ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

M
DENGAN SEPSIS DI RUANG INTENSIVE CARE UNIT ( ICU )
RS ANISA

Di Susun Oleh :
RINA DWI KRISTANTI
NIM : 070517271

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MEDIKA
CIKARANG
TA 2017 / 2018
Nama Mahasiswa : RINA DWI KRISTANTI

NIM : 070517271

Nama Pasien : Ny. M

Tanggal Pengkajian : 26 Maret 2018

Ruangan : Intensive care unit ( ICU )

Dx Medis ( Masuk RS ) : Diabetes Mellitus ( DM )

Diagnosa Masuk ICU : Sepsis

A. Pengkajian Sekunder

1. Riwayat ( Termasuk Keluhan )

Keluarga klien mengatakan pada saat masuk RS klien dalam kondisi kejang dan

menggigil, tekanan darah meningkat, suhu tubuh naik turun. Pada saat dikaji,

klien tampak pucat, tampak terpasang ventilator 3 liter / menit tersambung dengan

kanul tracheal, tampak pada kanul tracheal ada sumbatan sekret, tampak ada

dekubitus pada ekstremitas bawah, luka tampak basah.

2. Pemeriksaan Fisik

Airway :

Klien tidak mampu bernafas secara spontan, terdapat sumbatan pada jalan nafas
berupa sekret berwarna cokelat.

Breathing :
Suara nafas klien terdapat bunyi gurgling, terpasang ventilator 3 liter / menit
tersambung dengan kanul tracheal, irama nafas irreguler, pengembangan dada
simetris, tidak ada retraksi pada dinding dada, RR : 27 ˟ / menit.

Circulation :

• Tanda - tanda vital

TD : 130 / 90 mmhg N: 107 ˟ / menit S : 40, 2 ºC SPO2 : 95 %

• CTR : Kembali dalam waktu 4 detik

• Warna kulit : Sianosis, Akral : hangat

• Perdarahan : Tidak terdapat perdarahan pada klien

Disability :

Keadaan Umum : Tampak sakit berat

Kesadaran : Coma

GCS : E:1 V:1 M:3

Pupil : Unisokor

Reaksi cahaya pada pupil mata kanan dan kiri : +

Exposure :

• Kepala

Inspeksi : Simetris, pertumbuhan rambut rata, ada ketombe dan tidak ada lesi.

Palpasi : Tidak teraba benjolan dan tidak terdapat nyeri tekan.

• Mata

Inspeksi : Simetris, konjungtiva pucat, tidak ada pergerakan bola mata.

Palpasi : Tidak teraba adanya massa.

• Telinga

Inspeksi : Simetris, tidak ada lesi, terdapat sekret berwarna kekuningan.

• Hidung

Inspeksi : Tampak terpasang NGT, tidak terdapat lesi.

• Mulut

Inspeksi : Mukosa bibir tampak kering, gigi masih lengkap dan tampak kotor,

tampak keluar air liur dan ludah dari mulut.

•Thorax dan jantung

Inspeksi : Bentuk simetris

Palpasi : Tidak teraba adanya nyeri tekan

Auskultasi : Bunyi paru ronchi, terdengar suara gurgling, bunyi jantung S1 dan

S2 tunggal.

• Abdomen

Inspeksi : Tidak ada lesi atau bengkak

Palpasi : Tidak teraba adanya massa, tidak terdapat nyeri tekan.

• Kulit

Inspeksi : Kulit tampak pucat

Palpasi : Turgor kulit tidak elastis dan kembali lambat ± 4 detik

• Ekstremitas

Ekstremitas atas :

Inspeksi : Terpasang infus di tangan kanan dan tangan kiri, kekuatan otot lemah,
 kedua tangan tampak simetris.

Palpasi : Tidak teraba adanya massa

Ektremitas bawah :

Inspeksi : Kedua kaki tampak simetris, kekuatan otot lemah, terdapat luka

dekubitus, luka tamapak basah dan kemerahan.

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.

3. Pemeriksaan Laboratorium / Diagnostik

24 Maret 2018

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Metode

HEMATOLOGI
Seri H2TL
Hemoglobin * 9,7 g / dL 12,0 – 16,0 Photometer
Hematokrit * 26 % 37 - 47 Calc.
Trombosit 172.000 / uL 140.000 – 440.000 Impedan
Lekosit * 23. 000 /uL 5.000 – 10.000 Impedan
KIMIA KLINIK
Fungsi Hati
Albumin * 2,5 g / dL 3,8 – 5,1

Hasil Pemeriksaan Radiologi ( 22 Maret 2018 )

Kesan : - Cor dalam batas normal

- Pulmo corakan bronkovaskular meningkat dengan infiltrate di

kedua perihiler dan para kardial disertai kesuraman di basal

hemithorax kiri dd/ pleuropneumonia kiri.

B. Analisa Data dan Perumusan Masalah Keperawatan ( Dari Mulai Masuk

ICU )

Tanggal / Jam Data Masalah

DS : Keluarga klien mengatakan
klien mengalami gangguan
dalam bernafas
DO : •Klien tampak kesulitan
Bernafas
•Tampak terpasang ventilator
dan tersambung dengan
kanul tracheal
26 Maret 2018 •Tampak pada kanul tracheal Ketidakefektifan bersihan
ada sumbatan sekret jalan nafas
•Tanda-tanda vital
TD : 130/90 mmhg
N : 107 ˟ / menit
S : 40,2 ºC
R : 27 ˟ / menit

DS : -

DO : •Tubuh klien teraba panas

26 Maret 2018 •Suhu tubuh 40,2 ºC Hipertermi
•Mukosa bibir tampak kering

DS : -

DO : •Pada ektremitas bawah

tampak ada luka dekubitus
26 Maret 2018 •Luka dekubitus tampak Resiko tinggi infeksi
basah dan kemerahan
•Suhu tubuh 40,2 ºC
•Lekosit : 23.000

