BAB 3

TINJAUAN KASUS
2.1 Anamnesa
Pengkajian Tanggal 14 Mei 2018 Pukul 09:00 WIB
2.1.1 Identitas pasien
Nama Klien : An. D
TTL/Umur : 02-5-2014/ 4thn
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Katolik
Suku : Dayak/Indonesia
Pendidikan : Belum Sekolah
Alamat : Jln. kapnas
Diagnosa medis : ISPA (Infeksi Saluran pernafasan akut)

2.1.2 Identitas penanggung jawab

Nama Penanggung Jawab : Ny. V
TTL : Pangkoh 11 Februari 1993
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Katolik
Suku : Dayak
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga (IRT)
Alamat : Jln. kapnas
Hubungan keluarga : Ibu pasien
2.1.3 Keluhan utama
Orang tua anak mengatakan “anak Batuk pilek”.
2.1.4 Riwayat kesehatan
1) Riwayat kesehatan sekarang
Ny. V mengatakan bahwa “ anak saya batuk pilek selama 5 hari dan
badannya juga panas, saya memberi anak saya obat parasetamol di rumah
tetapi tidak sembuh juga dan panasnya tidak turun-turun juga saya bingung
apa yang menyebabkan anak saya sakit dan apa penyakitnyanya, dan sejak
 sakit anak saya nafsu makannya menurun, karena itu saya membawa anak
saya berobat ke puskesmas Bukit Hindu
2) Riwayat kesehatan lalu
(1) Riwayat : Selama kehamilan, ibu tidak pernah sakit tetapi
prenatal bayi mengalami posisi sunsang. An.D anak Ny.V
yang pertama dan persalinan yang pertama,
Ny.V tidak pernak mengalami keguguran.
Selama hamil Ny.V rutin memeriksa kehamilan
ke tenaga kesehatan.
(2) Riwayat natal : An. D lahir di rumah dengan persalinan normal
yang dibantu oleh tenaga kesehatan dengan berat
badan 2,8kg dan panjang badan 48cm.
(3) Riwayat : Setelah lahir, An. D langsung menangis spontan,
postnatal bergerak aktif, tubuh kemerahan dan tidak
mengalami masalah kesehatan.
(4) Penyakit : An.D pernah mengalami batuk pilek dan badan
sebelumnya panas sebelumnya sekitar 4 bulan yang lalu. Dan
±6 tahun yang lalu
(5) Imunisasi :
Jenis BCG DPT Polio Campak Hepatitis TT
Usia √ √ √ √ √ -

3) Riwayat kesehatan keluarga

Ny. V mengatakan dalam keluarganya tidak ada keluarga dan
lingkungannya yang mengalami batuk pilek seperti yang dialami anaknya
dan tidak ada riwayat penyakit keturunan seperti jantung, hipertensi,
Diabetes meilitus, dan tidak ada penyakit menular seperti hepatitis, dan TB
paru.
 4) Susunan genogram 3 (tiga) generasi
Keterangan gambar:
: Laki-laki

