--------------- RD - Collection 2002 ---------------
III. Menurut bentuk
FRAKTUR
---------------------------------------------- RD Collection 2002 -----------------------------------------------
----
Saat ini, penyakit muskuloskeletal telah menjadi masalah yang banyak dijumpai di
pusat-pusat pelayanan kesehatan di seluruh dunia. Bahkan WHO telah menetapkan
dekade ini (2000-2010) menjadi Dekade Tulang dan Persendian. Penyebab
fraktur terbanyak adalah karena kecelakaan lalu lintas. Kecelakaan lalu lintas
ini, selain menyebabkan fraktur, menurut WHO, juga menyebabkan kematian 1,25
juta orang setiap tahunnya, dimana sebagian besar korbannya adalah remaja atau
dewasa muda.
Definisi
Fraktur adalah terputusnya hubungan/kontinuitas struktur tulang atau
tulang rawan bisa komplet atau inkomplet
Diskontinuitas tulang yang disebabkan oleh gaya yang melebihi elastisitas
tulang
Secara umum fraktur dibagi menjadi dua, yaitu fraktur tertutup dan fraktur
terbuka. Fraktur tertutup jika kulit diatas tulang yang fraktur masih utuh, tetapi
apabila kulit diatasnya tertembus maka disebut fraktur terbuka
Trauma langsung akibat benturan akan menimbulkan garis fraktur transversal dan
kerusakan jaringan lunak. Benturan yang lebih keras disertai dengan penghimpitan
tulang akan mengakibatkan garis fraktur kominutif diikuti dengan kerusakan
jaringan lunak yang lebih luas. Trauma tidak langsung mengakibatkan fraktur
terletak jauh dari titik trauma dan jaringan sekitar fraktur tidak mengalami
kerusakan berat. Pada olahragawan, penari dan tentara dapat pula terjadi fraktur
pada tibia, fibula atau metatarsal yang disebabkan oleh karena trauma yang
berulang. Selain trauma, adanya proses patologi pada tulang seperti. tumor atau
pada penyakit Paget dengan energi yang minimal saja akan mengakibatkan
fraktur. Sedang pada orang normal hal tersebut belum tentu menimbulkan fraktur.
Klasifikasi
I. Menurut Penyebab terjadinya
A. Faktur Traumatik  direct atau indirect
B. Fraktur Fatik atau Stress
Trauma berulang, kronis, mis: fr. Fibula pd olahragawan
C. Fraktur patologis  biasanya terjadi secara spontan
II. Menurut hubungan dg jaringan ikat sekitarnya
A. Fraktur Simple  fraktur tertutup
B. Fraktur Terbuka  bone expose
C. Fraktur Komplikasi  kerusakan pembuluh darah, saraf, organ visera
A. Fraktur Komplet
Garis fraktur membagi tulang menjadi 2 fragmen atau lebih. Garis
fraktur bisa transversal, oblique, spiral.
Kelainan ini menentukan arah trauma, fraktur stabil atau tidak
B. Fraktur Inkomplet  sifat stabil, misal greenstik fraktur
C. Fraktur Kominutif  lebih dari 2 segmen
D. Fraktur Kompresi / Crush fracture  umumnya pada tulang kanselus
Etiologi
Fraktur terjadi bila ada suatu trauma yang mengenai tulang, dimana trauma tersebut
kekuatannya melebihi kekuatan tulang. 2 faktor mempengaruhi terjadinya fraktur
1. Ekstrinsik meliputi kecepatan dan durasi trauma yang mengenai tulang, arah
dan kekuatan trauma.
2. Intrinsik meliputi kapasitas tulang mengasorbsi energi trauma, kelenturan,
kekuatan, dan densitas tulang.
Diagnosis
I. Riwayat
Anamnesis dilakukan untuk menggali riwayat mekanisme cedera (posisi
kejadian) dan kejadian-kejadian yang berhubungan dengan cedera tersebut.
riwayat cedera atau fraktur sebelumnya, riwayat sosial ekonomi, pekerjaan, obat-
obatan yang dia konsumsi, merokok, riwayat alergi dan riwayat osteoporosis
serta penyakit lain.
II. Pemeriksaan Fisik
A. Inspeksi / Look
Deformitas  angulasi, rotasi, pemendekan, pemanjangan, bengak
Pada fraktur terbuka  klasifikasi Gustilo
B. Palpasi / Feel  nyeri tekan (tenderness), Krepitasi
Status neurologis dan vaskuler di bagian distalnya perlu diperiksa. Lakukan
palpasi pada daerah ekstremitas tempat fraktur tersebut, meliputi persendian
diatas dan dibawah cedera, daerah yang mengalami nyeri, efusi, dan krepitasi
Neurovaskularisasi bagian distal fraktur  pulsasi aretri, warna kulit,
pengembalian cairan kapler (Capillary refill test) sensasi
C. Gerakan / Moving
D. Pemeriksaan trauma di tempat lain  kepala, toraks, abdomen, pelvis
Sedangkan pada pasien dengan politrauma, pemeriksaan awal dilakukan menurut
protokol ATLS. Langkah pertama adalah menilai airway, breathing, dan
circulation. Perlindungan pada vertebra dilakukan sampai cedera vertebra dapat
disingkirkan dengan pemeriksaan klinis dan radiologis. Saat pasien stabil, maka
dilakukan secondary survey.
III. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium  darah rutin, faktor pembekuan darah, golongan darah,
cross-test, dan urinalisa.
Radiologis untuk lokasi fraktur harus menurut rule of two, terdiri dari :
1. 2 gambaran, anteroposterior (AP) dan lateral
2. Memuat dua sendi di proksimal dan distal fraktur
3. Memuat gambaran foto dua ekstremitas, yaitu ekstremitas yang cedera
dan yang tidak terkena cedera (pada anak) ; dan dua kali, yaitu sebelum
tindakan dan sesudah tindakan.
Pergeseran fragmen Tulang ada 4 :
1. Alignman  perubahan arah axis longitudinal, bisa membentuk sudut
2. Panjang  dapat terjadi pemendekan (shortening0
3. Aposisi  hububgan ujung fragmen satu dengan lainnya
4. Rotasi  terjadi perputaran terhadap fragmen proksimal
Komplikasi Fraktur
Komplikasi fraktur dapat diakibatkan oleh trauma itu sendiri atau akibat
penanganan fraktur yang disebut komplikasi iatrogenik .
1. Komplikasi umum
Syok karena perdarahan ataupun oleh karena nyeri, koagulopati diffus
dan gangguan fungsi pernafasan.
Ketiga macam komplikasi tersebut diatas dapat terjadi dalam 24 jam pertama
pasca trauma dan setelah beberapa hari atau minggu akan terjadi gangguan
metabolisme, berupa peningkatan katabolisme. Komplikasi umum lain dapat
berupa emboli lemak, trombosis vena dalam (DVT), tetanus atau gas gangren
2. Komplikasi Lokal
a. Komplikasi dini
Komplikasi dini adalah kejadian komplikasi dalam satu minggu pasca trauma,
sedangkan apabila kejadiannya sesudah satu minggu pasca trauma disebut
komplikasi lanjut.
Pada Tulang
- Infeksi, terutama pada fraktur terbuka.
- Osteomielitis dapat diakibatkan oleh fraktur terbuka atau tindakan
operasi pada fraktur tertutup. Keadaan ini dapat menimbulkan delayed
union atau bahkan non union
Komplikasi sendi dan tulang dapat berupa artritis supuratif yang sering
terjadi pada fraktur terbuka atau pasca operasi yang melibatkan sendi
sehingga terjadi kerusakan kartilago sendi dan berakhir dengan degenerasi
Pada Jaringan lunak
- Lepuh , Kulit yang melepuh adalah akibat dari elevasi kulit superfisial
karena edema. Terapinya adalah dengan menutup kasa steril kering dan
melakukan pemasangan elastik
- Dekubitus.. terjadi akibat penekanan jaringan lunak tulang oleh gips. Oleh
karena itu perlu diberikan bantalan yang tebal pada daerah-daerah yang
menonjol
Pada Otot
Terputusnya serabut otot yang mengakibatkan gerakan aktif otot tersebut
terganggu. Hal ini terjadi karena serabut otot yang robek melekat pada
serabut yang utuh, kapsul sendi dan tulang. Kehancuran otot akibat trauma
dan terjepit dalam waktu cukup lama akan menimbulkan sindroma crush
atau trombus (Apley & Solomon,1993).
Pada pembuluh darah
Pada robekan arteri inkomplit akan terjadi perdarahan terus menerus.
Sedangkan pada robekan yang komplit ujung pembuluh darah mengalami
retraksi dan perdarahan berhenti spontan.
Pada jaringan distal dari lesi akan mengalami iskemi bahkan nekrosis.
Trauma atau manipulasi sewaktu melakukan reposisi dapat menimbulkan
tarikan mendadak pada pembuluh darah sehingga dapat menimbulkan
spasme. Lapisan intima pembuluh darah tersebut terlepas dan terjadi
trombus. Pada kompresi arteri yang lama seperti pemasangan torniquet dapat
terjadi sindrome crush. Pembuluh vena yang putus perlu dilakukan repair
untuk mencegah kongesti bagian distal lesi (Apley & Solomon, 1993).
Sindroma kompartemen terjadi akibat tekanan intra kompartemen otot pada
tungkai atas maupun tungkai bawah sehingga terjadi penekanan
neurovaskuler sekitarnya. Fenomena ini disebut Iskhemi Volkmann. Ini
dapat terjadi pada pemasangan gips yang terlalu ketat sehingga dapat
menggangu aliran darah dan terjadi edema dalam otot.
Apabila iskhemi dalam 6 jam pertama tidak mendapat tindakan dapat
menimbulkan kematian/nekrosis otot yang nantinya akan diganti dengan
jaringan fibrus yang secara periahan-lahan menjadi pendek dan disebut
dengan kontraktur volkmann. Gejala klinisnya adalah 5 P yaitu Pain
(nyeri), Parestesia, Pallor (pucat), Pulseness (denyut nadi hilang) dan
Paralisis
Pada saraf
Berupa kompresi, neuropraksi, neurometsis (saraf putus), aksonometsis
(kerusakan akson). Setiap trauma terbuka dilakukan eksplorasi dan
identifikasi nervus (Apley & Solomon,1993).
b. Komplikasi lanjut Penatalaksanaan
Pada tulang dapat berupa malunion, delayed union atau non union. Pada Prinsip 4R (chairudin Rasjad) :
pemeriksaan terlihat deformitas berupa angulasi, rotasi, perpendekan atau 1. Recognition  diagnosis dan penilaian fraktur
perpanjangan. 2. Reduction
- Delayed union 3. Retention Immobilisasi
Proses penyembuhan lambat dari waktu yang dibutuhkan secara normal. Pada 4. Rehabilitation  mengembalikan aktifitas fungsional semaksimal mungkin
pemeriksaan radiografi, tidak akan terlihat bayangan sklerosis pada ujung-
ujung fraktur, Penatalaksanaan awal fraktur meliputi reposisi dan imobilisasi fraktur dengan splint.
Terapi  konservatif selama 6 bulan  gagal  Osteotomi Status neurologis dan vaskuler di bagian distal harus diperiksa baik sebelum maupun
Lebih 20 minggu  cancellus grafting (12-16 minggu) sesudah reposisi dan imobilisasi. Pada pasien dengan multiple trauma, sebaiknya
dilakukan stabilisasi awal fraktur tulang panjang setelah hemodinamis pasien stabil.
- Non union Sedangkan penatalaksanaan definitif fraktur adalah dengan menggunakan gips atau
Dimana secara klinis dan radiologis tidak terjadi penyambungan. dilakukan operasi dengan ORIF maupun OREF.
Tipe I (hypertrophic non union) tidak akan terjadi proses
penyembuhan fraktur dan diantara fragmen fraktur tumbuh jaringan Tujuan Pengobatan fraktur :
fibrus yang masih mempunyai potensi untuk union dengan melakukan 1. REPOSISI  Tujuan mengembalikan fragmen keposisi anatomi
koreksi fiksasi dan bone grafting. Tertutup  fiksasi eksterna, Traksi (kulit, sekeletal)
Tipe II (atrophic non union) disebut juga sendi palsu (pseudoartrosis) Terbuka  Indikasi :
terdapat jaringan sinovial sebagai kapsul sendi beserta rongga sinovial 1. Reposisi tertutup gagal
yang berisi cairan, proses union tidak akan dicapai walaupun dilakukan 2. Fragmen bergeser dari apa yang diharapkan
imobilisasi lama. 3. Mobilisasi dini
4. Fraktur multiple
Beberapa faktor yang menimbulkan non union seperti disrupsi periosteum 5. Fraktur Patologis
yang luas, hilangnya vaskularisasi fragmen-fragmen fraktur, waktu
imobilisasi yang tidak memadai, implant atau gips yang tidak memadai, 2. IMOBILISASI / FIKSASI
distraksi interposisi, infeksi dan penyakit tulang (fraktur patologis) Tujuan mempertahankan posisi fragmen post reposisi sampai Union.
Jenis Fiksasi :
- Mal union Ekternal / OREF
Penyambungan fraktur tidak normal sehingga menimbukan deformitas. - Gips ( plester cast)
Tindakan refraktur atau osteotomi koreksi . - Traksi
Indikasi  Pemendekan (shortening)
- Osteomielitis Fraktur unstabel  oblique, spiral
Osteomielitis kronis dapat terjadi pada fraktur terbuka atau tindakan operasi Kerusakan hebat pada kulit dan jaringan sekitar
pada fraktur tertutup sehingga dapat menimbulkan delayed union sampai non
union (infected non union). Imobilisasi anggota gerak yang mengalami 1. Traksi Gravitasi  U- Slab pada fraktur hunerus
osteomielitis mengakibatkan terjadinya atropi tulang berupa osteoporosis dan 2. Skin traksi
atropi otot Tujuan menarik otot dari jaringan sekitar fraktur sehingga fragmen
akan kembali ke posisi semula. Beban maksimal 4-5 kg karena
- Kekakuan sendi bila kelebihan kulit akan lepas
Kekakuan sendi baik sementara atau menetap dapat diakibatkan imobilisasi
lama, sehingga terjadi perlengketan peri artikuler, perlengketan intraartikuler, 3. Sekeletal traksi  K-wire, Steinmann pin atau Denham pin.
perlengketan antara otot dan tendon. Pencegahannya berupa memperpendek Dipasang pada distal tuberositas tibia (trauma sendi koksea, femur,
waktu imobilisasi dan melakukan latihan aktif dan pasif pada sendi. lutut),
Pembebasan periengketan secara pembedahan hanya dilakukan pada pada tibia atau kalkaneus ( fraktur kruris)
penderita dengan kekakuan sendi menetap (Apley & Solomon,1993).
 Komplikasi Traksi :
1. Gangguan sirkulasi darah  beban > 12 kg
2. Trauma saraf peroneus (kruris)  droop foot
3. Sindroma kompartemen
4. Infeksi  tmpat masuknya pin

Indikasi OREF :
1. Fraktur terbuka derajat III
2. Fraktur dengan kerusakan jaringan lunak yang luas
3. fraktur dengan gangguan neurovaskuler
4. Fraktur Kominutif
5. Fraktur Pelvis
6. Fraktur infeksi yang kontraindikasi dengan ORIF
7. Non Union
8. Trauma multiple

Internal / ORIF  K-wire, plating, screw, k-nail

3. UNION
4. REHABILITASI

Penyembuhan fraktur ada 5 Stadium :

1. Pembentukan Hematom  kerusakan jaringan lunak dan penimbunan darah

2. Organisasi Hematom / Inflamasi
Dalam beberapa jam post fraktur  fibroblast ke hematom  beberapa hari
terbentuk kapiler  jaringan granulasi
3. Pembentukan kallus
Fibroblast paa jaringan granulasi  kolagenoblast kondroblast  partisipasi
osteoblast sehat terbentuk kallus (Woven bone)
4. Konsolidasi  woven bone berubah menjadi lamellar bone
5. Remodelling  Kalus berlebihan menjadi tulang normal

Prinsip terjadinya UNION :

a. Dewasa  Kortikal 3 bulan, Kanselus 6 minggu
b. Anak-anak  separuh dari orang dewasa
Proses Penyembuhan Tulang
Fase inflamasi
berakhir kurang lebih satu hingga dua minggu yang pada awalnya terjadi reaksi
inflamasi. Peningkatan aliran darah menimbulkan hematom fraktur yang segera
diikuti invasi dari sel-sel peradangan yaitu netrofil, makrofag dan sel fagosit. Sel-sel
tersebut termasuk osteoklas berfungsi untuk membersihkan jaringan nekrotik untuk
menyiapkan fase reparatif. Secara radiologis, garis fraktur akan lebih terlihat karena
material nekrotik disingkirkan.

Fase reparatif
Umumnya beriangsung beberapa bulan. Fase ini ditandai dengan differensiasi dari
sel mesenkim pluripotensial. Hematom fraktur lalu diisi oleh kondroblas dan
fibroblas yang akan menjadi tempat matrik kalus. Mula-mula terbentuk kalus lunak,
yang terdiri dari jaringan fibrosa dan kartilago dengan sejumlah kecil jaringan
tulang. Osteoblas kemudian yang mengakibatkan mineralisasi kalus lunak membah
menjadi kalus keras dan meningkatkan stabilitas fraktur. Secara radiologis garis
fraktur mulai tak tampak.

Fase remodelling
Membutuhkan waktu bulanan hingga tahunan untuk merampungkan penyembuhan
tulang meliputi aktifitas osteoblas dan osteoklas yang menghasilkan perubahan
jaringan immatur menjadi matur, terbentuknya tulang lamelar sehingga menambah
stabilitas daerah fraktur (McCormack,2000).