C. Daftar Diagnosa Keperawatan ( Diprioritaskan )

No: Diagnosa Keperawatan
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan
Produksi sekret. Ditandai dengan :
•Keluarga klien mengatakan klien mengalami gangguan dalam bernafas
•Klien tampak kesulitan dalam bernafas
1. •Tampak terpasang ventilator dan tersambung dengan kanul tracheal
•Tampak pada kanul tracheal ada sumbatan sekret
•TTV : TD:130/90 mmhg N:107 ˟/menit S:40,2 ºC R:27 ˟/menit

Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi. Ditandai dengan :

•Tubuh klien teraba panas
•Suhu tubuh 40,2 ºC
2. •Mukosa bibir tampak kering

Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan adanya luka dekubitus pada

ekstremitas bawah. Ditandai dengan :
•Luka dekubitus tampak kemerahan dan basah
3. •Suhu tubuh : 40,2 ºC
•Lekosit : 23.000

D. Diagnosa Utama

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan

produksi sekret

2. Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi

3. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan adanya luka dekubitus pada

ekstremitas bawah

E. Rasional ( Patofisiologi Sesuai Kasus )

1. Apbila ketidakefektifan bersihan jalan nafas tidak segera diatasi maka akan

mengakibatkan terjadinya obstruksi pada jalan nafas.

2. Apabila hipertermi tidak segera diatasi maka akan mengakibatkan terjadinya

shock hipovolemik.

3. Apabila resiko tinggi infeksi tidak segera diatasi maka akan mengakibatkan

terjadinya shock sepsis

F. Rencana Keperawatan

Nama Pasien : Ny. M

Diagnosa Medis : Sepsis

Ruangan : ICU

No.Dx Nama Dx Tanggal Tujuan dan Intervensi Rasional

kriteria evaluasi
Ketidakefektifan 26 Setelah •Kaji fungsi •Untuk mengetahui
bersihan jalan Maret dilakukan pernafasan dan tindakan yang
nafas 2018 tindakan TTV akan diberikan
berhubungan keperawatan •Berikan posisi •Memberi
dengan selama 3x24 jam yang nyaman kesempatan paru
peningkatan diharapkan: untuk klien untuk berkembang
1. produksi sekret •Patensi jalan •Lakukan suction •Untuk
nafas baik bila ada sekret mempertahankan
Kriteria hasil: tertahan patensi jalan nafas
•Frekuensi nafas •Kolaborasi •Memaksimalkan
20˟/menit dengan dokter kebutuhan
dalam pemberian oksigen
ventilator
Hipertermi 26 Setelah •Pantau suhu •Mengetahui
berhubungan Maret dilakukan tubuh keadaan umum
dengan proses 2018 tindakan •Berikan kompres klien
infeksi keperawatan hangat •Menurunkan suhu
selama 3x24 jam •Berikan pakaian / tubuh
diharapkan selimut yang tipis •Memberi rasa
masalah dan menyerap nyaman dan
2. hipertermi keringat mengurangi
 teratasi. •Kolaborasi penguapan
Kriteria hasil: dengan dokter •Mengurangi
•Suhu tubuh dalam pemberian demam
dalam batas obat antipiretik
normal (36ºC-
37ºC)
Resiko tinggi 26 Setelah •Cuci tangan •Meminimalkan
infeksi Maret dilakukan sebelum dan kotoran / kuman
berhubungan 2018 tindakan sesudah merawat penyebab infeksi
dengan adanya keperawatan luka •Memberikan
3. luka dekubitus selama 3x24 jam •Lakukan posisi yang
pada ekstremitas infeksi dapat penggantian nyaman dan
bawah dikontrol. posisi sesering menghindari
Kriteria hasil: mungkin dekubitus lebih
•Tidak ada •Observasi TTV lanjut
tanda-tanda •Gunakan tekhnik •Mengetahui
infeksi steril perubahan kondisi
•TTV dalam •Kolaborasi klien
batas normal dengan dokter •Mencegah
dalam pemberian penyebab infeksi
antibiotik •Antibiotik dapat
membunuh kuman
penyebab infeksi

G. Catatan Keperawatan ( Diagnosa Keperawatan Utama )

Nama Pasien : Ny. M

Ruangan : ICU

Dx Medis : Sepsis

Hari/Tanggal/Jam Dx. Keperawatan Tindakan Keperawatan Paraf

dan responnya
Senin, 26 Maret Ketidakefektifan • Mengkaji fungsi
2018 bersihan jalan nafas pernafasan
berhubungan dengan dan TTV
peningkatan produksi Respon:
sekret - Suara nafas gurgling
- TD:128/87 mmhg
- N:105˟/menit
- R:26˟/menit
 • Memberikan posisi yang
nyaman bagi klien
(fowler)
Respon: RINA DWI
• Melakukan suction KRISTANTI
- Respon:sekret berwarna
cokelat terhisap suctio
• Kolaborasi dengan dokter
dalam pemberian
ventilator
Respon:Terpasang
ventilator dengan kanul
tracheal
Senin, 26 Maret Hipertermi • Memantau suhu tubuh
2018 berhubungan dengan klien
proses infeksi Respon:Suhu 40,2 º C
• Memberikan kompres
hangat
Respon:kompres pada
kedua
lipatan axila dan frontalis RINA DWI
• Memberikan selimutb KRISTANTI
yang tipis dan menyerap
keringat
Respon:Klien tampak
mengenakan pakaian dan
selimut tipis
• Melakukan kolaborasi
dengan dokter dalam
pemberian obat
antipiretik
Respon:Sanmol infus 1000
Mg

