A.

Identitas pasien
1. Nama : Tn. A
2. Umur : 18 th
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. Alamat : Seser RT 1 RW 2 Pageruyung Kendal
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Pelajar
7. Pendidikan : SMP
8. Tanggal Di rawat : 22 Januari 2016
9. Tangal Pengkajian : 25 Januari 2016
10. Ruang rawat : R.4 ( Dewa Ruci )
11. No. CM : 108757
12. Diagnosa medis : Skizofrenia tak terinci
13. Penanggungjawab : Ny. S ( Ibu )
B. Alasan masuk/Keluhan utama
Mengamuk
C. Faktor Predisposisi
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?
 Ya
 Tidak
2. Pengobatan sebelumnya
 Berhasil
 Kurang berhasil
 Tidak berhasil
3. Trauma Usia Pelaku Korban Saksi
 Aniaya fisik - - - -
 Aniaya seksual - - - -
 Penolakan - - - -
 Kekerasan dalam keluarga - - - -
 Tindakan kriminal - - - -
Jelaskan :
Klien tidak pernah menderita gangguan sebelumnya. Dalam hidupnya klien tidak
pernah mengalami penganiayaan fisik, aniaya seksual, dan kekerasan dari keluarga
maupun temannya. Klien tidak memiliki catatan tindakan kriminal.
Masalah Keperawatan : -
4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa ?
 ya
 Tidak
Hubungan keluarga : hubungan antar anggota keluarga baik
Gejala : Dalam keluarga tidak ada riwayat gangguan jiwa
Masalah Keperawatan : -
 5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Klien mengatakan 1 bulan yang lalu sering melakukan tindak kekerasan atau tawuran
antara Gang Motor dan pernah juga melakukan tawuran dengan polisi.
Masalah Keperawatan : Resiko tinggi kekerasan
D. Pemeriksaan Fisik
a. Tanda vital : TD: 120/80 mmHg, N: 96 x/ menit, S: 36oC, P : 20 x/menit
b. Ukur : BB : kg, TB : cm
Masalah Keperawatan : -
a. Keluhan fisik :
klien mengatakan tidak ada yang di keluhkan, baik-baik saja
Masalah Keperawatan : -
E. Psikososial
1. Genogram
Ket:
: laki-laki

: pasien

: perempuan

Jelaskan : klien merupakan anak keduaa dari dua bersaudara.

Masalah Keperawatan : -
2. Konsep diri
a. Citra tubuh :
Klien mengatakan bahwa menerima bentuk tubuhnya seperti apapun kondisinya.
b. Identitas :
Klien mengatakan sebelum sakit klien adalah seorang siswa kelas 3 di SMK
Muhammadiyah Kendal.
c. Peran :
Sejak dirawat di RSJ klien tidak pernah masuk sekolah.
d. Ideal diri :
 klien menganggap bahwa seorang siswa tugas sebenarnya adalah belajar. Klien
mempunyai kenginan untuk sekolah lagi.
e. Harga diri :
Klien mengatakan hubungan dengan teman-teman sekolah baik, dengan keluarga
baik
Masalah Keperawatan :-
3. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti :
Ayah
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat :
Klien mengatakan di rumahnya tidak ada kegiatan seperti perkumpulan remaja.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
Klien mengatakan hubungan dengan orang lain baik-baik saja, dengan teman-
teman sekolah baik-baik saja.
Masalah Keperawatan : -
4. Spriritual
a. Nilai dan keyakinan : klien beragama islam
b. Kegiatan Ibadah : sebelum sakit klien sholat 5 waktu dan semenjak sakit
klien jarang sholat, sholat jika diingatkan.
Masalah Keperawatan : -
F. Status Mental
1. Penampilan
 Tidak rapi
 Penggunaan pakaian tidak sesuai
 Cara berpakaian tidak seperti biasanya
Jelaskan : klien berpenampilan rapi, pakaian sesuai dengan yang diberi oleh rumah
sakit (atas biru bawah biru)
Masalah Keperawatan : -
2. Pembicaraan
 Cepat
 Keras
 Gagap
 Inkoheren
 Apatis
  Lambat
 Membisu
 Tidak mampu memulai pembicaraan
Jelaskan : selama interaksi pembicaraan klien biasa tidak lambat atau cepat dan
gagap.
Masalah Keperawatan : -
3. Aktivitas motorik
 Lesu
 Tegang
 Gelisah
 Agitasi
 TIK
 Grimasen
 Tremor
 Kompulsif
Jelaskan : selama percakapan, klien tampak lesu.
Masalah Keperawatan : defisit aktifitas deverensional/hiburan

