You are on page 1of 3

PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LANGKAPLANCAR
Jl. Raya Langkaplancar No. 9 Langkaplancar – Pangandaran 46391,
Tlp.085214984674-email: pkmlangkaplancar@yahoo.com

KUESIONER
SURVEY KEPUASAN PELANGGAN

Tanggal Survey:

PROFIL
NamaResponden :
JenisKelamin : L P Usia : ..........tahun
Pendidikan : SD SMP SMA S1 S2 S3
Pekerjaan : PNS TNI POLRI SWASTA WIRAUSAHA
LAINNYA...........................................(sebutkan)
Berilah tanda silang (X) pada pilihan jawaban yang tersedia
A. PENILAIAN TERHADAP PELAYANAN PETUGAS
1. Pendaftaran :
Sangat Puas Tidak Sangat
Puas Puas Tidak Puas
1. Keramahan, kesopanan dan sikap dalam pelayanan
2. Penyampaian dan kelengkapan media informasi di pendaftaran
3. Kemudahan persyaratan di pendaftaran
4. Kejelasan alur pendaftaran dan alur pelayanan
5. Respon petugas saat diminta informasi

2. BP Umum

1. Keramahan, kesopanan dan sikap dalam pelayanan


2. Penyampaian informasi saat pelayanan dan tindakan
3.
4. Respon petugas saat diminta informasi

3. BP Gigi

1. Keramahan, kesopanan dan sikap dalam pelayanan


2. Penyampaian informasi saat pelayanan dan tindakan
3. Respon/kecepatan dalam pelayanan
4. Respon petugas saat diminta informasi

4. KIA / KB

1. Keramahan, kesopanan dan sikap dalam pelayanan


2. Respon petugas saat diminta informasi
3. Respon/kecepatan dalam pelayanan
4. Penyampaian informasi saat pelayanan dan tindakan

5. Laboratorium

1. Keramahan, kesopanan dan sikap dalam pelayanan


2. Penampilan dan kerapian berpakaian

3. Kemampuan petugas dalam memberikan pelayanan


6. Apotek
Sangat Puas Tidak Sangat
Puas Puas Tidak Puas

1. Keramahan, kesopanan dan sikap dalam pelayanan


2. Penampilan dan kerapian berpakaian
3. Lama waktu tunggu penyerahan obat
4. Penyampaian informasi tentang obat

B. PENILAIAN TERHADAP SARANA DAN PRASARANA


(apabila berkonsultasi ke kantor kami)

1. Kenyamanan ruangan pelayanan


2. Kebersihan ruangan pelayanan
3. Keamanan di sekitar lingkungan
4. Kebersihan toilet/ WC

5. Biaya/ tarif pelayanan

6. Kejelasan penyampaian informasi jenis – jenis pelayanan di Puskesmas

MASUKAN UNTUK MENINGKATKAN KUALITAS LAYANAN


1. Saran.....................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................

2. Komentar..............................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................

Kami akan melayani Anda dengan Profesional, Bijaksana dan Tanggung Jawab.
Apakah anda puas / tidak puas tentang pelayanan kami
Jika anda puas/tidak puas dimana

Unit pelayanan

Hal apa yang membuat bapa atau ibu puas / tidak puas
Tentang petugas
Ramah / tidak ramah

Tempat pelayanan

Bersih / tidak bersih

Kemudahan mendapatkan pelayan

Waktu pelayan
<30 mnt , < 60
15 – 30 , 31 – 60 menit

Silahkan masukan anda demi peningkatan Pelayanan kami