Senin, 26 Maret Resiko tinggi infeksi • Mencuci tangan sebelum

2018 berhubungan dengan dan sesudah merawat
adanya luka dekubitus luka
pada ekstremitas • Melakukan penggantian
bawah posisi sesering mungkin
Respon:Klien dalam posisi
fowler RINA DWI
• Mengobservasi TTV KRISTANTI
Respon:
TD:128/87 mmhg
N:105 ˟/menit
 S:40,2 ºC
R:24 ˟/menit
• Melakukan kolaborasi
dengan dokter dalam
pemberian antibiotik
Respon:Ciprofloxacime
750
gr IV

Hari/Tanggal/Jam Dx. Keperawatan Tindakan Keperawatan Paraf

dan Responnya
Selasa, 27 Maret Ketidakefektifan bersihan • Mengkaji fungsi
2018 jalan nafas berhubungan pernafasan dan
dengan peningkatan produksi TTV
sekret Respon:
- Suara nafas gurgling
- Terdapat sekret
pada kanul tracheal RINA DWI
- TD:95/50 mmhg KRISTANTI
- N:131 ˟/menit
- S:40 ºC
- R:10 ˟/menit
• Melakukan suction
Respon:Kanultracheal
tampak bersih dari sekret
• Memberikan posisi
yang nyaman bagi
klien

Selasa, 27 Maret Hipertermi berhubungan • Memantau suhu tubuh

2018 dengan proses infeksi klien
Respon:Suhu 40 ºC
• Memberikan kompres RINA DWI
hangat KRISTANTI
Respon:Suhu 40 ºC
• Memberikan selimut
yang tipis

Selasa, 27 Maret Resiko tinggi infeksi • Mengobservasi TTV

 2018 berhubungan dengan adanya Respon:
luka dekubitus pada TD:91/45 mmhg
ekstremitas bawah N:106 ˟/menit
S:40 ºC RINA DWI
R:12 ˟/menit KRISTANTI
•Mencuci tangan sebelum
dan sesudah merawat
luka
Respo:Mencegah infeksi

H. Catatan Perkembangan ( SOAP )

Nama Pasien : Ny. M

Ruangan : ICU

Dx. Medis : Sepsis

Hari/Tanggal/Jam SOAP Paraf

Dx. Keperwatan
Senin, 26 Maret 2018 S:-

O : • Tanda – tanda vital

Ketidakefektifan TD:131/55 mmhg
bersihan jalan nafas N:120 ˟/menit
berhubungan dengan S:40,2 ºC
peningkatan produksi R:14 ˟/menit RINA DWI
sekret • Klien tampak nyaman dengan posisi KRISTANTI
yang diberikan
• Suara nafas gurgling

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi
Senin, 26 Maret 2018 S:-

O : • Suhu tubuh 40,2 ºC

• Klien tampak menggunakan selimut
Hipertermi berhubungan tipis
dengan proses infeksi • Klien mendapat terapi sanmol infus RINA DWI
 1000 mg KRISTANTI

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi
Senin, 26 Maret 2018 S:-

O : • Sudah dilakukan mencuci tangan

sebelum dan sesudah melakukan
Resiko tinggi infeksi tindakan
berhubungan dengan • TTV RINA DWI
adanya luka dekubitus TD:128/82 mmhg KRISTANTI
pada ekstremitas bawah N:103 ˟/menit
S:40,2 ºC
R:14˟/menit

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi

Hari/Tanggal/Jam SOAP Paraf

Dx. Keperwatan
Selasa, 27 Maret 2018 S:-

O : • Tanda – tanda vital

Ketidakefektifan TD:95/50 mmhg
bersihan jalan nafas N:131 ˟/menit
berhubungan dengan S:40 ºC RINA DWI
peningkatan produksi R:10 ˟/menit KRISTANTI
sekret • Keadaan umum : Tampak sakit
berat

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi

Selasa, 27 Maret 2018 S:-

O : • Suhu tubuh 40 ºC
• Klien tampak menggunakan selimut
Hipertermi berhubungan tipis RINA DWI
 dengan proses infeksi • Klien mendapat terapi sanmol infus KRISTANTI
1000 mg

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi

Selasa, 27 Maret 2018 S:-

O : • Luka dekubitus tampak kemerahan

• TTV
Resiko tinggi infeksi TD:91/45 mmhg
berhubungan dengan N:106 ˟/menit RINA DWI
adanya luka dekubitus S:40 ºC KRISTANTI
pada ekstremitas bawah R:12˟/menit

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. H
DENGAN STROKE HEMORAGIK

DI RUANG INTENSIVE CARE UNIT ( ICU ) RS ANISA

Di Susun Oleh :
RINA DWI KRISTANTI
NIM : 070517271

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MEDIKA
CIKARANG
TA 2017 / 2018
Nama Mahasiswa : RINA DWI KRISTANTI

NIM : 070517271

Nama Pasien : Ny. H

Tanggal Pengkajian : 02 April 2018

Ruangan : Intensive Care Unit ( ICU )

Dx Medis ( Masuk RS ) : Stroke

Diagnosa Masuk ICU : Stroke Hemoragik

A. Pengkajian Sekunder

1. Riwayat ( Termasuk Keluhan )

Keluarga klien mengatakan pada saat masuk RS klien dalam kondisi tidak sadar,

mual dan lemas. Pada saat dikaji, klien tampak pucat, lemas dan akral hangat,

terdapat luka operasi pada kepala ± 8 cm, nafas sesak.

Klien dilakukan craniotomi pada tanggal 1 april 2018. GCS : 13 ( E3 V4 M6 ).