Fra ktur Terbuka -------------------------- RD Collection 2002
Klasifikasi fraktur terbuka yang sering dipergunakan adalah menurut Gustilo yang
membagi menjadi fraktur terbuka grade I, II, IIIA, IIIB dan IIIC. Namun klasifikasi
fraktur terbuka menurut Gustilo mempunyai beberapa kelemahan antara lain angka
kesepakatan rendah, batasan derajat kontaminasi kurang jelas, belum ada tolok
ukur yang obyektif. Sedangkan Armis, telah melakukan penilaian fraktur terbuka
dengan memberikan skoring pada setiap variabel yang meliputi kerusakan kulit,
kerusakan otot, kondisi tulang, kondisi neurovaskuler dan derajat kontaminasi,
dengan nama Sistem Skoring Sardjito (SSS) . Insidensi fraktur terbuka sebesar 4%
dari seluruh fraktur dengan perbandingan laki–laki dan perempuan sebesar 3,64:1
dengan kejadian terbanyak pada kelompok umur dekade kedua dan ketiga yang
relatif mempunyai aktifitas fisik dan mobilitas yang tinggi. Pada analisis
epidemiologi menunjukkan bahwa 40 % fraktur terbuka terjadi pada ekstemitas
bawah terutama daerah tibia dan femur tengah.
Pemasangan plat pada fraktur terbuka telah memperbaiki union fraktur atau
penyambungan kortek langsung tanpa pembentukan kalus. Osteosit langsung
menyeberangi gap antar fragmen fraktur. Tapi pada kenyataannya terdapat
osteogenesis meduler dan sedikit pembentukan kalus periosteum. Pada penelitian
selanjutnya diketahui bahwa pada pemasangan plat itu sendiri telah mengganggu
vaskularisasi ke kortek tulang oleh plat yang berakibat gangguan aliran darah
dan menyebabkan nonunion. Mengatasi permasalahan ini para pakar AO/ASIF dari
Swiss telah menciptakan LCDCP ( low contact dynamic compression plate) dan ada
juga yang membuat inovasi baru dengan cara merekonstruksi plat yang non-rigid
sehingga terjadi pembentukan kalus dengan tidak memasang sekrup yang banyak
Pemasangan plat perlu hati-hati yaitu pada saat melakukan irisan jaringan lunak agar
tidak terjadi kerusakan periosteum, fascia dan otot karena hal itu dapat
mengakibatkan nonunion. Penutupan kulit diatas plat sering mengalami kesulitan
dan dapat terjadi nekrosis kulit atau infeksi superfisial. Untuk pencegahan
kerusakan jaringan lunak dapat dilakukan dengan pemasangan plat dibawah kulit
dan pemasangan sekrup langsung ke tulang dengan bantuan alat fluoroskopi.
Pemasangan fiksasi dalam pada fraktur terbuka mempunyai resiko tinggi terjadi
komplikasi infeksi, non-union dan refraktur. Pada beberapa penelitian terdahulu
fiksasi luar dianggap sebagai tindakan yang lebih aman pada terapi fraktur terbuka
dari pada fiksasi dalam.
Periosteum tidak hanya penting dalam pembentukan tulang selama perkembangan
tetapi juga pada penyembuhan fraktur. Sel-sel pada periosteum dapat melakukan
resorpsi tulang oleh osteoclast, membentuk tulang oleh osteoblast sebagai respon
terhadap stimuli lokal dan sistemik, dan juga memegang peranan penting dalam
metabolisme tulang oleh kayanya vaskularisasi pada daerah ini.
Periosteum lapisan dalam yang lebih longgar berisi sel-sel yang mampu menjadi
osteoblast yang akan membentuk kartilago hialin dalam pembentukan kalus.
Penyembuhan sekunder (secondary healing) terjadi karena respon pada periosteum
dan jaringan lunak disekitarnya dengan pembentukan kalus. Periosteum pada anak
relatif lebih tebal, kuat dan dapat menghasilkan kalus dalam waktu cepat serta dalam
jumlah yang sangat banyak. Hal ini sangat berperan pada proses penyembuhan
tulang pada anak. Sedangkan kortek tulang yang berperan pada penyembuhan
primer (primary healing) begitu terjadi fraktur, akan memantapkan kembali dirinya
dengan melibatkan osteoclast yang berperan sebagai sel peresorbsi tulang pada salah
satu sisi fraktur. Kemudian dengan aktivasi sistem haversi akan terbentuk jalur
(pathway) untuk penetrasi pembuluh darah, sehingga memudahkan sel endotel dan
sel mesenkim perivaskuler menjadi sel osteoprogenitor untuk osteoblast dalam
membentuk tulang baru. .
Penyembuhan primer terjadi apabila ada kontak langsung yang kuat antara fragmen
fraktur seperti fiksasi kompresi rigid dengan plate and Screw. Fiksasi rigid
memerlukan kontak kortikal yang langsung dan pembuluh darah intrameduler yang
utuh. Pada radiograf biasanya tidak akan terlihat adanya kalus yang menjembatani
penyembuhan ini. Proses penyembuhan primer ini terutama tergantung pada aktifitas
osteoklast dalam melakukan resopsi dari ujung-ujung fragmen yang diikuti dengan
pembentukan tulang baru oleh osteblast. Penyembuhan sekunder menunjukkan
terjadinya mineralisasi dan penggantian tulang dari matriks kartilago yang secara
khas tampak pada radiograf sebagai pembentukan kalus. Jembatan kalus eksternal
akan menambah stabilitas pada tempat fraktur dengan bertambah lebarnya tulang ini.
Penyembuhan sekunder terjadi pada penanganan fiksasi yang tidak rigid seperti pada
penggunaan gips, fiksasi luar maupun pada pemasangan intermedullary nail.
Tujuan terapi penderita fraktur adalah mencapai union tanpa deformitas dan
restorasi fungsi sehingga penderita dapat kembali pada pekerjaan atau kegiatan
semula. Diketahui ada dua pilihan terapi penderita fraktur yaitu secara konservatif
atau operatif. Pada terapi fraktur kruris terbuka derajat III pada prinsipnya adalah
debridemen dan irigasi untuk membuang jaringan mati dan kontaminasi, pemberian
antibiotik dengan cefazolin 1-2 gram dikombinasikan gentamisin 80 mg setiap 8
jam, pemberian antitetanus dan pemasangan fiksasi luar dengan luka dirawat
terbuka. Setiap hari pada luka yang terbuka dilakukan debridemen dan irigasi,
pemberian suntikan antibiotik selama 3-5 hari pasca operasi dan dilanjutkan secara
oral selama 10 hari.
Definisi Fraktur Terbuka
Fraktur adalah terputusnya kontinuitas struktur jaringan tulang atau tulang rawan
yang umumnya disebabkan trauma, baik trauma langsung maupun tidak langsung.
Akibat dari suatu trauma pada tulang dapat bervariasi tergantung pada jenis,
kekuatan dan arahnya trauma ( Apley & Solomon, 1993; Rasjad, 1998; Armis,
2002).
Fraktur terbuka adalah fraktur yang terjadi hubungan dengan dunia luar atau
rongga tubuh yang tidak steril, sehingga mudah terjadi kontaminasi bakteri dan
dapat menyebabkan komplikasi infeksi.
Semua faktur terbuka harus dianggap terkontaminasi sehingga mempunyai potensi
untuk terjadi infeksi. Penting untuk diketahui bahwa diagnosis, klasifikasi dan
pengelolaannya dapat berbeda dari fraktur tertutup. Penanganan fraktur terbuka
dapat mengikuti pengelolaan trauma lain jika merupakan suatu trauma multipel
Pada fraktur tulang dapat terjadi pergeseran fragmen-fragmen tulang. Pergeseran
fragmen bisa diakibatkan adanya keparahan cedera yang terjadi, gaya berat maupun
tarikan otot yang melekat padanya. Pergeseran fragmen fraktur akibat suatu trauma
dapat berupa aposisi (pergeseran kesamping / sideways, tumpang tindih dan
berhimpitan / overlapping, bertubrukan sehingga saling tancap/ impacted); angulasi
(penyilangan antara kedua aksis fragmen fraktur); panjang / length (pemanjangan
atau pemendekan akibat distraction atau overlapping antar fragmen fraktur) atau
terjadi rotasi (pemuntiran fragmen fraktur terhadap sumbu panjang).
Hubungan garis fraktur dengan energi trauma
Garis Fraktur Mekanisme Energi
trauma
Transversal, oblik, spiral, (sedikit bergeser / masih Angulasi / Ringan
ada kontak) memutar
Butterfly, transversal (bergeser), sedikit kominutif Kombinasi Sedang
Segmental kominutif (sangat bergeser) Variasi Berat
Klasifikasi Fraktur Terbuka
Dikenal beberapa klasifikasi fraktur terbuka seperti menurut Byrd et al.(1981) yang
menekankan pentingnya vaskularisasi tulang, kemudian menurut Oestern dan
Tscherne (1984) yang menekankan pentingnya tingkat kerusakan jaringan lunak dan
luas kontusio otot, serta menurut AO group oleh Muller et al. (1990) yang
menekankan berat ringannya cedera kulit, cedera otot dan tendon serta cedera
neurovaskuler. (cit. Court-Brown et al, 1996).
Klasifikasi fraktur terbuka paling sering digunakan menurut Gustillo dan Anderson
(1976), yang menilai fraktur terbuka berdasarkan mekanisme cedera, derajat
kerusakan jaringan lunak, konfigurasi fraktur dan derajat kontaminasi. Klasifikasi
Gustillo ini membagi fraktur terbuka menjadi tipe I,II dan III
Klasifikasi Fraktur terbuka menurut Gustillo dan Anderson ( 1976 )
Tipe Batasan
I Luka bersih dengan panjang luka < 1 cm
II Panjang luka > 1 cm tanpa kerusakan jaringan lunak yang berat
III Kerusakan jaringan lunak yang berat dan luas, fraktur segmental
terbuka, trauma amputasi, luka tembak dengan kecepatan tinggi, fraktur
terbuka di pertanian, fraktur yang perlu repair vaskuler dan fraktur yang
lebih dari 8 jam setelah kejadian.
Tipe I berupa luka kecil kurang dari 1 cm akibat tusukan fragmen fraktur dan
bersih. Kerusakan jaringan lunak sedikit dan fraktur tidak kominutif. Biasanya
luka tersebut akibat tusukan fragmen fraktur atau in–out.
Tipe II terjadi jika luka lebih dari 1 cm tapi tidak banyak kerusakan jaringan
lunak dan fraktur tidak kominutif.
Pada tipe III dijumpai kerusakan hebat maupun kehilangan cukup luas pada
kulit, jaringan lunak dan putus atau hancurnya struktur neurovaskuler dengan
kontaminasi, juga termasuk fraktur segmental terbuka atau amputasi
traumatik.
Klasifikasi ini juga termasuk trauma luka tembak dengan kecepatan tinggi
atau high velocity, trauma didaerah pertanian, fraktur terbuka yang
memerlukan repair vaskular, fraktur terbuka lebih 8 jam setelah kecelakaan
Kemudian Gustillo et al. (1984) membagi tipe III dari klasifikasi Gustillo dan
Anderson (1976) menjadi tiga subtipe, yaitu tipe IIIA, IIIB dan IIIC (tabel 3).
IIIA terjadi apabila fragmen fraktur masih dibungkus oleh jaringan lunak,
walaupun adanya kerusakan jaringan lunak yang luas dan berat.
IIIB fragmen fraktur tidak dibungkus oleh jaringan lunak sehingga tulang
terlihat jelas atau bone expose, terdapat pelepasan periosteum, fraktur
kominutif. Biasanya disertai kontaminasi masif dan merupakan trauma
high energy tanpa memandang luas luka.
IIIC terdapat trauma pada arteri yang membutuhkan repair agar kehidupan
bagian distal dapat dipertahankan tanpa memandang derajat kerusakan
jaringan lunak.
Klasifikasi lanjut fraktur terbuka tipe III (Gustillo dan Anderson, 1976)
oleh Gustillo, Mendoza dan Williams (1984):
Tipe Batasan
IIIA Periosteum masih membungkus fragmen fraktur dengan kerusakan
jaringan lunak yang luas
IIIB Kehilangan jaringan lunak yang luas, kontaminasi berat, periosteal
striping atau terjadi bone expose
IIIC Disertai kerusakan arteri yang memerlukan repair tanpa melihat
tingkat kerusakan jaringan lunak.
Armis (2001) membuat klasifikasi fraktur terbuka dengan sistim skoring yang
dinamakan Sistem Skoring Sardjito (SSS) yang dilakukan dengan memberikan
skoring pada setiap variabel yang meliputi kerusakan kulit, kerusakan otot, kondisi
tulang, kondisi neurovaskuler dan derajat kontaminasi kemudian skor dijumlahkan
Klasifikasi fraktur terbuka sesuai Sistem Skoring Sardjito (Khairuddin & Diagnosis Fraktur Terbuka
Armis, 2002). Riwayat
Batasan Skor Faktor trauma kecepatan rendah atau trauma kecepatan tinggi sangat penting dalam
I. Skin Damage menentukan klasifikasi fraktur terbuka karena akan berdampak pada kerusakan
A.Wound: jaringan itu sendiri. Riwayat trauma kecelakaan lalu lintas, jatuh dari tempat
 < 5 cm long ( in-out) 1 ketinggian, luka tembak dengan kecepatan tinggi atau pukulan langsung oleh benda
 5-10 cm 2 berat akan mengakibatkan prognosis jelek dibanding trauma sederhana atau trauma
 10 cm long 3 olah raga. Penting adanya deskripsi yang jelas mengenai keluhan penderita,
B. Condition of Skin: biomekanisme trauma, lokasi dan derajat nyeri. Umur dan kondisi penderita sebelum
 No devitalized edge of wound without contussion 1 kejadian seperti penyakit hipertensi, diabetes melitus, dan sebagainya merupakan
 Contused edge of wound/ subcutan or with small area of 2 faktor yang perlu dipertimbangkan juga (Apley & Solomon, 1993; Brinker, 2001).
degloving
 Large area of degloving or skin loss or skin avulsion 3 Pemeriksaan fisik
II. Muscle Damage Dimulai dengan inspeksi (look), palpasi (feel) dan pemeriksaan gerakan (
 No muscle contusion or sircumscribed muscle contusion or 1 movement). Pemeriksaan yang harus di lakukan adalah identifikasi luka secara jelas
partial rupture dan gangguan neurovaskular bagian distal dari lesi tersebut. Pulsasi arteri bagian
 Total rupture of one compartement muscle 2 distal penderita hipotensi akan melemah dan dapat menghilangkan sehingga dapat
 Muscle defect with extensive muscle crush 3 terjadi kesalahan penilaian vaskular tersebut. Bila disertai trauma kepala atau tulang
belakang maka akan terjadi kelainan sensasi nervus perifer di distal lesi tersebut.
III. Bone Damage Pemeriksaan kulit seperti kontaminasi dan tanda-tanda lain perlu dicatat.
 Simple Fracture: Transverse, Oblique, Spiral, butterfly or with 1
little comminution. Pemeriksaan radiologis
 Simple Fracture with gross displacement, segmental fracture 2 Pemeriksaan radiologis bertujuan untuk menentukan keparahan kerusakan tulang
(little displaced) or moderate comunition dan jaringan lunak yang berhubungan dengan derajat energi dari trauma itu sendiri.
 Gross comminution, boneloss / defect 3 Bayangan udara di jaringan lunak merupakan petunjuk dalam melakukan
IV. Neurovascular Damage pembersihan luka atau irigasi dalam melakukan debridemen. Bila bayangan udara
 No Neurovascular trauma 1 tersebut tidak berhubungan dengan daerah fraktur maka dapat ditentukan bahwa
 Isolated or localized neurovascular trauma 2 fraktur tersebut adalah fraktur tertutup. Radiografi dapat terlihat bayangan benda
 Extensive neurovascular trauma 3 asing disekitar lesi sehingga dapat diketahui derajat keparahan kontaminasi
V. Contamination disamping melihat kondisi fraktur atau tipe fraktur itu sendiri Diagnosis fraktur
 No particle 5 dengan tanda-tanda klasik dapat ditegakkan secara klinis, namun pemeriksaan
 Only syperficial particle 10 radiologis tetap diperlukan untuk konfirmasi dalam melengkapi deskripsi fraktur,
 Deep particle 15*) kritik medikolegal, rencana terapi dan dasar untuk tindakan selanjutnya. Sedangkan
untuk fraktur-fraktur yang tidak memberikan gejala klasik dalam menentukan
Note: * Add one for public watering accident or from farm accident or treated after diagnosis harus dibantu pemeriksaan radiologis sebagai gold standard.
gol den period (deep particle score =15+1=16)
Untuk menghindari kesalahan maka dikenal formulasi hukum dua, yaitu:
Skor untuk fraktur terbuka grade I atau ringan: 10, grade II atau sedang 11-20, grade  Two views  (proyeksi AP/Anteroposterior dan Lateral, karena proyeksi yang
III atau berat : 21-31. Grade IIIA bila fragmen fraktur masih tertutup jaringan lunak, salah akan dapat memberikan informasi yang salah maka pemeriksaan
grade IIIB bila terdapat ekspose fragmen fraktur, dan grade III C bila terdapat radiologis harus benar-benar AP dan lateral),
kerusakan pembuluh darah vital sehingga untuk mempertahankan kehidupan bagian  Two joints  (terlihat dua sendi, pada bagian proksimal dan distal fraktur)
distal fraktur membutuhkan tindakan repair. (Khairuddin & Armis, 2002;  Two limbs  ( dua anggota gerak sisi kanan dan kiri)
Supriyanto & Armis, 2004 ).  Two injuries  ( biasanya pada multipel trauma yang bisa melibatkan trauma
di tempat lain dalam tubuh).
Penanganan Fraktur terbuka
Mengikuti prinsip “4 R” yaitu Recognition, Reduction, Retaining ( retention of
reduction ) dan Rehabilitation. Pada kasus fraktur terbuka diperlukan ketepatan dan
kecepatan diagnosis pada penanganan agar terhindar dari kematian atau kecacatan.
Penatalaksanaan fraktur terbuka derajat III meliputi tindakan life saving dan life limb
dengan resusitasi sesuai indikasi, pembersihan luka dengan irigasi, eksisi jaringan
mati dan tersangka mati dengan debridemen, pemberian antibiotik pada sebelum,
selama dan sesudah operasi, pemberian antitetanus, penutupan luka, stabilisasi
fraktur dan fisioterapi. Tindakan definitif dihindari pada hari ketiga atau keempat
karena jaringan masih inflamasi / infeksi dan sebaiknya ditunda sampai 7-10 hari,
kecuali dapat dikerjakan sebelum 6-8 jam pasca trauma
Prinsip penanganan fraktur terbuka derajat III secara umum adalah sebagai berikut:
1. Pertolongan Pertama.
Secara umum adalah untuk mengurangi atau menghilangkan nyeri dan mencegah
gerakan-gerakan fragmen yang dapat merusak jaringan sekitarnya. Stabilisasi
fraktur bisa menggunakan splint atau bandage yang mudah dikerjakan dan
efektif. Luka ditutup dengan material yang bersih dan steril.
2. Resusitasi
Penatalaksanaan sesuai prinsip ATLS (Advance Trauma Life Support) dengan
memberikan penanganan sesuai prioritas (resusitasi), bersamaan itu pula
dikerjakan penanganan fraktur terbuka agar terhindar dari komplikasi.
Kehilangan darah yang banyak pada fraktur terbuka derajat III dapat
mengakibatkan syok hipovolemik dan dapat diperberat oleh rasa nyeri yang
dapat menyebabkan syok neurogenik. Tindakan resusitasi dilakukan bila
ditemukan tanda syok hipovolemik, gangguan napas atau denyut jantung karena
fraktur terbuka seringkali terjadi bersamaan dengan cedera organ lain. Penderita
diberikan resusitasi cairan Ringer Laktat atau tranfusi darah dan pemberian
analgetik selama tidak ada kontraindikasi. Pemeriksaan radiologis dikerjakan
setelah kondisi pasien stabil. (Apley & Solomon, 1993; Trafton, 2000)
3. Penilaian awal.
Pemeriksaan yang teliti dan hati-hati merupakan dasar dalam observasi dan
penanganan awal yang memadai. Fakta-fakta pada pemeriksaan harus direkam
dengan baik termasuk trauma pada daerah atau organ lain dan komplikasi akibat
fraktur itu sendiri. (Rasjad, 1998; Trafton, 2000).
4. Terapi Antibiotik dan Anti Tetanus Serum (ATS)
Pemberian antibiotik sebaiknya diberikan segera mungkin setelah terjadinya
trauma. Antibiotik adalah yang berspektrum luas yaitu sefalosporin generasi I
(cefazolin 1-2 gram) dan dikombinasikan dengan aminoglikosid (gentamisin 1-2
mg/kg BB tiap 8 jam) selama 5 hari. Selanjutnya perawatan luka dilakukan
setiap hari dengan memperhatikan sterilitas, dan pemberian antibiotik
disesuaikan dengan hasil kultur dan sensitifitas terbaru.
Bila dalam perawatan ditemukan gejala dan tanda infeksi, maka dilakukan
pemeriksaan kultur dan sensifitas ulang untuk penyesuaian ulang pemberian
antibiotik yang digunakan.
Pemberian anti tetanus diindikasikan pada fraktur kruris terbuka derajat III
berhubungan dengan kondisi luka yang dalam, luka yang terkontaminasi, luka
dengan kerusakan jaringan yang luas serta luka dengan kecurigaan sepsis. Pada
penderita yang belum pernah mendapat imunisasi anti tetanus dapat diberikan
gamaglobulin anti tetanus manusia dengan dosis 250 unit pada penderita diatas
usia 10 tahun dan dewasa , 125 unit pada usia 5-10 tahun dan 75 unit pada anak
dibawah 5 tahun. Dapat pula diberikan serum anti tetanus dari binatang dengan
dosis 1500 unuit dengan tes subkutan 0,1 selama 30 menit. Jika telah mendapat
imunisasi toksoid tetanus (TT) maka hanya diberikan 1 dosis boster 0,5 ml
secara intramuskuler.
5. Debridemen
a. Ambil sample dari luka untuk pemeriksaan kultur dan sensitifitas pra
debridemen
b. Pembersihan luka dengan irigasi cairan fisiologis sebanyak 6-10 liter.
c. Jaringan mati atau fragmen tulang kecil yang mati maupun benda asing
dibuang.
d. Pembuluh darah vital untuk bagian distal yang terputus dilakukan repair.
e. Saraf yang terputus diberi tanda pada ujung saraf untuk dilakukan delayed
repair
f. Reposisi fragmen fraktur.
g. Pengambilan sampel pada luka yang bersih untuk kultur dan tes sentifitas
pasca debridmen.
h. Luka dibiarkan terbuka atau dilakukan jahitan parsial, bila perlu ditutup
setelah satu minggu dimana oedem sudah menghilang.
i. Fiksasi awal yang baik untuk fraktur terbuka kruris derajat III adalah fiksasi
eksternadengan external fixation device sehingga akan mempermudah dalam
perawatan luka harian. Bila fasilitas tidak memadai, pemasangan gips sirkuler
dengan jendela atau temporary splinting dengan gips atau traksi dapat
digunakan dan kemudian dapat direncanakan operasi pemasangan fiksasi
interna setelah luka baik (delayed internal fixation).
j. Pemakaian suntikan antibiotik dilanjutkan 3-5 hari, dimonitor tanda klinis
dan penunjang
k. Bila dalam perawatan harian di bangsal ditemukan gejala dan tanda infeksi
dilakukan debridemen dan pemeriksaan kultur dan sensitifitas ulang untuk
mendapatkan penanganan yang memadai. (Apley & Solomon, 1993;
Behrens, 1996; Rasjad, 1998; Trafton, 2000; Hutagalung , 2003 ).
6. Penanganan jaringan lunak.
Pada kehilangan jaringan lunak yang luas dapat dilakukan soft tissue
tranplantation atau flap pada tindakan berikutnya, sedangkan tulang yang hilang
dapat dilakukan bone grafting setelah pengobatan infeksi berhasil baik.
7. Penutupan Luka
Pada luka yang kecil dan tidak banyak kontaminasi setelah dilakukan
debridemen dan irigasi dapat langsung dilakukan penutupan secara primer tanpa
tegangan. Pada luka yang luas dan dicurigai kontaminasi yang berat sebaiknya
dirawat secara terbuka, luka dibalut kassa steril dan dilakukan evaluasi setiap
hari. Setelah 5-7 hari dan luka bebas dari infeksi dapat dilakukan penutupan
kulit secara sekunder atau melalui tandur kulit. Pada anak sebaiknya dihindari
perawatan terbuka untuk menghindari terjadi khondrolisis yaitu kerusakan
epiphyseal plate akibat infeksi. Penyambungan tulang pada anak relatif lebih
cepat maka reposisi dan fiksasi dikerjakan secepatnya untuk mencegah
deformitas.
8. Stabilisasi fraktur
Dalam melakukan stabilisasi fraktur awal penggunaan gips sebagai temporary
splinting dianjurkan sampai dicapai penanganan luka yang adekuat, kemudian
bisa dilanjutkan dengan pemasangan gips sirkuler atau diganti fiksasi dalam
dengan plate and screw, intermedullary nail atau external fixator devices sebagai
terapi stabilisasi definitif.
Pemasangan fiksasi dalam dengan plate and screw pada fraktur terbuka dengan
kontaminasi tidak direkomendasikan. Namun demikian fiksasi dalam dapat dipasang
setelah luka jaringan lunak baik dan diyakini tidak ada infeksi lagi. Penggunaan
fiksasi luar (external fixation devices) pada fraktur terbuka derajat III adalah salah
satu pilihan untuk memfiksasi fragmen-fragmen fraktur tersebut dan untuk
mempermudah perawatan luka harian.
Imobilisasi Gips ( Plaster of Paris)
Penggunaan gips sebagai fiksasi agar fragmen-fragmen fraktur tidak bergeser
setelah dilakukan manipulasi / reposisi atau sebagai pertolongan yang bersifat
sementara agar tercapai imobilisasi dan mencegah fragmen fraktur tidak merusak
jaringan lunak disekitarnya. Keuntungan lain dari penggunaan gips adalah murah
dan mudah digunakan oleh setiap dokter, non toksik, mudah digunakan, dapat
dicetak sesuai bentuk anggota gerak, bersifat radiolusen dan menjadi terapi
konservatif pilihan Pada fraktur terbuka derajat III dimana terjadi kerusakan
jaringan lunak yang hebat dan luka terkontaminasi penggunaan gips untuk
stabilisasi fraktur cukup beralasan untuk mempermudah perawatan luka. Setelah
luka baik dan bebas infeksi penggunaan gips untuk fiksasi fraktur dapat dilanjutkan
untuk menunjang secundary bone healing dengan pembentukan kalus.
ORIF ( Open Reduction and Internal Fixations )
A. Reduksi tertutup diindikasikan untuk keadaan sebagai berikut:
1). Fraktur dengan tak ada pergeseran,
2). Fraktur yang stabil setelah reposisi/ reduksi,
3). Fraktur pada anak-anak,
4). Cedera jangan luk minimal
5). Trauma berenergi rendah.
B. Reduksi terbuka diindikasikan untuk keadaan sebagai berikut:
1). kagagalan dalam penanganan secara reduksi tertutup,
2). fraktur yang tidak stabil,
3). fraktur intraartikuler yang mengalami pergeseran dan
4). fraktur yang mengalami pemendekan.
Pemasangan Fiksasi dalam sering menjadi pilihan terapi yang paling diperlukan
dalam stabilisasi fraktur pada umumnya termasuk fraktur kruris terbuka derajat III.
Pilihan metode yang dipergunakan untuk fiksasi dalam ada beberapa macam yaitu:
a. Pemasangan plate and screws
Pemasangan fiksasi dalam pada fraktur terbuka mempunyai resiko tinggi
terjadi komplikasi infeksi, non-union dan refraktur. Pada penelitian awalnya
pemasangan plat pada fraktur terbuka diketahui telah memperbaiki fraktur
dengan penyambungan kortek langsung tanpa pembentukan kalus. Osteosit
langsung menyeberangi gap antar fragmen fraktur. Tapi pada kenyataannya
terjadi osteogenesis meduler dan sedikit pembenrukan kalus periosteum. Pada
penelitian selanjutnya diketahui bahwa pada pemasangan plat itu sendiri telah
mengganggu vaskularisasi ke kortek tulang oleh plat yang berakibat gangguan
aliran darah yang menyebabkan nonunion. Mengatasi permasalahan ini para
pakar AO/ASIF dari Swiss telah menciptakan antara lain LCDCP (limited
contact dynamic compression plate) dan ada yang membuat inovasi baru
dengan merekonstruksi plat yang non-rigid dengan tidak memasang sekrup
yang banyak sehingga terjadi pembentukan kalus (Matter, 1997 cit. Trafton,
2000 ). Pemasangan plat perlu hati-hati dalam melakukan irisan jaringan lunak
agar tidak terjadi kerusakan periosteum, fascia dan otot karena dapat
mengakibatkan nonunion. Penutupan kulit diatas plat sering mengalami
kesulitan dan dapat terjadi nekrosis kulit atau infeksi superfisial. Untuk
pencegahan kerusakan jaringan lunak dilakukan dengan pemasangan plat
dibawah kulit dan sekrup langsung dipasang ke tulang dengan bantuan alat
fluoroskopi
b. Pemasangan screws or wires
Untuk melakukan fiksasi fraktur diafisis jarang menghasilkan fraktur yang
stabil. Pemasangan skru banyak digunakan dalam fiksasi fraktur intraartikuler
dan periartikuler baik digunakan secara tunggal atau kombinasi bersamaan
dengan pemasangan plat atau external fixation device. (Behrens, 1996).
c. Pemasangan intramedullary nai/ rods
Pada pemasangan reamed intramedullary nails dapat menyebabkan ujung-
ujung fragmen fraktur diafisis mengalami robekan periosteum kehilangan
blood supply sehingga meningkatkan kejadian infeksi dan nonunion. Beberapa
penelitian awal menyimpulkan bahwa penggunaan unreamed intramedullary
nails pada fraktur tibia terbuka cukup aman terhadap vaskularisasi
intrameduler dan direkomendasikan untuk stabilisasi fraktur terbuka derajat I,II
dan III A, sedangkan untuk derajat IIIB dan IIIC sementara disarankan dengan
 traksi atau fiksasi luar. Secondary nailing dilaksanakan setelah fiksasi luar
dengan syarat tidak ada tanda infeksi lokal maupun pin tract infection.
d. Pemasangan external fixation devices
Akhir-akhir ini para pakar lebih tertarik pemasangan fiksasi luar dari pada
pemasangan plat. Menurut Van der Linden dan Larson (1979) pada penelitian
pemasangan plat dibanding konservatif ternyata angka infeksi lebih tinggi pada
pemasangan plat seperti infeksi superfisial, nekross kulit dan osteomielitis.
Kejadian infeksi pada pemasangan plat akan memerlukan operasi berulangkali.
Sedangkan Clifford et al.( 1988) menyarankan pemasangan plat dilaksanakan
untuk stabilisasi fraktur terbuka derajat I dan derajat II dan fraktur avulsi.
Menurut Bach dan Hansen (1989) yang membandingkan pemasangan plat
dengan fiksasi luar pada fraktur kruris terbuka menyimpulkan bahwa
pemasangan plat kurang ideal pada fraktur terbuka derajat II dan III. ( cit. Court-
Brown et al., 1996).
Penggunaan fiksasi luar yang pernah sangat populer di Eropa dan Amerika
mempunyai resiko terjadinya komplikasi pada tempat masuknya pin (pin tract
infection) sebesasr 20-42%, dan resiko terjadi malunion sebagai akibat reduksi
yang kurang memadai dan akibat pelepasan fiksasi yang terlalu awal setelah
lama pemasangan. Pada fraktur diafisis tibia pemasangan fiksasi luar dengan
unilateral frame external fixator merupakan indikasi tetapi pada fraktur yang
tibia proksimal atau lebih distal penggunaan multiplanar external fixator yang
lebih tepat. (Court-Brown et al., 1996).
Fraktur Terbuka
Klasifikasi Fraktur terbuka Menurut Gustilo dan Anderson, sebagai
Derajat I
Luka kecil biasanya akibat tusukan fragmen dan bersih, kerusakan jaringan lunak
sedikit < 1cm dan tak kominutif.
Derajat II
Panjang luka >1cm tapi tak banyak kerusakan jaringan lunak dan fraktur tak
kominutif.
Derajat III
Kerusakan hebat pada kulit, jaringan lunak dan struktur neurovascular dengan
kontaminasi,
III A fragmen tulang masih dibungkus jaringan lunak,
III B fragmen tulang tak dibungkus jaringan lunak terdapat pelepasan lapisan
periosteum, fraktur kominutif,
III C trauma pada arteri yang membutuhkan repair agar bagian distal dapat
dipertahankan, terjadi kerusakan jaringan lunak hebat.
Trauma high-velosity termasuk klasifikasi IIIB atau IIIC walaupun lukanya kecil
tapi terjadi kerusakan jaringan lunak dibawahnya sangat hebat. Insidensi infeksi
derajat I 2% dan derajat II 10%.

Komplikasi fraktur terbuka

1. Komplikasi Umum
Syok, koagulopati difus atau gangguan fungsi pernapasan yang dapat terjadi dalam
24 jam pertama setelah trauma dan setelah beberapa hari kemudian akan terjadi
gangguan metabolisme berupa peningkatan katabolisme. Komplikasi umum yang
lain dapat berupa sindrom peremukan (crushing syndrome), emboli lemak,
trombosis vena dalam, infeksi tetanus atau gas gangren.

2. Komplikasi Lokal Dini.

Komplikasi dalam 1 minggu pertama pasca trauma disebut sebagai komplikasi
lokal dini dan bila lebih 1 minggu setelah trauma disebut sebagai komplikasi lokal
lanjut. Macam komplikasi lokal dini dapat mengenai tulang, otot, jaringan lunak,
sendi, pembuluh darah, saraf, organ visceral maupun timbulnya sindrom
kompartemen atau nekrosis avaskuler.

3. Komplikasi Lokal Lanjut.

Komplikasi pada tulang, osteomielitis kronis, kekakuan sendi (joint stiffness),
degenerasi sendi, batu saluran kemih maupun neurosis pasca trauma. Dalam
penyembuhan fraktur dapat juga terjadi komplikasi karena teknik, perlengkapan
ataupun keadaan yang kurang baik, sehingga mengakibatkan terjadinya infeksi,
nonunion, delayed union, malunion, kekakuan sendi.
 Mayo Classification – Scapula Fracture
EKSTREMITAS SUPERIOR
--------------------------------------------- RD Collection 2002 ---------------------------------------------------

Fraktur Skapula
Akibat trauma langsung.. Fraktur korpus dan kollum scapula umumnya terjadi
pergeseran akibat tarikan otot-otot yang melekat disitu
Terapi  konservatif (Istirahat dan mobilisasi dini setelah sakit hilang.)

Trauma sendi akromioklavikularis

Sendi ini kurang stabil dan mudah terjadi Subluksasi. Dislokasi komplet terjadi
akibat ruptur total ligamentum akromioklavikularis dan korakoklavikularis.
Klasifikasi :
I. Sratin, Ligamen intak
II. Subluksasi  Robekan ligamen (+) klavikula tidak terangkat karena ligamn
Korako-klavikuler utuh
III. Dislokasi . Robekan kedua ligamen dan klavikula terangkat

Dislokasi sendi sternoklavikularis

Terbagi menjadi anterior dan posterior. Dislokasi posterior akan menekan organ-
organ dalam sehingga perlu tindakan emergency

Trauma Otot-otot Rotator / Rotator Cuff

Otot Rotator terdiri dari :
1. Supraspinatus ( atas )
2. Infraspinatus ( belakang )
3. teres minor
4. Subskapula ( depan )

Otot ini berfungsi sebagai stabilisator, sehingga robekan kecil pada otot
supraspinatus menimbulkan Tendinitis supraspinatus dan bila robekan luas
penderita tidak bisa abduksi
Terapi  repair
Disloka si sendi ba hu -------------------- RD Collection 2002

Sendi bahu / sendi humeri yang dikenal sebagai sendi humeroskapularis. Dibagi
menjadi :
Anterior
Kejadian paling sering, dimana kaput humeri bergeser ke medial dibawah prosesus
korakoideus
Komplikasi :
1. Kerusakan saraf regio axillaris
2. Kerusakan kapsul sendi
3. Kekakuan sendi
4. Dislokasi rekurens  lakukan tes Apprehension
Cara : Abduksi dan rotasi eksterna , terlihat raut muka penderita ketakutan dan
mencoba melawan tindakan tersebut.  Instabilitas anterior (+)

Terapi :
Hipokrates metode
Handuk atau kain dililitkan di regio aksillaris penderita, operator melakukan
tarikan pada posisi semi abduksi lengan

KOCHER metode  4 manuver

i. Siku difleksikan 900 lakukan traksi ssuai aksis humerus
ii. Humerus dirotasi eksterna
iii. Selanjutnya humerus digeser kemedial (adduksi) diatas dada penderita
iv. Humerus dirotasi interna dengan memutar lengan bawah kedalam
--------------------------- Post reposisi  Imobilisassi dengan sling 2 minggu

Posterior
Kejadian sangat jarang karena tidak mempunyai ruangan diposterior maka kaput
humeri masih tetap dilateral tapi berada di posterior dalam fosa infraspinatus.
Diagnosis klinis ditegakkan, dimana bentuk segiempat pada bahu, kaput humeri
tidak pada tempatnya.
 2. Fraktur Shaft humerus
Fra ktur Cla vicula ---------------------- RD Collection
Setiap fraktur humerus tengah dapat mengenai saraf radial, karena saraf ini
2002 melewati sulkus nervi radialis yang terletak dibagian tengah dan belakang
humerus.
Penyebab biasanya trauma langsung /direct atau tidak langsung/indirect , misal jatuh Komplikasi : RADIAL PALSY
dengan tangan / siku menumpu. Terapi :
Diagnosis Konservatif  Collar and Cuff, hanging cast
Riwayat  waktu jatuh posisi tangan menumpu Operatif
Deformitas  menonjol, udem, fr. 1/3 lateral tanpa ruptur lig 1. Radial palsy non union
korakoklavikulare deformitas tidak jelas 2. Gangguan vaskuler
Nyeri tekan (tenderness)
Krepitasi Radial palsy akan sembuh sekitar 6-8 minggu, bila tidak pulih lakuakan EMG
Penunjang  radiologi dan laboratorium dan eksplorasi

Penatalaksanaan 3. Fraktur Suprakondilaris humeri

Konservatif  Pasang ransel verban (Figure of eight0 sampai rasa sakit hilang Berdasarkan pergeseran fragmen distal ada 3 type :
Operatif  Indikasi I. Fragmen tanpa pergeseran
1. Fraktur terbuka II. Fragmen dengan pergeseran tetapi masih ada kontak
2. Ruptur lig korakoklavikulare III. Fragmen distal dan proksimal tidak ada kontak
3. Gangguan neurovaskuler
4. Delayed / non Union Terapi :
5. Kosmetik Anak-anak  reposisi tertutup
Dewasa  Collar and Cuff selama 3 minggu
UNION terjadi 3 minggu disertai kallus yang menonjol dimana pada anak akan --------------------------------- Hasil reposisi dievaluasi dengan sudut Baumann
hilang sebab mempunyai daya remodelling
Anatomi
Sendi siku terjadi antara trochlea dan capitulum humerus dengan incisura
Fra ktur Humerus ----------------------- RD Collection 2002 trochlearis ulnae dan caput radii. Sendi siku dillalui oleh beberapa bangunan, di
sebelah anterior terdapat muskulus brachialis, tendo muskulus biceps, nervus
medianus dan arteri brachialis. Di sebelah posterior terdapat muskulus biceps dan
Klasifikasi NEER bursa minor. Nervus ulnaris terdapat di sebelah medial dan tendo muskulus
I. Pergeseran < 1 cm dengan angulasi < 450 ekstensor communis dan muskulus supinator terletak di lateral.
II. Fraktur collum anatomikum, pergeseran > 1 cm Suprakondilar humerus terletak di bagian distal dari humerus, tulang tersebut
III. Fraktur collum chirrugikum dengan pergeseran dan angulasi kurang kuat dibanding tempat lain karena adanya fossa koronoid, fossa olekranon
IV. Fraktur tuberkulum majus dengan 2 atau 3 fragmen dan fossa radii. Kolum medial suprakondilar lebih tipis dan substansi tulang
V. Fraktur tuberkulum majus dengan lebi 2 fragmen kurang bila dibanding dengan kolum lateral suprakondilar. Sendi siku mampu
VI. Fraktur dislokasi untuk melakukan gerakan fleksi dan ekstensi, dimana gerakan fleksi dilakukan
oleh muskulus brachialis, muskulus biceps, muskulus brachioradialis dan
Macamnya : muskulus pronator teres. Sedangkan gerakan ekstensi dilakukan oleh muskulus
1. Fraktur Kollum Chirrugikum humeri triceps dan muskulus anconeus.
Pada anak muda dipikirkan reposii terbuka dengan fiksasi interna
Terapi  Imobilisasi collar and cuff selama 3 minggu
Dari proyeksi anteroposterior (AP), 2. TIPE FLEKSI
perlu dinilai sudut yang di bentuk Anak jatuh pada telapak tangan dengan tangan dan lengan bawah dalam
oleh garis longitudinal humerus dan posisi pronasi dan siku dalam posisi sedikit fleksi. Kortek anterior akan
garis yang melalui koronal mengalami pergeseran sehingga pada fragmen distal akan ke anterior
kapitulum humeri, sudut ini disebut pada bidang sagital, dan pada bidang coronal, fragmen distal akan
sudut bowman. Normal didapatkan bergeser ke lateral. Sehingga fragmen distal pada fraktur tipe ini akan
sudut bowman sebesar 800 – 890, bila bergeser ke arah anterior dan proksimal. jarang terjadi komplikasi
didapatkan sudut ini kurang dari 50, neurovaskular, yaitu cedera nervus ulna biasanya karena terkena ujung
dikatakan bahwa posisi tulang dari fragmen proksimal.
tersebut tidak aceptable. Sudut yang
lain yaitu sudut antara diaphisis dan
metaphisis, sebesar 900.
Klasifikasi
Pada prinsipnya, klasifikasi fraktur suprakondilar tipe ekstensi dibagi
Proyeksi lateral, normal didapatkan garis antero humeral akan melewati pusat berdasarkan derajat pergeseran fragmen distal terhadap fragmen
proksimal.
osifikasi pada kondilus humeri dan bagian distal dari kondilus akan membentuk
sudut ke anterior sebesar 400. Gartland ( 1959 ), membagi 3 Type :
I undisplaced or minimally displaced
IA : non displaced
IB : medial impaction
Pada tipe I, fraktur tanpa adanya pergeseran dari kedua fragmen,
kadangkala garis fraktur sukar dilihat pada gambaran radiologis.

II displaced with angulasi and rotation

IIA : posterior angulasi
IIB : malrotation with or without posterior angulation.

