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Maribel López

Historia Clínica Multimodal Adolescentes

Fecha

DATOS GENERALES
Nombres y Apellidos
Edad Día Mes Año Sexo M F
Domicilio Teléfonos
Referido por
Acompañante Parentesco Edad
MOTIVO DE CONSULTA
a) Descripción de la naturaleza del problema y su duración por los padres o tutores

b) Descripción de la naturaleza del problema y su duración por el adolescente

c)Descripción del motivo de consulta

DESENCADENANTES DEL EPISODIO ACTUAL


Padres o Tutores
a) Datos
Madre Edad Profesión Ocupaci
ón
Padre Edad Profesión Ocupaci
ón
Tutor Edad Profesión Ocupaci
ón
b)¿Cuándo comenzó este problema? (Si es posible, citar fechas)

c) ¿A qué atribuye ese problema? ¿Cuál cree que es la causa del mismo?

d) Tache el número que mejor describa la severidad del problema


1 Levemente 2. Moderadamente 3. Muy
. inquietante severo severo
4 Extremadamente 5. Totalmente
. severo incapacitante
e ¿Ocurrió algún evento o circunstancia cuando iniciaron los No Sí Descríbalo
) problemas?
f) Describa las conductas o comportamientos después que se iniciaron los problemas
g) Dígame cómo ha intentado solucionar este problema y cuáles han sido los resultados

Adolescente
a) ¿Cuándo comenzó este problema? (Si es posible, citar fechas)

b) ¿Por qué crees que sucede eso? ¿Cuál crees que es la causa?

c) Dime el número que mejor describa la severidad del problema


1 Levemente 2. Moderadamente 3. Muy
. inquietante severo severo
4 Extremadamente 5. Totalmente
. severo incapacitante
d ¿Ocurrió algún evento o circunstancia cuando iniciaron los No Sí Descríbelo
) problemas?

e) ¿Cómo te comportas después que se iniciaron los problemas? ¿Qué cosas haces? ¿Y qué
sucede?

f) ¿Has intentado solucionar por ti mismo este problema? ¿Cómo? ¿Cuáles han sido los
resultados?

ANTECEDENTES PERSONALES
Padres o Tutores
PRENATALES
a Cantidad de partos anteriores Abortos No Sí Inducido Espontáneo
) Parto fue Inducido Cesárea Normal
Neonato Término Prematuro Murió al nacer o poco después
Posmaduro
¿Hubo complicaciones durante el parto?
Explique

b) Datos sobre la concepción del neonato


Edad de la madre Edad del padre
Alimentación de la madre
Control prenatal Sí Frecuencia Mensual Otro (especifique)
No ¿Por qué?
Hijo (a) fue: Planificado y deseado No planificado, pero deseadoNo deseado
¿Sufrió traumatismos? No Sí ¿Cuáles?
c) Durante el embarazo, ¿Tuvo alguna de estas
complicaciones?
Baja presión Malestar matutino
sanguínea severo
Hipertensión Anemia
Infecciones vaginales Sangrado en el primer o segundo
trimestre
Placenta previa Anormalidades
fetales
Intervalo corto entre embarazos Incompetencia cervical (dilatación cérvix,
expulsión niño)
Estrés laboral, físico y psicosocialIngesta de alcohol, tabaco y otras
sustancias
Factor RH Mala
incompatible nutrición
Rubéola, sarampión Deficiencia de
progesterona
Irritabilidad uterina Poco apoyo
conyugal
Diabetes Violencia
intrafamiliar
Depresión Problemas
económicos
Otro (especifique)

PERINATALES
a Características y duración del
) trabajo de parto

b ¿Hubo complicaciones durante la extracción del No Sí ¿Cuáles?