2. Pemeriksaan Fisik

Airway :

Klien tidak mampu bernafas secara spontan, terdapat sumbatan pada jalan nafas
berupa sekret.
Breathing :

Irama nafas irreguler, pengembangan dada simetris, tidak ada retraksi pada
dinding dada, terpasang alat bantu pernafasan NRM 10 liter / menit. RR : 27 ˟ /
menit.

Circulation :

• Tanda - tanda vital

TD : 153 / 86 mmhg N: 103 ˟ / menit S : 37,9 ºC SPO2 : 96 %

• CTR : Kembali dalam waktu 4 detik

• Warna kulit : Sianosis, Akral : hangat

• Perdarahan : Tidak terdapat perdarahan pada klien

Disability :

Keadaan Umum : Tampak sakit berat

Kesadaran : Somnolen

GCS : E:3 V:4 M:6

Pupil : Unisokor

Reaksi cahaya pada pupil mata kanan dan kiri : +

Exposure :

• Kepala

Inspeksi : Simetris, pertumbuhan rambut rata, tidak ada ketombe dan tidak ada

Lesi, trdapat luka operasi dengan ukuran ± 8 cm.

Palpasi : Tidak teraba benjolan.

• Mata
 Inspeksi : Simetris, konjungtiva pucat, ada pergerakan bola mata.

Palpasi : Tidak teraba adanya massa.

• Telinga

Inspeksi : Simetris, tidak ada lesi, terdapat sekret berwarna kekuningan.

• Hidung

Inspeksi : Tampak terpasang NGT, tidak terdapat lesi.

• Mulut

Inspeksi : Mukosa bibir tampak kering, gigi sudah tidak lengkap dan tampak

Kotor.

• Thorax dan jantung

Inspeksi : Bentuk simetris

Palpasi : Tidak teraba adanya nyeri tekan

Auskultasi : Terdengar suara gurgling, bunyi jantung S1 dan

S2 tunggal.

• Abdomen

Inspeksi : Tidak ada lesi atau bengkak, bentuk datar

Palpasi : Tidak teraba adanya massa, tidak terdapat nyeri tekan.

• Kulit

Inspeksi : Kulit tampak pucat

Palpasi : Turgor kulit tidak elastis dan kembali lambat ± 4 detik

• Ekstremitas
 Ekstremitas atas :

Inspeksi : Terpasang infus di tangan tangan kiri, kekuatan otot lemah,

Bentuk kedua tangan tampak simetris.

Palpasi : Tidak teraba adanya massa

Ektremitas bawah :

Inspeksi : Kedua kaki tampak simetris, kekuatan otot lemah.

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.

3. Pemeriksaan Laboratorium / Diagnostik

31 Maret 2018

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Metode

HEMATOLOGI
Seri H2TL
Hemoglobin 12,5 g / dL 12,0 – 16,0 Photometer
Hematokrit 37 % 37 - 47 Calc.
Trombosit 257.000 / uL 140.000 – 440.000 Impedan
Lekosit 9. 000 /uL 5.000 – 10.000 Impedan
KIMIA KLINIK
Diabetes
GDS Stick 125 mg / dL < 140 Poct
FUNGSI HATI
AST / SGOT * 50 U/I < 31 IFCC
ALT / SGPT 29 U/I <39 IFCC
FUNGSI
GINJAL
Ureum 31 Mg / dL 10 – 50 UV
Creatinin 0,89 Mg / dL 0,5 – 1,0 Jaffe
Elektrolit
Natrium ( Na ) *131 Mmol / L 135 - 145 ISE
Kalium ( K ) 37 Mmol / L 3,5 – 5,5 ISE
Clorida ( CL ) 99 Mmol / L 97 - 111 ISE
 Hasil Pemeriksaan Radiologi ( 31 Maret 2018 )

Kesan : - Cardiomegali ( LVH )

- Elongatio Aorta

- Pulmo dalam batas normal

- Tak tampak kelainnan lainnya pada foto thorax

B. Analisa Data dan Perumusan Masalah Keperawatan ( Dari Mulai Masuk

ICU )

Tanggal / Jam Data Masalah

02 April 2018 DS : -

DO : •Terdapat akumulasi sekret

Bernafas
•Terpasang NRM 10 Bersihan jalan nafas tidak
liter/menit efektif
•Pernafasan 26 ˟/menit
•Klien tamapak pucat

02 April 2018 DS : -

DO : •Terdapat luka post operasi

craniotomi ± 8 cm Kerusakan Integritas
•Terpasang infus line pada Kulit
ekstremitas atas bagian kiri
•Terpasang urine kateter

02 April 2018 DS : -

DO : •Terdapat luka craniotomi Resiko infeksi

•Suhu tubuh 37,9 ºC
C. Daftar Diagnosa Keperawatan ( Diprioritaskan )

No: Diagnosa Keperawatan

Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan adanya sekret.
Ditandai dengan :
•Terdapat akumulasi sekret
•Terpasang NRM 10 liter / menit
1. •Pernafasan 26 ˟/menit
•Klien tampak pucat

Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan luka insisi.

Ditandai dengan :
•Terdapat luka post OP craniotomi ± 8 cm
2. •Terpasang infuse line
•Terpasang urine kateter

Resiko infeksi berhubungan dengan adanya luka post OP craniotomi.

Ditandai dengan :
3. •Terdapat luka craniotomi
•Suhu tubuh 37,9 ºC

D. Diagnosa Utama

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan adanya sekret

2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan luka insisi

3. Resiko infeksi berhubungan dengan adanya luka post OP craniotomi

E. Rasional ( Patofisiologi Sesuai Kasus )

1. Apabila bersihan jalan nafas tidak segera diatasi maka akan

mengakibatkan terjadinya obstruksi pada jalan nafas.

