Complicaciones

Bajo la respiración normal, los pulmones se inflan bajo un ligero vacío cuando los músculos de la pared torácica y el
diafragma se expanden; esto "jala" los pulmones abiertos, haciendo que el aire ingrese a los pulmones para inflarse
bajo un suave vacío. Sin embargo, al usar un reanimador manual, como con otros métodos de ventilación con presión
positiva, los pulmones se inflan a la fuerza con aire presurizado u oxígeno. Esto conlleva inherentemente el riesgo de
diversas complicaciones, muchas de las cuales dependen de si el reanimador manual se está utilizando con una
mascarilla o tubo ET. Las complicaciones se relacionan con sobre inflar o sobre presurizar al paciente, lo que puede
causar: (1) aire para inflar el estómago (llamado insuflación gástrica); (2) lesión pulmonar por estiramiento excesivo
(llamado volutrauma); y / o (3) lesión pulmonar por sobrepresurización (llamada barotrauma). A continuación se
explican las complicaciones más frecuentes:

Insuflación gástrica: Evento en el cual hay un exceso de presión dirigida al estómago. Cuando se usa una máscara
facial junto con un reanimador manual, la intención es que el aire u oxígeno administrado por la fuerza infle los
pulmones. Sin embargo, el aire que ingresa al paciente también tiene acceso al estómago a través del esófago, que
puede inflarse si el reanimador se aprieta demasiado (provocando un flujo de aire demasiado rápido para que los
pulmones lo absorban solo) o demasiado (haciendo que el exceso de aire se desvíe) el estómago. La inflación gástrica
puede provocar vómitos y aspiración posterior del contenido del estómago a los pulmones, que se ha citado como un
riesgo importante de ventilación con bolsa-válvula-máscara.

Volutrama: Es el ezxcesivo aporte de volumen circulante. En contraste con el barotrauma, la sobredistensión de un

área pulmonar local, debida a la ventilación con un elevado volumen circulante, puede producir lesión pulmonar y
recibe el nombre de volutrauma. Como consecuencia de las diferencias regionales en la distensibilidad pulmonar en
la mayoría de las afecciones, cuando se ventila con presión positiva, la presión aplicada tiende a producir volúmenes
mayores en las áreas más distensibles del pulmón, lo que conduce a una sobredistensión de estas zonas y causa una
lesión alveolar aguda con formación de edema pulmonar secundario al incremento de la permeabilidad de la
membrana alveolocapilar.

Aunque no se produzca rotura alveolar, para que el volumen lleve a una sobredistensión alveolar debe haber una
presión transpulmonar alta, y cuanto mayor sea esta presión, mayor será la distensión pulmonar. La distensibilidad de
la pared torácica desempeña un papel importante en la determinación de las presiones alveolares, de manera que
cuando es poco distensible, como consecuencia de obesidad, quemaduras o deformidad, el riesgo de sobredistensión
alveolar disminuye, debido a que la presión transpulmonar es menor. La ventilación con una estrategia protectora
pulmonar que incluya la aplicación de un volumen circulante bajo (6 ml/kg) minimiza estos efectos.

Barotrauma: El traumatismo pulmonar producido por la presión positiva, y da lugar al desarrollo de aire extraalveolar
en forma de enfisema intersticial, neumomediastino, enfisema subcutáneo, neumotórax, neumopericardio,
neumoperitoneo o embolia gaseosa sistémica. De todas estas manifestaciones, la que tiene mayor repercusión clínica
es el neumotórax, puesto que puede evolucionar a neumotórax a tensión y amenazar la vida del paciente.
El mecanismo de producción del barotrauma es la sobredistensión y la rotura alveolar, como consecuencia de la
aplicación de una presión excesiva. El gas extraalveolar se mueve a favor de un gradiente de presión hacia el intersticio
perivascular, sigue la vía de menor resistencia y produce enfisema intersticial. Desde el intersticio, el aire progresa a
lo largo de la vaina broncovascular hasta alcanzar el hilio pulmonar y el mediastino, donde da lugar a
neumomediastino. Posteriormente, el gas a presión puede romper la pleura mediastínica y ocasionar un neumotórax,
o bien producir una disección de los planos fasciales y dar lugar al desarrollo de enfisema subcutáneo o incluso
neumoperitoneo.

Atelectrauma: se produce cuando se utilizan bajos volúmenes inspiratorios y niveles inadecuados de PEEP durante
la ventilación de los pacientes con SDRA. En estas circunstancias, los alvéolos tienden a abrirse en inspiración y a
cerrarse en espiración. Este ciclo repetitivo de apertura y cierre alveolar induce tres tipos de lesión pulmonar: desgarro
alveolar por creación de fuerzas de estrés en la interface existente entre los alvéolos distendidos y colapsados,
alteración del surfactante y lesión del endotelio microvascular con salida de hematíes hacia los espacios intersticial y
alveolar. La aplicación de un nivel adecuado de PEEP evitará que se produzcan el cierre y la reapertura alveolar de
forma repetida, ayudando a mantener el reclutamiento pulmonar al final de la espiración.