) bebé?

c Color Peso Talla Respiró y lloró al nacer Sí No


)
d ¿Tuvo alguna de estas
) complicaciones?
Necesitó Convulsione Hipoglicemi
reanimación s a
Uso de fórceps Infección Anemia
Anoxia Ictericia Hipertensión
craneal
Otro (especifique)
e Datos sobre la Seno materno Tiempo
) alimentación (solo)
Seno y fórmula Tiempo Edad en que dejó
biberón
Inicio del destete y dieta utilizada

POSTNATALES
a ¿Ameritó el bebé estar en No Sí ¿Cuánto tiempo?
) incubadora?
¿Por qué?
b ¿Después del parto se sintió triste No Sí ¿Cuánto
) o decaída? tiempo?
c ¿El bebé tuvo alguna de estas
) complicaciones?
Hipotiroidismo Convulsione Cirugí
s as
Traumatismos Meningitis/meningoencef Infecciones
craneales alitis
Intolerancia a lactosa Mala
nutrición
Enfermedades
(especifique)
DESARROLLO PSICOMOTOR
a) ¿A qué edad pudo el niño (a) realizar las
siguientes actividades?
Sostén encefálico Rueda o gira
Agarra objetos Sedestación
(ayuda)
Sedestación (solo) Gateo
De pie, agarrado de Agarrar con pulgar e
algo índice
Mantenerse de pie, Caminar
solo bien
Subir/bajar escaleras ( sin alternar (alternando pies)
pies)
Brincar en un pie Brincar en dos pies
Control de esfínteres
DESARROLLO DEL LENGUAJE
a) ¿A qué edad pudo el niño (a) realizar las
siguientes actividades?
Balbuceo Monosílabo Frases de 3
s palabras
Lenguaje Comprensión de cosas
fluido abstractas
DESARROLLO SOCIO-AFECTIVO
a Describa como era la reacción de su hijo (a) en las siguientes circunstancias,
) después de cumplir 14 meses
Ante ausencia de Normal Muy Espasmo de
padres ansioso sollozo
Inquieto A gusto Berrinche cuando
regresan
Ante personas Sonrie Angustiad Cautela y recelo
extrañas o
Temor Curiosida Llora mucho
d
ESTADO SOMÁTICO
a ¿Cómo es la salud de su Buena Regular Se enferma
) hijo (a)? mucho
b ¿Qué enfermedades ha
) padecido?
Asma Eccema Cefaleas Otitis Anginas Dolores
abdominales
Alopecia Migraña Cólicos Neumonía Diabete Rubéola,
s sarampión
Pica Vómitos Anorexia Rumiación Bulimia Encopresis/Enuresi
s
c) ¿Durante su infancia tuvo alguno de estos comportamientos por un
período prolongado?
Fobia Depresió Aislamien Absorto Apático Irritable Fatiga
n to do
Dilalia Disfonía Tics Tartamude Farfulle Insomnio Retraí
z o do
Pesadillas Terror nocturno Se pasa durmiendo la mayor
parte del día
No soporta estar Hace rituales para Si se interrumpe se
sucio acostarse irrita y enoja
No soporta estar solo Chuparse el dedo Dice frases negativas sobre
sí mismo
No mira a los ojos Olfatea las cosas Retraso en control de
esfínteres/habla
No soporta estar solo Chuparse el dedo Dice frases negativas sobre
sí mismo
Miente Roba Agresivo con otros Agresivo contra sí
mismo
No puede Inquietud motora Dificultad para seguir
concentrarse instrucciones
Ambidiestr Lateralidad cruzada Torpeza de
o movimientos
Adolescente
a) Dime cuáles de estos términos se aplicaron a tu
infancia
Mojar la Problemas médicos Problemas
cama legales
Infancia Depresión Abuso de
feliz drogas
Problemas emocionales y de Abuso Terrores nocturnos
conducta sexual
Problemas escolares Tartamude Comerse las
z uñas
Miedos a animales o Comer tiza, tierra, Retraído,
lugares etc. aislado
Chuparse el dedo Sonambulismo Pesadillas
Abuso de alcohol Otro (especifique)
b) ¿Padeces alguna enfermedad No Sí ¿Cuál?
actualmente?
c ¿Eres alérgico a algo? N Sí ¿Cuál?
) o
d) ¿Tomas algún No Sí ¿Cuál?
medicamento?
f) ¿Has recibido alguna vez tratamiento No Sí
psicológico o psiquiátrico?