2. Apabila kerusakan integritas kulit tidak segera diatasi maka akan

mengakibatkan terjadinya infeksi.

3. Apabila resiko infeksi tidak segera diatasi maka akan mengakibatkan

terjadinya shock sepsis.

F. Rencana Keperawatan

Nama Pasien : Ny. H

Diagnosa Medis : Stroke Hemoragik

Ruangan : ICU

No.Dx Nama Dx Tanggal Tujuan dan Intervensi Rasional

kriteria evaluasi
Bersihan jalan 02 Setelah •Monitor status •Untuk mengetahui
nafas tidak April dilakukan respirasi Kebersihan jalan
efektif 2018 tindakan •Bebaskan jalan nafas klie
berhubungan keperawatan nafas •Membantu klien
dengan adanya selama 3x24 jam •Auskultasi suara dalam bernafas
sekret diharapkan: Nafas •Untuk
jalan •Berikan oksigen Mengetahui
1. nafas efektif sesuai program adanya sekret
Kriteria hasil: •Agar
•Klien dapaat kebutuhan
bernafas dengan oksigen terpenuhi
baik
•Peningkatan
Kesadaran

Kerusakan 02 Setelah •Kaji dan catat •Untuk menentukan

integritas kulit April dilakukan ukuran, warna tindakan
berhubungan 2018 tindakan dan keadaan luka selanjutnya
dengan luka keperawatan •Lakukan •Memungkinkan
 insisi selama 3x24 jam perawatan luka klien lebih bebas
diharapkan klien dan hygiene bergerak dan
tidak mengalami sesudah mandi, memungkinkan
gangguan lalu keringkan kenyamanan klien
2. integritas kulit. kulit dengan hati- •Mempercepat
Kriteria hasil: hati proses
•Penyembuhan •Berikan prioritas penyembuhan
luka tepat untuk
waktu meningkatkan
kenyamanan
klien

Resiko infeksi 02 Setelah •Monitor TTV •Mengetahui

berhubungan April dilakukan •Observasiluka keadaan umum
3. dengan adanya 2018 tindakan post craniotomi klien
luka post keperawatan dan balutan •Untuk melihat
craniotomi selama 3x24 jam •Lakukan cuci tanda-tanda
infeksi dapat tangan yang baik infeksi
dikontrol. dan lakukan •Mencegah
Kriteria hasil: perawatan luka terjadinya infeksi
•Tidak ada •Gunakan tekhnik •Mencegah
tanda-tanda steril penyebab infeksi
infeksi •Kolaborasi •Antibiotik dapat
dengan dokter membunuh kuman
dalam pemberian penyebab infeksi
antibiotik

G. Catatan Keperawatan

Nama Pasien : Ny. H

Dx. Medis : Stroke Hemoragik

Ruangan : ICU

Hari/Tanggal/Jam Dx. Keperawatan Tindakan Keperawatan Paraf

dan Responnya
Senin, 02 April Bersihan jalan nafas tidak • Memonitor status
2018 efektif berhubungan dengan respirasi
adanya sekret Respon:
-R:26 ˟/menit
 -Saturasi 96 %
• Membebaskan jalan
nafas
Respon:
Sekret sudah berkurang
dari jalan nafas RINA DWI
• Mengauskultasi suara KRISTANTI
nafas
Respon:
Suara nafas irreguler
• Memberikan oksigen
sesuai dengan program
Respon:
Terpasang NRM 10
liter/menit

Senin, 02 April Kerusakan integritas kulit • Mengkaji ukuran, warna

2018 berhubungan dengan luka dan keadaan luka
insisi Respon:
Ukuran luka ± 8 cm,
kemerahan dan sedikit
basah
• Melakuakn hygiene dan
perawatan luka lalu RINA DWI
mengeringkan kulit KRISTANTI
dengan hati-hati
Respon:
Klien tampak meringis
pada saat perawatan luka
• Memberikan prioritas

untuk meningkatkan
kenyamanan klie
Respon:
Klien tampak tenang

Senin, 02 April Resiko infeksi berhubungan • Mengobservasi TTV

2018 dengan adanya luka post Respon:
craniotomi TD:150/86 mmhg
N:103 ˟/menit
S:37,9 ºC
R:26 ˟/menit
 • Mencuci tangan sebelum
dan sesudah merawat RINA DWI
luka KRISTANTI
Respon:
Luka tampak basah dan
Kemerahan
• Melakukan kolaborasi
dalam pemberian antibioti
Respon:
Ceftriaxone 1 gr IV

Hari/Tanggal/Jam Dx. Keperawatn Tindakan

Keperawatan Paraf
dan Responnya
Selasa, 03 April Bersihan jalan
2018 nafas tidak efektif • Memonitor
berhubungan status
dengan adanya respirasi
sekret Respon:
-R:24 ˟/menit
-Saturasi 96 %
• Membebaskan
jalan
nafas
Respon:
Sekret sudah
berkurang
dari jalan nafas RINA DWI
KRISTANTI
• Mengauskultasi
suara
nafas
Respon:
Suara nafas
irreguler
• Memberikan
oksigen
sesuai dengan
program
Respon:
Terpasang NRM
 10
liter/menit

Selasa, 03 April Kerusakan • Mengkaji

2018 integritas kulit ukuran, warna
berhubungan dan keadaan
dengan luka insisi luka
Respon:
Ukuran luka ± 8
cm,
kemerahan dan
sedikit
basah RINA DWI
• Melakuakn KRISTANTI
hygiene dan
perawatan luka
lalu
mengeringkan
kulit
dengan hati-hati
Respon:
Klien tampak
meringis
pada saat
perawatan luka
• Memberikan
prioritas
untuk
meningkatkan
kenyamanan
klien
Respon:
Klien tampak
tenang