III displaced complete

Mekanisme dan Patofisiologi
1. TIPE EKSTENSI
Akibat trauma langsung pada humerus distal melalui benturan pada siku,
lengan bawah dalam posisi supinasi dengan siku hiperekstensi dengan
tangan yang terfiksasi, olekranon terdorong ke depan sehingga terjadi
fraktur. Garis fraktur selalu melewati fossa olekranon dan pada kolum
medial dan lateral metaphise. Fragmen distal dari fraktur akan terdorong
ke arah posterior dan proksimal, hal ini karena gaya fraktur yang
diteruskan ke atas melalui tulang lengan bawah dan disebabkan tarikan
muskulus biceps, sehingga fragmen ini akan miring ke lateral atau medial
dan berotasi ke medial. Dari proyeksi anterior, ujung distal dari fragmen
proksimal akan menembus periosteum dan mengenai muskulus brachialis
dan muskulus biceps brachii. Akibatnya akan terjadi perdarahan local dan
pembengkakan. Nervus dan pembuluh darah akan mengalami laserasi
karena fragmen tulang.
IIIA : fragmen distal ke arah posteriormedial
IIIB : fragmen distal ke arah posteriorlateral
Diagnosis
Dari anamnesa didapatkan adanya riwayat jatuh dengan lengan sebagai tumpuan.
Bila traumanya baru saja terjadi atau frakturnya tidak mengalami pergeseran atau
sedikit bergeser, anak akan mengeluhkan nyeri dan bengkak yang minimal, dan
temuan yang paling khas adalah perlunakan pada ujung humerus bagian distal.
Pada trauma ringan kedudukan fragmen distal tidak akan bergeser atau undisplaced.
Siku akan terlihat sedikit bengkak dibanding siku yang sehat, dan kadang – kadang
terlihat akan terlihat normal bila jumlah perdarahan sedikit.
Pada trauma yang lebih berat dapat menimbulkan angulasi ke posterior, bahkan
sampai mengalami pergeseran fragmen distal ke posterior, namun hubungan kedua
fragmen sebagian masih terlihat, atau pada trauma yang lebih hebat lagi maka
fragmen distal akan terlepas dari fragmen proksimal dan berada di posterior dan
migrasi ke proksimal.
Sewaktu jatuh pada umumnya lengan dalam keadaan pronasi, ini akan menyebabkan Fleksi dilakukan sampai 1200 sehingga lebih stabil dan juga pada posisi ini dapat
fragmen distal mengalami rotasi ke dalam. Akibatnya kortek sebelah medial dari mengurangi resiko terjadinya trauma neurovaskular karena tindakan. Untuk reposisi
fragmen distal relatif akan berada di arah posterior dari fragmen proksimal, tertutup perlu relaksasi yang sempurna dan hanya bisa dicapai dengan anestesi
sementara sisi lateral masih dalam kedudukan semula. Dengan demikian kedudukan umum, operator menarik lengan bawah sedikit fleksi 300 dan supinasi.
fragmen distal akan mengalami adduksi, rotasi ke dalam sehingga fragmen distal Fleksi 300 tersebut untuk melindungi kerusakan pembuluh darah dan saraf akibat
akan mengalami pergeseran ke arah posteromedial akibatnya ujung dari fragmen tegangan karena tarikan. Operator melakukan koreksi posisi pada fragmen distal.
proksimal akan mencederai nervus radialis. Dan bila pergeseran fragmen ke arah Bila berada di medial dilakukan dorongan ke lateral agar berada satu garis dengan
posterolateral aakan mencederai arteri radialis dan nervus medianus. fragmen proksimal, demikian juga sebaliknya. Setelah itu kedua ibu jari operator
Ujung fragmen proksimal akan berada di anterior dan dapat mencederai muskulus berada pada posisi posterior fragmen distal mendorong ke anterior disertai tekanan
brakhialis, arteri brakhialis, nervus radialis nervus medianus atau nervus ulnaris. jari – jari lain yang berada di humerus proksimal ke dorsal, kemudian dilakukan
Dengan adanya trauma yang keras dan terjadi pergeseran dari fragmen, maka fleksi maksimum.
pembengkakan dan deformitas pada siku akan menjadi lebih jelas. Besarnya
pembengkakan tergantung pada keparahan dari fraktur dan lama terjadinya trauma.
Pada pemeriksaan fisik yang penting adalah menilai fungsi dari neuromuskuler pada
sebelah distalnya. Tanda – tanda gangguan vaskulus meliputi nyeri, pucat, sianotik,
tidak ada pulsasi atau paralysis, ini merupakan tanda terjadinya “ volkman’s
ischemi”.
Pemeriksaan radiologis akan terlihat fat pad sign, kedudukan kedua fragmen tidak
terjadi pergeseran, kadang – kadang garis fraktur tidak terlihat. Dalam keadaan
normal fat pad sign akan berada di luar sinovia tapi intra kapsuler sendi disebelah
anterior dan posterior. Dengan adanya hamarthrosis akan menyebabkan pergeseran
letak fat pads.
Pemeriksaan radiologis penting untuk konfirmasi diagnosis. Sebelumnya lengan
harus diimobilissasi dengan posisi ekstensi, kedudukan fleksi yang berlebihan harus
dihindari karena ada kemungkinan gangguan dari neurovaskulernya. Pada
anteroposterior, dinilai garis fraktur apakah transversal atau oblik, fragmen distal
angulasi ke lateral atau medial. Posisi lateral akan menunjukkan fragmen distal akan
bergeser ke anterior atau posterior.

Penatalaksanaan
Pada prinsipnya mengembalikan fragmen ke posisi anatomis dan mempertahankan
kedudukan tersebut dan mencegah terjadinya komplikasi.
Sebelum dilakukan pemeriksaan radiologis, perlu dilakukan immobilisasi dengan
bidai. Pada fraktur tipe ekstensi, posisi fleksi pada siku harus dihindari karena
menyebabkan kerusakan labih lanjut dari system neurovaskular. Anggota gerak
dibuat immobilisasi degan bidai pada posisi yang mengalami deformitas, dengan
posisi siku ekstensi dan lengan bawah pronasi. Sirkulasi harus selalu dicek sebelum
dan selama melakukan tindakan reposisi. Penanganan fraktur suprakondilar
tergantung tipe dari fraktur tersebut.
Pada fraktur suprakondilar tipe ekstensi :
Tipe I
Tanpa pergeseran, immobilisasi dengan posisi siku fleksi tidak lebih dari 900. Bila
terdapat pergeseran penanganannya dengan menggunakan back slap long arm
dengan posisi siku fleksi.
Posisi dipertahankan selama 3 sampai 4 minggu, dengan pemeriksaan radiologis
pada satu minggu pertama dan minggu terakhir.
Tipe II :
Bila fraktur disertai angulasi dengan aligment yang masih bagus, lebih adekuat
untuk dilakukan tindakan minimal reposisi. Reposisi dilakukan dengan siku dalam
keadaan pronasi dan fleksi tidak lebih dari 1200,
Bila disertai rotasi dipilih percutaneus pinning. Percutaneus pinning yang
digunakan yaitu fiksasi dengan k-wire, dilakukan setelah kedudukan anatomis kedua
fragmen tercapai menghasilkan immobilisasi yang cukup bagus. Pemasangan
pinning yang paling stabil dapat dilakukan dengan cara pin yang mennyilang dari
kondilus lateral dan kondilus medial. Kontra indikasi pemasangan percutaneus
pinning antara lain oedem hebat, reposisi tertutup yang tidak tercapai, fraktur
kominutuif dan fraktur terbuka.
Tipe III : 3. Myositis osifikans, jarang terjadi dan biasanya terjadi karena
1.reposisi manipulasi yang berlebihan atau terjadi pada reposisi terbuka yang
2.percutaneus pinning dengan fiksasi k-wire terlambat dilakukan.
3.reposisi terbuka 4. Malunion dapat merupakan komplikasi dari fraktur ini, biasanya
terjadi kubitus varus, disebabkan reposisi yang tidak adekuat.
Reposisi terbuka atau operasi pada fraktur suprakondilar tipe ekstensi dilakukan
pada reposisi tertutup yang gagal, fraktur terbuka atau gangguan neurovaskuler. Sedangkan pada fraktur suprakondilar tipe fleksi
Pada pembengkakan yang hebat akan terjadi hematom yang banyak di daerah 1. Cedera nervus ulna merupakan komplikasi yang sering terjadi.
tersebut, maka perlu dikeluarkan sehingga penekanan terhadap neurovaskuler akan 2. Malunion dapat juga terjadi pada fraktur ini yaitu terjadi kubitus varus.
berkurang. Kejelekan dilakukannya open reduksi antara lain terjadinya kekakuan
sendi, terjadinya myositis osifikan, iskhemik dan kerusakan pada tempat 4. Iskhemik Volkman  klinis 5P
pertumbuhan tulang dan adanya resiko infeksi. 1. Pulseless (denyut nadi lemah –hilang )
2. Pallor (warna biru / pucat )
Reposisi dikatakan berhasil bila baik secara klinis atau radiologis. Secara klinis 3. Pain
dikatakan baik bila : 4. Paresthesia (rasa tebal )
1. sendi siku dapat fleksi maksimal, bila tidak bisa fleksi maskimal kemungkinan 5. Parese atau Paralise (kekuatan otot lemah sp lumpuh)
sudut antara sumbu longitudinal humeri dengan kondilus belum tercapai atau
adanya interposisi jaringan lunak antara kedua fragmen. 5. Kontraktur Volkman
2. setelah hiperfleksi secara hati – hati, dilakukan ekstensi dan dibandingkan Akibat m. Fleksor digitorum profundus mati diganti jaringan fibrous.
dengan sisi yang sehat. Jari-jari posisi fleksi  CLAW HAND

Pemeriksaan radiologis dilakukan setelah reposisi, dengan foto posisi AP dan lateral.
Untuk posisi lateral dinilai sudut longitudinal humeri dan distal kondilar. Dinilai
apakah ada crescent sign, yang berarti terjadi kubitus varus. Pada posisi AP, dinilai Tra uma S iku --------------------------------------------- RD Collection 2002
sudut bowman, sudut diaphisis – metaphisis. Bila fragmen distal terjadi rotasi
tampak gambaran fish tail. Fraktur Kondilus Lateralis humeri  sangat penting
Hasil reposisi dikatakan adekuat bila tidak terjadi angulasi ke lateral atau medial, 1. Pada anak masih kartilagineus sehingga sering tidak terdiagnosa pada X-ray.
pergeseran ke medial atau lateral tidak lebih dari 25% dan angulasi ke posterior Dan menyerang pusat pertuimbuhan ( epiphyseal plate)
tidak lebih dari 100. Perbedaan sudut bowman antara sisi yang sehat dan yang sakit 2. menimbulkan malunion atau non union
tidak lebih dari 40. Rotasi ke medial merupakan predisposisi terjadinya kubitus 3. Tempat Origo otot ekstensor shingga fragmen akan bergeser
varus karena akan terjadi angulasi koronal. Walaupun adanya rotasi tersebut bukan 4. Terjadi kerusakanepiphyseal dan fraktur intraartikuler
merupakan deformitas dan rotasi lengan akan di koreksi oleh sendi bahu. Manipulasi
yang berulang sebaiknya dihindari karena akan mencederai pembuluh darah dan
saraf.
Fraktue Epikondilus Medialis humeri
Merupakan tempat origo otot fleksor.
Komplikasi  Ulanr palsy
Komplikasi Klasifikasi radiologis :
Pada fraktur suprakondilar tipe ekstensi komplikasi yang paling sering terjadi I. Fraktur pada satu kondilus
cedera pembuluh darah dan saraf. II. Fraktur Inter-kondiler
1. Cedera pada arteri brakhialis, dimana hal ini akan menyebabkan terjadinya III. Fraktur kominutif  sering bersama fraktur suprakondiler
volkman’s iskemik. Kelainan ini akan menyebabkan nekrosis dari otot dan
saraf tanpa disertai ganggren perifer. Gejala dari volkman’s iskemi adanya Terapi  non displaced , gips sirkuler 6 minggu
pain, pallor, hilangnya pulsus, parestesi dan paralysis.
2. Cedera saraf yang paling sering terjadi adalah cedera pada nervus radialis,
nervus median dan nervus ulna.
Fraktur Olekranon
Tempat insersi otot Trisep brachii, sehingga bila terjadi fraktur akan terjadi
pergeseran ke proksimal.
Klasifikasi :
I. Tanpa pergeseran  gips sirkuler
II. Dengan pergeseran  Screw atau TBW
III. Kominutif  Eksisi fragmen dan melekatkan kembali otrisep pada olekranon

Dislokasi sendi siku

Sendi siku terdiri dari :
1. Humero-ulnaris
2. Humero-radialis
3. Radio-ulnaris

Pada trauma ini penting periksa neurovaskuler bagian distal.

Terapi  Reposisi segera
Cara : siku difleksikan, olekranon didorong kedistal, selanjutnyagipssirkuler 3
minggu
Komplikasi :
1. Trauma vaskuler
2. kekakuan sendi
3. Miositis ossifikans

i----------------------------------------------------------------------------------------
 Aliran darah regio antebrachii merupakan lanjutan dari a brachialis, yang bercabang
Fra ktur Antebra chii ------------ RD Collection 2002 menjadi a radialis dan a ulnaris setinggi caput os radii. Sedangkan persyarafan
antebrachii berasal dari tiga nervus, n radialis, n ulnaris, n medianus.

ANATOMI Terapi manipulasi Fraktur antebrachii

Tulang radius dan ulna tidak saja sebagai penghubung lengan atas dan maupun
Bila garis fraktur di proksimal  dilakukan gips posisi supinasi
tangan tapi mempunyai fungsi pronasi dan supinasi dengan gerakan radius dan
Bila garis fraktur di tengah  Gips posisi netral
ulna. Kedua tulang lengan bawah dihubungkan oleh sendi radioulna yang
Bila garis fraktur di distal  Gips posisi pronasi
diperkuat oleh ligamentum anulare yang melingkar kapitupulum radius dan di
distal oleh sendi radioulna yang diperkuat oleh ligamentum radiuulna yang
mengandung fibrokartilago triangularis. Membran interosea memperkuat Fraktur MONTEGGIA
hubungan ini sehingga radius dan ulna merupakan satu kesatuan yang kuat. Oleh Fraktur ULNA 1/3 proksimal / tengah dengan dislokasi kaput radii antrior / posterior
karena itu, patah yang hanya mengenai satu tulang agak jarang terjadi atau bila Pemeriksaan penting pada saraf radialis dan olekranon
patahnya hanya mengenai satu tulang saja hampir selalu disertaii dislokasi sendi
radioulna yang dekat dengan patah tersebut. Fraktur GALEAZZI
Selain itu, radius dan ulna dihubungkan oleh otot antar tulang yaitu musculus Fraktur RADIUS 1/3 distal / tengah disertai subluksasio sendi radiuulnaris.
supinator, musculus pronator teres, musculus pronator kuadratus yang Jenis fraktur ini biasanya tidak stabil artinya penangananya dilakukan operasi.
membuat gerakan pronasi dan supinasi. Ketiga otot itu bersama dengan otot lain Untuk menjaga panjang antomi tulang radius.
yang berinsersi dengan radius dan ulna menyebabkan patah tulang lengan bawah
disertai dislokasi angulasi dan rotasi terutama radius.

Antebrachii terdiri atas dua buah tulang parallel yang berbeda panjang bentuknya ; Fraktur antebrachii distal
os radius dan os ulna. Disebelah proksimal membentuk tiga persendian sedangkan
sebelah distal dua persendian. Tulang radius, lebih pendek daripada ulna, bentuk
Anatomi, Fisiologi dan Mekanisme :
Lengan bawah mempunyai dua tulang, yang radius dan ulna yang ke distal berakhir
lebih melengkung dan bersendi dengan os ulna pada bagian proksimal dan distal
dan membentuk persendian radioulnaris distal dan persendian dengan tulang
“radio-ulnar joint” yang bersifat rotator. Antara kedua tulang ini juga
carpalia. Stabilitas persediaan ini dipertahankan oleh 5 struktur :
dihubungkan oleh membran interroseus, suatu jaringan fibrous yang berjalan abliq
1. ligamentum radio – ulnaris volaris
dari ulna ke radius. Membran ini berfungsi merotasikan tulang radius terhadap os
2. ligamentum radio – ulnaris dorsalis
ulna, yang menghasilkan gerakan pada lengan bawah
3. tendon m. extensor carpi ulnaris dalam “fibro osseus tunnelnya”
Muskuli antebrachii dapat dikelompokan, muskuli kompartemen antrior dan
4. fibro – cartilage disc.
posterior. Kompartemen anterior di isi oleh muskuli fleksor sedangkan
5. ligamentum collateralis ulnaris.
kompartemen posterior di isi oleh muskuli ekstensor. Beberapa muskuli ada yang
berperan dominan dalam mempertahankan posisi dan gerakan sendi lengan bawah
Tulang radius ke arah distal membentuk permukaan yang lebar sampai persendian
dan tangan (elbow and wrist joint). Muskulus tersebut adalah :
dengan tulang carpalia. Dan peralihan antara dense cortex dan cancellous bone pada
bagian distal merupakan bagian yang sangat lemah dan mudah terjadi fraktur.
NO FUNSI MUSKULUS
Penting sekali diketahuii kedudukan anatomis yang normal dari pergelangan tangan,
1 Fleksor elbow m. brachialis, m. Biceps, m. Brachioradialis terutama posisi dari ujung distal radius.
2 Ekstensor elbow m. triceps, m. Anconeus Perlu diperhatikan 3 ukuran yang utama :
3 Supinator elbow m. supinator, m. Biceps 1. Radial height :
4 Pronator elbow m. pronator teres, m. Pronator guadratus Yaitu jarak proccesus styloideus radii
5 Fleksor pergelangan m. fleksor carpi radialis, m. Fleksor carpi terhadap ulna. Diukur dari jarak antara
tangan ulnaris garis horizontal yang ditarik melalui
6 Ekstensor pergelangan m. ekstensor carpi radialis longus dan brevis, ujung procesus styloideus radii dan
tangan m. Ekstensor carpi ulnaris melalui ujung distal ulna. Ukuran
normalnya kira-kira 1 cm.
2. Derajat “ulna tilt” atau “ulna deviation” dari permukaan sendi ujung distal
radius pada posisi anterior posterior.
Normal, permukaan sendi ini letaknya miring menghadap ke ulnar. Derajat
miringnya diukur dari besarnya sudut antara garis horizontall yang tegak lurus
pada sumbu radius dan garis yang sesuai dengan permukaan sendi. Normal : 15 –
30 derajat, rata-rata 23 derajat.
3. Derajat “volar tilt” (volar deviation) dari permukaan sendi radius pada posisi
lateral.
Normal : permukaan sendi ini miring menghadap kebawah dan kedepan.
Besarnya diukur dengan sudut antara garis horizontal tegak lurus sumbu radius
dan garis yang sesuai dengan permukaan sendi. Normal : 1 – 23 derajat, rata-rata
11 derajat.
Alat-alat gerak yang meliputi ini ialah :
▪ Posterior :
Berbentuk cembung dan terdapat sekumpulan tendon/otot extensor yang
mempunyai fungsi ekstensi.
▪ Anterior :
Berbentuk cekung dan terdapat sekumpulan tendon/otot fleksor yang mempunyai
fungsi fleksi lengan bawah dan tangan. Dan pada bagian dalam ada: m. pronator
quadratus yang berjalan menyilang dan berfungsi terutama untuk pronasi.
▪ Lateral :
Tampak m. supinator longus yang mempunyai insersi pada procesus. styloideus
radii yang mempunyai fungsi utama sebagai supinasi.
Fisiologi dan mekanisme terjadinya fraktur :
▪ Biasanya disebabkan karena trauma langsung, atau sebagai akibat jatuh dimana
sisi dorsal lengan bawah menyangga berat badan.
▪ Secara ilmu gaya dapat diterangkan sebagai berikut :
Trauma langsung dimana lengan bawah dalam posisi supinasi penuh yang
terkunci dan berat badan waktu jatuh memutar pronasi pada bagian proximal
dengan tangan relatif terfixir pada tanah. Putaran tersebut merupakan kombinasi
tekanan yang kuat dan berat, akan memberikan mekanisme yang ideal dari
penyebab fraktur Smith.
▪ Trauma lain diduga disebabkan karena tekanan yang mendadak pada dorsum
manus, dimana posisi tangan sedang mengepal. Ini biasanya didapatkan pada
penderita yang mengendarai sepeda yang mengalamii trauma langsung pada
dorsum manus.
Fraktur Colles
Fraktur Colles paling sering ditemukan pada orang dewasa usia lanjut, dengan
insidensi yang tinggi berhubungan dengan permulaan osteoporosis pasca
menopause,oleh sebab itu pasien biasanya wanita dengan riwayat jatuh dengan
tangan terentang. Burkhaeta (1985) mengatakan pada saat memikirkan fraktur pada
ekstremitas atas pada usia lanjut maka segera terpikirkan pertama kali adalah fraktur
Colles.
Patah tulang antebrachii sering terjadi pada bagian distal yang umumnya disebabkan
oleh gaya pematah langsung sewaktu jatuh dengan posisi tangan hiperekstensi. Hal
ini dapat diterangkan oleh karena adanya mekanisme refleks jatuh di mana lengan
menahan badan dengan posisi siku agak menekuk seperti gaya jatuhnya atlit atau
penerjun payung.
Fraktur Colles adalah fraktur pada tulang radius berjarak kurang atau sama
dengan 2,5 cm dari pergelangan tangan (Mc Rae, 1992), Apley dan Solomon,
1987.
Sheikh dan Murthy (2000), memberi batasan sebagai fraktur metafisis distal radius, Klasifikasi :
biasanya terjadi pada 3 – 4 cm dari facies artikularis dengan angulasi volar dari apex Gertland dan Werley cit Zabinski dan Weiland (1999), mula-mula membagi trauma
fraktur (deformitas garpu perak), pergeseran ke dorsal dari fragmen distal dengan distal radius ke dalam fraktur ekstra artikular dan intraartikular. Kebanyakan
diikuti pemendekan (shortening) radial. Keadaan ini dapat atau tidak disertai fraktur klasifikasi fraktur dibuat berdasarkan anatomii fraktur. Klasifikasi Frykman
styloideus ulnae. Variasi intraartikular dapat melibatkan facies artikularis distal didasarkan pada keterlibatan artikulatio radiokarpal dan atau radioulnar serta ada
radius serta artikulatio radiocarpea dan radioulnaris. tidaknya fraktur styloideus ulnae.
Fraktur Colles diuraikan pertama kali oleh Abraham Colles tahun 1814 sebagai
fraktur dislokasi ujung distal radius berjarak satu setengah inci dari sendi, yang Klasifikasi Fraktur Colles menurut Frykman
ternyata terbukti kebenarannya dengan perkembangan radiolografi (Pool, 1973). Tipe Uraian
I : Fraktur radius ekstra artikuler
Anatomi, Fisiologi dan Mekanisme Trauma II : Fraktur radius ekstra artikuler dengan fraktur ulna
Radius bagian distal bersendi dengan tulang karpus yaitu tulang lunatum dan III : Fraktur radius intra artikuler melibatkan sendi radiokarpal
navikulare ke arah distal, dan dengan tulang ulna bagian distal ke arah medial. IV : Fraktur radius intra artikuler melibatkan sendi radiokarpal disertai
Bagian distal sendi radiokarpal kolateral ulnar dan radial. Antara radius dan ulna fraktur ulna distal.
selain terdapat ligamentum dan kapsulal yang memperkuat hubungan tersebut, V : Fraktur radius intra artikuler melibatkan sendi radioulnaris distal
terdapat pula diskus artikularis yang melekat pada semacam meniskus yang VI : Fraktur radius intra artikuler melibatkan sendi radioulnaris distal
berbentuk segitiga, yang melekat pada ligamentum koleteral ulnar. Ligamentum disertai Fraktur ulna distal
kolateral ulnar bersama dengan meniskus homolognya dan diskus artikularis VII : Fraktur radius intra artikuler melibatkan sendi radiokarpal dan radio
bersama ligamentum radioulnar dorsal dan volar, yang kesemuanya menghubungkan ulnaris distal.
radius dan ulna, disebut Triangular fibro cartilage complex (TFCC)
VIII : Fraktur sendi radiokarpal dan radioulnaris distal disertai fragmen
(Sjamsuhidajat, 1997), berguna untuk menstabilkan artikulatio radioulnaris distal
ulnaris
(Zabinski dan Weiland, 1999). Gerakan pergelangan tangan sangatlah luas (mobile)
dan kemampuannya mencapai 160° untuk fleksi dan ekstensi dan 180° untuk rotasi
Klasifikasi anatomi yang paling komprehensif dan lengkap adalah sistem AO
lengan bawah. Kurang dari 80% dari transmisi beban melaluii pergelangan tangan
(Zabinski dan Weiland, 1999). Sistem ini membagi trauma menjadi tipe A (ekstra
lewat artikulatio radiocarpal sementara 20% sisanya melalui artikulatio ulnocarpal
artikuler), tipe B (artikular simpel) dan tipe C (artikuler komplek).
lewat Triangular fibro cartilage complex. (Zabinski dan Weiland, 1999).
Lidstrom cit Roysam (1993), berdasarkan gambaran radiologis membagi fraktur
Fraktur Colles terjadi pada penderita dengan riwayat jatuh dengan tangan terentang
Colles kedalam empat tingkatan derajat keparahan pergeseran fragmen fraktur
(Apley dan Solomon, 1987). Trauma yang terjadii merupakan trauma langsung yaitu
(derajat anatomis) dan kualitas reduksi yaitu derajat I, II, III dan IV sesuai beratnya
jatuh pada permukaan tangan sebelah volar menyebabkan dislokasi fragmen fraktur
deformitas meliputi angulasi ke dorsal dan pemendekan (shortening) tulang radius )
sebelah distal ke arah dorsal. Dislokasi ini menyebabkan bentuk lengan bawah dan
tangan bila dilihat dari samping menyerupai garpu terbalik.
Derajat Keparahan Fraktur Colles Menurut Lidstrom.
Derajat Deformitas
Diagnosis Fraktur Colles :
Diagnosis fraktur Colles ditegakkan dengan pemeriksaan klinis dan radiologis. Kita I. Tidak ada atau tidak bermakna. Angulasi dorsal < 0° atau shortening
dapat mengenal fraktur ini dengan adanya deformitas dinner fork seperti telah < 3 mm
disebutkan diatas, dengan penonjolan pada punggung pergelangan tangan (ke arah II. Ringan, Angulasi dorsal 1 – 10° dan / atau shortening 3 – 6 mm
dorsal) dan depresi di depan. Pada pasien dengan sedikit deformitas mungkin hanya III. Sedang, Angulasi dorsal 11 – 14° dan / atau shortening 7 – 11 mm
terdapat nyeri tekan lokal dan nyeri bila pergelangan tangan digerakkan IV. Berat, Angulasi dorsal > 15° atau shortening > 11 mm.
Dari pemeriksaan radiologis posisi anteroposterior dan lateral dapat dijumpai suatu
fraktur transversal pada tulang radius kurang dari 2,5 cm dari pergelangan tangan,
dan sering disertai patahnya processus stiloideus ulnae.
Fragmen distal (1) bergeser dan miring ke dorsal (2) bergeser dan miring ke radial,
dan (3) terimpaksi. Kadang-kadang fragmen distal mengalami kerusakan dan
kominutif yang hebat.
Penanganan Fraktur Colles :
Penanganan fraktur Colles umumnya dilakukan rawat jalan yaitu setelah
terdiagnosis diberikan tindakan reposisi tertutup. Bila tidak ada pergeseran, cukup
di imobilisasi dengan gip bawah siku. Bila terjadii pergeseran atau sedikit
pergeseran perlu tindakan reposisi dengan anestesi lokal, regional atau umum,
kemudian dilakukan gip bawah siku dengan posisi fragmen distal fleksi dan pronasi.
Pada hari berikutnya anggota gerak atas elevasi. Adapun jari-jari sesegera mungkin
melakukan latihan. Seminggu kemudian dilakukan pemotretan dengan sinar X
kontrol untuk menilai apakah terjadi pergeseran kembali (redisplacement). (Armis,
1994).
Imobilisasi dengan gip bertujuan mencegah pergeseran kembali fragmen fraktur
paska reposisi. Sebagai tulang kanselus, maka penyembuhan tulang radius distal
diperkirakan tuntas kurang lebih 6 minggu dari saat terjadinya trauma. Oleh sebab
itu pada fraktur Colles gip dapat dilepas umumnya 5 – 6 minggu (Mc Rae, 1992;
Apley dan Solomon, 1987; Gartland dan Werley, 1951).
Mengenai imobilisasi gip bawah siku atau atas siku masih terdapat perbedaan
pandangan. Apley dan Solomon (1987), serta Mc. Rae (1992), menyatakan
penanganan fraktur Colles cukup dengan gip bawah siku sedangkan ahli lain
menyatakan harus dengan gip atas siku (Way, 1994). Sheikh dan Murthy (2000)
menganjurkan imobilisasi kombinasi yaitu gip atas siku pada minggu-minggu awal
dilanjutkan gip bawah siku kecuali pada penderita di atas 60 tahun harus dipasang
gip bawah siku untuk mencegah kekakuan sendi siku.
McGraw-Hill, Emergency Orthopedics
Fraktur SMITH
Fraktur Smith adalah fraktur dari radius bagian distal yang lokasinya ½ - 1 inch
dari ujung distal radius dengan pergeseran fragmen distal ke depan (volar) dan ke
atas disertai pergeseran ulna bagian distallke belakang (dorsal).
Robert William Smith di Dublin (1847) mengatakan bahwa fraktur jenis ini jarang
terjadii dan merupakan lawan dari fraktur Colles. John Rhea Barton di Philadelpia
(1838), mengemukakan bahwa faktur Barton adalah: fraktur anterior dan posterior
dengan dislokasi pergelangan tangan. Fraktur Colles adalah fraktur posterior
dengan dislokasi pergelangan tangan. Dan fraktur anterior dengan dislokasi
pergelangan tangan inii disebut sebagai salah satu tipe dari fraktur Smith.
Thomas (1957), mencoba membagi fraktur Smith ini menjadi 3 tipe dan fraktur
barton jenis anterior dengan dislokasi pergelangan tangan salah satu tipe dari fraktur
Smith.
Pembagian fraktur Smith secara klinis dan radiologi :
I fraktur Smith yang comminutive dan oblique
II fraktur Barton, yang disebut anterior fraktur tipe fleksi marginal i dengan
dislokasi pergelangan tangan.
III fraktur transversal yang disebut juga fraktur radius bagian distall yang tidak
dengan tipe fleksi kominutif.
Penatalaksanaan
Konservatif :
o Mills (1957), telah menganjurkan cara manipulasi dari fraktur Smith dengan
mengembalikan arah persendian seperti semula. Mills dan Thomas menyarankan
cara mengunci fragmen pada tempatnya dengan posisii supinasi penuh.
Imobilisasi dengan sirkuler gips diatas siku selama 5 – 6 minggu.
o Plewer (1962), menganjurkan untuk mobilisasi setelah gips dibuka supaya cepat,
sebab kalau kurang aktif akan mengakibatkan pergerakan pronasi yang terbatas
dan terjadi kekakuan sendi tangan dan siku.
o De Palma menganjurkan sebagai berikut
1. Type I :
Fraktur Smith dengan comminutive yang oblique dilakukan reduksii dengan
traksi, manipulasi dan transfiksasi dengan pin.
2. Type II :
Fraktur Barton atau disebut pula fraktur marginal anterior tipe fleksi.
▪ Disini dilakukan reduksi dengan traksi dan menipulasi dengan anestesi
umum.
▪ Penderita tidur telentang dan posisi siku tegak lurus, lengan bawah pada
posisi pertengahan (mid position).
▪ Dilakukan traksi dengan alat Weinberg pada jari-jari diatas siku yang
 diikatkan ke bawah meja. Mobilisasi jari-jari dimulai sejak hari pertama dan pergerakan pergelangan
▪ Selama traksi, dengan dua tangan diletakkan pada pergelangan tangan, tangan, lengan bawah dimulai segera setelah bebab tekan dilepas.
lalu pergelangan tangan diletakkan dalam posisi dorsoflexi ringan dan
lengan bawah dalam mid position, kemudian dipasang circuler gips dari Keuntungan :
bawah siku sampai tangan setinggi persendian metacarpo – phalangeal. ▪ Hasilnya cukup memuaskan.
Sesudah itu alat traksi dilepas. Kontrol foto AP dan Lateral untuk ▪ Sesudah operasi pergerakan dapat dilakukan dengan segera tanpa terjadi
melihat kedudukan tulang tersebut. redisplacement dari fragmen yang mengalami fraktur.
▪ Diantara ke 3 tipe dari fraktur Smith, tipe Barton adalah yang paling
3. Type III : memuaskan pada pengobatan dengan cara operasi ini, juga pada tipe yang
Fraktur Smith yang non comminutive, tipe fleksi : lain cukup memuaskan.
▪ Disini juga dilakukan reduksi dengan traksi dan manipulasi dengan
anestesi umum dan lengan bawah posisi supinasi. Komplikasi :
▪ Penderita tidur terlentang dan posisi siku tegak lurus lalu dilakukan a. Kerusakan jaringan lunak :
traksi dengan alat Weinberg pada jari-jari diatas siku yang diikatkan di Yang penting disini adalah kerusakan n. medianus karena tekanan dari fragmen
bawah meja. radius yang fraktur.
▪ Dengan dua tangan dimana jari-jari II – V diletakkan pada fragmen b. Malunion :
proximal sebelah dorsal dan dua ibu jari menekan ke atas dan ke Karena reposisi dan immbolisasi yang kurang baik.
belakang pada fragmen yang distal sampai pergelangan tangan dalam c. Non union :
posisi dorsofleksi dan deviasi kearah ulnar. d. Osteoarthritis
▪ Lalu dipasang sirkuler gip dari bawah siku ke distal sampai setinggii e. Gangguan pronasi d an supinasi
persendian metacarpo – phalangeal dan kemudian alat traksi dilepas.
Sesudah reposisi, dilakukan :
▪ Kontrol foto, bila kedudukan jelek, reposisi lagi.

