CASO CLINICO

I. Valoración de Enfermería:
A. DATOS DE IDENTIFICACION:
• Nombres y Apellidos : V.G.M
• H.C : 545497
• Sexo : Masculino
• Edad : 5dias
• Raza : Mestizo
• Fecha de Nacimiento : 07 /04/2018
• Dirección Actual : Callao N° 730
• Departamento: : Loreto
• Provincia: : Maynas
• Distrito: : Iquitos
• Días de Hospitalización : 7 dias
• Apgar: 8-9
• Edad Gestacional : 35ssxcap
• HGT : 57
• Hemoglobina : 18
• Hematocrito : 54
B. VALORACIÓN DEL R.N:

Medidas Antropométricas: PESO: 1.890 TALLA: 42.5 PC: 32.5

EXAMEN FISICO
a). Signos Vitales. T°: 36.4C° F.R: 50X´ FC: 140x´ SPO2: 98%
b). Piel: Sonrosado
c). Cabeza:
Fontanela: Normotensa
Suturas: Cabalgados
Orejas: Simétricas
Nariz: Permeabilidad coanas
Boca: Normal
Cuello: Cilíndrico y móvil
d. Tórax: Simétrica
e). Abdomen: Cordón Umbilical: Vena (1) Arteria (2)
Características del Abdomen: Blando
f). Genito Urinario: Permeabilidad anal
g). Columna Vertebral: Simetría de vertebras
h). Extremidades: Simétricas
Tono Muscular: Normal
i). Cadera: Barlow
j). Valoración Neurológica: Llanto: Vigoroso
Reflejo de Búsqueda
Reflejo de Deglución

MOTIVO DE CONSULTA:…..
TRATAMIENTO EN EL R.N:
- Formula Láctea de prematuro de 10 – 15 cc C/2hrs x jeringa hasta que la madre
produzca leche.
- Cuidado del R.N
- Vigilar producción de L.M y técnica de succión del R:N
- Limpieza y cuidados del muñón umbilical.
- C. F.V + OSA.
- Comunicar al médico de turno ante cualquier eventualidad.
- S/S HGT c/ 12hrs
Plan de Cuidados de enfermería
DX. DE ENFERMERIA
Riesgo de desequilibrio de la
temperatura corporal r/c cambios
ambiente térmico neutral,
deshidratación.
DX. DE ENFERMERIA
Disminución del gasto cardiaco r/c
deterioro cardiovascular , distocia
en trabajo de parto, trabajo de
parto prolongado evidenciado por
bradicardia o taquicardia,
disminución de la presión venosa
OBJETIVO DE INTERVENCION D
ENFERMERIA ENFERMERIA
El RN mejorará la temperatura -Medir y controlar la
corporal adecuada para su edad. temperatura del niño.
-Observar trastornos que
causan fiebre.
-Tener en cuenta la pérdida
de calor asociada con la
edad y la masa corporal.
OBJETIVO DE INTERVENCION D
ENFERMERIA ENFERMERIA
El RN mejorará tensión Arterial. -Observar color de la piel,
hidratación, temperatura y
tiempo de llenado capilar.
-Continuo monitoreo de las
funciones vitales.
FUNDAMENTO EVALUACION
CIENTIFICO
.Una medición imprecisa puede RN, mejoró su temperatura.
resultar en un tratamiento
incorrecto.
.Infección, Inflamación, entorno
caliente, deshidratación.
.El recién nacido es mas
vulnerable a la perdida de calor
que los niños de mas edad debido
a la mayor área superficial del
cuerpo, metabolismo basal mas
elevado y mayor sensibilidad a
las condiciones ambientales.
FUNDAMENTO EVALUACION
CIENTIFICO
-La presencia de palidez, piel RN, mejoro tensión arterial
fría y humedad, y un retraso
del tiempo de llenado capilar
pueden estar causados por
vasoconstricción o reflejar
una descompensación
cardiaca y disminución del
gasto.
DX. DE ENFERMERIA OBJETIVO DE INTERVENCION D FUNDAMENTO EVALUACION
ENFERMERIA ENFERMERIA CIENTIFICO
Limpieza ineficaz de las vías El RN mantendrará vías -Auscultar ruidos En las obstrucciones de las vías
RN, Mantiene vías
aéreas r/c obstrucción de vías respiratorias permeables y respiratorios. Observar respiratorias existe cierto grado
respiratorias permeables
aéreas evidenciada por liquido limpias. de broncoespasmo que puede o limpias.
amniótico, secreción excesiva
ruidos respiratorios no manifestarse con ruidos
accesorios. respiratorios accesorios.
-Evaluar, vigilar la -La respiración puede ser poca
frecuencia respiratoria. profunda y rápida, con
Observar la relación espiración prolongada en
comparación con la inspiración.
inspiratoria, espiratoria.
-Proporcionar -La humedad ayuda a reducir la
humidificación adicional. viscosidad de las secreciones,
0.5 cc de ClNa cada orificio facilitando las expectoraciones
nasal.

DX. DE ENFERMERIA OBJETIVO DE INTERVENCION D FUNDAMENTO EVALUACION

ENFERMERIA ENFERMERIA CIENTIFICO
Riesgo del nivel de glicemia El RN presentará estabilidad del -Monitoreo de la glicemia - Medir los niveles de glicemia te RN, Presenta estabilidad y
inestable r/c trastorno metabólico nivel de glicemia dentro los mediante HGT. permite tener el control para una buen nivel de glicemia de 60.
secundario a madre con baja valores normales 58 a 59 intervención rápida.
producción láctea. - Ayuda establecer y mantener
-Asesoramiento en la
una lactancia materna
lactancia. satisfactoria.
DX. DE ENFERMERIA OBJETIVO DE INTERVENCION D FUNDAMENTO EVALUACION
ENFERMERIA ENFERMERIA CIENTIFICO
Riesgo de aspiración r/c El RN no evidenciara riesgo - Aspirar secreciones -Evita que las secreciones Se evidencia RN con vías
secreciones excesivas en cavidad de aspiración: vías Según necesidad del RN obstruyan las vías aéreas permeables.
oro faríngea. aéreas permeables utilizando la técnica respiratorias.
aséptica.
-Se disminuirá al mínimo
-Mantener la cabecera de la
cama elevada de 30 a 45 de los factores de riesgo en
minutos después de la el paciente con riesgo de
alimentación. aspiración