Selasa, 03 April Resiko infeksi • Mengobservasi

2018 berhubungan TTV
dengan adanya Respon:
luka post TD:146/84 mmhg
craniotomi N:103 ˟/menit
S:36,5 ºC
R:22 ˟/menit
• Mencuci tangan
sebelum
dan sesudah RINA DWI
 merawat KRISTANTI
luka
Respon:
Luka tampak
basah dan
Kemerahan
• Melakukan
kolaborasi
dalam
pemberian
antibiotik
Respon:
Ceftriaxone 1 gr
IV

H. Catatan Perkembangan ( SOAP )

Nama Pasien : Ny. H

Ruangan : ICU

Dx. Medis : Stroke Hemoragik

Hari/Tanggal/Jam SOAP Paraf

Dx. Keperwatan
Senin, 02 April 2018 S:-

O : • Tidak terdengar suara ronchi di

pernafasan
Bersihan jalan nafas • RR:23 ˟ / menit
tidak efektif • Air liur keluar dari mulut RINA DWI
berhubungan dengan KRISTANTI
adanya sekret A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi

Senin,02 April 2018 S:-

O : • Terdapat luka post OP craniotomi ±

8 cm
Kerusakan integritas • Luka tampak basah dan kemerahan RINA DWI
 kulit berhubungan KRISTANTI
dengan luka insisi A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi

Senin, 02 April 2018 S:-

O : • Balutan luka masih basah

• Luka tampak kemerahan
Resiko infeksi • Suhu tubuh 37, 6 ºC RINA DWI
berhubungan dengan A : Masalah belum teratasi KRISTANTI
adanya luka post
craniotomi P : Lanjutkan Intervensi

Hari/Tanggal/Jam SOAP Paraf

Dx. Keperwatan
Selasa, 03 April 2018 S:-

O : • Air liur yang keluar dari mulut

tampak berkurang
Bersihan jalan nafas • RR:22 ˟ / menit
tidak efektif RINA DWI
berhubungan dengan A : Masalah belum teratasi KRISTANTI
adanya sekret
P : Lanjutkan Intervensi

Selasa,03 April 2018 S:-

O : •Luka post OP craniotomi ±

8 cm masih tampak basah dan
Kerusakan integritas kemerahan RINA DWI
kulit berhubungan KRISTANTI
dengan luka insisi A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi

Selasa, 03 April 2018 S:-

 O : • Balutan luka masih basah
• Luka tampak basah dan kemerahan
Resiko infeksi • Suhu tubuh 37, 6 ºC RINA DWI
berhubungan dengan KRISTANTI
adanya luka post A : Masalah belum teratasi
craniotomi
P : Lanjutkan Intervensi
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. S
DENGAN SINDROM KORONER AKUT DI RUANG ICU RS
ANISA CIKARANG

Di Susun Oleh :
RINA DWI KRISTANTI
NIM : 070517271

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MEDIKA
CIKARANG
TA 2017 / 2018
Nama Mahasiswa : RINA DWI KRISTANTI

NIM : 070517271

Nama Pasien : Tn. S

Tanggal Pengkajian : 25 April 2018

Ruangan : ICU

Dx Medis ( Masuk RS ) : SKA

Diagnosa Masuk ICU : SKA

A. Pengkajian Sekunder

1. Riwayat ( Termasuk Keluhan )

Klien mengatakan sesak nafas dan nyeri dada ketika bernafas, kemudian klien
dibawa ke IGD RS ANISA Cikarang oleh keluarganya. Dari hasil pengkajian
didapatkan data GCS : 15 ( E4 V5 M6 ), terpasang infus RL 20 tpm, O2 Nasal
kanul 3 liter / menit.

Hasil pengkajian tanda – tanda vital didapatkan :

TD : 130 /70 mmhg

N : 62 ˟ / menit

S : 36, 2 ºC

R : 23 ˟ / menit
 2. Pemeriksaan Fisik

Airway :

Jalan nafas tidak efektif, nafas dangkal.

Breathing :

Pengembangan dada simetris, tidak ada retraksi pada dinding dada, terpasang alat
bantu pernafasan Nasal kanul 3 liter / menit. RR : 23 ˟ / menit, wheezing ( + ).

Circulation :

• Tanda - tanda vital

TD : 130 / 70 mmhg N: 64 ˟ / menit S : 36,2 ºC SPO2 : 96 %

• CTR : Kembali dalam waktu 3 detik

• Warna kulit : Normal, Akral : hangat

• Perdarahan : Tidak terdapat perdarahan pada klien

Disability :

Kesadaran : Compos mentis

GCS : E:4 V:5 M:6

Pupil : Isokor ( sama besar )

Reaksi cahaya pada pupil mata kanan dan kiri : +

Exposure :

• Kepala

Inspeksi : Simetris, pertumbuhan rambut rata, tidak ada ketombe dan tidak ada

Lesi.
 Palpasi : Tidak teraba benjolan.

• Mata

Inspeksi : Simetris, konjungtiva tidak pucat, ada pergerakan bola mata.

Palpasi : Tidak teraba adanya massa.

• Telinga

Inspeksi : Simetris, tidak ada lesi, terdapat sekret berwarna kekuningan.

• Hidung

Inspeksi : Tidak ada polip, simetris, tidak terdapat lesi, terpasang nasal kanul.

• Mulut

Inspeksi : Mukosa bibir tampak kering, gigi sudah tidak lengkap dan tampak

Kotor.