Operatif :
Cauchoix, Dupare dan Potel (1960), Menganjurkan pengobatan fraktur Smith
dengan fiksasi dalam (internal fixation) dengan memakai plat kecil berbentuk T
(Ellis plate) dimana dua sekrup dipasang pada fragmen proximal sedangkan
fragmen distall ditahan dengan kuat tanpa memakai sekrup.
tehnik operasi yang dianjurkan adalah sebagai berikut :
▪ Incisi vertikal melalui sisi radial arah volar dari lengan bawah bagian distal
dan incisi diperdalam sampai m. pronator quadratus antara m. flexor carpi
radialis pada sisi lateral dan m. palmaris longus dan medianus pada sisi
medial.
▪ M. flexor pollicis longus ditarik ke lateral dan tendon m. flexor digitorum
sublimis ke medial, dan m. pronator quadratus tampak pada sisi inferior dari
tulang radius bagian bawah.
▪ Fraktur diperbaiki dengan plat kecil, menyudut untuk menyesuaikan dengan
permukaan dari tulang, lalu dipasang sekrup pada fragmen proximal 2 buah Fraktur radius sepertiga distal
dan pada fragmen yang distal plat tanpa sekrup berguna untuk menyangga Fraktur radius saja biasanya terjadi akibat suatu trauma langsung dan sering terjadi
yang kuat dari fragmen yang telah dilakukan reposisi. pada bagian proksimal radius. Fragmen fraktur akan terdislokasi. Dan fraktur ini
▪ Akhir-akhir ini plat berbentuk T yang kecil telah tersedia, dimana pada sulit direposisi secara tertutup atau akan mengalami redislokasi bila reposisi
fragmen tulang yang proximal dengan 2 sekrup pada bagian vertikal. berhasil, oleh karena itu dianjurkan reposisi terbuka dan biasanya dipasang fiksasi
▪ Lalu luka operasi ditutup lapis demi lapis sampai kulit dan dipasang bebat interna dengan jenis plat jenis kompresi
tekan.
Fraktur ulna sepertiga distal
Fraktur ulna biasanya disebabkan oleh trauma langsung misalnya menangkis
pukulan dengan lengan bawah relatif sering terjadi fraktur yang tidak berubah
posisinya. Pengobatan biasanya dengan pemasangan gips, kadang juga terjadi
fraktur yang terdislokasi dalam hal ini harus diteliti. Apakah ada juga fraktur tulang
radius atau dislokasi sendi radioulnar. Pada fraktur yang kominutif dapat terjadi
pergeseran lambat atau pseudoartrosis ini memerlukan tindakan operatif.
Fraktur radius distalis pada anak
Fraktur radius distalis pada anak sering juga disebut juvenile colles fracture
Pembagian fraktur daerah ini sesuai dengan klasifikasi Salter-Harris
Proses Penyembuhan Tulang :
Terdapat tiga tahap utama untuk penyembuhan fraktur seperti telah dideskripsikan
oleh Cruess dan Dumont (Sheikh dan Murthy, 2000) yaitu fase inflamasi (10%),
fase reparatif (40%) dan fase remodelling (70%). Fase-fase tersebut saling
tumpang tindih (overlap). Sehingga pada suatu saat waktu satu fase telah dimulai
awal fase berikutnya. Lamanya suatu fase tergantung dari lokasi dan beratnya
fraktur, trauma yang terjadi serta usia penderita.
Penilaian Keberhasilan Penanganan Fraktur Colles
Dalam melakukan penilaian terhadap keberhasilan penanganan fraktur Colles
banyak ahli menggunakan sistem Demerit untuk mengevaluasi hasil akhir
penyembuhan fraktur Colles yang dikemukakan oleh Gartland dan Werley (1951).

Type 1. Grs. Fraktur melewati epifisial plate seperti Slippe femoral epiphysis
Type 2. Grs fraktur melewati epifisial plate kemudian sebagian berlanjut ke
metafisis
Type 3. Grs. Fraktur dari permukaan sendi ke proximal kemudian berlanjut ke
epifisial plate (intra artikuler)
Type 4. Grs Fraktur dari permukaan sendi ke proximal yang berakhir di
metafisis (intra artikuler)
Type 5. kerusakan dari sebagian epifisial plate akibat gaya trauma kompresi

Diagnosis.
Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis pemeriksaan klinis dan radiologis
anterior posterior dan lateral.

Penanganannya  Dengan gips selama 4 minggu

 Fraktur Antebrachii Proksimal
NO Klasifikasi Pengelolaan NO
1 Klas A. Fraktur Olekranon Fiksasi dengan “long arm cast”, 1 Klas A. Fraktur Radii
posisi elbow 50˚ - 90˚ dan
IA. Tranversal non-displace antebrachii posisi netral. Fiksasi
IB. Kominutif non-displace selama 6 – 8 minggu. Altyernatif
lain yaitu fiksasi dengan : posterior
IIA. Tranversal displace long arm splint dengan sendi elbow
IIB. Kominutif displace 90˚.
IIC. Avulsi Displace Fiksasi interna (ORIF). Pengelolaan
IID. Olecranon+Separasi epifis awal sebelumnya dengan
pemasangan splint dengan posisi
fleksi 90˚
2 Klas B. Fr caput dan Colum radii Jika < ⅓ dari permukaan sendi dan
displace < 1 mm, difikasi dengan
IA. Dengan tepi non-displace “long arm cast/posterior long arm
IB. Tanpa Angulasi Colum Radii splint”
IC Fraktur Komunitif Caput Radii Jika angulasi < 30˚, terapi
konservatif dengan fiksasi interna. 2 Klas B. Fraktur Ulna
IIA. Fraktur Displace Displace < ⅓ permukaan sendi
IIB. Displace+Depresi Caput Radii dilakukan “long arm cast”. Displace
IIC. Fraktur Komunitif >⅓ permukaan sendi dan dipresi >3
mm di lakukan fiksasi interna
Jika ada angulasi > 30˚ atau fraktur
komunitif dilakukan fiksasi interna.
3 Klas B. Fr Caput dan Colum Angulasi <15˚ difikasi dengan
Radii/Epifisis Pada Anak “Posterior long arm splint”
Angulasi > 15˚ dengan “long arm
I. Tanpa Angulasi cast” dengan anestesi umum.
II. Dengan Angulasi Angulasi > 60˚ dilakukan reduksi
terbuka
4 Klas C. Fr Prosesus Coronoid
Fiksasi dengan “posterior long arm 3 Klas C. Fraktur Radii dan Ulna
IA. Fragmen kecil splint” dan posisi elbow 90˚ serta
IB. Displace minimal supinasi atebrachii.
IC. Displace Fiksasi interna
ID. Displace dg posterior dislokasi
Fraktur Shaft Antebrachii
Klasifikasi
IA. Proksimal non Displace
IB. ⅓ proksimal non displace
IC. 1/5 proksimal non-Displace
IIA. Midshaft non displace
IIB. Midshaft displace
IIIA. ⅓ distal displace dan fraktur
Galeazzi
I. Non-Displace.
II. Displace
III. Fraktur Monteggia
IIIA.Fraktur ulna dengan
dislokasi anterior caput
radii
IIIB.Fraktur ulna dengan
dislokasi lateral caput radii
IIIC.fraktur ulna dengan
dislokasi anterolateral
caput radii
IIID.Fraktur ulna dan radii
dengan dislokasi anterior
caput radii
IA. Non-displace
IB. Non-angulasi
IIA. displace
IIB. displace + shortening
IIC. komunitif
IIIA. Torus
IIIB. greenstick
IV. Fraktur ⅓ posterior dan
dislokasi anterior caput radii
Pengelolaan
Fiksasi dengan “long arm
cast/anteroposterior splint”. Posisi
elbow 90˚ dan antebrachii supinasi.
Fiksasi interna
Masih kontroversi karena letaknya yang
sempit.
Fiksasi dengan “long arm
cast/anteropasterior splint” posisi elbow
90˚ dan antebrachii supinasi.
Fiksasi dengan “long arm
cast/anteropsterior splint”. Posisi elbow
90˚ dan antebrachii moderat supinasi
Fiksasi interna
Fraktur biasanya disertai sublukasi
radioulna distal.
Fiksasi interna
Fiksasi dengan “long arm cast”. Posisi
elbow 90˚ dan antebrachii netral. Untuk
fraktur ulna ⅓ proksimal disarankan
untuk fiksasi interna.
Fiksasi interna
Fiksasi interna
60 percen
15 percen
20 percen
5 percen
Fraktur ini sangat jarang. Fiksasi dengan
“long arm cast/anteroposterior splint”
posisi elbow 90˚ dan antebrachii netral.
Reduksi tertutup dapat dilakukan
dengan hasil biasanya kurang
memuaskan.
Fiksasi dengan “long arm cast” 4-6
minggu
Angulasi <15˚ fiksasi dengan “long arm
cast”
Fiksasi interna
 EKSTREMITAS INFERIOR
--------------------------------------------- RD Collection 2002 ---------------------------------------------------

Fraktur Pelvis
Cincin pelvis dibentuk oleh :
1. Os Ileumkanan kiri
2. Os Sacrum (belakang) B2: lateral compression injury (ipsilateral) B3: lateral compression (contralateral /
3. Os Pubis kanankiri Buckle Handle)
Fraktur pelvis ditimbulkan uleh trauma yang hebat kecuali pada wanita tua dengan
osteoporosis . Bila terjadi trauma daerah pelvis jangan lupa evaluasi vesika C : Rotasi dan vertikal (tidak stabil)
urinaria, urethra, rektum , anus, pembuluh darah besar dan gangguan neurologis C1 : Unilateral
(pleksus lumbalis, pleksus sacralis) C2: : Bilateral
C3 : dengan fraktur asetabulum
Klasifikasi TILE dan PENNAL (1980)
A : Stabil
A1 : Fraktur isolated tanpa fraktur cincin pelvis
A2 : Fraktur cincin pelvis tanpa pergeseran

C1: Ipsilateral anterior and C2: Bilateral C3: Any pelvic fracture with an
posterior pelvic injuries hemipelvic associated acetabular fracture
A1: Avulsion A2: Non-displaced A3: Transverse sacral disruption
fracture pelvic ring fracture or coccyx fractures

B : Rotasi (tidak stabil) dan Vertikal (stabil)

B1 : Open book Management :
Stage 1 Symphisiolisis < 2,5 cm  bed rest Evaluasi A, B, C
Stage 2 Symphisiolisis > 2,5 cm  OREF Syok akibat perdarahan , infus dan transfusi 4-6 U (24-36 jam pertama) 
Stage 3 Bilateral Lessio  OREF perdarahan tetap transfusi 10-12 U (24-36 jam pertama)  perdarahan hebat
B2 : Kompresi lateral / ipsilateral lakukan laparotomi dan repair  pikirkan artrografi.
B3 : Kompresi lateral / kontralateral (bucker handle  OREF
Konservatif  Istirahat sampai nyeri hilang  tipe A
Pelvik sling  tipe B stage 2

Opewratif  Hentikan perdarahan, Stabilkan fraktur  tipe C, Cytostomi

Repair arteri

B1: Stage 1 B1: Stage 2 B1: Stage 3

Symphysis pubis Symphysis pubis Symphysis pubis disruption
disruption less disruption more than more than 2.5 cm with
than 2.5 cm 2.5 cm bilateral posterior ring injury
Fraktur Astabulum Anatomy of the lower Extremity
Klasifikasi Apley dan Solomon 1993 :
I. Pilar anterior
II. Posterior
III. Transversal
IV. Komposit

I II III IV

Dislokasi posterior sendi kokse ( dasboard Injury / Putri malu : terdiri dari
Fleksi, adduksi, internal rotasi dan Shortening

Klasifikasi radiologis, Epstein 1973 Dislokasi Coxae :

I : tanpa fraktur  skin traksi, hemispika (3 minggU0
II : dengan fraktur segmen
III : dengan fraktur comminutif bibir asetabulum
IV : fraktur dasar asetabulum
V : dislokasi posterior dengan fraktur head femur

Komplikasi ;
1. Trauma saraf skiatika
2. Osteoarthritis
3. Nekrosis avaskuler kaput femoris
  Berdasarkan radiologist dibagi menjadi
Fra ktur Femur ------------------------------ RD Collection 2002 PAUWEL 91935) berdasarkan Sudut Fraktur dibagi 3 Type :
I. 30 derajat
II. 50 derajat
III. 70 derajat
Anatomi

GARDEN (1961) berdasarkan derajat displaced 4 type :

I. Incomplete impacted  skin traksi sampai nyeri hilang
II. Complete Undisplaced
III. Partially displaced  ORIF untuk pertahankan hidup dan fungsi
IV. Total displaced

Klasifikasi
 Menurut AO dibagi menjadi :
I. Proksimal / Hip fraktur
a. Fraktur Caput femoris
b. Fraktur Collum femoris
Grade I Grade II Grade III Grade IV
c. Fraktur Intertrochanterica
d. Fraktur Subtrochanterica

II. Diafise Evan’s Classification

III. Distal
e. Fraktur Supracondylar
f. Fraktur Intercondyler

 Berdasarkan hubungan thd kapsul :

I. Ekstra kapsuler
II. Intra kapsuler

 Menurut Garis Fraktur dibagi :

1. Subcapital
2. Transcervical
3. Basiccervical
 Pada fraktur Collum femur (Intrakapsuler) mempunyai resiko tinggi terjadi Non
Hip Fraktur / Caput femur union dan avaskuler nekrosis karena :
HIP adalah batas antara pelvis dengan ekstremitas bawah, sedang HIP JOINT 1. Gangguan aliran darah ke kaput femoris karena vaskularisasi minimal
dibentuk dari caput femoris dan acetabulum 2. Daerah ini tidak ada periosteum sehingga penyembuhan melalui endosteum
3. Daerah ini terdapat cairan sinovial yang menghancurkan bekuan2 fibrin
Os Femur dibagi menjadi : sehingga memperlambat penyembuhan fraktur
 Hed of Femur mengabsorbsi berat badan & mendistribusikan ke batang
femur Insiden fraktur collum femur lebih banyak pada wanita daripada lak-laki, karena ada
 Neck of Femur  penyangga ketika berdiri hubungan dengan penurunan kadar estrogen yang menyebabkan osteoporosis.
 Shaft of Femur  batang femur Pada fraktur collum seslalu terjadi displaced upward dan downward terhadap caput
femur, dimana menyebabkan rotasi eksternal dan pemendekan kaki (shortening).
Ligamentum yang memperkuat HIP : Jika klinis curiga fraktur, radiologi tidak terlihat lakukan pemeriksaan Bone
1. Ligamentum Teres  membatasi adduksi danrotasi yang berlebihan scanning dan untuk melihat displaced secara jelas dengan MRI
2. Ligamentum orbicularis  mencegah caput femoris bergeser kelateral Terapi : Operatif
3. Ligamentum Iliofemoralis Displaced  usia muda ; ORIF
4. Ligamentum Ischiofemoralis Usia tua kualitas tulang baik : Orif  Kualitas tulang jelek : Uni / bipoler
5. Ligamentum Pubocapsulare  menghambat abduksi daneksorotasi hemiarthroplasty
Fraktur caput femur dibagi menjadi :
1. Intrakapsuler
Pada fraktur ini akan merusak vaskularisasi dan akan terjadi non union.
Terapi
usia muda  screw, nailing
Usia lanjut  AMP, jika undisplaced dengan ORIF

2. Ekstrakapsuler
Pada frakur ini akan tidak merusak vaskularisasi sehingga nekrosis vaskuler Femoral Neck Region Intertrochanteric Area Subtrochanteric Area
tidak terjadi. Sering pada wanita usia lanjut akibat osteoporosis
Terapi :
Usia muda  screw and plate, angle palte, condyler plate Russell – Taylor Classification
Usia lanjut  ORIF, bila menolak skintraksi sampai nyeri hilang

Fraktur Collum Femur/Neck Femur

Adalah fraktur mengenai proksimal dari garis intertrochanter pada regio intrakapuler
dari sendi koksea. Collum femur terdiri dari tulang Cancellus.

Vaskularisasi Caput femoris berasal dari :

1. a. Retinakularis  Berjalan melalui kapsul bagian posterior
2. a. Medularis  collum femur
3. a. Sentralis / a. Teres capitis
Berjalan melalui Ligamentum Teres. Arteri ini dominan pada anak-anak , dan
pada orang tua akan mengalami RESOLUSI, artinya jika terjadi fraktur maka
nutrisi kaput femoris terganggu terjadi nekrosis avaskuler
Pada fraktur collum femur akan merusak ketiga vaskularisasi diatas.
Fraktur Shaft Femur Klasifikasi Winguist – Hansen :
0 : Non communitih (transversal, oblique, spiral)
Pada fraktur ini akan terjadi pemendekan tungkai dan ekstensi akibat tarikan m. 1 : small fragmen
Gluteus dan m. Illiopsos. 2 : Large fragment < 50% cortex
3 : Large fragment > 50% cortex
OTA Classifications of Femoral Shaft Fractures 4 Communitif, tidak ada kontak fragment distal dan proksimal

Simple fracture A1:spiral A2: oblique A3: transverse

Indikasi operasi fraktur shaft femur pada anak :

1. Open fraktur
2. neurovaskuler injury
3. Multiple injuri

Fraktur Suprakondyler Femur

Adalah fraktur yang terjadi di proksimal kondilus atau antara diafise distalisdan
diatas permukaan artikularis condylus atau berlokasi didaerah metafise. Bila disertai
Wedge fracture B1:spiral B2: bending B3: fragmented fraktur kruris proksimal disebut ’’ Floating knee ’’. Imobilisasi dengan gips posisi
fleksi agar m. Gastrocnemius relaksasi. Pemeriksaan NVD sangat penting 
trauma a. Poplitea.

Klasifikasi OA / ASIF :
A : Ekstra-artikuler
B : Intra-articuler uncomminutif
C : Communitif fracture

Terapi :
- Konservatif
Knee fleksi 300 , Sekeletal traksi tibia proksimal 5-10 kg (4-6 minggu) 
klinikal union (+)  cast brace
Complex fracture C1:spiral C2: segmental C3: irregular - Operasi  Orif Condyler plate
 AO Classification Supracondyler Fracture Hoffa adalah seorang pengarang buku “ Lehrbuch der Frakturen und Luxationen
“ pada tahun 1904 . Dialah orang pertama yang menulis tentang fraktur yang terjadi
di kondilus femoris pada daerah posterior. Oleh sebab itu Smillie dan Crenshaw
menulis bahwa fraktur di daerah tersebut disebut fraktur Hoffa. Fraktur Hoffa
terjadi berdiri sendiri (isolated) pada sisi lateral (terbanyak) atau sisi medial bahkan
dapat terjadi pada kedua sisi (lateral dan medial).

Letenneur membuat klasifikasi fraktur Hoffa ini menjadi 3 tipe dan kemudian
dilakukan penelitian oleh lewis et. al pada mayat sebagai berikut :
Tipe I
Garis fraktur Intraartikular yang menjalar ke
daerah suprakondiler Femoris dan beberapa
jaringan lunak masih melekat pada fragmen distal
fraktur sehingga prognosis baik karena otot
popliteus dan gastroknemius masih melekat.

Tipe II
fraktur intraartikular komplit dan tidak ada
jaringan lunak yang melekat pada fragmen distal
sehingga dapat terjadi nekrosis avaskular.
Pada tipe ini di bagi lagi menjadi a, b dan c
Prognosis tipe II ini adalah jelek karena
perlengketan otot popliteus dan gastroknemius
sangat kurang bahkan tidak ada sama sekali
seperti tipe II c.

Klasifikasi Intercondyler Fractur :
I : Undisplaced T or Y
IIa : T or Y medial displaced
IIb : T or Y lateral displaced
III : comminutif
Fra ktur Hoffa adalah fraktur kondylus femoris akibat trauma langsung
pada lutut dalam posisi fleksi sehingga permukaan sendi pada condylus tersebut
pecah, merupakan bagian dari fraktur distal femur. Fragmen distal fraktur tersebut
dapat mengalami pergeseran (displaced) atau tidak sama sekali (undisplaced).
Fraktur Hoffa dibagi menurut implikasi prognosisnya menjadi 3 tipe yaitu
I. Garis fraktur intra artikuler yang menjalar ke daerah suprakondilaris femoris
dengan beberapa jaringan lunak masih melekat pada fragmen distal .
II. Fraktur intra artikularis tanpa ada perlekatan jaringan lunak pada fragmen
distal
III. Garis fraktur sedikit ke anterior dan ke proksimal dari kondilus demoris dengan
perlekatan jaringan lunak serta ligamentum pada fragmen distal.
Tipe III
Garis fraktur sedikit ke anterior permukaan sendi
dan ke proksimo-posterior dari kondilus femoris
Jaringan lunak atau ligamentum masih melekat
pada fragmen distal sehingga prognosis tipe III
adalah baik karena garis fraktur berada di anterior
dari ligamentum krusiatum anterior maupun
ligamentum kolaterale fibulare dan ligamentum
tibiale.
Pemeriksaan radiografi dengan proyeksi AP (antero-posterior) dan lateral digunakan
sebagai baku emas untuk diagnosis fraktur Hoffa. Permasalahannya bila pada fraktur
tersebut tidak terjadi pergeseran fragmen (undisplaced) maka proyeksi AP dan
lateral pada pemeriksaan radiografi sulit dianalisis. Keadaan ini memerlukan
pemeriksaan tomografi atau CT- Scan bagian distal femoris .
Mekanisme trauma kebanyakan akibat kecelakaan lalu-lintas dari pengendara sepeda
motor dengan lutut membentur langsung atau akibat jatuh dari ketinggian dengan
lutut membentur benda keras.
Kondilus femoris yang terkena trauma tersebut dalam posisi lutut fleksi sehingga
Schatzker Classification
tepi bawah permukaan sendi tersebut menjadi pecah. Kebanyakan kondilus sisi
lateral, tetapi bila trauma tersebut sangat keras maka kedua sisi lateral dan medial
kondilus dapat terjadi fraktur dan bahkan kulit dan jaringan lunak yang terkena
trauma dapat rusak dan sobek sehingga terjadi fraktur terbuka.
Pada fraktur Hoffa yang bergeser (displaced) dilakukan operasi dan fiksasi dalam
dengan menggunakan skru. Bila fiksasi cukup stabil maka latihan gerakan sendi
lutut dapat dilakukan lebih dini sehingga komplikasi kekakuan sendi lutut dapat
dicegah . Apabila stabilitas tidak tercapai maka perlu penambahan fiksasi luar yaitu
memakai gip atas lutut (above knee plester cast) dengan posisi lutut ekstensi
penuh Type I : Type II:
Fraktur Hoffa ini sangat jarang dan didalam literatur baru 27 kasus yang ditulis A Split weight fracture of the lateral plateau split depression fracture of the
dengan perincian 20 kasus oleh Letenneur et. al dan 7 kasus oleh Lewis et. al maka without any joint depression. There is a lateral plateau.
dari itu, kami menulis satu kasus dengan diagnosis fraktur Hoffa tipe I sinister high risk of ligamentous injury.
terbuka tipe III B dengan dislokasi lateral patela sinister.

Classification of the patella fracture

Type III: Type IV:

A pure depression fracture. There is a A fracture of the medial plateau
low risk of ligamentous injury

Type V: Type VI :
A big condylar fracture. Separation of the metaphysis from
the diaphysis

Fra ktur Tibia
Anatomi
Tibia merupakan tulang medial besar
cruris, yang berartikulasi dengan
condylus femoris dan caput fibulae di
proximal dan dengan talus serta ujung
distal fibula di bagian distalnya. Pada
bagian ujung proximal terdapat
condylus medialis dan lateralis
(plateau tibialis medialis dan lateralis),
yang berartikulasi dengan condylus
medialis dan laterlis femur, dipisahkan
oleh kartilago semilunaris medialis dan
lateralis (meniscus medialis dan
lateralis). Condylus lateralis memiliki
facies artikularis sirkularis untuk caput
fibulae pada aspek lateralnya. Condylus
medialis mempunyai sebuah alur pada
aspek posteriornya untuk insersio m.
semimembranosus. Corpus tibia
berbentuk segitiga pada potongan
melintang, dengan 3 margo dan 3 facies.
Margo anterior dan medial, dengan
facies medialis diantaranya, terdapat di
subkutan.
--------------------------------- RD Collection 2002
Fraktur Tungkai Bawah disebut juga tulang Tibia Fibula (Levin & William, 1997).
Secara anatomis tungkai bawah dibagi tiga yaitu:
1. Fraktur tungkai bawah proksimal disebut juga fraktur plateau tibia.
2. Fraktur tungkai bawah media disebut fraktur shaft.
3. Fraktur tungkai bawah distal disebut fraktur pilon atau tibial plafond.
Melihat susunan anatomi tungkai bawah dengan permukaan medial tibia hanya
dilindungi jaringan subkutan periosteum yang melapisi tibia agak tipis terutama
bagian depan yang hanya dilapisi kulit sehingga tulang ini mudah patah dan susunan
frakturnya bergeser. Karena letaknya yang berada langsung di bawah kulit sering
memudahkan terjadinya fraktur terbuka. Fraktur tungkai bawah merupakan akibat
terbanyak dari kecelakaan lalu lintas. Tenaga rotasi dapat terjadi juga pada
olahragawan seperti saat bermain bola. Cedera biasanya terjadi akibat gaya angulasi
yang menyebabkan garis fraktur transversal atau miring kadang dengan fragmen
kominutif.
Fraktur Plateau Tibia
Menurut Schatzker dan Mc Broom, fraktur plateau tibia dibagi 6 tipe, yaitu:
I. Fraktur kondilus lateral , biasanya terdapat pada usia muda
II. Fraktur condylus dengan impresi
III. Fraktur impresi sentral plateau lateral tanpa fraktur condylus
IV. Fraktur plateau tibia medial
V. Fraktur bicondylar yang terdiri dari plateau condylus medial dan lateral,
VI. Fraktur kompleks yang menyebabkan terpisahnya metaphysis dengan diaphysis
tibia.
I II III

Pada pertemuan margo anterior dengan ujung atas tibia terdapat tuberositas, tempat
melekat lig. Patellae. Margo lateral atau interossea menjadi tempat perlekatan
membrane interossea. Facies posterior corpus tampak garis serong linea musculi
solei. Ujung distal tibia sedikit melebar dan pada aspek inferiornya tampak
permukaan sendi. Ujung bawahnya memanjang ke bawah membentuk malleolus
medialis. Facies lateralis malleolus medialis berartikulasi dengan talus.
Membrana interossea membagi cruris menjadi tiga ruang: anterior, lateral dan
IV V VI
posterior. Arteri poplitea mensuplai darah ke tibia dan fibula, bercabang menjadi a.
tibialis anterior, a. tibialis posterior dan a. peroneal. Nervus tibialis posterior
mengikuti a. tibialis posterior dan menginervasi ruang posterior yaitu m.
gastrocnemius, m. plantaris, m. soleus dibagian superficial serta m. popliteus, m.
flexor digitorum longus, m. flexor hallucis longus dan m. tibialis posterior dibagian
profunda. Arteri nutrisial ke tulang tibia berasal dari a. tibialis posterior. N. tibialis
anterior menginervasi ruang anterior, yaitu m. tibialis anterior, m. extensor
digitorum longus m. peroneus tertius, dan m. exstensor hallucis longus. Ruang
lateralis berisi m. peroneus longus dan brevis yang diinervasi n. peronealis.
Bagian proximal tibia dengan korteks yang tipis mudah terkena cedera, terutama
pada orang dewasa berusia > 50 tahun dengan kondisi tulang yang osteoporotik. Fraktur Shaft Tibia
Mekanisme trauma biasanya berupa trauma abduksi, atau pukulan langsung pada Fraktur tibia dapat disertai dengan fraktur fibula. Garis fraktur ditibia dan fibula
bagian lateral tungkai dengan kaki terfiksasi pada permukaan tanah. Trauma dalam posisi satu level umumnya akibat trauma yang menghasilkan gaya angulasi
menekan lutut kearah valgus medial dan mendorong kondilus femur ke plateau tibia dengan garis fraktur transversal atau obliq. Pada trauma dengan gaya memutar
lateralis. Tulang yang osteoporotik akan mengalami fraktur sebelum ligament akan menghasilkan garis fraktur spiral. Bila disertai fraktur fibula maka fraktur
kolateral medial lutut robek. Permukaan sendi plateau tibia lateralis akan terdesak ke kedua tulang tersebut tidak satu level.
kaudal dan lateral. Trauma membengkokkan, memuntir atau trauma sumbu pada Prinsip penanganan fraktur tibia secara umum :
daerah plateau tibia dapat juga menimbulkan berbagai fraktur plateau tibia, seperti 1. Menjaga kerusakan jaringan lunak yang terjadi tidak lebih hebat dengan
fraktur sendi sentral terdepresi. Lebih sering trauma menimbulkan kominutif, yang memberikan imobilisasi yang memadai
meluas ke korteks metaphysis tibia. Satu atau kedua condylus bila terlibat disertai 2. Mencegah sindrom kompartemen, mencapai atau menjaga aligmen,
hilangnya keharmonisan permukaan sendi tibia proximal. 3. Weight bearing lebih dini dan gerakan sendi sesegera mungkin.
Setiap fraktur plateau tibia harus memeriksa stabilitas ligament lutut dalam posisi
ekstensi penuh dan fleksi 15o-30o, sebab trauma didaerah tersebut kemungkinan Fraktur tertutup tibia dengan garis fraktur transversal yang stabil dan tak ada
besar dapat mengakibatkan instabilitas sendi. Tujuan tindakan terapi pada fraktur pergeseran, cukup diimobilisasi dengan gips atas lutut (Long-leg plester).
plateau tibia adalah mencapai gerakan penuh, aligmen dan stabilitas sendi. Pemasangan gip pada kaki harus posisi dorsofleksi 90o. Pada lutut gip dipasang
Secara klinik ditemukan nyeri lutut dank arena fraktur terjadi intraartikular dalam posisi lutut sedikit fleksi.
didapatkan hemartrosis. Hemartrosis yang besar, tegang, dan nyeri harus diaspirasi Fraktur dengan dislokasi fragmen dan tidak stabil atau garis fraktur obliq
dalam kondisi aseptik. membutuhkan traksi kalkaneus kontinyu selama 3 minggu. Setelah terbentuk kalus
Semua fraktur yang tak ada pergeseran atau pergeseran kecil, diterapi secara fibrosis, dipasang gips atas lutut sampai 6 minggu.
konservatif seperti imobilisasi dengan gip yang disebut “Long leg plester cast”. Garis fraktur yang miring dan membentuk
Pada perpindahan fragmen atau fraktur kominutif permukaan sendi tibia dapat spiral tidak stabil karena cenderung
dipikirkan penggunaan traksi. Pergeseran yang hebat pada setiap permukaan sendi membengkok dan memendek sesudah
adalah indikasi untuk dilakukan operasi dan fiksasi interna. reposisi tertutup, memerlukan tindakan
Bila depresi fragmen fraktur <5 mm dan sendi lutut stabil dilakukan terapi reposisi terbuka dan penggunaan fiksasi
konservatif seperti diatas, tetapi bila depresi >5 mm atau bila kominutif interna atau eksterna. Operasi dan fiksasi
menyebabkan pergeseran angularis pada condylus, maka terapi operatif diperlukan, interna dengan plate-screw untuk mencapai
yaitu mengangkat fragmen tersebut sehingga sejajar dengan permukaan sendi stabilisasi fragmen-fragmen tersebut. Fiksasi
kemudian diikuti peletakan graft dan fiksasi interna. interna dapat juga menggunakan nail dengan
interlocking screw.
Setiap fraktur pada daerah ini harus diperiksa : Untuk fraktur terbuka, debridemen segera,
1. NVD pada distal lutut irigasi dan antibiotika diperlukan. Penutupan
2. Stabilitas ligament. luka primer biasanya tidak diindikasikan.
Penggunaan external fixator device hanya
Jika terjadi Hemarthrosis disertai nyeri  Aspirasi pada fraktur terbuka dengan kerusakan
Terapi : jaringan yang hebat. Dengan cara ini
Pergeseran (-)  konservatif dengan Long leg gips perawatan luka akan lebih mudah dan
Pergeseran (+) , comminutif(+)  traksi  orif mobilisasi serta rehabilitasi dapat dilakukan
dini. Intervensi bedah untuk fraktur tertutup
memberikan resiko infeksi dan harus
dipertimbangkan terhadap resiko terapi
tertutup. Setiap selesai tindakan harus
dilakukan pemeriksaan sinar x untuk menilai
aligmen, kontak fragmen dan apakah ada
rotasi.