: Perempuan

: Meninggal Dunia

: Hubungan Keluarga

: Tinggal serumah

: Pasien
Gambar 2.1 Genogram Keluarga

2.2 Pemeriksaan Fisik

2.2.1 Keadaan umum :
Kesadaran Compos Mentis, An.D terlihat batuk dan sulit untuk
mengeluarkan dahaknya.
2.2.2 Tanda vital
Tekanan darah : - mmhg
Nadi : 98 x/mnt
Suhu : 37˚C
Respirasi : 28 x/mnt
2.2.3 Kepala dan wajah
1) Ubun-ubun
Menutup (√ ) Ya ( ) Tidak
Keadaan ( ) cembung ( ) cekung ( ) lain,lain…
Kelainan ( ) Hidrocefalus ( ) Microcephalus
Lain-lain: Tidak ada
2) Rambut
Warna : Hitam, pendek
Keadaan : Rontok ( ) Ya (√ ) Tidak
Mudah dicabut ( ) Ya (√ ) Tidak
Kusam ( ) Ya (√ ) Tidak
Lain-lain: Tidak ada
3) Kepala
Keadaan kulit kepala : Bersih
Peradangan/benjolan : ( ) Ada, sebutkan…………………
(√ ) Tidak………………………….
Lain-lain : Tidak ada
4) Mata
Bentuk : (√) simetris ( ) tidak
Conjungtiva : Merah muda
Skelera : Putih
Reflek pupil : Pupil mengecil bila diberikan rangsangan cahaya.
Oedem Palpebra : ( ) Ya (√) tidak
Ketajaman penglihatan : An.M dapat melihat gambar dan benda yang
ditunjukan kepadanya..
Lain-lain : Tidak ada
5) Telinga
Bentuk : (√) Simetris ( ) tidak
Serumen/secret : ( ) Ada (√) tidak
Peradangan : ( ) Ada (√) tidak
Ketajaman pendengaran: An. M menoleh ketika namanya di panggil.
Lain-lain : Tidak ada.
6) Hidung
Bentuk : (√) Simetris ( ) tidak
Serumen/secret : ( √ ) Ada ( ) tidak
Pasase udara : ( ) terpasang O2….. liter (√) tidak
Fungsi penciuman : Baik, An. M dapat membedakan aroma parfum
dan minyak kayu putih.
Lain-lain : Tidak ada.
7) Mulut
Bibir : intak ( ) ya (√) tidak
Stanosis ( ) ya (√) tidak
Keadaan (√) kering ( ) lembab
Palatum : (√) keras ( ) lunak
 8) Gigi
Carries : ( ) ya, sebutkan…............ (√) tidak
Jumlah gigi : 20
Lain-lain : Tidak ada
2.2.4 Leher dan tengorokan
Bentuk : Simetris
Reflek menelan : Baik
Pembesaran tonsil : Tidak ada
Pembesaran vena jugularis: Tidak ada
Benjolan : Tidak ada
Peradangan : Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada
2.2.5 Dada
Bentuk : (√) simetris ( ) tidak
Retraksi dada : ( ) ada (√) tidak ada
Bunyi nafas : Ronchi
Tipe pernafasan : perut dan Dada
Bunyi jantung : Lub Dub
Iktus cordis : Tidak nampak
Bunyi tambahan : Tidak ada
Nyeri dada : Tidak ada
Keadaan payudara: Simetris
Lain-lain : Tidak ada
2.2.6 Punggung
Bentuk : (√) simetris ( ) tidak
Peradangan : ( ) ada, sebutkan………….
Benjolan : ( ) ada, sebutkan…………
Lain-lain : Tidak ada
2.2.7 Abdomen
Bentuk : (√) simetris ( ) tidak
Bising usus : 10x/ menit
Asites : ( ) ada (√) tidak
 Massa : ( ) ada, sebutkan……..
Hepatomegali : ( ) ada (√) tidak
Spenomegali : ( ) ada (√) tidak
Nyeri : ( ) ada, sebutkan………………….
Lain-lain : Tidak ada.
2.2.8 Ektremitas
Pergerakan/ tonus otot: An.M dapat bergerak bebas dan dengan kekuatan
penuh
Oedem : ( ) ada, sebutkan………… (√) tidak
Sianosis : ( ) ada, sebutkan………… (√) tidak
Clubbing finger : ( ) ada (√) tidak
Keadaan kulit/turgor : Setelah dicubit kulit kembali selama 2 detik
Lain-lain : Tidak ada
2.2.9 Genetalia
1) Perempuan
Kebersihan : Bersih
Keadaan labia : (√) lengkap ( ) tidak
Peradangan/ benjolan : Tidak ada
Menarche :
Lain-lain: Tidak ada.

2.3 Riwayat Pertumbuhan Dan Perkembangan

1. Gizi : BB : 15,5 Kg saat Sakit, An.D di rumah
kurang nafsu makan, makanan yang di
konsumsi nasi lauk pauk dan susu, An.D
rutin minum obat cacing enam bulan
sekali dan mengikuti posyandu anak yang
ada di lingkungannya.
2. Kemandirian dalam bergaul : An.D Bergaul dengan anak yang tinggal di
sekitar tempat tinggalnya.
3. Motorik halus : An.D dapat membalik halaman buku
sekali waktu dan menyusun menara
 dengan enam sampai 7 kotak.
4. Motorik kasar : An.D sudah bisa melompat dan
melemparkan bola dan menendang bola.
5. Kognitif dan bahasa : An.D dapat berbicara mamah papah
dengan lancar.
6. Psikososial : An.D dapat bergaul dengan baik di
lingkungan.