• Thorax dan jantung

Jantung :

Inspeksi : Denyut jantung tidak tampak

Palpasi : Denyut jantung teraba di interkosta 4 – 5

Perkusi : Pekak

Auskultasi : Irregular

Paru :

Inspeksi : Bentuk simetris

Palpasi : Nyeri bila ditekan

Perkusi : Sonor
 Auskultasi : Bunyi nafas dangkal ( wheezing )

• Abdomen

Inspeksi : Tidak ada lesi atau bengkak, bentuk datar, simetris

Auskultasi : Terdengar bising usus 13 ˟ / menit

Palpasi : Tidak teraba adanya massa, tidak terdapat nyeri tekan.

Perkusi : Timpani

• Kulit

Inspeksi : Kulit tampak keriput

Palpasi : Kering

• Ekstremitas

Ekstremitas atas :

Inspeksi : Terpasang infus di tangan tangan kanan, kekuatan otot lemah,

Bentuk kedua tangan tampak simetris.

Palpasi : Tidak teraba adanya massa

Ektremitas bawah :

Inspeksi : Kedua kaki tampak simetris, kekuatan otot lemah.

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.

 3. Pemeriksaan Laboratorium / Diagnostik

31 Maret 2018

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Metode

HEMATOLOGI
Seri H2TL
Hemoglobin 14,5 g / dL 12,0 – 16,0 Photometer
Hematokrit * 34 % 37 - 47 Calc.
Trombosit 239.000 / uL 140.000 – Impedan
Lekosit * 14.500 /uL 440.000 Impedan
KIMIA KLINIK 5.000 – 10.000
Diabetes
GDS Stick *142 mg / dL < 140 Poct
FUNGSI HATI
AST / SGOT * 38 U/I < 31 IFCC
ALT / SGPT * 46 U/I <39 IFCC
FUNGSI GINJAL
Ureum 24 Mg / dL 10 – 50 UV
Creatinin * 1,23 Mg / dL 0,5 – 1,0 Jaffe
Elektrolit
Natrium ( Na ) 135 Mmol / L 135 - 145 ISE
Kalium ( K ) 4,0 Mmol / L 3,5 – 5,5 ISE
Clorida ( CL ) 109 Mmol / L 97 - 111 ISE

IMUNOSEROLOGI
Fungsi jantung
Troponin I * Positif Ng / ml Negatif
Duplo

Hasil Pemeriksaan Radiologi ( 25 April 2018 )

Kesan : - Cardiomegali ( LVH )

- Elongatio Aorta

- Pulmo dalam batas normal

- Tak tampak kelainnan lainnya pada foto thorax

B. Analisa Data dan Perumusan Masalah Keperawatan ( Dari Mulai Masuk

ICU )

Tanggal / Jam Data Masalah

25 April 2018 DS : Klien mengatakan sesak

DO : •Klien tampak sesak

•Terpasang nasal kanul 3
liter/menit Ketidakefektifan pola
•Pernafasan 23 ˟/menit nafas

25April 2018 DS : Klien mengatakan nyeri dada

saat bernafas

DO : •Keadaan umum : lemas

P : Nyeri saat bernafas
Q : Nyeri seperti ditindihi Nyeri
beban
R : Nyeri di dada
S : Skala nyeri 4
T : Hilang timbul

25 April 2018 DS : Klien mengatakan tidak bisa

beraktifitas seperti biasa
Intoleransi aktifitas
DO : •Klien tampak lemas
•Terpasang O2 Nasal kanul
C. Daftar Diagnosa Keperawatan ( Diprioritaskan )

No: Diagnosa Keperawatan

Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan infark
Ditandai dengan :
•Klien tampak sesak
•Terpasang nasal kanul 3
1. liter/menit
•Pernafasan 23 ˟/menit

Nyeri berhubungan dengan iskemia dan infark jaringan miokard

Ditandai dengan :
•Keadaan umum : lemas
2. P : Nyeri saat bernafas
Q : Nyeri seperti ditindihi
beban
R : Nyeri di dada
S : Skala nyeri 4
T : Hilang timbul

Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai dan

kebutuhan oksigen
3. Ditandai dengan :
•Klien tampak lemas
•Terpasang O2 Nasal kanul

D. Diagnosa Utama

1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan infark

2. Nyeri berhubungan dengan iskemia dan infark jaringan miokard

3. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai dan

kebutuhanan oksigen
E. Rasional ( Patofisiologi Sesuai Kasus )

1. Apbila ketidakefektifan pola nafas tidak segera diatasi maka akan

mengakibatkan terjadinya kegagalan dalam bernafas.

2. Apabila nyeri tidak segera diatasi maka akan

mengakibatkan terjadinya shock kardiogenik.

3. Apabila intoleransi aktifitas tidak segera diatasi maka akan mengakibatkan

terjadinya gangguan mobilitas.

F. Rencana Keperawatan

Nama Pasien : Tn. S

Diagnosa Medis : SKA

Ruangan : ICU

No.Dx Nama Dx Tanggal Tujuan dan Intervensi Rasional

kriteria evaluasi
25 Setelah •Pantau TTV •Untuk
Ketidakefektifan April dilakukan •Observasi pola mengetahui
pola nafas 2018 tindakan nafas Perkembangan
berhubungan keperawatan •Berikan posisi klien
dengan infark selama 2x24 jam semifowler •Mengetahui
diharapkan: •Kolaborasi frekuensi nafas
pola pemberian obat •Mengoptimalkan
1. nafas kembali pernafasan
efektif •Proses
Kriteria hasil: penyembuhan
•Respirasi dalam
batas normal
(16-20) ˟/menit
•Tidak terpasang
alat bantu

