que las secreciones Se evidencia RN con vías
secreciones excesivas en cavidad de aspiración: vías Según necesidad del RN obstruyan las vías aéreas permeables.
oro faríngea. aéreas permeables utilizando la técnica respiratorias.
aséptica.
-Se disminuirá al mínimo
-Mantener la cabecera de la
cama elevada de 30 a 45 de los factores de riesgo en
minutos después de la el paciente con riesgo de
alimentación. aspiración