4. Alam perasaan
 Sedih
 Ketakutan
 Putus asa
 Kuatir
 Gembira berlebihan
Jelaskan :
Klien mengatakn tidak sedih.
Masalah Keperawatan : -
5. Afek
 Datar
 Tumpul
 Labil
 Tidak sesuai
Jelaskan : pada saat interaksi klien tampak emosi yang berubah-ubah
Masalah Keperawatan : resiko tinggi cedera
6. Interaksi selama wawancara
 Bermusuhan
 Tidak kooperatif
 Mudah tersinggung
Kontak mata kurang
 Defensif
 Curiga
Jelaskan : Saat diajak bicara kontak mata klien kurang dan selalu mempertahankan
pendapatnya dan kebenaran dirinya.
Masalah Keperawatan : resiko kekerasan
7. Persepsi
Halusinasi
 Pendengaran
 Penglihatan
 Perabaan
 Pengecapan
 Penghidu
Jelaskan :
Klien mengatakan tidak mendengar suara-suara aneh/tidak nyata, melihat yang tidak
nyata.
Masalah Keperawatan : -
8. Arus Pikir
 Sirkumstansial
 Tangensial
 Kehilangan Asosiasi
 Flight of ideas
 Blocking
 pengulangan pembicaraan
Jelaskan :
Tiba-tiba pasien pergi tanpa adanya gangguan eksternal.
Masalah Keperawatan : perubahan proses pikir
9. Isi Pikir
 Obsesi
 Phobia
 Hipokondria
  Depersonalisasi
 Ide yang terkait
 Pikiran magis
Waham
 Agama
 Somatik
 Kebesaran
 Curiga
 Nihilistik
 Sisip pikir
 Siar pikir
 Kontrol pikir
Jelaskan :
Klien mengatakan saat di rumah sepulang sekolah langsung bermain dan berkumpul
dengan teman satu Gang.
Masalah Keperawatan : perubahan proses pikir
10. Tingkat kesadaran
 Bingung
 Sedasi
 Stupor
 DisorientasiWaktu
 Disorientasi Orang
 DisorientasiTempat
Jelaskan :
Klien mengatakan sekarang ada di RSJ karena sakit
Masalah Keperawatan : -
11. Memori
 Gangguan daya ingat jangka panjang
 Gangguan daya ingat jangka pendek
 Gangguan daya ingat saat ini
 Konfabulasi
Jelaskan :
Klien mengatakan sebelum dimasukkan ke RSJ klien tawuran dengan polisi.
Masalah Keperawatan : -
 12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
 Mudah beralih
 Tidak mampu berkonsentrasi
 Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan :
klien tidak dapat berkonsentrasi penuh, namun masih dapat berhitung
Masalah Keperawatan : -
13. Kemampuan penilaian
 Gangguan ringan
 Gangguan bermakna
Jelaskan :
Klien mengatakan mandi terlebih dahulu sebelum makan
Masalah Keperawatan : -

14. Daya tilik diri

 Gangguan ringan
 Gangguan bermakna
Jelaskan :
Klien mengatakan menyadari penyakit yang dideritanya dan perlu pengobatan.
Masalah Keperawatan : -
G. Kebutuhan Perencanaan Pulang
1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan : Ya Tidak
 Makanan √
 Keamanan √
 Perawatan kesehatan √
 Pakaian √
 Transportasi √
 Tempat tinggal √
 Uang √
Jelaskan : klien dapat menyediakan makanan seendiri, memilih pakaian bersih
Masalah Keperawatan : -
2. Kegiatan hidup sehari-hari
a. Perawatan diri BM BT
 Makanan √
 Keamanan √
 Perawatan kesehatan √
  Pakaian √
 Transportasi √
 Tempat tinggal √
Jelaskan : di kehidupan sehari-hari klien dapat mandiri dalam hal makan,
keamanan, pakaian, transportasi
Masalah Keperawatan : -
b. Nutrisi
Apakah anda puas dengan pola makan anda ?
 Ya
 Tidak
Apakah anda makan memisahkan diri ?
 Ya, jelaskan
 Tidak
Nafsu makan ?
 Meningkat
 Menurun
 Berlebihan
 Sedikit-sedikit
Berat badan ?
 Meningkat
 Menurun
Jelaskan: pasien mengatakan berat badan sama saja tetap
Masalah Keperawatan : -
H. Mekanisme Koping

Adaptif Maladaptif
 Bicara dengan orang lain  Minum alkohol
 Mampu menyelesaikan masalah  Reaksi lambat/berlebihan
 Teknik relaksasi  Bekerja berlebihan
 Aktivitas konstruktif  Menghindar
 Olahraga  Mencederai diri
Menyendiri

Masalah Keperawatan :-

I. Masalah Psikososial Dan Lingkungan

Masalah dengan dukungan kelompok
Masalah berhubungan dengan lingkungan
 Masalah dengan pendidikan
Masalah dengan pekerjaan
Masalah dengan ekonomi
Masalah dengan pelayanan kesehatan
H. Kurang Pengetahuan Tentang:
 Penyakit jiwa
 Faktor predisposisi
 Koping
 Penyakit fisik
 Obat-obatan
 Lainnya :
Masalah Keperawatan : kurang pengetahuan tentang faktor obat-obatan
I. Aspek Medik
Diagnosis Medik : Skizofrenia tak terinci
Terapi Medik : Risperidone 2x0,5mg , Merlopam 2x2 mg
L. Analisa Data
No. Data Masalah TTD
1. DO: resiko tinggi cedera

 pada saat interaksi klien tampak

emosi yang berubah-ubah
 selama percakapan, klien tampak
lesu.
DS:
 Klien mengatakan badannya lemas

2. DO: resiko perilaku kekerasan

 Saat diajak bicara kontak mata
klien kurang
 selalu mempertahankan
pendapatnya dan kebenaran
dirinya.
DS: -

M. Daftar Masalah Kepribadian

1. Koping keluarga tidak efektif: kompromi
2. Deficit aktivitas deverensional/hiburan
3. Perubahan proses piker
 4. Kurang pengetahuan tentang faktor obat-obatan

N. Pohon Masalah
Resiko mencederai diri sendiri, oranglain/
lingkungan

Core Problem Perilaku Kekerasan

Harga Diri Rendah

O. Daftar diagnosa Keperawatan

1. Resiko perilaku kekerasan
2. Resiko mencederai diri dan lingkungan
3. Harga diri rendah