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UNIVERSIDADE FEDERAL DE UBERLÂNDIA

FACULDADE DE MEDICINA

CURSO DE GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM

Área: Introdução ao Processo de Cuidar


Disciplina: Fundamentos de Enfermagem

Professor responsável: Patrícia Magnabosco


Professores: Anna Cláudia Yokoyama dos Anjos
Suely Amorim de Araújo

Exemplo de Estudo de Caso

1- Identificação
2- Ananmese
3- Exame físico

Obs: - Utilizar roteiro (necessidades humanas básicas).


- Seguir normas ABNT

C. A. M., RG M 8.609.113, 40 anos, branca, do lar, natural e procedente de Frutal –MG,


admitida na Clínica cirúrgica desde 16 de abril com diagnóstico de Pielonefrose à D.
Apresentou há 2 meses cólicas de forte intensidade que melhoravam após aplicação de
Buscopan EV. Após várias crises, foi internada em Frutal com quadro de febre, oligúria,
disúria e anemia, necessitando inclusive de infusão de 2 bolsas de concentrado de
Hemácias, sendo encaminhada posteriormente para o HU - Uberaba. A paciente é
portadora de HAS e Diabetes há 18 anos e de Angina, não sabendo relatar há quanto
tempo. Faz uso de Captopril 25 mg 3X/dia, de Insulina (40UI pela manhã e 20 UI À
noite) e sustrate 1 comp./dia. Ao exame físico, apresenta FR= 22 mov/min., eupneica,
respiração de ritmo regular e sem secreção, com expansão torácica simétrica. FC= 76
bat/min., rítmica, com pulso cheio. PA= 140 X 90 mmHg, sem edemas e alterações em
veias superficiais. Pele elástica, com sensibilidade e turgor preservados. Mucosas
descoradas (++/++++) e hidratadas, com infusão de Soro Fisiológico 0,9%. Relata
ingesta hídrica de + de 4 copos de água/dia, tendo hábito domiciliar maior que isso.
Peso= 65 Kg, perdeu 4 Kg após início dos sintomas, bom estado nutricional. Relata
estar ingerindo de tudo no hospital e alimentar-se apenas 2 vezes em casa – almoço e
janta - (não obedecendo muito a dietas). Apresentou constipação intestinal no período
da internação, já tendo sido restabelecido seu hábito intestinal normal (2X/dia, fezes
pastosas), após tratamento com lavagem e óleo mineral. Apresenta urina alaranjada,
piúria, com 200 ml drenado por sonda de demora. T= 36º C. Teve dois episódios de
hipoglicemia no período da internação, tendo sido controlada a glicemia. Apresenta
mamas flácidas, abdome em avental com cicatriz cirúrgica (01 cesária) e estrias e
punção venosa em MSE. Relata realizar exames preventivos anualmente, nega
alterações. Tem fluxo menstrual normal com duração de 4 dias, DUM= 17/04/07,
parceiro único e não faz uso de preservativos. Apresenta dor abdominal e dorsal, com
irradiação para baixo ventre e perna E, aliviando com medicação. Giordano + D. Possui
dificuldade para ver objetos distantes. Em casa dorme bem, mas no Hospital necessita
de Diazepan para dormir. Não realiza atividades físicas, mas gosta de dançar e ir ao
clube. Mora em casa alugada, com saneamento básico, na companhia do atual marido.
Tem 01 filha que reside no estado de São Paulo. Apresenta-se comunicativa e não
conhece muito do seu problema de saúde atual, mostrando-se ansiosa com a alta.

4- Diagnóstico Médico

5- Patologia – (conceito, epidemiologia, etiologia, manifestação clinica, tratamento


medicamentoso e não medicamentoso)

6- Diagnóstico e Planejamento de Enfermagem:

1. Padrão de eliminação urinária alterada, relacionada à obstrução do trato urinário,


manifestada por disúria, piúria, oligúria e sondagem vesical.

META: Promover eliminação urinária dentro dos padrões normais.


OBJETIVOS: A cliente deverá:
• Relatar ausência de dor ao urinar;
• Eliminar urina com coloração, freqüência e volume normais;

7. Referências