Fraktur Tibia Distalis
Fraktur ujung distal tibia disebut juga pilon atau plafond fractures, fraktur ini
meliputi permukaan sendi distal tibia pada articulatio tibiotalar. Fraktur Pilon atau
tibial plafond adalah fraktur pada distal tibia yang meluas ke ankle joint.
Menurut Dickson cit McCormack (2000) fraktur distal disebut juga fraktur hammer
dimana sekitar 20-25% kasus berupa fraktur terbuka. Aliran darah bagian distal tibia
mendapat vaskularisasi dari a. tibialis anterior dan a. tibialis posterior, bagian
distal fibula mendapat vaskularisasi dari cabang a. peroneal.
McCormack (2000) menjelaskan bahwa fraktur tungkai bawah distal disebabkan
karena trauma dengan energi besar yang biasanya berupa kekuatan deselerasi akibat
jatuh dari tempat yang tinggi atau akibat kecelakaan lalu lintas. Dua mekanisme
yang menyebabkan terjadinya fraktur adalah rotasi dan kompresi axial, sehingga
menyebabkan garis fraktur berbentuk spiral yang meluas dari diafise tibia ke
persendian. Mekanisme rotasi adalah trauma dengan energi rendah pada distal tibia
yang meluas ke persendian, biasanya akibat terjatuh atau kecelakaan saat
berolahraga, terutama ski. Mekanisme kompresi disebabkan energi yang lebih besar
akibat beban kekuatan axial yang hasilnya adalah impaksi permukaan sendi distal
tibia dan komunitif metafise tulang. Trauma dapat menyebabkan fraktur
nondisplaced sampai fraktur “tipe explosion” komunitif berat.
Seperti fraktur intraartikular yang lain, tujuan terapi adalah memperbaiki anatomi
permukaan sendi. Hal ini memang sulit dan kadang tak mungkin dilakukan. Reduksi
tertutup pada fraktur displacement hamper tak pernah berhasil. Tulang tungkai
bawah merupakan tulang panjang yang paling sering mengalami fraktur .Fraktur
tibia distal sering terjadi terutama pada remaja dan orang dewasa. Selain jatuh dari
ketinggian, trauma kendaraan bermotor dengan kecepatan tinggi masih merupakan
penyebab terbanyak terjadinya fraktur tibia distal.
Penanganan fraktur tibia distal masih menjadi kontroversi. Hipocrates menyatakan
bahwa fraktur tibia distal akan bermasalah apabila tidak segera ditangani dengan
baik, dan fraktur ditempat tersebut memerlukan perhatian yang lebih besar
dibanding fraktur ditempat lain (Levin & William, 1997). Penanganan fraktur tibia
distal biasanya dilakukan dengan Imobilisasi Gips atau operasi. Imobilisasi
bertujuan untuk mencegah pergeseran susunan tulang. Hooper et al. (1991) menulis
penanganan dengan operasi pada fraktur tibia distal memberikan hasil yang baik
dibanding dengan penanganan gips, ini dikarenakan penyambungan tulang dapat
lebih cepat, sedikit terjadi mal union, dan segera dapat kembali bekerja. Bone et al
(1997), juga menyebutkan hasil penanganan dengan operasi lebih baik dibanding
dengan pemakaian gips. Bonnier cit McCormack, 2000, menyebutkan keberhasilan
penyembuhan dengan imobilisasi gips pada kasus fraktur tibia distal lebih rendah
dan lebih lama dibandingkan dengan operasi . McCormack (2000), menyebutkan
bahwa sebagian besar kasus fraktur tibia distal disertai dengan pergeseran
persendian, maka pilihan penanganan rekonstruksi yang paling baik adalah dengan
operasi.
Namun sebelumnya perlu juga dipertimbangkan kondisi penderita dan kondisi
jaringan lunak akibat trauma, untuk menentukan pilihan tindakan yang akan
dilakukan. Bila fraktur dapat difiksasi interna, reduksi terbuka dengan plates dan
screws serta fiksasi internal fibula bila perlu, dengan atau tanpa bone grafting,
sebaiknya dicoba. Bila fraktur sangat kominutif sehingga fiksasi interna tak dapat
dilakukan, dapat dicoba reduksi indirek dengan ligamentotaxis: reduksi terbuka dan
fiksasi internal fraktur fibula untuk memperbaiki panjangnya, serta reduksi tertutup
dan fiksasi eksternal tibia dengan tibiocalcaneal frame. Ini dapat mengembalikan
kontur normal dan aligmen distal cruris, dan mempermudah fusi tibiotalar. Fraktur
ini biasanya disertai dengan kerusakan jaringan lunak. Pembengkakan dapat terjadi
dan biasanya dilakukan prolonged leg elevation, terutama untuk mencegah surgical
wound problems setelah reduksi terbuka. Penyembuhannya lambat dan weight
bearing sebaiknya dimulai bila hasil pemeriksaan radiologik menunjukkan adanya
pemulihan tulang.
Klasifikasi Fraktura Tungkai Bawah Distal
Kellam dan Waddell cit. McCormack (2000) membuat klasifikasi fraktur tungkai
bawah distal berdasarkan mekanisme terjadinya trauma, yaitu:
Tipe A :
biasanya berhubungan dengan fraktur yang berbentuk oblik atau transversal
pada fraktur fibula diatas level plafond, sehingga prognosisnya baik.
Tipe B atau fraktur kompresi :
kominutif pada kortek tibia anterior yang berat, terdapat fragmen multipel pada
persendian dan impaksi metafise. Umumnya tidak berhubungan dengan fraktur
fibula, tapi mempunyai prognosis yang lebih buruk dibandingkan tipe A.
Klasifikasi berdasarkan pada derajat pergeseran dan kominutif permukaan sendi
dibuat oleh Ruedi - Allgower cit. Armis, (2003) sebagai berikut:
• Tipe I : fraktur persendian tanpa pergeseran yang jelas atau minimal
• Tipe II : fraktur disertai pergeseran sendi dan kominutif minimal
• Tipe III : fraktur disertai pergeseran dan kominutif berat pada persendian
Kemudian Muller cit. Annis, (2003) mengusulkan klasifikasi yang lebih mendetail,
sehingga disebut sebagai AO Muller Classification. Pembagiannya dibagi menjadi 3
• Tipe A : fraktur ekstra artikuler
• Tipe B : fraktur partial artikuler yang hanya melibatkan permukaan sendi
• Tipe C : fraktur komplit pada persendian dengan permukaan artikuler
kominutif
The Ruede and Algower Classification Systems Bila capillary refill lambat atau dicurigai terjadi kerusakan vascular, arteriografi
dapat dipertimbangkan, terutama pada kasus fraktur dislokasi sendi lutut.
Palpasi sepanjang tulang tibia dapat menunjukkan adanya pembengkakan yang
menggambarkan pergeseran fraktur minimal. Pemeriksaan sendi lutut dan
pergelangan kaki untuk menyingkirkan adanya cidera ligamentum, seperti pada
Type I: Undisplaced fraktur plateau tibia yang dapat menyebabkan kerusakan ligament collateral medial.
Fracture Adanya angulasi varus atau valgus lutu dapat dicurigai terjadi fraktur plateau tibia
atau fraktur femur distal.
Pemeriksaan sensorik perlu dilakukan. Pada fraktur fibula proximal dapat
menyebabkan kerusakan n. peroneal, disertai gangguan sensorik dan motorik.
Disfungsi n. tibialis anterior dan n. peroneus profunda mengindikasikan adanya
sindrom kompartemen, hilangnya sensibilitas terhadap sentuhan ringan pada plantar
pedis menunjukkan adanya kompresi n. tibialis posterior.
Sindrom kompartemen merupakan peningkatan tekanan jaringan dalam
Type II: Displaced Fracture kompartemen fascia tertutup, hal ini dapat terjadi pada fraktur tibia terbuka maupun
with Split Type tertutup. Bila tekanan intrakompartemen melebihi tekanan kapiler, maka akan
mengganggu perfusi jaringan sehingga terjadi anoksia dan nekrosis jaringan dalam
Fracture
kompartemen.2 Tanda dan gejalanya yaitu nyeri pada keadaan istirahat, parestesia,
pucat, paresis, paralysis, denyut nadi hilang, gangguan diskriminasi dua titik.

Pemeriksaan Radiologik
Pemeriksaan radiologik tibia dan fibula anteroposterior dan lateral. Sebaiknya
memvisualisasi sendi lutut dan pergelangan kaki (ankle joint) untuk mencegah
Type III: Crush or Impacted fraktur misdiagnosis fraktur intraartikularis.
Injury with Pada cidera high-energy foto ipsilateral femur dan pelvis diperlukan untuk
comminution and menyingkirkan adanya floating knee atau trauma pelvis. Empat puluh lima derajat
displacement obliq radiograf dapat membantu evaluasi plateau tibia. Tomografi dapat membantu
articular surface pada fraktur plateau tibia dan plafond untuk mengetahui luas kompresi sendi. CT-
scan terbukti berguna dalam merencanakan operasi reduksi dan fiksasi interna
fraktur komlpeks.

Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan pasien dengan fraktur tibia dan fibula memerlukan pengetahuan
tentang anatomi topografik, vaskularisasi dan neural ekstremitas inferior. Pada
cidera cruris, memposisikan cruris secara anatomic dapat memperlancar aliran
darah.
Semua punctum dan laserasi pada integumentum harus dipikirkan sebagai fraktur
terbuka sampai terbukti atau diruang operasi, dimana irigasi dan debridemen luka
terbuka diperlukan. Capilary refill, toe pulp turgor dan suhu harus diperiksa, serta
pulsasi a. tibialis posterior dan dorsalis pedis. Bila pulsasi tak teraba karena syok
atau vasokonstriksi, dapat menggunakan pemeriksaan dopler. Cidera vascular
biasanya terjadi diatas trifurcation a. poplitea, sehingga bila terjadi fraktur dilokasi
ini maka perlu dicurigai terjadi cidera vascular.
Komplikasi
Trauma pada pembuluh darah, saraf, sindrom kompartemen
Pada tulang , seperti
1. Delayed union
2. Nonunion
3. Malunion.
Nonunion atau delayed union umumnya etrjadi bila terdapat displacement berat,
kominutif, fraktur terbuka atau kerusakan jaringan lunak yang berat dan infeksi.
Nonunion dapat diterapi bone grafting, peningkatan stabilitas fraktur, atau dengan
stimilasi elektrik yang masih kontroversi. Penambahan tulang seperti graft
corticocancellous; transver mikrovaskular fibula bebas; transposisi fibula; deep
circumflex arteri iliaca osteocutaneus compositetransfer; substitusi tulang seperti
kalsium fosfat, allograft, atau hidroksiapatit; dan metode Ilizarov yaitu mentransport
segmen tulang dengan distraksi kalus.
Malunion merupakan penyambungan fraktur yang tidak normal sehingga
menimbulkan deformitas.
Pada fraktur tibial shaft, deformitas varus atau valgus sampai dengan 5o masih dapat
diterima. Rotasi internal 5o dan rotasi eksternal 20o juga dapat diterima.
Infeksi biasanya merupakan komplikasi pada fraktur tibia terutama bila ada luka
terbuka. Salah satu komplikasi terberat pada fraktur terbuka adalah nonunion dengan
infeksi. Penanganan nonunion diatasi terlebih dahulu kemudian mengatasi
infeksinya.
Komplikasi lain dapat berupa penyakit vena stasis, arthritis traumatic, claw toes
akibat sindrom kompartemen posterior, dan amputasi. Kronik joint pain atau
stiffness dapat terjadi pada tibial plafond walaupun jarang.
Penatalaksanaan
Penanganan fraktur tibia distal umumnya dilakukan dengan dua cara yaitu
pemakaian gips dan operatif (Karunakar M.A, 2004).
1. Indikasi penanganan pemakaian gips
 Trauma berenergi rendah
 Cidera jaringan lunak minimal (Tscherne & Gotzen 0, 1)
 Tipe fraktur stabil
Fraktur Tibia Fibula
Fraktur Kondilus tibia
Sering terjdi pada kondilus lateral daripada medial. Fraktur tidak bergeser bila
depresi < 4 mm, sedang yang bergeser apabila melebihi 4 mm
Terapi :
Konservatif  Non displaced dan depresi < 4 mm
Operatif  depresi > 4 mm , evakuasi depresi dengan bone graft
Komplikasi ; genu valgum, kekakuan sendi, osteoarthritis
Fraktur & Fraktur dislokasi pergelangan kaki
Sering disebut sebagai Fraktur POTT. Talus dilindungi oleh maleolus lateral dan
medial yang diikat oleh ligamen.
Klasifikasi Danis dan Weber (1991) berdasar lokasi fraktur terhadap sindesmosis
tibiofibuler :
A. Fraktur Maleolus dibawah sindesmosis
B. Fraktur maleolus lateral, avulsi maleolus medial disertai robekan ligamen
tibiofibular ke depan
C. Fraktur Fibula diatas sindesmosis, avulsi tbia disertai robekan maleolus
medialis  dikenal Fraktur Dupuytren.

2. Indikasi penangan operatif( Karunakar M.A, 2004) Terapi :

 Trauma berenergi tinggi Konservatif  non displaced, gips sirkuler bawah lutut
 Cidera jaringan lunak moderat hingga berat Operatif  adanya robekan ligamen dan dislokasi talus
 Tipe fraktur tidak stabil

Penilaian Keberhasilan Penanganan  klasiflkasi menurut Edward,

Baik Sedang Jelek
Denis-Weber Classification (AO/ASIF System)
Nyeri Sedikit /tidak ada Ringan Berat
Kemampuan bekerja Normal Sulit / tidak mampu Hanya bekerja di
untuk bekerja berat tempat duduk
Pincang Tidak ada Ringan / setelah Menetap
latihan berat
Aktivitas olah raga Normal Kemampuan Hanya berjalan
menurun pendek
Pergerakan lutut Stabil, ekstensi Stabil, ekstensi Ekstensi penuh
penuh, fleksi < 20 penuh berkurang, fleksi <
0
90 0
Pergerakan ankle Dorsiflaxi <10° Dorsoflexi >90° Dorsofleksi < 90 0
plantarflexi < 20 plantarfleksi < 30 plantarfleksi > 30 0
0 0

Pergerakan kaki Pro dan supinasi Penurunan sedang Penurunan berat

menurun < 25%
Bengkak pada tungkai Ringan, hanya Ringan Menetap
bawah setelah latihan
Trauma Ligamen pada Lutut :
1. Ligamen Medial
Terjadi sewaktu tibia mengalami abduksi pada femur disertai trauma rotasi.
TRIAS O’ Donoghue :
a. Lesi ligamen kolateral medial tibia  Stress tes 9lutut fleksi 30, ekstensi
penuh
b. Krusiatum anterior  berjalan seakan mau jatuh (giving way)
c. Meniskus medial

2. Ligamen lateral  terjadi akibat adduksi terhadap femur

3. Ligamen Krusiatum
Sering bersama-sama robekan ligamen kolateral medial.
Pemeriksaan :
Penderita .posisi telentang, lutut fleksi 900 , tungkai bawah dipegang dibagian
proksimal tibia ditarik ke depan dan belakang. Bila pergerakan bebas :
Ke depan  robekan ligamentum krusiatum anterior
Ke belakang  robekan ligamentum posterior
--------------------------------------------------------------------- Drawer test (+)

Instabilitas sendi dengan menggerakkan bagian proksimal tibia ke depan dengan

lutut fleksi 10-200  Lachman test
 CTEV Patologi
------------------------------------------------ RD Collection 2002 ------------------------------------------------ Kelainan bentuk pada CTEV (deformitas-equinovarus) terdiri 3 unsur yaitu :
- 1. Pergelangan kaki dalam keadaan equinus
2. Sendi subtalus dalam keadaan varus
Dalam praktek sehari-hari mungkin kita menemukan beberapa kelainan bawaan 3. Bagian tengah dan depan kaki dalam keadaan varus.
pada bayi dan anak terutama pada anggota gerak bawah. Salah satu kelainan bawaan
yaitu Congenital talipes equino varus (CTEV) atau club foot. adalah deformitas Whitman (1930) membagi klasifikasi kelainan major CTEV sebagai berikut :
kaki dimana tumit terpuntir kedalam dari garis tengah tungkai bawah dan kaki 1. Varus  tumit kearah axial tubuh
mengalami plantar-fleksi 2. Valgus  kebalikan varus
Kelainan ini merupakan kelainan bawaan pada kaki dan pergelangan kaki dengan 3. Equinus  kaki fleksi kearah telapak berjalan dg ujumg jari kaki
posisi kaki sebagai berikut : 4. Calcaneus  kebalikan equinus
1. Varus - inversi  pada bagian depan dan tengah
2. Equino – varus  pada kaki bagian belakang Perkembangan posisi kaki bayi sebagai berikut :
• Sejak lahir sampai usia 2 tahun : datar dan abduksi
Pada tahun 1960, Frederick Bost mengatakan bahwa pengalamannya dengan CTEV • Usia 1 tahun otot berkembang melalui hecking dan kegiatan merangkak
banyak memberikan kekecewaan, baik secara konservatif dengan Rigid Casting • Saat usia berdiri tidak perlu segera hrs berjalan sebelum alamiah siap untuk itu.
sampai dengan cara diseksi radikal untuk koreksi sehingga terjadi over correction. • Usia 2-4 tahun lengkung longitudinal sendi mulai berdeviasi
Sampai sekarang penanganan CTEV sangat dipengaruhi oleh ketepatan dalam
penegakan diagnosis secara dini, sehingga penanganan secara konservatif maupun Secara skematik ada 3 tipe kelainan :
secara operatif memerlukan evaluasi terhadap hasil penanganan tersebut, baik secara
klinis maupun secara radiologis . Insidens CTEV yaitu 1-2 : 1000 kelahiran hidup
dan lebih sering pada laki-laki dari pada perempuan (2:1) dan sekitar 30-50 %
bersifat bilateral.

CTEV adalah kelaianan sejak lahir dimana ( KHAS ) :

1. Tumit (kecil) inversi dan supinasi ( gerakan mengarah ke anterior, depan atau Talipes Valgus Normal MT adductus Talipes varus
atas)
Kelainan kaki berupa varus membuat tumit mengarah ke dalam (inversi) dan
telapak kaki mengarah keatas (supinasi)
2. Fore foot (bagian anterior kaki ) dan hind foot (talus + kalkaneus)
Pemeriksaan Fisik
Pada CTEV akan ditemukan kelainan-kelainan bentuk pada kaki sebagai berikut:
Kelainan varus membengkok ke dalam jadi harus adduksi  mendekati sumbu
tubuh • Inversi pada kaki depan
3. Ankle  equinus , akibat tarikan tendo achilles yang pendek • Adduksi atau deviasi internal dari kaki depan terhadap kaki belakang
4. Talus  menonjol • Ekuinus atau plantar fleksi
• Pengecilan dari otot-otot betis dan peroneal
Etiologi • Kaki tidak dapat digerakkan secara pasif pada batas eversi dan dorsofleksi normal.
Belum diketahui dengan pasti, teori tentang penyebab kelainan CTEV antara lain :
1. Keturunan : kelainan genetik Kelainan bentuk pada kaki tersebut bisa bersifat unilateral ataupun bilateral.
2. Mekanik tekanan intra uterin (Dennis Brown) Normalnya kaki bayi dapat dorsoflexi dan eversi jari-jari kaki menyentuh bagian
3. Neuromyo maldevelopment prenatal depan tungkai bawah
4. Perkembangan janin terhenti
5. Defek primer sperma
6. Keterlambatan rotasi & non rotasi ektremitas
Radiologi
Pemeriksaan radiologi sangat penting sebagai sarana evaluasi club foot pada setiap
pasien sebelum, selama dan setelah terapi. Standar radiologinya :
Anak belum bisa berdiri  posisi AP dan stress dorsoflexion lateral
Anak sudah bisa berdiri  posisi anteroposterior (AP) dan lateral.
Dalam keadaan normal gambaran radiologis anteroposterior proyeksi garis yang
melalui pertengahan os talus akan melewati metatarsal I, sedangkan pada CTEV
akan bergeser ke lateral (metatarsal III )

Penatalaksanaan
Penatalaksanaan CTEV bertujuan untuk mengembalikan fungsi anatomi dan
menghilangkan nyeri pada kaki akibat CTEV dan kelihatan normal kaki plantigrade,
dengan mobilitas baik tanpa calus dan tidak menggunakan modifikasi sepatu atau
secara singkat tujuan terapi CTEV sebagai berikut :
1. Correct deformity early
2. Correct deformity fully
3. Hold the correction until growth stops

CTEV Ada 2 type ;

I. Esay  konservatif
Splinting  usia 2-3 hr, tiap minggu diganti (6-8 mgg) secara bertahap
Bila gagal  operasi
II. Resisten  operasi
8 minggu  pemanjangan tendo achilles & Posterior release
Adalah pemotongan tendo m. tibialis posterior, dimana otot ini berfungsi
adduksi dan inverse dan tendo digitalis communis
Setelah operasi pasang gips selama 3-4 bulan dan dilanjutkan pemasangan bidai
dari Denis Browne
 Tidak ada gejala tapi ada gangguan aktifitas yang ringan
 Lingkup gerak : 10o - Oo - 20o pergelangan kaki ( - 10 o subtalar )
Cukup :
 Koreksi partial
 Kekuatan betis menurun tanpa gangguan fungsional
 Lingkup gerak : Oo – 10o – 20 o pergelangan kak ( - 10o subtalar )
 Ada gangguan aktifitas kegiatan sehari – hari
 Perlu koreksi labih dari 1 kali
 Tindakan bedah

5-10 tahun  osteotomi, arthodesis sendi kalkaneo-kuboid (cara Evans) Buruk :

selanjutnya dipertahankan dg sepatu  Tidak terkoreksi
 Kekuatan betis menurun
12-15 tahun  Operasi radikal berupa fusi dari ketiga sendi, kalkaneo-kuboid,  Lingkup gerak terbatas subtalar 5o
subtalar, talo-navikuler dikenal sebagai Arthrodesis Triple  Nyeri pada kegiatan sehari- hari

Penatalaksanaan sebaiknya dimulai sejak minggu pertama setelah lahir karena Kriteria radiologis
jaringan soft tissuenya masih elastis . Penatalaksanaan CTEV secara umum dibagi s Kaki bagian belakang :
Non operatif (konservatif) - AP : Sudut talo – kalkaneal
Konsultasi antara dokter dengan orang tua tentang : - Timpang tindih Talo navikuler
- kelainan CTEV - Sudut talokalkaneal dari samping ( lateral )
- Rencana Pengobatan : - Posisi navikuler
• Plan → Konservatif/ Operasi
• Respon Macam – macam tindakan konservatif :
• Recurent Deformity 1. Splinting
• Lama Pengobatan 2. Taping
3. Casting
Tujuan akhir dari pengobatan yaitu :
• Plantigrade Ketiga hal tersebut dilakukan berdasarkan usia saat diagnosis dini
• Pliable ditegakkan,sehingga pada usia minggu pertama sampai enam ( 6 ) minggu
• Cosmetically acceptable foot setelah kelahiran dilakukan manipulasi splinting, taping, dan casting.
• One operation  Minimal Risk Kemudian dievaluasi kakinya setiap minggu secara klinis dan radiologis .
Apabila kelainan CTEV –nya diketahui sejak awal rigid ( kaku ) maka tindakan
• Relatively short treatment time
operasi bisa dipertimbangkan sejak awal diagnosa ditegakkan.
Evaluasi penanganan secara konservatif di kontrol berdasarkan klinis dan
Contoh :
radiologis
1. PLASTER OF PARIS CASTING
Kriteria klinis - Cast menggunakan 3 inch sampai diatas lutut, Jari – jari kaki harus terlihat
Sempurna : - Posisi cast dorsoflexi dan mengarah keluar metatarsal I.
 Apabila pada koreksi yang paripurna bentuk tanpa gejala dan dapat - Diganti tiap 1 minggu selama 6 – 8 minggu
melaksanakan segala aktifitas fisik.
 Lingkup gerak : 25 0 _ Oo - 25o pergelangan kaki ( - 15 o subtalar )

Baik :
 Hampir koreksi sempurna
 Macam – macam tindakan operasi pada CTEV :
1. Soft Tissue Release
Dengan one stage posteromedial release ( PMR ) dengan internal fixation.
Teknik operasi :

2. BRACE AND SPLINTS

- Menggunakan Denis Browne Splint
- Dua sepatu kaki dihubungkan oleh Bar Cross
- Untuk mencegah disuse atropi

Operative 2. Tendon Transfers

Indikasi tindakan sebagai berikut : A. Tibialis Posterior Transfer
1. Konservatif gagal - Untuk usia 2,5 – 8 tahun
2. Kelainan menetap setelah dilakukan operasi ( Recurrent deformity ) - dilakukan : release soft tissue or Reserving tendon transfer
3. CTEV Rigid - Teknik operasi :
- Insisi Longitudinal pada media plantar
 - Expose tendon tibialis posterior dan talonavicular joint
- Insisi dibagian medial
- Bagian anterior tibia di retraksi ke lateral untuk mengekspos membran
intereosseus.

B. Tibialis Anterior Transfer

3. Bony operation
a. Calcaneocuboid Arthrodesis
b. Enukleation Prosedur
c. Metatarsal Osteotomy
d. Osteotomy of the Calcaneus
e. Osteotomy of the Tibia
f. Telectomy

Ketiga hal tersebut bisa dilakukan one stage operation atau two stage operation. Usia
optimal untuk dioperasi yaitu 1- 2 tahun, dan maximal 6 tahun.

Konsep dasar tindakan operasi CTEV

1. Kelainan CTEV yaitu kelainan congenital subluxatio pada sendi
talocalcaneonaviculer.
2. Koreksi kelainan pada tarsal relationship bertujuan untuk mencegah rigiditas
pasca operasi karena terjadi kontraktur soft tissue.
3. Hasil akhir dari koreksi CTEV yaitu stabilnya permukaan sendi.
4. Tidak mungkin mengkoreksi semua komponen kelainan CTEV tanpa
mengeliminasi yang lainnya.