Biotrauma: La sobredistensión pulmonar local producida por unos volúmenes inspiratorios elevados, junto con la
apertura y el cierre repetitivos de los alvéolos con bajos niveles de PEEP, pueden inducir una respuesta inflamatoria
pulmonar con activación y liberación de mediadores de la inflamación, tales como citocinas y factor de necrosis
tumoral.
Evidencias:

EVIDENCIA CIENTIFICA Y PRECAUCIONES:

ƒ Dispositivo de ventilación Bolsa-Válvula-Mascara (también conocido como BVM o bolsa Ambu): Es un dispositivo
manual utilizado para proporcionar ventilación a presión positiva a un paciente que no está respirando o que no respira
adecuadamente.

ƒ La ventilación con Bolsa-Válvula-Mascarilla (BVM), está indicada en los casos de hipoventilación u obstrucción de
la vía aérea y suele preceder a la intubación endotraqueal.

ƒ El empleo de BVM con reservorio incrementa significativamente la concentración de oxígeno. Si el oxígeno no está
disponible, el dispositivo BVM se puede utilizar con el aire ambiente hasta que se pueda disponer del mismo.

ƒ La principal ventaja es poder administrar una alta concentración de oxígeno, con facilidad.

ƒ Desventajas:

o Generalmente no proporciona volúmenes de oxígeno con flujos iguales al método boca /mascarilla.

o Es más difícil mantener un buen sellado de la mascarilla con una sola persona

o Es frecuente que se fatigue el operador.

ƒ La mascarilla debe estar bien adaptada para lograr un perfecto encaje. Con frecuencia se requieren dos personas
para ventilar adecuadamente a un paciente no intubado. Un miembro del equipo mantiene la posición de la vía aérea
y el anclaje de la mascarilla, mientras que el otro suministra el volumen de aire por medio de la bolsa. (Nivel IV)

ƒ Cuando se emplea mascarilla demasiado grande, ésta podrían ejercer presión en los ojos, pudiendo causar
estimulación vagal, especialmente en niños.

ƒ Los volúmenes corrientes excesivos puede causar distensión gástrica, provocar vómitos y aspiración o bloqueo
pulmonar.

ƒ La cánula orofaríngea (guedel) no es absolutamente necesaria para la BVM, se debe potenciar su uso en el paciente
inconsciente.

ƒ En niños se debe de utilizar las mascarillas de plástico transparente que permitan ver los labios y la boca y que
posean un rodete neumático inflable para un mejor sellado. Se utilizan las mascarillas redondas hasta los 3 meses de
edad y triangulares a partir de esa edad.

ƒ El tamaño de las bolsas autoinflables en lactantes (recién nacido y niño prematuro) es de 250cc, de 500 cc el
pediátrico (niños hasta el año de edad) y de 1500 el tamaño adulto (para mayores de un año).

ƒ La ventilación con bolsa-mascarilla se acepta para la ventilación durante la reanimación cardiopulmonar (RCP).
(Grado B)
ƒ La oxigenación de los pulmones con métodos simples en el manejo de la vía aérea precede a los intentos de
intubación endotraqueal.

ƒ En niños, la ventilación con BVM tiene resultados que son equivalentes a los de la ventilación por tubo endotraqueal
sobre todo durante el traslado, si éste es breve.

ƒ Se debe usar agua estéril para los equipos o utensilios en contacto con el tracto respiratorio y después deben ser
desinfectados químicamente.

ƒ Para rellenar los humidificadores se debe emplear agua estéril.

ƒ Los sistemas de succión cerrados garantizan la esterilidad del mismo.

ƒ Cuando se utilizan sistemas de succión abierto debe usarse siempre un sistema estéril.

ƒ Se deben esterilizar o someter a un alto grado de desinfección liquida-química o pasteurización los conectores, al
no ser de un solo uso.

ƒ Los dispositivos de ventilación Bolsa-Válvula-Máscara se deben desinfectar entre un paciente y otro y después de
24 horas en un mismo paciente.

ƒ Las manos deben lavarse antes y después del contacto con secreciones respiratorias u objetos contaminados,
aunque se usen guantes.

ƒ Se deben cambiar los guantes, después del contacto con un paciente, después de tocar secreciones u objetos
contaminados y antes del contacto con otro paciente.

ƒ Usar si es posible, tubos endotraqueales con un lumen dorsal (para succión – aspiración de secreciones) para
drenaje de secreciones acumuladas en el área subglótica del paciente.

ƒ Se recomienda la descontaminación orofaríngea con solución de Clorhexidina.

ƒ El oxígeno húmedo evita que se irrite la vía aérea y que aumente las pérdidas insensibles de agua.

ƒ No se aconseja administrar oxígeno al recién nacido sin monitorización de gases sanguíneos.

ƒ La BVM también puede utilizarse sin mascarilla, directamente conectada al tubo endotraqueal.

ƒ Se recomienda suministrar respiraciones lentas con el volumen corriente mínimo necesario para lograr expansión
torácica visible con la ventilación.

ƒ Cuando se dispone de oxígeno suplementario, se debe utilizar velocidades de flujo de 8 a 15 litros por minuto y el
reanimador debe tratar de suministrar volúmenes corrientes de 400 a 600 ml. entre uno y dos segundos.