2.4 Pola Aktifitas sehari-hari

No Pola kebiasaan Sebelum sakit Saat sakit
1 Nutrisi
a. Frekuensi 4x / Hari 3-4x/hari
b. Nafsu makan/selera Baik Nasi Lembek, Sayur,
c. Jenis makanan Nasi, Sayur, Lauk, Lauk, Buah
Susu
2 Eliminasi
a. BAB 1x
Frekuensi 1x Lembek
Konsistensi Lembek
b. BAK 5-6x/ hari
Frekuensi 5-7x/hari Kuning jernih
Konsistensi Kuning jernih
3 Istirahat/tidur
a. Siang/ jam ±1 jam ±2 jam
b. Malam/ jam ±10 jam ±8 jam
4 Personal hygiene
a. Mandi 2x / hari 2x / hari dilap
b. Oral hygiene Kadang-kadang -
c. Rambut 2 hari sekali -
d. Pakaian Baju di ganti 2xsehari Baju di ganti 2xsehari
e. Kuku Di potong setiap 2 Kuku bersih
minggu sekali, dan
bersih
2.5 Data penunjang
2.5.1 Terapi Obat
Tanggal 14 mei 2018
1. Sanmol 3 x1
2. Ambroxol 2x1/2
3. Ctm 3x1
4. Bc 3x1

Palangka Raya, 14 Mei 2018

Mahasiswa,

(Ilmin)
 ANALISA DATA

DATA SUBJEKTIF DAN KEMUNGKINAN PENYEBAB MASALAH

DATA OBYEKTIF
1. DS : Ny. V mengatakan Bakteri virus pada sel epitel Ketidakefektifan
bahwa “anak saya batuk pilek lapisan membran mukosa hidung, Bersihan Jalan
sudah 5 hari” sinus, dan faring Napas
DO:
- An.D Batuk
- Ada sekret di hidung Proses inflamasi merangsang
- Anak susah mengeluarkan mediator histamin
dahaknya
- RR:28x/menit
- An.D rewel dan gelisah Permeabilitas vaskuler naik,
- N : 98 x/mnt edema pada membran mukosa,
- S : 37 0C peningkatan produksi mukus

Penumpukan sekret (Hidung

tersumbat, sulit batuk)
2. DS: Ny.V mengatakan bahwa Terkena ISPA Kurang
“saya bingung apa yang Pengetahuan
menyebabkan anak saya pendidikan SMP tentang penyakit
panas dan apa penyakitnya”.
DO: Kurang informasi
- Ny.V dan keluarga terlihat
bingung mengenai
penyakitnya anaknya.
- Pendidikan terakhir SMP
- Selalu bertanya-tanya
 PRIORITAS MASALAH

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan obstruksi

mekanik dari jalan nafas oleh sekret, proses inflamasi, ditandai dengan
peningkatan produksi sekret
2. Kurang pengetahuan orang tua tentang proses penyakit berhubungan
dengan kurang informasi
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : An.D

Ruang Rawat : Anak
Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria Hasil) Intervensi Rasional
1. Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji bersihan jalan napas klien. Sebagai indicator dalam menentukan
bersihan jalan nafas keperawatan selama 3x24 jam tindakan selanjutnya.
berhubungan dengan diharapkan bebasnya jalan napas 2. Auskultasi bunyi napas Ronchi menandakan adanya sekret
obstruksi mekanik dari dari hambatan sekret dengan pada jalan nafas.
jalan nafas oleh sekret, kriteria hasil: 3. Berikan posisi yang nyaman. Mencegah terjadinya aspirasi sekret
proses inflamasi, - Jalan napas yang (semiprone dan side lying position).
peningkatan produksi bersih dan paten 4. Anjurkan batuk efektif Membantu mengeluarkan sekret.
sekret - Meningkatnya 5. Anjurkan keluarga untuk Membantu mengencerkan dahak
pengeluaran sekret memberikan air minum yang sehingga mudah untuk dikelurkan.
- Suara napas bersih hangat.
- Mampu mengeluarkan 6. Menganjurkan keluarga pasien
sekret dengan cara rutin memberikan obat - Untuk mengencerkan dahak
batuk efektif. - Mengobati infeksi sehingga terjadi
penurunan produksi sekret
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : An.B