Komplikasi
1. Cara konservatif
- Decubitus akibat pemasangan cast.
- Bentuk tidak terkoreksi ( Recurrent Deformity )

2. Cara Operatif
- Infeksi
- Koreksi tidak sempurna ( Recurrent Deformity )
- Avaskuler Nekrosisi Navikuler ( KOhler )
- Kaku
- Nyeri pada waktu jalan, Over correction manjadi Planovagus.
 OSTEO - ARTHRITIS
------------------------------------------------- RD Collection 2002 -----------------------------------------------
- Sendi pinggul: Penderita akan merasa nyeri di sekitar paha atas atau dalam
Di negara negara barat, bukti radiografis mengenai penyakit ini menngenai usia di
atas 65 tahun dan 80% diantaranya berusia di atas 75 tahun. Hampir 11% dari
penderita berusia di atas 64 tahun mengalami gejala osteoartritis di lutut.
Osteoartritis juga dikenal sebagai penyakit sendi degeneratif, merupakan penyakit
artritis yang mayoritas. Osteoartritis terjadi pada sendi tubuh ketika terjadi
kerusakan kartilago dan tulang mengalami perubahan yang abnormal. Osteoartritis
dikarakterisasikan sebagai perubahan sendi degeneratif yang menyebabkannyeri,
sakit dan area pergerakan yang terbatas. Osteoartritis hampir sama pengaruhnya
terjadi pada pria dan wanita. Osteoartritis adalah penyakit yang dapat menyebabkan
robeknya sendi kartilago, nyeri dan kaku sendi. Masih banyak nama lain seperti
penyakit sendi degeneratif, artrosis, osteoartrosis atau artritis hipertrofik.
Osteoartritis dapat mempengeruhi bermacam-macam sendi, tetapi terutama terjadi
pada sendi pinggang, lutut, dan tulang punggung. Juga dapat terjadi pada sendi-
sendi terjadi, sendi dasar ibu jari, dasar sendi jari kaki (sendi bunion). Osteoartritis
jarang terjadi pergelangan tangan, siku, bahu, pergelangan kaki, atau rahang, kecuali
apabila terjadi stress yang tidak biasa atau cedera.
Gejala dan Tanda :
1. Kaku sendi pada pagi hari atau kekakuan setelah tidak aktif selama kurang dari
15 menit.
2. Nyeri sendi, memburuk bila bergerak dan membaik setelah istirahat.
3. Pembengkakan jaringan lunak.
4. Krepitasi tulang (bunyi krkling ketika bergerak)
5. Deformitas tulang (contohnya pada jari-jari)
6. Gerakan yang terbatas.
7. Subluksasi (dislokasi sendi inkomplit maupun persistent)
Gejala-gejala umum:
Biasanya pasien akan merasa nyeri ringan setelah melakukan gerakan sendi secara
berlebihan setelah sendi tersebut sekian lama tidak aktif. Pasien dapat menemukan
kesulitan untuk menggerakkan sendi yang terkena dengan mudah, tetapi sendi belum
kaku secara komplit. Pasien perlu tetap melatih sendi yang sakit maupun otot-otot
yang disekitarnya agar tidak menjadi lemah. Kelemahan otot akan menyebabkan
otot tidak dapat mendukung sendi dengan baik sehingga si penderita akan
merasakan nyeri sendi yang lebih berat.
Nyeri alih: Nyeri pada osteoartritis biasanya terjadi hanya pada sendi atau di
area sekitar sendi, Pada beberapa kasus walaupun jarang, orang dapat
merasakan nyeri jauh dari sendi yang terkena.
Perasaan ini dikatakan sebagai nyeri alih. Sebagai contoh anda dapat merasakan
osteoartritis pada sendi pinggang tapi merasa nyeri beralih di dekat lutut.
tulang paha. Beberapa orang merasa nyeri alih ke lutut atau sepanjang tulang
paha. Nyeri ini dapat memebuat penderita menyeret langkahnya ketika berjalan.
Pada lutut: Penderita dapat merasa nyeri dan lemah sendi pada area lutut dan
nyeri pada saat dia menggerakkan sendi. Penderita dapat merasakan sensasi
berkertak/bergerak atau urat tertarik pada sendi ketika bergerak. Ini dapat
menyakitkan untuk berjalan neik atau turun tangga atau untuk berdiri dari kursi.
Pada jari: Kerusakan pada jaringan sendi jari dapat memacu pertumbuhan tulang-
tulang untuk mengisisendi yang hilang. Penulangan ini dapat terjadi pada ujung
sendi jari, para ahli mengatakan sebagai nodus Heberden’s. Jika terjadi pada
sendi pertengahan jari dikatakan juga sebagai nodus Bouchard.
Pada kaki: penderita dapat merasakan nyeri dan kelemahan pada sendi lebar di
dasar jari kaki. Menggunakan sepatu yang sempit dan bertumit tinggi dapat
memperburuk nyeri ini.
Pada tulang belakang: Kerusakan jaringan sendi pada tulang belakang dapat
menyebabkan kekakuan dan nyeri pada leher dn punggung dan dapat
menimbulkan tekanan bertambah pada saraf di kolumna spinalis. Anda dapat
merasa nyeri pada dasar kepala, leher, tungkai bawah, atau punggung bawah atau
bawah tungkai atas.
Patofisiologi
Osteoartritis adalah hasil akhir dari cedera kartilago yang progresif: pelunakan dan
pembentukan jaringan seperti bung karang (spongiosa) mendorong pemisahan dari
sendi. Kartilago dalam prakteknya berguna sebagai barrier/sawar yang melindungi
sendi antara dua tulang dari kesakitan karena gesekan antara 1 tulang dan lainnya.
Pada osteoartritis, kartilago menjadi aus. Hal ini dapat menyebabkan stress
repetitif/berulang yang abnormal, atau oleh karena proses degeneratif karena umur.
Pada saat kartilago mengalami disintegrasi dan kelemahan, sel protektif kartilago
digantikan oleh sel yang berasal dari tulang di sekitarnya. Jaringan tulang ini
kemudian yang membangun dan mengisi sendi tersebut.
Walaupun osteoartritis secara umum berhubungan dengan umur, kartilago
osteoartritis secara kimiawi berbeda dengan kartilago normal pada umur yang sama,
sehingga kelainan tidak hanya dikarenakan oleh umur itu saja. Banyak penelitian
dilakukan untuk mencari penyebab-penyebab lain dari osteoartritis, tapi penyebab
biologisnya belum ditemukan sampai saat ini. Walaupun pada banyak kasus,
beberapa penyebab pasti dari osteoartritis dapat diketahui.
Penekanan biomekanis dan biokimiawi menyebabkan destruksi dari kartilago, yang
mana mendasari terjadinya osteoartritis. Sitokin dan growth factor telah dipikirkan
peranannya pada patofisiologi dari penyakit ini. IL-1 dan TNF-b yang berfungsi
untuk mengaktivasi enzim-enzim. Dengan melibatkan enzim digesti proteolitik dari
kartilago. Growth faktor di antaranya growth faktor-b jaringan dan growth faktor-1
insulin berperan dalam reaksi tubuh untuk memperbaiki kartilago melalui sintesa
kartilago. Ketika proses katabolisme melampaui sintesis kartilago, maka timbullah
osteoartritis.
Enzim kolagenolitik telah diselidiki memiliki kontribusi dalam perusakan kartilago.
Kolagenase 1 (matriks metalloproteinase-1[MMP-1]) adalah kolagenase fibroblast,
dan kolagenase 2 (MMP-8) adalah kolagenase neutrofil. Kolagenase 3 (MMP-13)
secara terpisah juga penting karena potensinya yang tinggi dalam aktivitas
kolagenolitik.
SIAPA SAJA YANG BERPOTENSI OSTEOARTRITIS
Umur
Hampir 85% orang berusia di atas 65 tahun terbukti secara radiogarfis (sinar-x)
menderita osteoartritis, walaupun hanya 35% sampai 50% mengalami gejalanya.
Osteoartritis terdapat hampir di seluruh dunia, walaupun secara umum resiko dan
penampakannya pada sendi tertentu bervariasi di antara kelompok etnik. Sebagai
contoh: Ras Kaukasus mempunyai resiko lebih tinggi daripada Asia. Osteoartritis
pada seni pinggang sangat umum terjadi di Amerika, tapi ditemukan lebih jarang
pada negara-negara Asia atau beberapa negara Timur Tengah. Ras Asia lebih sering
terjadi osteoartritis pada lutut dibandingkan Ras Kaukasia demikian juga dengan
resiko osteoartritis pada tulang belakang. Faktor keturunan dapat mempengaruhi
onset umur dari kemunculan osteoartritis dan lokasi sendi yang terkena atau
keduanya.
Faktor Gender
Sebelum usia 45 tahun, osteoartritis terjadi lebih sering pada pria (walaupun tidak
secara umum dapat terjadi juga pada dewasa yang lebih muda). Setelah usia 55
tahun, menjadi lebih sering pada wanita. Pada sebuah penelitian di negeri Belanda,
pada umur maximum prevalensi osteoartritis, hampir 30% pada wanita dan 8,5%
pada pria menunjukkan tanda-tanda osteoartritis pada lutut dan 10,4% dari wanita
dan 3,7% pria menunjukkan tanda osteoartritis pada sendi pinggang. Penyebab
perbedaan dari segi gender secara terpisah terdapat rata-rata lebih tinggi artritis lutut
pada wanita, mungkin karena menggunakan sepatu yang bertumit tinggi. Sebuah
penelitian mengindikasikan dengan menggunakan sepatu berhak setinggi 2,5 inchi
menyebabkan wanita harus mengubah gaya jalannya untuk mempertahankan
keseimbangan dan lebih menekankan pada daerah lutut dan tulang paha serta di
dalam sendi lutut.
Obesitas
Obesitas, yang didefinisikan sebagai kelebihan berat badan sebanyak 20% dari berat
badan normal, mempertinggi resiko dari osteoartritis, disebabkan oleh peningkatan
berat yang ditanggung oleh sendi.
Faktor Genetik
Sebuah penelitian menemukan bahwa faktor genetik terlibat pula pada 30% orang
yang menderita osteoartritis pada tangan dan sebanyak 65% pada orang dengan
osteoartritis di lutut. Pada penelitian lain dilaporkan adanya korelasi yang lebih erat
antara orang tua dan anak atau antara saudara dibandingkan dengan suami dan istri.
Pada penelitian selanjutnya dengan menyelidiki kepastian adanya faktor keturunan
dari osteoartritis dan telah menemukan bahwa kelainan genetik dapat meningkatkan
kejadian robeknya struktur protektif dari kartilago. Kerusakan dari jala-jala kolagen
dapat juga mengakibatkan penetrasi beberapa enzim yang mempercepat terjadinya
destruksi jaringan. Jala-jala kolagen yang abnormal juga menyebabkan terjadinya
abssorbsi cairan, yang merupakan bentuk lain dari akibat osteoartritis kartilago.
Kelemahan Otot
Hal ini merupakan hasil dari tidak digunakannya otot-otot tungkai bawah yang
meyebabkan kelemahan dan atrofi. Menariknya pada penelitian saat ini
membalikkan pemikiran ini, dimana didapatkan hasil yang mengindikasikan bahwa
kelemahan jaringan otot pada otot quadriceps bertanggung jawab atas terjadinya
osteoartritis (otot quadriceps adalah 4 otot yang menempel pada tulang paha dan
turun berorigo pada lutut dan berfungsi untuk mengekstensikan tungkai). Kelemahan
ini dapat berpengaruh pada otot itu sendiri atau pada nervus/saraf yang terdapat pada
otot itu. Pada penelitian uji kekuatan memperlihatkan bahwa orang dengan
osteoartritis mempunyai kelemahan otot pada otot quadriceps, walaupun mereka
tidak mengeluh nyeri, dan tidak terdapat perbedaan pada tanda-tanda atrofi antara
kaki pasien yang artritis dengan pasien non artritis.
Trauma
Osteoartritis kadang-kadang timbul setelah trauma di dekat sendi. Stress gerakan
yang berulang-ulang karena pekerjaan juga memberikan kontribusi dari penurunan
kartilago. Telah menjadi pertanyaan mengenai peranan dari latihan yang giat pada
osteoartritis. Beberapa penelitian telah menemukan bahwa tidak ada hubungan
antara osteoartritis dengan kegiatan atletik intensitas tinggi.
Pelari marathon, sebagai contoh relatif sedikit menderita osteoartritis. Sebuah
penelitian melaporkan angka kejadian osteoartritis yang lebih tinggi disebabkan
kegiatan atletik yang lain, dalam hubungannnya dengan intensitas tubrukan yang
agak lama selama berlari dengan jarak yang jauh. Beberapa penelitian menetapkan
bahwa para pelari cenderung menurun angka osteoartritisnya apabila melakukan
aktivitas olahraga dengan baik bahkan tidaklah perlu mereka mencapai tingkatan
pelari marathon, terlihat dari angka insidensinya yang rendah. Beberapa penulis
berspekulasi bahwa berlari meningkatkan kesehatan kartilago karena kompresi
ritmis dari kartilago mengeluarkan bahan yang tidak berguna dan meningkatkan
absorbsi nutrien yang diperlukan bagi kesehatan kartilago.
Perencanaan Penatalaksanaan
Osteoartritis tidak dapat diobati secara tuntas, tapi dapat ditangani dengan
menurunkan gejala-gejalanya. Tujuan penatalaksanaan adalah untuk mengurangi
nyeri, meminimalkan disabilitas dan memelihara ruang gerak serta mobilitas
penderita.
 Asetaminofen (Tylenol)
Merupakan obat yang direkomendasikan pertama kali untuk mengurangi nyeri dan
terlihat tanpa efek samping. Obat-obatan anti inflamasi non steroid (NSAIDs) juga
digunakan. Mereka bekerja untuk menghilangkan nyeri melalui bloking terhadap
prostaglandin, sebuah substansi yang dikeluarkan sistem imun yang menyebabkan
nyeri, kekakuan dan pembengkakan. NSAIDs yang dijual bebas di antaranya adalah
aspirin dan ibuprofen (Advil, Nuprin)
COX-2 Inhibitor.
Obat-obat yang seperti aspirin dinamakan COX-2 inhibitor, termasuk di dalamnya
celecoxib (Celebrex) dan rofecoxib (Vioxx), targetnya terhadap enzim yang
memproduksi prostaglandin yang dinamakan cyclooxigenase 2 (COX-2) tanpa
mempengaruhi COX-1, sebuah enzim yang memproteksi abdomen secara umum
dengan prostaglandin yang diblok dengan NSAIDs. Kedua obat ini efektif
menghilangkan nyeri artritis kronis. Vioxx hanya perlu diminum sekali sehari.
Sebuah penelitian menganggap bahwa Vioxx lebih efektif menghilangkan nyeri
dibandingkan Celebrex, namun akibatnya harus diberikan Vioxx dosis yang lebih
tinggi.
Penelitian mengindikasikan secara lebih kuat bahwa COX-2 inhibitor dapat
diberikan pada dosis yang lebih tinggi tanpa resiko menimbulkan ulkus dan
perdarahan seperti yang terdapat pada pemberian NSAIDs. Efek samping jangka
panjang masih belum diketahui. Laporan awal mengindikasikan adanya peningkatan
resiko perdarahan pada pasien yang juga menggunakan obat-obatan anti koagulasi.
Penelitian terhadap tikus mengindikasikan bahwa COX-2 memiliki efek protektif
yang lambat terhadap inflamasi paru setelah 48 jam. Penelitian ini menyarankan
agar agen yang memblok COX-2 tidak diberikan untuk jangka panjang, walaupun
penelitia ini perlu penelitian lebih lanjut untuk menentukan apakah hal ini sama
efeknya bila terjadi di jaringan sendi manusia.
Injeksi kortikosteroid intraartikular.
Pasien dengan nyeri yang berat akibat osteoartritis di lutut dapat menerima injeksi
kortikosteroid intraartikuler seperti metilprednisolon (Medrol) atau triamsolon
(Aristokort). Ketika sendi terasa nyeri dan bengkak, pennghilangan nyeri jangka
pendek didapatkan dengan menyedot cairan sendi diikuti dengan penyuntikan
kortikosteroid intraartikuler. Sendi sebaiknya disuntik tidak lebih dari 3 kali
setahun karena adanya kemungkinan rusaknya kartilago karena injeksi yang
berulang. Pasien yang meminta injeksi lebih dari 3 atau 4 kali setahun sewaktu
kontrol kemungkina merupakan kandidat/calon untuk dilakukannya intervensi
bedah.
Injeksi produk asam hialuronidase intraartikuler.
Asam hialuronidase adalah komponen struktural matrix kartilago ekstraseluler dan
cairan sinovial. Ia mempengaruhi viskositas dan merupakan pelumas dari sendi.
Pada pasien dengan osteoartritis, konsentrasi dan berat molekuler dari asam
hialuronidase berkurang. Oleh karena itu suplementasi viskus dengan produk seperti
asam hialuronidase dipikirkan dapat sebagai salah satu penanganan osteoartritis.
FDA telah mengijinkan sodium hialuronat (Hyalgan) dan hylan G-F 20 (Synvisc)
injeksi untuk penanganan nyeri yang disebabkan oleh osteoartritis pada lutut.
Sebuah penelitian terhadap efek injeksi asam hialuronidase intra artikuler pada
osteoartritis di lutut menemukan bahwa tidak terdapat perbedaan tingkat nyeri,
fungsi atau evaluasi global antara kelompok yang diberi dengan kelompok plasebo.
Walaupun demikian injeksi hialuronidase dapat menimbulkan nyeri pada subgrup
pasien di atas 60 tahun di mana penyakitnya lebih berat.
Terapi Alternatif dan Tambahan
Terapi alternatif dapat menolong meningkatkan fungsi sendi dan menurunkan
inflamasi. Latihan yang dikombinasikan dengan penguatan otot dan latihan aerobik
dapat meningkatkan stabilitas sendi dan fungsinya.
Nutrisi:
1. Mengurangi makanan-makanan yang mendorong inflamasi seperti makanan
awetan, gula, lemak-lemak tersaturasi (daging dan produk-produk mentega),
dan asam lemak omega 6 seperti produknya primrose evening atau minyak dele.
2. Asam lemak omega 3 dapat mengurangi inflamasi. Meningkatkan asupan ikan-
ikan air dingin (ikan-ikan yang ditangkap di lintang tinggi/subtropik), kacang-
kacangan dan biji-bijian atau suplemen dengan asam lemak esensial (seperti
minyak ikan, 1000-15 mg 2 kali sehari).
3. Meningkatkan asupan gandum, sayuran dan buah-buahan sebangsa kacang
polong.
4. Vitamin C (1000 mg) 3 atau 4 kali sehari untuk mendukung kartilago.
5. Vitamin E (400-800 iu sehari) menghambat rusaknya kartilago
6. Vitamin A (5000 iu) atau beta karoten (50000 iu sehari), seng (20-30 mg
sehari), dan selenium (200 mcg sehari) adalah antioxidan yang memproteksi
kartilago dan menghambat kerusakan sekunder karena inflamasi.
7. Boron (3 mg sehari) menolong menghambat degenerasi sendi.
8. Asam lemak esensial (1000-1500 mg 2x sehari) untuk mengurangi inflamasi.
9. Glukosamin sulfat (500 mg 3 kali sehari) pada beberapa penelitian terakhir
menunjukkan lebih efektif daripada ibuprofen dalam menghilangkan nyeri dan
dengan toleransi efek samping yang lebih baik daripada ibuprofen atau NSAIDs
lain.
10. S-adenosylmetionin, atau SAM (1200 mg sehari untuk 21 hari, diturunkan
sampai 200 mg sehari). SAM menstimulasi produksi kartilago dan merupakan
anlgesik ringan dan agen antiinflamasi. Jangan dipakai pada penderita manik
depresif.
11. Niacinamid (500-1000 mg 3 kali sehari) meningkatkan mobilitas sendi dan
mengurangi nyeri.
Pemeriksaan Penunjang
X-RAYS (Sinar X)
Osteoartritis sering terlihat pada pemeriksaan sinar x. Hilangnya kartilago
diindikasikan dengan adanya penyempitan ruang normal antara tulang-tulang
dalam sendi, jika terdapat peningkatan densitas tulang, atau proyeksi penulangan
atau terbuktinya ada erosi. Jika ada kemungkinan kondisi lain atau diagnosisnya
belum dapat dipastikan dibutuhkan uji-uji tambahhan.
Test Darah
Test untuk faktor rheumatoid sering dipakai untuk menentukan artritis reumatik.
Asam hialuronik kimiawi juga terbukti sebagai marker dari osteoartritis.
Substansi ini memberikan lubrikasi untuk kesehatan sendi-sendi dan rusak pada
orang-orang yang terkena osteoartritis. Test darah sederhana untuk melihat
turunnya produk ini dapat menentukan diagnosis menegenai progressivitas dari
penyakit ini. Test darah menunjukkan adanya peningkatan level sebuah faktor
yang dinamakan C-reaktif protein, yang diproduksi oleh hepar sebagai respon
untuk inflamasi, terbukti baik untuk memprediksi progressivitas osteoartritis
pada sendi lutut.
Test Cairan Sinovial
Apabila diagnosis belum dapat dipastikan atau dicurigai adanya infeksi, cairan
sinovial dapat diambil dari sendi dengan menggunakan jarum halus. Secara
normal, tidak terdapat cukup cairan yang dapat diambil. Cairan berisi sel-sel
kartilago yang menandakan adanya osteoartritis. Sel darah putih dapat
menentukan adanya infeksi atau tidak. Tingginya asam urat dalam cairan
merupakan indikasi adanya gout. Faktor-faktor lain dapat juga muncul yang
menandakan adanya kondisi artritis, termasuk penyakit lyme dan artritis
rheumatoid.
Beberapa penelitian berhipotesis mengenai adanya peningkatan level substansi
yang ditemukan dalam cairan sinovial, didapatkan selama pembedahan minor
sendi untuk memprediksikan beratnya osteoartritis. Substansi yang dilihat antara
lain glikosaminoglikan sulfat, keratan sulfat dan link protein.
BAGAIMANA BENTUK GAYA HIDUP DALAM PENANGANAN
OSTEOARTRITIS?
Banyak dokter menyarankan perubahan gaya hidup terlebih dahulu untuk
mengurangi tekanan pada sendi yang terkena. Terapi fisik dan peralatan suportif
dapat membantu. Penyuluhan yang intensif mengenai bagaimana melindungi dan
menjaga sendi yang osteoartritis dapat menolong pasien dari kunjungan yang
berkali-kali dan dalam kurun waktu yang lama.
Perubahan Okupasi/Pekerjaan
Sekali osteoartritis telah terdiagnosis maka pasien seharusnya mengurangi tekana
yang tiba-tiba pada sendi yang terkena. Kerusakan kartilago mempercepat terjadinya
degenerasi. Orang-orang yang pekerjaannya menuntut gerakan-gerakan berulang
dan menekan sendi harus mencari jalan untuk menhindarinya sejauh mungkin.
Mengatur ruang lingkup pekerjaan atau mengganti jenis pekerjaannya dapat
menurunkan stress pada sendi dan membantu mengurangi shock pada sendi.
Latihan
Walaupun terdapat bukti kuat mengenai keuntungan latihan dapat mengurangi
osteoartritis, sebuah analisis dari uji klinis mengindikasikan bahwa latihan untuk
pinggang dan lutut dapat berguna pada beberapa pasien. Sendi-sendi membutuhkan
gerakan agar tetap sehat. Inaktivitas dalam waktu yang lama menyebabkan kekakuan
sendi dan membuat jaringan menjadi atrofi.
Menurut beberapa ahli pada kenyataannya memberanikan pasiennya untuk
menekakankan latihan mereka pada otot-otot tungkai sebagai penanganan pertama
menghilangkan nyeri. Mereka khawatir dengan pemberian obat penghilang rasa
sakit akan memberikan sensasi palsu dan dari segi keamanannya tidak terjamin
karena mereka justru menggunakan lititnya secara berlebihan dimana jaringan
ototnya justru belum cukup kuat untuk melindungi sendi dari kerusakan lebih jauh.
Pada umumnya latihan menolong mengurangi nyeri dan kekakuan dan
meningkatkan fleksibilitas, kekuatan otot, daya tahan dan perasaan yang lebih baik.
Latihan juga menolong pasien mengurangi berat badan. Pasien dengan arthritis
seharusnya menghindari olahraga yang mengakibatkan benturan yang keras, seperti
jogging, tenis dan bola tangan. Ada tiga jenis latihan yang terbaik untuk orang-orang
dengan arthritis sperti latihan perluasan jarak gerakan, latihan penguatan, dan
aerobik atau latihan untuk daya tahan (mendorong atau menarik penahan statis), dan
latihan peregangan untuk membangun kekuatan dan fleksibilitas tanpa perlu
menekan sendi. Pekerjaan yang benturannya kurang membantu stabilisasi dan
mendukung sendi. Aerobik atau latihan-latihan daya tahan juga penting untuk
jantung, mengontrol berat badan, dan meningkatkan fungsi secara keseluruhan.
Bahkan dapat juga menurunkan inflamasi pada beberapa sendi. Bersepeda dan
berjalan juga baik, berenang dan latihan di dalam air sangat dianjurkan pada orang-
orang yang menderita arthritis. Sebuah penelitian yang membandingkan sebuah grup
dengan program latihan aerobik dam latihan tahanan dibandingkan dengan
kelompok yang hanya menerima penyuluhan saja, dilaporkan bahwa kelompok yang
mendapatkan program latihan lebih kurang nyeri, disabilitas dan memilki
kemampuan yang lebih untuk menjalankan pekerjaan fisik. Pasien seharusnya
berlatih secara singkat namun teratur di bawah bimbingan terapis fisik atau
instruktur bersertifikat.
Penurunan Berat Badan
Pasien osteoartritis yang overweight dapat mengurangi beban kejut pada sendinya
dengan mengurangi berat badannya. Sebagai contoh, lutut menerima penurunan 3-5
x berat badan ketika menuruni tangga. Konsekuensinya penurunan 5 pound dapat
mengurangi hampir 15 pound impak tekanan pada sendi. Semakin banyak BB turun
semakin baik.
Estrogen
Estrogen diketahui melindungi wanita postmenopause melawan osteoporosis;
sebuah kelainan yang menyebabkan tulang menjadi rapuh. Penelitian-penelitian juga
menemukan bahwa terapi penggantian hormon dapat menurunkan faktor risiko
osteoartritis, termasuk pada lutut (walaupun sebuah penelitian menemukan bahwa
estrogen tidak memproteksi osteoartritis pada tangan).
Vitamin dan Faktor-Faktor Diet
Sebuah penelitian multi center di Prancis bari-baru ini melaporkan terdapat
peningkatan kondisi yang bermakna pada pasien yang mendapat preparat yang
tersusun dari apokat dan kacang kedele dibandingkan pasien yang mendapatkan
plasebo. Kedua makanan di atas berisi vitamin E dan kaya akan zat kimiawi
makanan yang dinamakan saponin dan fitoestrogen. Apokat dan kacang kedele juga
memiliki kadar vitamin B6 yang tinggi, yang mana telah diteliti efeknya terhadap
rheumatoid arthritis ( tidak ditemukan walaupun dalam dosis serendah 50-100
mg/hari dikarenakan kerusakan nervus ). Penelitian lebih lanjut membutuhkan
nutrisi-nutrisi ini; makan dalam jumlah yang besar kemungkinan juga tidak efektif.
Sebuah penelitian melaporkan bahwa vitamin C mempunyai beberapa keuntungan
protektif. Seharusnya hal ini ditekankan untuk kesehatan secara umum, vitamin-
vitamin antiokxidant dan nutrisi penting lain bekerja dengan baik sebagai tim dan
biasanya didapatkan dalam diet yang banyak buah-buahan dan sayur-sayuran segar.
Kalsium dan vitamin D penting untuk tulang yang kuat. Sebagai catatan bahwa
walaupun dens tulang yang lebih baik dapat memprotektif tulang dari osteoporosis.
Keduanya tidak memiliki efek yang besar pada orang-orang yang menderita
osteoartritis. Bahkan pada tulang yang kuat, osteoartritis tetapmerupakan resiko
terjadinya patah tulang dan jatuh. Banyak ahli saat ini merekomendasikan sebanyak
1000 mg kalsium/hari untuk orang dewasa dan 1200-1500 mg untuk remaja. Wanita
hamil, wanita postmenopause yang tidak dalam terapi estrogen, dan memakai
kortikosteroid sebaiknya mengkonsumsi 1500 mg/hari. Wanita menyusui sebaiknya
2000 mg/hari. Karena suplementasi kalsium meningkatkan resiko terjadinya batu
ginjal, maka sebaiknya tidak lebih dari 2500 mg/hari. Petunjuk terbaru
merokomendasikan sebanyak 400 iu vitamin D/hari dan 600 iu/hari pada usia > 61
tahun. Kurangnya sinar matahari dan diet yang tidak sehat memberikasn kontribusi
dalam kurangnya vitamin D. diet yang baik diantaranya susu fortifikasi, ikan sardin,
ikan hering, ikan salmon, ikan tuna, hati dan produk-produk mentega dan telur.
Walaupuin suplementasi sering dibutuhkan, vitamin dapat menjadi toksik pada dosis
yang tinggi, dan tidak boleh lebih dari 1200 iu/hari.
Pemberian Panas
Pasien yang terkena penyakit osteoartritis pada tangan dapat menghilangkan rasa
sakit dengan rendaman air panas dan parafin hangat. Osteoartritis pada pinggang
dapat ditangani dengan bantalan hangat atau diatermi, yang menggunakan arus
listrik yang rendah untuk memproduksi panas. Studi terbaru melaporkan bahwa
terapi sinar infra merah berkekuatan rendah dapat menghilangkan nyeri dan
disabilitas pada sebagian pasien yang menderita osteoartritis di lutut.
Yang menarik adalah bila berpindah ke daerah yang beriklim hangat justru tidak
memberikan efek yang bermakna. Merujuk pada salah satu penelitian, orang yang
tinggal di daerah yang lebih hangat lebih sensitiv terhadap perubahan kecil suhu
dibandingkan orang yang hidup di daerah yang beriklim dingin, pengalaman nyeri
baru muncul sebagai respon apabila perubahan temperatur lebih lebar.
Terapi Alternatif
Akupunktur:
Akupunktur telah dicoba pada beberapa klinik medis untuk mengurangi nyeri
osteoartritis dan berhasil serta cukup aman juga sebagai tambahan terapi standart
yang diberikan pada pasien. Tekniknya dengan memasukkan jarum kecil tanpa nyeri
ke beberap titik yang berbeda dari tubuh. Tidak ada bukti yang pasti mengenai
keuntungan akupunktur. Walaupun varian ini dapat dipengaruhi faktor-faktor
pasikososial, seperti depresi, lemes, sebuah laporan menjelaskan bahwa tidak ada
hubungan antara kondisi ini dengan kesuksesan atau kegagalan terapi akupunktur
pada lutut yang osteoartritis.
Hidroterapi:
Hidroterapi, juga dikenal sebagai terapi sauna atau balneoterapi adalah terapi kuno
dengan berendam dalam bak yang berisi mineral untuk mengurangi nyeri. Pada
sebuah analisis dari 4 uji dilaporkan hasil yang positiv sebagai efek dari hidroterapi.
Beberap ahli menyatakan bahwa kita tidak dapat membantah apabila pasien sendiri
mengatakan dirinya merasa nyaman dengan terapi ini.
Penyembuhan-penyembuhan alami.
Banyak pengobatan alternatif telah muncul, termasuk dengan menggunakan tumbuh-
tumbuhan dan dikatakan sebagai medikasi alami, tapi semuanya ini seharusnya
digunakan pendekatan- yang hati-hati dan telah dikonsultasikan dengan dokter, dan
pasien sebaiknya waspada terhadap substansi-substansi yang belum terbukti
kegunaannya. Banyak pengobatan alami yang kelihatannya efektif malah
menimbulkan efek samping yang tidak diinginkan. Risiko interaksi lanjutan dengan
obat-obat yang lain seharunya dipertimbangkan juga.
APA SAJA PENATALAKSANAAN BEDAH UNTUK OSTEOARTRITIS
Tindakan bedah dapat dilakukan apabila terapi medikasi/obat-obatan gagal. Bahkan
dengan prosedur ini, penggantian sendi dapat dilakukan bila diperlukan.
Arthroskopi:
Arthroskopi dilakukan dengan membersihkan fragmen tulang dan kartilago yang
menyebabkan nyeri dan inflamasi. Biasanya dilakukan pada lutut dan dapat
dilakukan juga pada pinggang. Ahli bedah membuat insisi kecil dan
menginjeksikan solusio steril untuk membuat sendi membengkak sehingga dapat
terlihat lebih mudah. Kemudian sebuah tube yang berlampu, disebut arthroskop
(yang memungkinkan ahli bedah melihat sendi) dimasukkan melalui insisi kecil
yang lain.
Melalui insisi yang ketiga, ahli bedah memotong, menyayat dan menjahit
jaringan yang rusak. Pada banyak kasus prosedur dapat dilakukan
menggunakan anestesi lokal dan pasien dapat pulang dalam sehari. Pada kasus
operasi lutut pasien dapat melakukan aktivitas ringan dalam beberapa hari,
namun rekoveri penuh membutuhkan waktu sampai 3 bulan. Arhtroskopi sangat
berhasil digunakan untuk kartilago saja, dan tidak melibatkan tulang.
Reseksi Arthroplasti: Pada reseksi arthroplasti, sendi yang terkena dibuatkan
jaringan parut. Prosedur ini sangat sering digunkan dalam penanganan arthritis
di kaki.
Osteotomi:
Ketika lutut tidak sesuai kelengkungannya, ahli bedah dapat memilih tindakan
osteotomi, sebuah prosedur dimana lutut dibuka dan tulang dibentuk kembali.
Debridement dibutuhkan untuk membuang fragmen yang robek dan tak berguna
serta sendi yang menyebabkan inflamasi. Prosedur digunakan terutama pada
orang dewasa di bawah 60 tahun.
Arthrodesis:
Jika sendi yang terkena tak dapat diganti, ahli bedah dapat melakukan sebuah
prosedur yang dinamakan arthrodesis yang mengurangi nyeri dengan
menggabungkan tulang menjadi satu. Pasien harus mengerti bahwa
penggabungan tulang menyebabkan pergerakan sendi menjadi tidak mungkin.
Penggantian Sendi (Arthroplasty)
Kandidat/calon. Ketika osteoartritis berkembang menjadi begitu berat sehingga
rasa nyeri dan imobilitas membuat gerakan sendi menjadi tidak mungkin
berfungsi normal, banyak orang menjadi kandidat untuk mendapatkan sendi
artifisial (prostetik) menggunakan prosedur yang dinamakan arthroplasty. Sendi
pinggul sangat cocok dengan artroplasti ini, diikuti sendi lutut. Pembedahan
sendi lain (bahui, siku, pergelangan jari) agak kurang efektif, dan beberapa sendi
arthritis lain (pada tulang belakang) belum dapat ditangani dengan prosedur ini.
Tidak semua orang dapat menjadi kandidat untuk pembedahan ini. Petunjuk
utama adalah nyeri dan keterbatasan gerak yang bermakna termasuk dalam
berjalan. Pasien dengan kelainan neurologis, emosional dan mental; atau pasien
yang mengalami osteoporosis berat atau dengan kemampuan yang rendah untuk
beradaptasi terhadap kondisi medis yang kronis bukan kandidat untuk
pembedahan yang baik. Infeksi harus ditangani dan diobati terlebih dahulu
sebelum operasi dilakukan. Ahli bedah sering memilih untuk menunda
implantasi prostetik pada pasien yang relatif muda dengan maksud untuk
mengurangi kemungkinan pembedahan ulang di masa yang akan datang.
Rehabilitasi:
Di samping kemampuan ahli bedah dan kondisi pasien, rerata kesuksesan
tergantung pada jenis dan derajat aktivitas yang diterima sendi setelah operasi
replacement. Sebagian besar pasien meminta 6 minggu terapi fisik untuk
membangun kekuatan otot dan menguatkan ligamen di sekitarnya. Sebuah studi
mengindikasikan bahwa dengan memenuhi proses ini dalam tiga hari
dibandingkan dengan satu minggu menghasilkan perkembangan yang lebih cepat.
Proses rehabilitasi dapat sangat sulit pada beberapa pasien yang mengalami
pembedahan penggantian sendi pada lutut, namun pada jangka panjang dapat
berhasil dengan usaha yang keras. Sementara itu pada banyak pasien
mendapatkan bahwa penggantian sendi dapat menghilangkan nyeri dan
mengembalikan sedikit mobilitas, mereka membutuhkan waktu untuk mengatur
gerakan dengan sendi barunya. Hampir semua penggantian sendi panggul
meninggalkan RS dalam 1 minggu dan dapat berjalan dengan baik dalam 2-4
minggu dan sembuh total dalam 3 bulan. Biasanya pasien dengan sendi panggul
dan lutut baru dapat berjalan sampai beberapa mil sehari dan dapat naik tangga,
tapi mereka tidak dapat berlari. Dengan alasan yang belum jelas , lubang sendi
panggul karena protese lebih menimbulkan nyeri tulang paha dibandingkan
implant semen. Mobilitas sari sendi prostetik terbatas. Sendi panggul prostetik
tidak dapat fleksi 900, sehingga pasien harus mempelajari cara untuk menjalani
gerakan seperti pelipatan sendi diikuti turunnya tubuh, seperti gerakan memasang
sepatu. Sendi lutut artifisial secara umum memiliki lebar gerakan sebesar 1100.
Implant Kartilago
Implantasi Kondrosit Autologos. Sebuah teknik cukup menarik yang dinamakan
implantasi kondrosit autologos juga dinamakan kondroplasti (Carticel), telah
digunakan untuk lutut yang rusak karena cedera. Pada tindakan ini artroskopi
digunakan terlebih dahulu untuk mengeluarkan kartilago dalam area pengikisan.
Sejumlah kecil jaringan yang sehat dipindahkan kemudian ditumbuhkan di
laboratorium selama hampir dua minggu. Kemudian jaringan ini diimplantasikan
kembali ke dalam sendi, dimana akan mendorong terjadinya regenerasi dari
jaringan yang rusak. Di Swedia, kondroplasti telah digunakan pada pasien muda
yang mengalami defek pada lutut dan mengalami risiko terjadinya osteoartritis di
masa yang akan datang. Hasilnya sangat baik dan ekselen. Walaupun begitu
terdapat banyak potensi efek samping, juga kegunaannya pada pasien osteoartritis
yang lebih tua belum lagi diketahui.