Causa
Tratamiento
Duración
g) ¿Tuviste en tu infancia problemas con:
(Explíquelos) Sueño
Alimentación
Molestias o dolores corporales
h)Hábitos / Consumos
¿Cómo es tu sueño? Normal Inquiet Imsomn Otro
o io
¿Cuántas horas ¿Duermes Sí No
duermes? siesta?
¿Cómo es tu Comidas/dí
alimentación? a
¿Cuántas comidas por día haces con
tu familia?
¿Consumes Tabaco Edad inicio Frecuencia
?
Alcohol Edad inicio Frecuencia
Otra Edad inicio Frecuencia
sustancia
i) Ginecológico -
Urológico
Menarqui Edad Fecha última (D/M/A) No conoce
a inicio
Ciclo Regular Irregul Dismenorre
ar a
¿Tuviste información o fue un choque
emocional para ti?

¿Padedes malestar durante No Sí ¿Cuáles


este perídodo? ?

¿Afecta tu estado de No Sí ¿En qué


ánimo? forma?

¿Presentas alguna secreción que consideres No Sí Descríbela


anormal?

¿Has Embaraz Abortos Hijos


tenido: os
Espermaq Edad inicio No conoce
uia (D/M/A)
¿Tuviste información o fue un choque
emocional para ti?

¿Presentas alguna secreción que consideres No Sí Descríbela


anormal?

VALORACION DEL SOPORTE SOCIO-FAMILIAR


a) ¿Cómo reacciona tu familia tus problemas? ¿Cuál es su comportamiento?
b)¿Cómo te sientes con esas manifestaciones?

c)¿Cómo describes tu relación con:


Padre
Madre
Hermano
Hermana
Abuelo
Abuela
Familiares
Amigos
a) ¿Cómo reaccionan tus amigos ante sus problemas? ¿Cuál es su comportamiento?

b)¿Cómo te sientes con esas manifestaciones?

c) ¿Qué palabras utilizan sus amigos para describirte a ti y a tu comportamiento?

d) ¿Haces amigos Sí No ¿Por qué?


fácilmente?
¿Conservas la amistad? Sí No ¿Por qué?
e) Marque el grado de conformidad que siente en situaciones sociales
Muy relajado (a) Relativamente incómodo (a)
Relativamente Muy ansioso(a)
cómodo (a)
f) ¿Cómo expresas tus sentimientos, opiniones y deseos a otras personas?
Directa y No suelo expresarme bien
adecuadamente
Indirectamente No los digo

g) ¿Tienes uno o más amigos con los que te sientas cómodo (a) compartiendo tus
pensamientos y sentimientos

más íntimos? Sí No¿Por qué?

h) ¿Cuándo estas con tus amigos y familia cómo te sientes?


Amigos Aceptado Ignorado Rechazado No sé
Familia Aceptado Ignorado Rechazado No sé
j) Completa las siguientes frases con el primer pensamiento que te llegue a la mente
* Una de las formas en que la gente me lastima es
* Puedo fastidiar a alguien a través de
* Una madre debería
* Un padre debería
* Un verdadero amigo debería
ANTECEDENTES FAMILIARES
a) ¿Tienes hermanos? No Sí Hermanos Hermanas
b Lugar que ocupas entre Primero Segundo Tercero Cuarto
) hermanos
c) Dime las enfermedades o trastornos que padezcan o hayan padecido
padre, madre, abuelos
Diabetes Asma Cánc Depresió Alergias Gota Hipertensi
er n ón
Tiroides Renale Próstata Cefaleas Glaucom Epilepsia Alcoholism
s a o
Falcemia Sorder Tartamud Retraso Fobias Ansiedad Esquizofre
a o nia
Tabaco Drogas Infeccion Ansiedad Obesida Alzheime Sonambuli
es d r smo
Otro (especifique)
d) ¿Quién te Madre Padre Abuelos Madre y
crió? abuelos
Madre y padrastro Padre y madrastra Otro (especifique)
e ¿Con quién
) convives?
Ambos En la En la misma habitación Comparte la cama
padres casa
Madre En la En la misma habitación Comparte la cama
casa
Padre En la En la misma habitación Comparte la cama
casa
Madre y padrastro En la En la misma habitación Comparte la cama
casa
Padre y madrastra En la En la misma habitación Comparte la cama
casa
Hermanos En la En la misma habitación Comparte la cama
casa
Hermanas En la En la misma habitación Comparte la cama
casa
Abuelos En la En la misma habitación Comparte la cama
casa
e) ¿Con quién convives? (continuación)
Pareja En la casa En la misma Comparte la cama
habitación Comparte la cama
Hijo (a) En la casa En la misma
habitación
Otro (especifique)
f) Descríbeme cómo es tu casa (distribución de habitaciones, baño, etc.)

g) ¿Cuál es la percepción que tienes sobre la relación con tu familia?