25 Setelah •Pantau TTV •Untuk mengetahui

 April dilakukan •Pantau nyeri perkembangan
Nyeri 2018 tindakan •Ajarkan tekhnik klien
berhubungan keperawatan distraksi dan •Mengetahui
dengan iskemia selama 2x24 jam relaksasi tingkat nyeri yang
dan infark jaringan diharapkan •Kolaborasi dialami klien
miokard Nyeri dalam •Mengurangi rasa
berkurang. pemberian obat nyeri
2. Kriteria hasil: analgetik •Proses
•Klien tidak penyembuhan
mengatakan
nyeri
•Klien tampak
rileks

25 Setelah •Monitor TTV •Mengetahui

Intoleransi April dilakukan •Bantu klien keadaan umum
3. 2018 tindakan dalam klien
aktifitas
keperawatan melakukan •Untuk
berhubungan selama 2x24 jam aktifitas mengurangi
klien dapat •Amati gejala beban klien
dengan
melaksanakan curah jantung •Mengamati
ketidakseimbangan aktifitas. menurun perubahan curah
Kriteria hasil: •Palpasi nadi jantung
suplai dan
•Tidak ada perifer •Mengetahui
kebutuhanan angina •Kolaborasi perubahan nadi
oksigen dengan dokter •Proses
dalam penyembuhan
pemberian
obat
G. Catatan Keperawatan

Nama Pasien : Tn. S

Dx. Medis : SKA

Ruangan : ICU

Hari/Tanggal/Jam Dx. Tindakan Keperawatan Paraf

Keperawatan dan responnya
Rabu, 25 April 1,2,3 • Mengukur TTV
2018 Respon :
S:-
O : TD:113/66 mmhg
N : 62 ˟/menit
S : 36 ºC
R : 17 ˟/menit
RINA DWI
KRISTANTI

• Memberikan
Rabu, 25 April
1,2,3
2018 -injeksi ceftriaxone 1 gr IV
-Clotix 75 mg oral
-Ascardia 80 mg oral

Rabu, 25 April
1 • Memberikan O2 liter /
2018
menit
Respon : RINA DWI
KRISTANTI
S:-
O : Terpasang O2 3
liter/menit
Rabu, 25 April 1 • Memberikan posisi
2018
semifowler
Respon :
S : Klien mengatakan
nyaman
O : Klien tampak nyaman

Rabu, 25 April 1
• Mengobservasi pola nafas
2018
Respon :
S : Klien mengatakan sesak
O : Terpasang nasal kanul 3
liter/ menit

• Mengobservasi nyeri
Rabu, 25 April 2
2018 Respon :
S : Klien mengatakan dada
seperti tertindih
O : Klien tamapak meringis

• Membantu klien buang air

Kamis, 26 April 3
2018 kecil
Respon :
S : Klien minta diambilkan
pispot
 O : BAK ± 130 CC

• Mengajarkan tekhnik
Kamis, 26 April 2
2018 relaksasi
Respon :
S : Klien mengatakan
paham
O : Klien tampak rileks

Kamis, 26 April 3
2018 • Memonitor TTV dan nadi
perifer
Respon :
S:-
O : TD:114/59 mmhg
N:54 ˟/menit
S:36 ºC
R:18 ˟/menit

Kamis, 26 April 3
2018
• Mengamati penurunan
curah jantung
S : Klien tidak mengatakan
gejala-gejalanya
O : Klien tampak tenang
 Kamis, 26 April 2,3
2018
• Memberikan obat ISDN 5
mg
Respon :
S:
O : -Obat masuk
-Tidak ada tanda-tanda
alergi

H. Catatan Perkembangan ( SOAP )

Nama Pasien : Tn. S

Ruangan : ICCU

Dx. Medis : SKA

Hari/Tanggal/Jam SOAP Paraf

Dx. Keperawatan
Rabu, 25 April 2018 S:-

O : -Terpasang O2 Nasal kanul 3 liter /

menit
-TTV : TD:112/67 mmhg
Ketidakefektifan pola N:68 ˟/menit RINA DWI
nafas berhubungan KRISTANTI
S:36 ºC
dengan infark
R:23 ˟/menir
SPO2:89 %
A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi
 Rabu, 25 April 2018 S : Klien mengatakan nyeri berkurang

O : Klien tampak meringis menahan

nyeri
Nyeri berhubungan RINA DWI
P:Jalannya penyakit
dengan iskemia dan KRISTANTI
infark jaringan miokard Q:Seperti ditindih
R:Di dada
S:3
T:Hilang timbul
A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi

Rabu, 25 April 2018 S : Klien mengatakan belum bisa

beraktifitas mandiri

Intoleransi aktifitas O : Klien tampak lemas

RINA DWI
berhubungan dengan
KRISTANTI
ketidakseimbangan A : Masalah belum teratasi
suplai dan
kebutuhanan oksigen P : Lanjutkan Intervensi

Kamis, 26 April 2018 S : Klien mengatakan sesak sudah

berkurang

O : Terpasang nasal kanul O2 3 ltr/mnt

Ketidakefektifan pola
R:21 ˟/menit RINA DWI
nafas berhubungan
dengan infark KRISTANTI
A : Masalah belum teratasi
 P : Lanjutkan intervensi

Kamis, 26 April2018 S : Klien mengatakan nyeri hilang

timbul

Nyeri berhubungan O : Klien tampak lebih rileks RINA DWI

dengan iskemia dan
KRISTANTI
infark jaringan miokard
A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

Kamis, 26 April 2018 S : Klien mengatakan aktifitas masih

dibantu

O : Klien tampak dibantu keluarga

Intoleransi aktifitas RINA DWI
dalam beraktifitas
KRISTANTI
berhubungan dengan
ketidakseimbangan
A : Masalah belum teratasi
suplai dan
kebutuhanan oksigen
P : Lanjutkan intervensi