Trig g er Fing er ---------------------------------- RD Collection 2002
Trigger finger (TF) atau stenosing tenosynovitis adalah salah satu penyebab
kesakitan dan kecacatan pada tangan. Nyeri yang timbul menyebabkan kesulitan
dalam mencapai normal ROM (range of motion) pada jari dapat membuat kesulitan
menjalankan tugas fungsional jari seperti mengenggam atau mengetik. Keadaan ini
disebabkan oleh penebalan tendon fleksor pada aspek distal tangan yang
menyebabkan terperangkapnya tendo pada saat masuk sarung tendo. Kondisi ini
dimulai dengan perasaan tidak enak pada tangan selama menggerakkan jari.
Kemudian secara bertahap, pada waktu fleksi atau ekstensi menyebabkan derikan
(snapping) dan letupan (popping) yang sangat sakit pada tendon fleksor.
Pasien dapat kesulitan untuk flexi atau ekstensi tergantung dimana jepitan tendo
terjadi, tetapi lebih sering terjadi pada posisi fleksi. Stenosing tenosinovitis dapat
terjadi pada semua lokasi dimana tendo melewati sarung atau kanal osteoligamen,
tetapi kondisi ini hanya sering ditemui di tangan dan pergelangan tangan.
Jari-jari
Tendo Fleksor digitorum profundus (FDP) dan Fleksor digitorum superfisialis
(FDS) memasuki terowongan fibroosseus sempit dibentuk dari lekukan pada
permukan palmar kolum metacarpal dan ligament anulare. Terdapat 2 tipe pulley
yaitu anular dan cruciatum. Pada jari terdapat empat pulley anular dan tiga pulley
krusiatum. Anular pulley terbentuk dari satu band fibrosa sedangkan pulley
cruciatum mempunyai dua band fibrosa yang saling menyilang. Anular pulley lebih
tebal dan rigid di banding dengan cruciatum pulley
Urutan pulley dari proksimal ke distal adalah :
Pulley A1 melewati MCP joint. Dibebaskan pada operasi TF
Pulley A2 melewati ujung proksimal dari phalang proksimal
Pulley C1 melewati pertengahan phalang proksimal
Pulley A3 berada diatas proksimal interphalangeal (PIP) join
Pulley C2 berada diatas ujung proksimal phalang media
Pulley A4 berada diatas pertengahan phalang media
Pulley C3 berada diatas ujung distal phalang media

Epidemiologi
Di Amerika Serikat trigger finger merupakan kondisi yang sering didapatkan. Tidak
didapatkan predisposisi rasial , paling sering ditemukan pada dekade ke lima dan
enam, wanita lebih sering dari pada pria, Tangan dominan lebih sering, sedangkan
ibu jari yang paling banyak terlibat diikuti oleh jari keempat dan jari ketiga. Jari
telunjuk yang paling sedikit terkena Sering didapat bersamaan dengan penyakit de
Quervain’s dan carpal tunnel sindrom

Anatomi
Sarung tendo fleksor berjalan dari caput metacarpal ke distal phalang dan melekat
pada tulang dibawahnya yang mencegah pembengkokan (bowstringing) dari tendo.
Sarung tendo dengan sinovia mengurangi gesekan; ligamen anular terbentuk dari
penguatan dari fasia profunda, menyediakan retinakulum atau pulley (katrol) untuk
mempertahankan tendon dekat dengan tulang. Karena ada ROM yang lebar antara
fleksi dan ekstensi pada pergelangan tangan, retinakula ada baik pada aspek volar
maupun dorsal.

Ibu Jari
Pada sendi metacarpophalangeal (MCP joint) I, tendo dari fleksor policis longus
(FPL) melewati saluran sempit yang dibentuk oleh lekukan pada permukaan palmar
colum metacarpal I dan serabut transversa dari anular ligamen fleksor . Pada tiap sisi Pemotongan pulley A1 tidak menyebabkan hilangnya fungsi fleksor, tetapi
pada kapsul MCP joint terdapat os sesamoid, dimana salah satu tendo fleksor policis pemotongan pulley A1 dan A2 menyebabkan keterbatasan fleksi aktif pascaoperasi.
brevis berinsersi. Disini adalah tempat tersempit dari sarung fleksor policis longus Pulley A2 dan A4 penting untuk mencegah pembengkokan (bowstringing) dari
dimana sering terjadi konstriksi tendo fleksor.
Histologi
Pulley A1 menunjukkan hipertrofi yang nyata digambarkan sebagai penebalan
sikatriks seperti leher (collarlike) berwarna putih. Pemeriksaan mikroskopis
memperlihatkan degenerasi, pembentukan kista, dan plasma c- infiltrasi. Penelitian
mikroskopik menunjukkan terdapat lebih banyak proliferasi kondrositik kolagen tipe
III daripada kondrosit dibandingkan normal pada lapisan paling dalam atau friction
layer pulley A1. Jumlah cairan ekstraseluler meningkat secara signifikan
dibandingkan pada kontrol. Sampson et al menyimpulkan mekanisme patobiologi
yang mendasari TF adalah metaplasia fibrocartilago pada A1 pulleys, daripada
disebabkan trauma atau penyakit. Beberapa penelitian gagal menunjukkan adanya
inflamasi sel akut atau kronis pada sinovium, sehingga akhiran "itis" adalah
terminologi yang salah kecuali berhubungan dengan RA or inflammatory arthritis.
Patofisiologi
Pada trigger finger inflamasi terjadi terutama pada sinovia yang menutupi tendo.
Sarung tendo sendiri sering menebal sampai beberapa kali ukuran normal. Ketika
kondisi ini berlangsung untuk beberapa lama, tendo menjadi terjepit atau terbentuk
bulbous swelling pada tendon baik pada proksimal maupun distal dati stenosis. Efusi
serous mungkin terjadi. Tendo yang normal berwarna putih menjadi abu-abu.
Pada keadaan normal tendo fleksor jari meluncur kembali dan seterusnya dibawah
ketegangan pulley. Penebalan sarung tendo fleksor menyebabkan hambatan pada
mekanisme luncuran (gliding) normal. Nodul mungkin terbentuk pada tendo
menyebabkan tendo melekat pada ujung proksimal A1 pulley sehingga
menimbulkan kesulitan ketika pasien berusaha mengekstensi jari. Dengan
menambah kekuatan untuk mengekstensi jari baik dengan meningkatkan kekuatan
ekstensor atau dengan kekuatan eksterna misal mengunakan tangan yang lain, jari
membuka diikuti derik (snaps) dengan rasa sakit pada telapak tangan distal dan
masuk ke proksimal jari yang terlibat. Pada keadaan yang lebih jarang, nodul
terperangkap disebelah distal dari A1 pulley sehingga menyebabkan kesulitan untuk
fleksi jari.
Klasifikasi
Klasifikasi Green digunakan hanya untuk grading klinis dan dokumentasi.
Grade I (Pretriggering) : Nyeri, riwayat catching yang tidak dapat diperlihatkan
pada pemeriksaan klinis. Tenderness diatas pulley A1
Grade II (aktif) : Catching dapat ditunjukkan, tapi pasien dapat secara aktif
ekstensi jari
Grade III (pasif) : Locking, memerlukan ekstensi pasif (grade IIIA) atau
ketidakmampuan untuk fleksi aktif (grade IIIB)
Grade IV (Kontraktur) : Catching, dengan fixed fleksi kontraktur sendi PIP1
Etiologi
Trauma pekerjaan berulang (repetitive occupational trauma) memainkan peranan
pada terbentuknya trigger finger. Ketika ligamentum anular ditekan dengan kuat
untuk waktu lama dengan memegang gunting, obeng atau peralatan lain, tendon
gliding dibawah ligamen mungkin teriritasi. Iritasi ini menghasilkan eksudasi dan
pada akhirnya menyebabkan penebalan dari sinovia yang menutupi tendo, penebalan
tendo itu sendiri atau penebalan fleksor tendo sheath sehingga timbul gangguan pada
gerakan meluncur (gliding) bebas dari tendo. Penyebab paling sering stenosing
tenosinovitis adalah inflamasi kronik dari sinovial sheath.
Sebab sistemik dari trigger finger adalah rheumatoid arthritis (RA), diabetes
mellitis (DM), psoriasis arthritis, amyloidosis, hipotiroidisme. Atau dari infeksi
sekunder misalnya tuberculosis. Tetapi yang paling banyak penyebabnya tidak
diketahui atau tidak jelas; diduga karena perubahan morfologi pulley. Stenosing
tenosinovitis pada tendo fleksor policis longus mungkin sudah ada pada waktu lahir
atau muncul pada masa bayi.
Manifestasi Klinis
Dengan perubahan karena inflamasi pada tendo fleksor dan sarungnya, nyeri terjadi
sepanjang tendo dan dapat timbul baik pada waktu istirahat atau pada waktu
bergerak. Titik dimana nyeri paling maksimal biasanya diatas anular band pada
dasar jari diatas collum metacarpal. Bila proses inflamasi berlangsung terus dan
tendo menjadi makin terjepit dalam sarung tendo, nyeri menjadi makin bertambah
dan gerakan aktif jari menurun.. Pembesaran bulbous pada tendo ekstensor biasanya
terdapat di distal anular band pada jari dengan ekstensi penuh. Dengan kekuatan
aktif fleksor jari, pelebaran bulbous ini berpindah melewati sarung tendo dan
kemudian berada di proksimal anular band pada telapak tangan. Gerakan ini sering
disertai dengan letupan (snap) yang sangat sakit dan kemudian jari terkunci pada
posisi fleksi. Karena tendo fleksor lebih kuat dari ekstensor maka pasien sering
tidak dapat mengekstensikan jari secara aktif dan harus dengan jari tangan yang lain
mengekstensikan jari yang diikuti dengan letupan lain yang menyakitkan karena
pelebaran bulbous pada tendo kembali lewat tendo sheath yang stenosis.
Ketika jari terkunci pada posisi fleksi, pasien sering tidak mau mengekstensikan lagi
karena rasa sakit akan terjadi lagi.. Biasanya trigger finger terjadi pada waktu pagi
dan akan hilang setelah tanga dipakai untuk bekerja. Karena inaktif, udem akan
terjadi pada tendo fleksor dan udem ini akan menyebar dengan aktifitas,
menghasilkan tendo meluncur dengan mudah melewati sarung tendo. Gejala
mungkin berkurang dengan perjalanan waktu terutama bila letupan disebabkab oleh
swelling dari tendo atau sarung tendo dan penebalan tidak berlebihan dari anular
band. Tekanan dari jari tangan pemeriksa diatas anular band dapat menimbulkan TF
dengan letupan yang menyakitkan.
Diagnosis
Penderita mempunyai riwayat locking atau catcing selama aktifitas fleksi-ekstensi
aktif dan mungkin memerlukan manipulasi pasif untuk ekstensi jari, nyeri pada
bagian distal telapak tangan, benjolan di telapak tangan dan sakit yang menjalar
sepanjang jari. Penderita mungkin mengeluh stiffness pada jari, terutama setelah
periode inaktif seperti tidur dan menghilang setelah aktifitas. Pada penderita RA
atau DM keluhan mungkin melibatkan beberapa jari.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan tenderness diatas pulley A1, palpable snapping
sensasition atau krepitasi di atas pulley A1, Teraba nodul pada FDS di distal MCP
joint, serta triggering pada ekstensi aktif atau pasif oleh penderita. biasanya nodul
pada tendo dengan mudah dapat terasa dan palpable dan clik terdengar bila
triggering dibetulkan dengan ekstesnsi jari.
Tidak ada tes laboratorium untuk diagnosis TF. Diagnosis TF ditegakkan secara
klinis. Pemeriksaan laboratorium dilakukan untuk kecurigaan DM, RA, gout atau
hypothyroidisme Pemeriksaan radiologis tidak diindikasikan.
Penatalaksanaan
Pada awalnya trigger finger diterapi dengan splinting pada posisi ekstensi, dimana
hal ini akan menyebabkan terjadinya stiffness dan pada akhirnya kehilangan fleksi
dari metacarpophalangeal dan inter phalangeal. Karena adanya komplikasi ini,
peneliti menggunakan injeksi steroid intrasheath yang menghasilkan keberhasilan
dengan proporsi yang tinggi. Pembedahan untuk membebaskan pulley A1 menjadi
popular karena splinting dan injeksi steroid gagal atau adanya patologi lain seperti
rheumatoid arthritis atau adanya resiko rupture tendo atau infeksi
A. Konservatif
Terapi Konservatif (non operatif) akan menyembuhkan setidaknya 50 persen pasien
dengan trigger finger atau trigger thumb. Rekoveri spontan mungkin terjadi pada
beberapa pasien tanpa terapi apapun.
Terapi konservatif meliputi pemberian NSAIDs, immobilisasi dan injeksi steroid.
1. NSAIDs
Oral NSAAIDs dapat mengurangi nyeri dan inflamasi. Berbagai macam
NSAIDs oral dapat dipergunakan, meskipun tidak satupun yang memiliki
perbedaan sehingga menjadi obat pilihan. Pemilihan NSAIDs tergantung dari
kenyamanan (berapa kali obat harus diminum dalam sehari untuk mencapai
efek analgesi dan antiinflamasi yang adekuat) dan kepatuhan pasien.
2. Splinting
Bila simptom terjadi kurang dari 6 minggu, imobilisasi dari jari atu ibu jari
selama tujuh sampai sepuluh hari sering menghasilkan penyembuhan. Splint
MCP joint pada fleksi 15°. Spint harus cukup panjang untuk menjangkau PIP
joint karena pembatasan gerakan pada sendi ini akan mencegah terjadinya
trigger phenomena. Dengan menempatkan spint pada aspek dorsal dari jari,
permukaan taktil ujung jari tetap terbuka sehingga jepitan antara jari dan ibu
jari tidak terpengaruh..
Splint harus dibuka 2 -3 kali sehari supaya pasien dapat mengerakkan sendi
interphalang secara pasif sampai full ROM. Tidak boleh dilakukan gerakan
aktif jari karena mungkin dapat menyebabkan snapping dari tendo fleksor.
Meskipun hasil dari splinting cukup baik akan tetapi masih lebih rendah
dibandingkan dengan injeksi steroid atau operasi.
3. Steroid injeksi
Pada saat ini disepakati injeksi steroid adalah terapi lini pertama. Bila simptom
sudah lebih dari 6 minggu atau sangat akut dianjurkan untuk dilakukan
injeksi kortikosteroid long akting seperti triamcinolon 20 mg langsung pada
sarung tendo fleksor. Hasil yang baik didapatkan pada pasien wanita dan pada
pasien dengan satu jari yang terlibat. durasi simptom pendek (kurang dari 4
bulan) atau tidak ada kondisi lain yang berhubungan (misal RA,DM)
Fauno (1989) melaporkan hilangnya gejala pada 76% penderita setelah injeksi
kortikosteroid sebanyak tiga kali dengan interval tiga minggu Buch-Jaeger
(1992) melaporkan hasil yang baik pada 73% kasus setelah satu suntikan 1 ml
hidrokortison, Kraemer (1990) merekomendasikan injeksi triamcinolon 20 mg
sampai dengan tiga kali pada digital flexor sheath sebagai managemen awal dari
non locking stenosing tenosynovitis pada dewasa.
Teknik injeksi
Bahan : 0,5 ml methylprednisolon atau 20 mg triamcinolon ditambah dengan 0,5
– 1 ml lidokain 1 %. Posisi pergelangan dan tangan : abduksi maksimal ibu jari
Lokasi injeksi: Pada lokasi nodul tendo atau pada aspek palmar diantara caput
metacarpal dan palmar crease distal. Pada aspek palmar dengan jarum 25 G, 1
atau 1,5 inchi jarum diinsersikan dengan sudut 30 derajat distal dari caput
metacarpal dan diarahkan ke proksimal, hampir sejajar dengan kulit kearah
nodul.
Pasien diminta fleksi dan ekstensi jari yang sakit, insersikan jarum sampai
sarung tendo ditandai dengan adanya sensasi gatal. Steroid diinjeksikan ditempat
ini. Bila jarum masuk ke dalam tendo, akan terlihat jarum bergerak sesuai
dengan pergerakan tangan. Jarum dengan pelan ditarik 1-2 mm keluar dari tendo
dan masuk kedalam sarung tendo, ditandai dengan rasa gatal, obat diinjeksikan.
Pasien harus diingatkan harus pada posisi supine selama beberapa menit setelah
injeksi. Gerakkan sendi secara pasif untuk memastikan obat yang telah
disuntikkan masuk pada lokasi yang tepat,. Untuk memonitor efek samping
pasien tidak boleh pulang selama 30 menit setelah injeksi.
Secara umum pasien harus menghindari aktifitas berat yang melibatkan daerah
yang disuntik selama 48 jam. Pasien harus diingatkan bahwa mereka mungkin
mengalami pemburukan simptom pada 24 – 48 jam yang berhubungan dengan
steroid flare. Bila hal ini terjadi dapat diterapi dengan es atau NSAIDs. Evaluasi
dilakukan 3 – 4 minggu pasca injeksi.
B. Operasi
Tindakan pembedahan dilakukan pada pasien yang gagal dengan injeksi steroid atau
adanya patologi lain yang diduga menyebabkan triggering yang tidak dapat
dilakukan terapi konservatif seperti RA.
1. Operasi terbuka
Penelitian hubungan antara anatomi permukaan dengan struktur dalam pada
tangan menunjukkan bahwa ujung proksimal dari anular pulley pertama hampir
pasti bertepatan dengan lipatan palmar distal pada jari keempat dan kelima.
Lipatan palmar proksimal pada ibu jari dan setengah antara dua lipatan pada jari
tengah Ujung proksimal dari annulus sheath fleksor policis longus tepat dibawah
lipatan fleksi MCP ibu jari.
Insisi transversal pendek ditempatkan pada lekukan yang tepat atau untuk release
jari tengah pertengahan antara dua lekukan. Tempat ini juga lokasi penyembuhan
insisi jauh dari tonjolan kaput metacarpal, mengurangi tekanan langsung pada
scar yang nyeri pada waktu menggenggam benda silinder atau sferis. Nervus
digitalis dan arteri yang berjalan sejajar pada tiap fleksor sheath harus Komplikasi Operasi
Heithoff (1988) 17 melaporkan komplikasi pemotongan pulley A2
diidentifikasi. Dua nervus digital pada ibu jari mudah terkena cedera. Bila
menyebabkan bowstringing dengan kehilangan fleksi penuh jari. Sangat jarang
menggunakan insisi longitudinal jangan sampai melewati lekukan fleksi karena
terjadi kerusakan saraf.
akan menimbulkan skar yang nyeri.
2. Bedah Endoskopi
Teknik Operasi
Lokal anestesi lidokain diinfiltrasikan pada kulit diatas A1 pulley, suntik lebih Langkah 1: Lokasi Insisi
Palpasi praoperasi harus dilakukan untuk
dalam pada sarung tendo dan pneumatik arm tourniquet dikembangkan untuk
mengetahui gambaran tendo fleksor dan
mendapatkan lapangan operasi yang bersih. Untuk tiap tendo yang akan
lokasi pulley A1. Dibuat 2 insisi transversal
dibebaskan, 1,5 – 2 cm insisi kulit secara transversal dibuat pada lekukan yang
dibuat pada tendo fleksor, panjang 2,5 mm
tepat seperti tersebut diatas. Sendi MCP di hiperekstensi untuk menggeser
pada tiap jari. Insisi proksimal ( 1 cm
struktur neurovascular ke dorsal sehingga mengurangi resiko cedera. Diseksi
proksimal dan 1 cm distal dari pulley A1)
secara tumpul jaringan subkutan dan fasia palmar untuk mengekspose fleksor
dengan hati-hati dibuat karena tendo fleksor
sheath. Nervus digitalis dan pembuluh darah diproteksi. Ujung proksimal yang
menutupi proksimal telapak tangan. Insisi
tebal dari fleksor tunnel yang kuat diidentifikasi.
distal berada pada palmar digital crease pada
Dua nervus digital pada ibu jari lebih mudah cedera, terutama bagian radial
pertengahan jari.
yang berada dekat dengan lapisan dermis pada lekukan fleksi dimana saraf
tersebur akan laserasi bila insisi initial terlalu dalam. Saraf ini berjalan diagonal
melewati sheath fleksor ibu jari sehingga dapat cedera karena diseksi dengan Langkah 2: Posisi dan pembebasan jaringan
gunting secara buta lebih proksimal. Dengan pandangan langsung scapel No 11 subkutan
Pembedahan dilakukan dengan menggunakan
diinsersikan dibawah annulus dan didorong ke distal untuk memotong pulley
tourniquet dengan lokal anestesi atau blok
A1 secara longitudinal. . Panjang insisi kurang lebih 1,5 cm (pada anak-anak
pergelangan tangan. Jari pada posisi
0,5 cm). Hati-hati supaya tidak memotong terlalu distal dan resiko memotong
hiperekstensi pada sendi MCP. Setelah insisi
A2 pulley yang dapat menyebabkan bowstringing. Pasien diminta untuk secara
dibuat, pemisahan jaringan subcutan
aktif menggerakkan jari untuk memastikan triggering dan locking telah
dilakukan secara tumpul.
dihilangkan. Kulit dijahit dengan 2-3 jahitan. Tangan dibiarkan bebas dan
gerakan dianjurkan segera setelah operasi.
Langkah 3: Penempatan kanula
Window kanul diinsersi subkutan sepanjang tendo fleksor dari portal proksimal
sampai melewati portal distal. Obturator kemudian dilepas.
Langkah 4: Visualisasi Endoskopi
Endoskop dimasukkan ke portal proksimal dan dilihat panjang stenosis pada pulley
A1 dan proliferasi sinovia. Diperiksa anatomi melewati kanula windowProbe dapat
digunakan untuk palpasi jaringan dan ujung pulley A1. konfirmasi struktur anatomi
dan pinpoint ujung proksimal pulley A1.
Langkah 5: Release(Gambar 9)
Retograde knife dimasukkan ke medan operasi lewat portal distal. Ujung Proksimal
Pulley A1 dikait dan seluruhnya dipotong dengan pandangan langsung. Setelah
menyelesaikan release pulley A1, sarung sinovia mungkin mungkin juga direlease
bila tendo fleksor ditutupi sinovium secara longitudinal.
Langkah 6: Konfirmasi pascaoperasi
Release sempurna dikonfirmasi dengan luncuran yang halus dari tendo fleksor
dilihat dari canula window pada pergerakan pasif dari jari.Pasien diminta untuk
mengerakkan jari untuk memastikan trigger sudah hilang.
3. Eastwood Prosedur
Tujuan dari tindakan ini adalah membebaskan pulley retinakulum A1 dengan
mencegah resiko cedera nervus digitalis dan bowstringing. Prosedur ini di
indikasikan untuk trigger finger primer yang gagal dengan pengobatan konservatif
dan locking secara aktif sehingga release komplet dapat diidentifikasi.
Teknik Operasi:
Langkah 1: Penempatan Jarum
Kain gulung diletakkan dibawah sendi MCP pada tangan untuk mendapatkan
hiperekstensi jari dan mengeser struktur neurovascular ke dorsal. Anestesi local
diberikan subkutan pada tempat insisi dan sarung tendo fleksor.
Jarum ditempatkan pada titik kurang lebih 1/3 jarak dari distal palmar crease dan 2/3
jarak dari proksimal palmar crease. Pada titik ini terletak titik tengah pulley A1.
Langkah 2: Release Pulley
Jarum No 19 Gauge ditempatkan melewati pulley A1 setinggi caput metacarpal.
Pasien diminta memfleksikan jari untuk konfirmasi jarum telah berada di tendo
fleksor. Jarum ditarik sedikit dan pada posisi longitudinal dengan tendo
Langkah 3: Tes dan perawatan pasca operasi
Dengan gerakan menyapu, jarum digunakan untuk merelease pulley pada arah
proksimal dan distal. Pada saat pulley sedang dibelah akan terasa gatal. Bila rasa
gatal hilang menunjukkan pulley telah dibebaskan.. Jarum kemudian dicabut.
Dengan prosedur ini tidak diperlukan rehabilitasi.
TRIGGER FINGER PADA ANAK-ANAK
Kongenital Trigger Finger/Thumb biasanya bilateral dan sering tidak diperhatikan
selama beberapa bulan. Ibu biasanya menemukan distal phalang dalam posisi fleksi
dan bila diekstensikan bayi akan menangis.
Diagnosis kongenital trigger finger sering terlambat karena sering tidak dikenali. Hal
ini karena bayi sering menggenggam. Pada keadaan ini harus dibedakan dengan
defisiensi kongenital pada mekanisme ekstensor yang menyebabkan fleksi sendi MP
pada ibu jari, sedangkan trigger finger menyebabkan terkuncinya sendi IP pada
posisi fleksi.
Pada bayi baru lahir disarankan untuk diobservasi karena resolusi spontan akan
terjadi diusia 1 tahun pada 30% penderita. Bila trigger finger didiagnosis pada usia 6
– 36 bulan harus diobservasi selama 6 bulan karena resolusi akan terjadi pada 12%
penderita. Bila anak lebih dari 3 tahun dianjurkan untuk operasi.
 OSTEO - POROSIS
------------------------------------------------- RD Collection 2002 -----------------------------------------------
- pengaruh parathyroid hormon (PTH) berperan pada resorbsi tulang (osteocytic
Osteoporosis merupakan kelainan metabolik paling umum yang menyerang
sekitar 25 juta penduduk Amerika, 80 % diantaranya perempuan. Dan
mengakibatkan 1,5 juta fraktur per tahun. Pengurangan massa tulang (bone loss)
diperkirakan 0,5 % pada wanita dan 0,3% pada laki-laki pertahun pada umur dekade
2-3. Pada 6-10 tahun post menopause terjadi bone loss sebesar 2-3 % per tahun dan
seterusnya 0,5 % per tahun. Faktor prevalensi pada wanita berhubungan dengan
harapan hidup yang lebih panjang dan berkaitan dengan bone loss yang dikaitkan
umur. Tingginya prevalensi ini mengindikasikan adanya faktor lain selain umur.
Diperkirakan 1 dai 2 wanita diatas 50 tahun dan 1 dari 3 pria diatas 75 tahun
mempunyai faktor resiko osteoporosis. Life time risk wanita di atas 50 tahun
mencapai 75 % dengan resiko fraktur femur 17 %, fraktur vertebra 16 % dan 42 %
fraktur pada humerus proksimal, pergelangan tangan,lutut dan tumit. Resiko fraktur
akibat osteoporosis meningkat secara eksponensial berkaitan dengan usia.1
Penelitian Koval, et al. 1998 menunjukkan recovery post operasi dalam kurun 3
bulan sebesar 59 % , 6 bulan (71 %), dan 1 tahun (73 %). Sedang mortalitas pria
sebesar 14 %, lebih tinggi dibanding wanita. Pemahaman mengenai patofisiologi
diagnosis, pencegahan dan penanganan osteoporosis merupakan hal yang sangat
penting. Pencegahan dan penanganan osteoporosis diarahkan pada pencapaian peak
bone mass dan perlambatan bone loss.
Anatomi Tulang
Sebagian besar tulang berupa matriks kolagen yang diisi oleh mineral dan sel-sel
tulang. Matriks tersusun sebagian besar oleh kolagen type I dan sebagian kecil oleh
protein non kolagen, seperti proteoglikan, osteonectin (bone spesific protein),
osteocalsin (Gla protein) yang dihasilkan oleh osteoblast dan konsentrasinya dalam
darah menjadi ukuran aktivitas osteoblast. Suatu matriks yang tak bermineral disebut
osteoid yang normalnya sebagai lapisan tipis pada tempat pembentukan tulang baru.
Proporsi osteoid terhadap tulang meningkat pada penyakit riketsia dan osteomalasia.
Mineral tulang terutama berupa kalsium dan fosfat yang tersusun dalam bentuk
hidroxyapatite Pada tulang mature proporsi kalsium dan fosfat adalah konstan dan
molekulnya diikat oleh kolagen. Demineralisasi terjadi hanya dengan resorbsi
seluruh matriks..
Sel tulang terdiri 3 macam :
1. Osteoblast
Osteoblast berhubungan dengan pembentukan tulang, kaya alkaline phosphatase
dan dapat merespon produksi maupun mineralisasi matriks.Pada akhir siklus
remodelling , osteoblast tetap berada di permukaan tulang baru, atau masuk ke
dalam matriks sebagai osteocyte
2. Osteocyte
Osteocyte berada di lakunare , fungsinya belum jelas. Diduga di bawah
osteolysis) dan transportasi ion kalsium. Osteocyte sensitif terhadap stimulus
mekanik dan meneruskan rangsang (tekanan dan regangan) ini kepada osteoblast
3. Osteoclast
Osteoclast adalah mediator utama resorbsi tulang, dibentuk oleh prekursor
monosit di sumsum tulang dan bergerak ke permukaan tulang oleh stimulus
kemotaksis. Dengan meresorbsi matriks akan meninggalkan cekungan di
permukaan tulang yang disebut Lakuna Howship.
Tulang imature disebut woven bone, dimana serabut kolagennya tidak beraturan
arahnya, ditemukan pada stadium awal penyembuhan tulang, bersifat sementara
sebelum diganti oleh tulang mature yang disebut lamellar bone , dimana serabut
kolagen tersusun paralel membentuk lamina dengan osteocyte diantaranya.
Lamellar bone mempunyai 2 struktur yaitu cortical bone yang tampak padat,
dan cancellous bone yang tampak seperti spoon atau porous.
Fisiologi Tulang
1. Bone Remodelling
Ada 2 jalan pembentukan tulang. Endochondral ossification dengan osifikasi
jaringan kartilago, seperti epifisial plate dan pada penyembuhan tulang.
Membraneous ossification dengan osifikasi jaringan ikat seperti pembentukan
tulang dari subperiosteal.
Tulang selalu mengalami 2 proses; yaitu resorbsi dan pembentukan. Proses ini
disebut remodelling atau turn over. Resorbsi dimulai saat osteoclast teraktivasi
dan taksis ke permukaan tulang yang bermineral. Matriks organik dan mineral
diambil secara bersamaan. Pada trabekula akan terbentuk cekungan dan pada
kortek akan membentuk liang seperti kerucut terpotong (cutting cone). Setelah
2-3 minggu resorbsi berhenti osteoclast tak tampak. Sekitar 1-2 minggu
kemudian cekungan diliputi osteoblast dan 3 bulan kemudian telah terjadi
pembentukan dan mineralisasi tulang.
2. Remodelling berkaitan usia
Remodelling berlangsung seumur hidup. Semasa tumbuh tulang akan meningkat
baik bentuk maupun ukuran namun tetap ringan dan porous. Pada umur 20-40
tahun kanalis haversi dan ruang intertrabekuler telah tumbuh lengkap, korteks
menebal sehingga tulang lebih berat dan kuat. Pada periode ini tiap individu
mencapai peak bone mass. Pada umur di atas 40 tahun secara lambat dan pasti
terjadi bone loss , pelebaran kanalis haversi, penipisan trabekula , resorbsi
permukaan endoosteal, dan pelebaran kavum medulare, sehingga tulang menjadi
lebih porous. Pada pria kecepatan bone loss 0,3 % pertahun, sedang pada wanita
ada perbedaan antara saat menopause dan 5-10 tahun post menopause.
Dengan ditandai peningkatan bone loss, keadaan ini disebut sebagai osteoporosis
post menopause. Hal ini disebabkan berhentinya pengaruh hormon gonadal yang
juga terjadi pada wanita 5 tahun post oophorektomi. Proses yang terjadi adalah
resorbsi berlebihan oleh osteoclast karena lepas kontrol hormonal. Pada umur di
atas 70 tahun kecepatan bone loss pria dan wanita relatif sama. Fase ini disebut
osteoporosis senile. Proses yang terjadi adalah pengurangan aktivitas osteoblast.
Penting ditegaskan bahwa meskipun bone mass (jumlah netto kuantitas tulang
per unit volume ) menurun setelah umur pertengahan, bone density (kadar
mineral ) variasinya sangat kecil bila dikaitkan umur.
Berkaitan dengan menurunnya kekuatan tulang dan meningkatnya resiko fraktur
, ada beberapa penjelasan.
1. Penyusutan bone mass merupakan faktor yang sangat penting
2. Pada waktu post menopause, lubang/defek pada tulang tidak akan pernah
diperbaiki sehingga hilangnya hubungan struktural ini akan menurunkan
kekuatan
3.
Penurunan aktivitas sel tulang pada umur tua membuat kecepatan
remodelling lambat.
3. Regulasi Bone Remodelling dan Calcium Exchange
Kalsium dan fosfor tulang sangat lambat perubahannya. Konsentrasi kalsium
dan fosfor ekstrasel tergantung absorbsi intestinal dan ekskresi ginjal. Kontrol
kalsium lebih kritis dibanding fosfor. Kondisi defisiensi kalsium ekstrasel yang
persisten menggambarkan kondisi tulang.Sementara defisiensi fosfor hanya
sedikit menurunkan kadar fosfat serum. Regulasi pertukaran kalsium merupakan
mata rantai yang tidak dapat dihindarkan pada pembentukan dan resorbsi tulang.
Keseimbangan antara resorbsi kalsium, ekskresi kalsium di tubulus renal,
perubahan kadar kalsium ekstrasel dan tulang dikontrol oleh faktor lokal dan
sistemik.
Faktor sistemik tersebut adalah :
(a). Kalsium dan Fosfat
Kadar normal kalsium serum 2,2 – 2,6 mmol/L. Absorbsi di intestinal
ditingkatkan oleh 1,25-dihydrocholecalciferol ( 1,25-DHCC ). Ekskresi
kalsium urine 2,5 – 10,0 mmol/24 jam. Bila defisit kalsium bersifat
persisten maka terjadi mobilisasi kalsium tulang dengan meningkatkan
resorbsi tulang. Bergesernya kompensasi dari absorsi intestinal, ekskresi
ginjal, dan bone remodelling diatur oleh hormon parathyroid,dan 1,25-
DHCC. Konsentrasi fosfat serum 0,9 – 1,3 mmol/L. Absorbsi di usus
sebanding jumlah yang dimakan , ekskresi ginjal sangat efisien dan
reabsorbsi 90 % di tubulus proksimal yang pengaturannya oleh hormon
parathyroid.
(b). Parathyroid hormon (PTH)
Fungsinya mempertahankan konsentrasi serum kalsium pada rentang yang
sangat sempit. Produksi dan release distimulasi oleh naik turunnya kadar
kalsium serum. Target organnya tubulus renal, tulang, dan intestinal .
Pada tubulus renal PTH merespon cepat penurunan kalsium plasma dengan
meningkatkan resorbsi kalsium urine dan menghambat resorbsi fosfat urine.
Pada tulang PTH meningkatkan aktivitas osteoclast, dan secara tidak
langsung dengan mengaktifkan osteoblast untuk menyiapkan permukaan
tulang yang akan diresorbsi dan memulai kemotaksis osteoclast. PTH juga
menstimulasi osteolysis oleh osteocyte.Pada usus PTH secara tak langsung
meningkatkan resorbsi kalsium dengan cara meningkatkan absorbsi vitamin
D yang akan dikonversi menjadi metabolit aktif di ginjal.
(c) Kalsitonin
Disekresi oleh sel C kelenjar thyroid, bekerja berlawanan dengan fungsi
PTH. Hal ini terjadi khususnya ketika bone turn over begitu tinggi seperti
pada paget disease. Sekresinya distimulasi oleh kenaikan konsentrasi
kalsium plasma di atas 2,25 mmol/L.
(d). Vitamin D
Vitamin D3 ( Cholecalciferol ) diperoleh dari 2 sumber. Secara langsung
dari makanan, dan secara tak langsung dari efek sinar ultraviolet pada sel
prekursor di kulit.Vitamin D3 sendiri tidak aktif, akan diubah oleh hepar
menjadi 25- hydrocholcalciferol (25-HCC) yang merupakan metabolit aktif.
Oleh ginjal zat ini akan diubah menjadi 1,25 dihydrocholecalciferol(1,25-
DHCC) yang merupakan metabolit yang sangat aktif. Zat ini menstimulasi
absorbsi kalsium di usus dan meningkatkan resorbsi tulang. Peningkatan PTH
dan fosfat plasma akan meningkatkan 1,25-DHCC. Begitu juga sebaliknya.
Di tulang 1,25-DHCC menstimulasi resorbsi oleh osteoclast dan peningkatan
transport kalsium. Juga secara tak langsung mempengaruhi pembentukan
tulang karena dengan peningkatan absorbsi kalsium dan fosfat di usus akan
meningkatkan mineralisasi osteoid.
(e) Hormon lain
Estrogen menstimulasi absorbsi kalsium dan melindungi tulang dari
pengaruh PTH. Efek withdrawl hormon ini menyebabkan oeteoporosis.
Kortikosteroid adrenal juga menyebabkan osteoporosis dengan
meningkatkan resorbsi tulang , menghambat pembentukan tulang,
menurunkan absorbsi kalsium intestinal, dan menginaktifkan sintesis
kolagen. Thyroxin meningkatkan pembentukan dan resobsi tulang tetapi
lebih dominan resorbsi sehingga hyperthyroid dihubungkan dengan
besarnya pembongkaran tulang dan osteoporosis.
 mengarah atrofi testis. Perkembangan fisik terganggu pada riketsia, kyphosis
mengarahkan osteoporosis tulang vertebra.
Faktor lokal Pemeriksaan juga mencakup antopometri, dan penyingkiran penyakit sistemik lain.
antara lain somatomedin C (Insulin –like growth factor I ) dihasilkan oleh Diperiksa juga pemeriksaan kelinan fisik akibat disfungsi hormonal. Periksa kelenjar
osteoblast akan meningkatkan proliferasi osteoblast. Transforming growth tiroid dan testis. Adanya fraktur terutama pada femur, vertebrae dan distal radius
factor dapat menstimulasi aktivasi osteoblast. Interleukin (IL-1) dan pada umur di atas 50 tahun kita harus mencurigai adanya osteoporosis.
osteoclast activating factor (OAF), cytokines adalah faktor yang kuat pada
resorbsi tulang, Zat ini diperkirakan berperan terjadinya osteoporosis pada Pemeriksaan penunjang
inflamasi, multiple myeloma, dan tumor ganas lain. Tekanan mekanik Test laboratorium yang penting untuk penegakan osteoporosis
dibuktikan oleh Wolft (sebagai wolft law) berperan pada tulang. Pada berat Radiografi digunakan untuk mengukur radiodensitas tulang. Banyak teknik
badan menurun, prolonged bed rest, inaktivitas, kelemahan muskuler dan pemeriksaan yang dapat dipilih. Single photon absorptiometry (SPA), Dual
imobilisasi anggota gerak dapat mengakibatkan osteoporosis. Stimulasi photon absorptiometry (DPA), Dual energy X-ray abrsorptiometry (DXA),
elektrik terjadi pada bagian dimana terjadi kompresi akan bermuatan negatif Quantitative Computed tomography (QCT), dan Radiography absorbptiometry
dan bagian bertekanan rendah bermuatan positip. Oleh Brighton & Cluskey Bone mass density (BMD) dapat diukur secara akurat dan tepat. Akurat karena
dapat mempengaruhi pembentukan dan resorbsi tulang. Peningkatan dapat dinyatakan berapa banyak bone mass yang ada pada tulang. Sedang tepat
temperatur dan oksigen meningkatkan pembentukan tulang. Keseimbangan karena dengan selisih waktu pengukuran yang relatif singkat ternyata mempunyai
asam basa mempengaruhi resorbsi tulang . Pada asidosis kronik resorbsi nilai yang sama.DXA merupakan alat periksa yang efektif. Dapat memeriksa semua
meningkat dan akan menurun pada alkalosis . Peningkatan fosfat tulang, menentukan resiko fraktur yang akan terjadi, mendiagnose low bone
(pyrophosphate) menghambat resorbsi tulang. Prinsip ini digunakan dalam mass/osteoporosis, dan menentukan respon terapi osteoporosis. Pemeriksaan di atas
terapi biphosphonate. mempunyai efek samping radiasi, mahal, dan non portable .
Ultrasonografi lebih murah , sangat portable, dan tidak berefek radiasi. USG tidak
hanya mengukur bone mass, juga mengevaluasi koneksitas tulang, memprediksi
Diagnosis faktor resiko sebaik DXA yang lebih leluasa khususnya pemeriksaan daerah pangkal
Terminologi osteoporosis yang dipakai oleh Consesnsus Conferences (tahun 1991) femur. Karena sangat mudah penggunaannya, USG menjadi alat yang excelent
adalah suatu penyakit sistemik yang ditandai oleh penurunan massa tulang (bone untuk screening, namun bukan untuk monitor terapi.
mass) dan penyimpangan mikroarsitektur tulang yang meningkatkan fragilitas tulang Indikasi pemeriksaan bone mass sebagai berikut
dan meningkatkan resiko fraktur.
Anamnesa yang baik mencakup keluhan pasien dan faktor resiko osteoporosis No Indikasi pemeriksaan
seperti yang terlihat dalam tabel berikut. 1 Pada wanita dengan defisiensi estrogen, untuk menentukan keputusan
Tabel 1. Osteoporosis Risk Factor terapi
2 replacement estrogen.
Genetic and biologic Behavioral and environment 3 Pada pasien dengan osteopenia vertebra, untuk mendiagnosa osteoporosis
Family history Excessive alkohol use dan membuat keputusan langkah pengelolaan lanjut.
Fair skin and hair Cigarette smoking 4 Pada pasien dengan pengobatan steroid jangka lama, untuk mendiagnosa
Nothern European background Inactivity penurunan bone mass dan penyesuaian dosis.
Scoliosis Malnutrition Pada pasien hiperthiroidism primer asymptomatik, untuk memastikan perlu
Osteogenic imperfecta Low calcium intake tidaknya pembedahan parathyroid.
Early menopause Exercise-induced amenorrhea
Slender body build High-fiber diet WHO (1994) menggunakan pemeriksaan DXA sebagai alat untuk memastikan bone
High-phophate diet mass. Nilai yang didapat dibandingkan dengan rata-rat puncak bone mass usia
High-protein diet dewasa muda dan dihitung standar deviasinya.
Ketika osteoporosis ditegakkan maka harus diklasifikasikan ke dalam 2 kelompok,
Pemeriksaan fisik yaitu high-turn over atau low turn over. Pada high tur over aktivitas osteoclast
Penampakan fisik pasien dapat memberi informasi klinis. Moon face dan meningkat, resorbsi tulang lebih dalam dan banyak tempat. Sementara osteoblast tak
Cushingoid mengarah ke hiperkortisonesme, kulit yang smooth dan hairless
dapat mengganti tulang secepat resorbsinya. Zat N-Telepeptide dan pyridinoline
terdeteksi di urine dalam kadar yang tinggi.