Ruang Rawat : Anak
Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria Hasil) Intervensi Rasional
2. Kurang pengetahuan Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji tingkat pengetahuan orang tua Sebagai dasar dalam menetukan
orang tua tentang keperawatan selama 3x24 jam klien tentang proses penyakit tindakan selanjutnya
proses penyakit diharapkan Pengetahuan orang tua anaknya
berhubungan dengan klien tentang proses penyakit 2. Jelaskan pada keluarga klien Meningkatkan pengetahuan dan
kurang informasi anaknya meningkat. tentang Pengertian, penyebab, pemahaman keluarga
Dengan Kriteria Hasil: tanda dan gejala, pengobatan,
Pengetahuan orang tua klien pencegahan dan komplikasi
meningkat ditandai dengan orang dengan memberikan penkes.
tua mengerti tentang penyakit 3. Bantu orang tua klien untuk Melibatkan keluarga dalam
anaknya, nampak tidak sering mengembangkan rencana asuhan perencanaan dapat meningkatkan
bertanya, terlibat aktif dalam keperawatan dirumah seperti : diet, pemahaman keluarga
proses perawatan istirahat dan aktivitas yang sesuai
4. Beri kesempatan pada orang tua Menghindari melewatkan hal yang
klien untuk bertanya tentang hal tidak dijelaskan dan belum dimengerti
yang belum dimengertinya oleh keluarga
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN DIAGNOSA 1

Tanda Tangan
Hari/Tanggal
Implementasi Evaluasi (SOAP) Dan Nama
Jam
Perawat
Senin 14 mei 1. Mengkaji bersihan jalan napas klien. S: Ny.V mengatakan”anak saya masih batuk pilek”
2018 2. Mengauskultasi bunyi napas O:
19:00 Wib 3. Memberikan posisi yang nyaman - Ada sekret di hidung
4. Menganjurkan keluarga untuk memberikan air - RR: 27x/M
minum yang hangat. - Batuk masih belum efektif
5. Mengajarkan batuk efektif pada keluarga - Keluarga bisa mempraktekkan batuk efektif
6. Menganjurkan keluarga pasien rutin - Obat yang dianjurkan dimunum sesuai aturan
memberikan obat A: Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4, dan 6 Ilmin

Selasa 15 mei 1. Mengkaji bersihan jalan napas klien. S: Ny.V mengatakan”anak saya masih batuk pilek”
2018 2. Mengauskultasi bunyi napas O:
15:00 Wib 3. Memberikan posisi yang nyaman - Ada sekret di hidung
4. Menganjurkan keluarga untuk memberikan - RR: 27x/M
air minum yang hangat. - Batuk masih belum efektif
5. Menganjurkan keluarga pasien rutin - Obat yang dianjurkan dimunum sesuai aturan
memberikan obat A: Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4, dan 5 Ilmin
Jumat 18 mei 1. Mengkaji bersihan jalan napas klien. S: Ny.V mengatakan”batuk pilek anak saya berkurang ”
2018 2. Mengauskultasi bunyi napas O:
18:30 WIB 3. Memberikan posisi yang nyaman - Tidak ada sekret
4. Menganjurkan keluarga untuk memberikan air - RR: 25x/M
minum yang hangat. - Pasien bisa Batuk efektif
5. Menganjurkan keluarga pasien rutin - Obat yang dianjurkan dimunum sesuai aturan
memberikan obat A: Masalah sebagian teratasi
P : Lanjutkan intervensi
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN DIAGNOSA KEPERAWATAN KE-2

Tanda Tangan
Hari/Tanggal
Implementasi Evaluasi (SOAP) Dan Nama
Jam
Perawat
Senin 14 mei 1. Kaji pengetahuan S: Keluarga mengatakan “mengerti dengan apa yang telah
2018 2. Memberikan pendidikan kesehatan tentang dijelaskan”
19:00 Wib ispa meliputi : O:
- Keluarga pasien tampak mengerti apa yang dijelaskan
a.jelaskan pengertian, menyebab, tanda dan
- Mampu menjelaskan ulang tentang ispa
gejala, pencegahan. - Mampu mengetahui penyebab ispa
3. Berikan pertanyaan pada pasien tentang ispa A: Masalah teratasi Ilmin
P: Hentikan intervensi