Pada low turn over osteoblast mengalami kegagalan dalam pembentukan tulang Penatalaksaan
pada kondisi bone turn over normal. Aktivitas osteoclast normal atau sedikit Pencegahan osteoporosis merupakan hal utama (main goal) dimana tidak ada
menurun. metode pengobatan yang aman dan efektif untuk memulihkan jaringan tulang dan
arsitekturnya ke kondisi normal. Pendekatan ini menjamin tercapainya akumulasi
Klasifikasi tradisional membagi osteoporosis menjadi 2 kelompok yaitu maksimal pertumbuhan dan maturasi tulang, dan mengurangi/mengeliminasi bone
osteporosis primer dan sekuder. Riggs dan Melton (1983) membagi osteoporosis loss pasca tulang mature. Pencapaian puncak bone mass tergantung pada kecukupan
primer menjadi type I dan type II . intake kalori, kalsium, vitamin D, kondisi menstruasi normal, latihan (exercise),
Adapun osteoporosis sekunder dapat disebabkan oleh gaya hidup sehat ( kurangi rokok, alkohol).
Penyebab osteoporosis sekunder Pada umur muda intake kalsium merupakan kunci penentu bone mass. Lane
Nutritional Malignant disease menyarankan latihan beban, peregangan otot dan keseimbangan latihan. Hal yang
Scurvy Carcinomatosis mengancam integritas tulang seperti difisiensi estrogen pre-menopause, anoreksia,
Malnutrition Multyple myeloma bulimia, olahraga berlebihan, prolaktinoma, hiperthyroidism, dan penggunaan obat
Malabsorption Leukimia yang mengganggu metabolisme tulang seperti kortikosteroid dan obat anti-epilepsi
Endocrine Non-malignant disease harus ditangani.
Hyperparathyroidism Rheumatoid arthritis Pada perimenopause dan post menopause wanita memang mempunyai faktor resiko
Gonadal insufisensi Ankylosing spondylitis yang besar sehingga pemeriksaan bone mass sangat penting. Bila ada mengurangan
Cushing` syndrome Tuberculosis bone mass, pemberian kalsium dosis tinggi saja tidak akan menurunkan kecepatan
Thyrotoxicosis Chronic renal disease bone loss. Estrogen menjadi terapi pilihan dan didukung dengan olahraga yang
Drug induced Idiopathic seimbang.
Corticosteroid Juvenile osteoporosis Pada usia lanjut ( umur dekade VII) semua orang akan mengalami osteoporosis tipe
Alkohol Postclimactericosteoporosis II. Hal penting yang dilakukan ialah pemberian vitamin D, kalsium, olahraga,
Heparin mengurangi rokok dan alkohol.

Penanganan osteoporosis primer

Sementara itu Lane (1999) menyebut osteoporosis sekunder dibagi menjadi tiga
yaitu, abnormalitas sumsum tulang ,abnormalitas hormonal, dan osteomalasia
1
Abormalitas sumsum tulang melibatkan pelebaran cavum medulare karena proses
pendesakan seperti multiple myeloma. Sedang endokrinopathi meliputi
hyperthyroidism, hyperpathyroidism,DM type I, dan osteoporosis karena obat
steroid. Hipertiroidisme sering iatrogenik karena overterapi disfungsional thyroid.
Hiperparathyroidism primer bermanifestasi batu ginjal, keluhan gastrointestinal,
hiperkalsemia, cushing`syndrome. Sedang efek steroid menurunkan absorbsi
kalsium intestinal, meningkatkan kalsiuria, menurunkan pembentukan tulang, dan
meningkatkan resorbsi osteoclast. Osteomalasia sering bermanifestasi sebagai
berat badan rendah karena status gizi jelek, dan paparan sinar matahari yang
kurang. Tanda laboratorium yang jelas ialah rendahnya kalsium dan fosfat serum,
vitamin D,meningkatnya PTH, alkaline phophatase,dan rendahnya ekskresi kalsium
di urine.
Pada pasien osteoporosis penanganan meliputi mempertahankan kualitas hidup,
mobilisasi, penanganan nyeri, dan interaksi sosial. Bed rest berkepanjangan, isolasi
diri, dan obat-obatan yang mengganggu motorik seperti transqualizer, sedatif,
hypnotic agent, harus dicegah. Anamnesa,pemeriksaan fisik dan penunjang,
digunakan untuk menegakkan osteoporosis serta menyingkirkan penyebab lain bone
loss.
Untuk memilih terapi yang tepat langkah pertama ialah menyingkirkan kausa
osteoporosis sekunder. Kedua menentukan apakah osteoporosis itu termasuk high
atau low turn over. Pemberian obat-obatan dimulai setelah dibuktikan adanya bone
loss. Bentuk spesifik intervensi tergantung pada bone mass individual, faktor resiko
yang ada, dan bone dynamic. Obat terapi yang tersedia sebagian besar dalam bentuk
anti resorbsi dan diperuntukkan pada osteoporosis high turn over. Macam obat anti
resorbsi antara lain hormonal replacement (seperti tamoxifen, estrogen, raloxifen),
bisphosphonate, dan kalsitonin. Kalsium dan vitamin D termasuk anti resorbsi
lemah. FDA ( Food and Drug Administration) tidak menganjurkan pemberian
stimulator tulang seperti sodium fluorida, PTH, dan derivatnya.
 ginjal sehingga merupakan pilihan pada pasien aklorhidria. Sumber makanan yang
mengandung kalsium antara lain produk susu dan derivatnya.

Protokol penanganan osteoporosis oleh Lane (1999)

Treatment Protocols Recommended Daily Calcium Intake
For men and premenopausal women Age Range Recommende Suggestes
Physiologic calcium (see table 8) d Dietary Dietary Intake,
Vitamin D ( 400 – 800 U/day ) Allowance, mg/day
Adequate nutrition mg/day
Exercise (impact exercise, strengthening, and balance training ) Infant
Birth to 6 months 400 400
For postmenopausal women * 6 months to 1 year 600 600
Antiresorptive agents
Estrpogens (with progestin if uterus is intact ) Children
Alendronate (Fosamax), 5 mg/day for mild to moderate bone difisiency; 1-5 years 800 800
10 mg/day if bone mass is 2.0 SDs below peak bone mass 5-10 years 800 800 - 1,200
Calcitonin (Miacalcin), 200 U/day via nasal spray for mild bone loss ,
new fracture, bone pain Adolescents and young adult
Pamidronate (Aredia; intravenous infusion), approved for paget disease ( 11 – 24 years ) 1,200 1,200 – 1,500
and Ostyeolysis associated with malignancy.
Raloxifene (Evista), an antiestrogen (SERM) approved for prevention Female athletes
Not approved by FDA (Experimental) Eustrogenemic NS 1,000
Etidronate(Didronel), cycle of 400 mg/day for 2 weeks, rest 11 weeks; Hyperestrogenemic NS 1,500
approved
For paget disease Adults
Tamoxifen (Nolfadex; antiestrogen agent ), 70 % as effective as Men (25-65 years) 800 1,000
estrogen,used In treatment of breast cancer Women (25-50 years) 800 1,500
Pregnant/ nursing mothers 1,200 1,200 – 1,500
Formative agents (experimental) Postmenopausal women
Monofluorophosphate (monocal,; fluoride and calcium suplement ), 24 mg of Receiving HRT NS 1,000
Elemental fluoride per day, used as a nutritional additive Not reveiving HRT NS 1,500
Slow-release sodium fluoride, under study Over 65 years (both sexes) 800 1,500
• Earlier intervention if the bone loss ratye is increased and / or there are *Abbreviations ; HRT= hormone replacement therapy, NS= not spesified
independent risk factors
Penyerapan kalsiun diperbesar dengan pemberian 400 – 800 unit vitamin D atau
0,25 mg calcitrol Menurut Lucas&Einhorn (1993) pemberian kalsium saja tidak
1.Kalsium akan melindungi wanita dari defisiensi estrogen.
Penambahan suplemen kalsium diperlukan bila kebutuhan kalsium sesuai umur
harus dicapai. National Institute of Health merekomendasikan intake kalsium 2. Vitamin D
perhariseperti pada tabel dibawah Sangat penting untuk penyerapan kalsium. Chapuy et al. menunjukkan pemberian
Pemberian kalsium tidak boleh melebihi 500 mg per kali pemberian. Umumnya vitamin D dan kalsium menurunkan fraktur femur proksimal sebesar 25 %.
sediaan dalam bentuk kalsium karbonat dan kalsium sitrat. Kalsium karbonat Gallagher & Riggs menunjukkan penurunan bermakna insiden fraktur vertebra
membutuhkan asam untuk larut. Orang akhlorhidria tak dapat menyerap sediaan ini. pada pemberian vitamin D dibanding placebo.National Institute of Health
Efek sampingnya kembung dan konstipasi. Kalsium sitrat akan larut saat tidak ada merekomendasikan pemberian 400 – 800 unit vitamin D perhari khususnya pada
asam, tidak membentuk gas, dan tidak konstipasi, menurunnya resiko resiko batu orang dengan resiko osteoporosis . Waktu paruh vitamin D2, D3 ialah 2 bulan, 25-
HCC ialah beberapa hari, dan D3 (calcitrol) ialah 4 jam. Efek samping yang dapat
terjadi ialah terbentuknya batu ginjal, mual, hiperkalsemia.
3. Estrogen
Estrogen penting dalam pencegahan dan penanganan osteoporosis. Pada umur 30 –
40 tahun estrogen wanita mulai menurun namun belum menampakkan defisiensi.
Saat menopause skeletal bone loss meningkat ( 8 % pada cancellous bone dan 0,5 %
pada cortical bone) dan akan menurun lagi pada 6 – 10 tahun postmenopause.
Penelitian menunjukkan pemberian estrogen perimenopause (fase penurunan cepat
estrogen) akan menurunkan kecepatan bone loss khususnya trabekula vertebra.
Ketika terapi estrogen berhenti bone loss akan meningkat tajam sampai 7 tahun post
penghentian estrogen. Sehingga terapi estrogen harus didampingi terapi anti resorbsi
lain sebagai maintenance.
Estrogen dapat menekan gejala menopause seperti hot flushing, atrofi genitourinaria,
juga menurunkan 50% penyakit koroner,mencegah alzheimer. Namun akan
meningkatkan endometriosis yang dapat dicegah dengan pemberian progestagen
periodik. Pada premenopause dan perimenopause pemakaian pil KB sangat efektis
untuk mencegah osteoporosis.Yang menjadi penting ialah peningkatan resiko kanker
payudara sebesar 30 % pada lama pemakaian di atas 10 tahun. Sedang peneliti lain
mengatakan resiko penyakit kardiovaskuler menurun pada pemakaian estrogen.
Dosis estrogen 0,625 mg/hari. Pada wanita gemuk dosis diturunkan karena androgen
akan mengkonversi zat estrogen like di jaringan lemak. Pada wanitra kurus,
perokok estrogen akan terdegradasi. Pemberian estrogen harus bersama kalsium .
Cara pemberian per oral, transdermal, sublingual, percutaneus, subcutaneus, atau
intravaginal.
Obat antiestrogen seperti tamoxifen yang lazim digunakan dalam terapi kanker
payudara mempunyai efek mempertahankan dan meningkatkan bone mass sekitar 70
% dan meningkatkan cardiac lipid profile. Namun dapat meningkatkan resiko kanker
kandungan dan efek withdrawlnya meningkatkan bone loss dan memperberat gejala
menopause.Sehingga tamoxifen tidak digunakan sebagai terapi osteoporosis.
4. Calcitonin
Merupakan hormon non gonadal non steroid. Berefek menurunkan aktivitas
osteoclast , efek analgesik (mekanismenya belum diketahui). Sangat efektif
mengobati high turn over osteoporosis. Cara pemberiannya subcutan, nasal spray,
atau suppositoria rektal . Karena bersifat hypocalcemic agent maka pemberiannya
harus disertai kalsium .Calcitonin derivat kan salmon mempunyai potensi 40 – 50
kali dibanding human calcitonin. FDA merekomendasikan dosis 100 IU per hari.
Human calcitonin tidak direkomendasikan untuk osteroporosis, tapi untuk
pengobatan paget disease. Mempunyai efek penurunan fraktur vertebrae sebesar 75
% , sementara efek pada fraktur femur masih diperdebatkan. Sehingga calcitonin
diindikasikan untuk osteoporosis dengan nyeri .
5. Bhisphosphonate
Merupakan analog pyrophosphonate. Mekanisme kerjanya ialah menghambat
maturasi , migrasi, penempelan pada tulang, dan aktivitas osteoclast.8. Ada 3
generasi bisphosphonate. Generasi I ialah etidronate banyak digunakan pada
paget disease dan efikasi yang tinggi pada osteoporosis.
Dosis 400 mg per hari selama 2 minggu dengan interval istirahat 11 minggu. FDA
tidak merekomendasikan penggunaannya untuk osteoporosis. Generasi II dan III
masih dalam uji klinis. Alendronate menghambat resorbsi 1000 kali lebih besar
dibanding pembentukan tulang sendiri. Telah terbukti menurunkan fraktur 50 %.
Dosis yang direkomendasi FDA 10 mg/hari untuk BMD 2 SD dibawah rata-rata.
Dan 5 mg/hari untuk minimal bone loss. Pemberiannya peroral saat perut kosong.
Half life alendronate 10 tahun, tak dianjurkan pada wanita hamil karena belu ada
penelitian keamanannya. Penghentian alenndronate tak mempercepat bone loss
seperti estrogen. Efek sampingnya dispepsia, oesophgitis, diare, nyeri tulang pada
terapi yang tanpa disertai kalsium.
6. Bone Stimulating Agent
Estrgen calcitonin dan bisphosphonate bekerja dengan mencegah resorbsi pada high
turn over osteoporosis. Sedang pada low turn over osteoporosis terjadi kegagalan
pembentukan tulang oleh osteoblast. Sehingga dibutuhkan agent secara langsung
menstimulasi fungsi osteoblast. Agent yang masih dalam tahap eksperimental ialah
fluorida, PTH, PTH related peptide dan analognya. Pemberiannya tidak
direkomendasikan FDA.
7. Exercise
Meski tidak termasuk modfalitas terapi medis namun sangat efektif dalam mencegah
osteoporosis. Sel tulang peka lingkungan . Osteoblast merespon rangsang dalam
waktu 24 – 48 jam.. Imobilisasi lama memicu osteoporosis. Pada menopause
pemberian diet, vitamin D , kalsium hanya mengurangi kecepatan bone loss. Bila
ditambah exercise akan efektif mempertahankan dan meningkatkan bone mass. Jenis
dan durasi exercise tidak ditentukan. Pada latihan ringan akan mempertahankann
bone mass. Latihan agak berat akan memacu remodelling tulang. Sedang latihan
terlalu berat akan memicu kegagalan bone modelling. Bone mass erat hubungannya
dengan muscle mass yang menempel.
Cumming & Courtey menyarankan 3 hal dalam program latihan. Impact exercise ,
bertujuan menstimulasi pembentukan osteoblast dan mencegah resorbsi. Contoh
jogging, jalan cepat, naik tangga. Strengthening exercise, mempengaruhi tulang di
profunda otot. Disarankan melatih otot trunkus dengan beban ringan. Contoh sit up,
angkat beban ringan dengan membungkuk. Balance training, menyeimbangkan
semua latihan, dimulai dari ringan dan dinaikkan bertahap.
8. Kortikosteroid
Sudah terbukti bahwa kortikosteroid mengakibatkan osteoporosis. Mekanismenya
menghambat fungsi osteoblast, menghambat resorbsi kalsium di intestinal dan
tubulus proksimal ginjal, dan memicu hiperparathyroid sekunder. Dosis yang
menginduksi bone loss belum jelas. Suatu penelitian menyebut 7,5 mg prednisolone
per hari dalam waktu lama juga belum jelas, ada yang menyebut beberapa minggu.
Topical steroid dilaporkan tidak mempengaruhi tulang.