Buena Regular Mala No hay
relación ¿Cómo te hace sentir eso?
h) ¿Ves frecuentemente a tus padres discutir o Sí

pelear? No

i) Para ti quién es tu modelo a seguir, la persona con la que te identificas más (Referente
adulto)
Madre Padre Otro familiar (especifique)
Amigo (fuera del hogar) (especificar)
EDUCACIÓN/OCUPACIÓN
a) ¿Estudias? Sí No ¿Por
qué?
Nivel Sin Primaria Secundaria Técnico Universit
ecolarización ario
Escuela/Universida
d
Años Años
aprobados repetidos
Problemas en la No Sí Causa
escuela
Violencia No Sí Causa
escolar
Deserción No Sí Causa
Educación no No Sí ¿Cuál?
formal
¿Cómo dicen tus maestros que te comportas en el salón de clases?

En relación a tus estudios, qué es lo que más te


Gusta
Disgusta
b) Trabajo
Trabaja Busca 1a vez No y no Pasantía Trabaja y
por busca estudia
Desocupado No trabaja y no estudia
Edad inicio de Horas/Seman Dias/semana
trabajo a
Razón de Económic Autnomía Me gusta Otra
trabajo a
Tipo de
trabajo
PERFIL MULTIMODAL
ÁREA COGNITIVA
a) ¿Cómo describes tu temperamento?

b) Dime cuales consideras tus


cualidades más: Positivas

Negativas

c)¿Cómo te sientes con tu cuerpo (imagen corporal)?


Conforme Me agrada mucho No me Me preocupa
Impide relación con los demás gusta Otro
(especifique)
d) ¿Tienes planes para tu futuro?
Sí ¿Cuáles?
No ¿Por qué?
Confuso Explícate

e) Díme cuál o cuáles de estos pensamientos


se aplican a ti Soy un don nadie
La vida es vacía
No valgo nada, no me
siento útil No hay nada
que valga la pena La
vida es un desperdicio
Me da lo mismo estar vivo que muerto
Evitaría tomar las medidas necesarias para
salvarme la vida Las razones para vivir o
morir me son indiferentes
f) Dime el número que más refleje tu manera de pensar, según la siguiente escala:
1. Total desacuerdo - 2. Desacuerdo - 3. Neutral - 4. Acuerdo - 5. Total acuerdo
* No debo proporcionar información personal
* Soy víctima de las circunstancias
* Mi vida está controlada por fuerzas externas
* No merezco ser feliz
* Es mi responsablidad hacer felices a otros
g) Por favor responde si has tenido alguna de estas situaciones
¿Ha sentido que su mente o cuerpo estaban siendo controlados de alguna manera en
contra de su voluntad?
¿Ha creído que otras personas quieren hacerle daño o apresarle porque usted posee
secretos especiales?
Le ocurren cosas extrañas, raras o muy peculiares
Ha visto u oído cosas que los demás no podían ver ni oir
Hay temporadas en las que se siente más animado de lo normal
Hay ocasiones en que se siente muy irritable o cansado la mayor parte del tiempo, sin
ninguna razón
Ha habido días en que siente al mismo tiempo nervioso, ansioso, tenso, sin una razón
especial
Ha tenido que ir a distinto médicos por problema físicos, sin que éstos encuentren la
causa
Ha perdido mucho peso por una dieta voluntaria, que la gente empieza a preocuparse
por su salud
Come con voracidad, rápido, hasta el punto de sentir náuseas
Ha sentido que ha sido acosado, tratado injustamente o discriminado
Tiene la sensación de que las demás personas no son como usted
Los demás piensan que tiene ideas extrañas
Le incomoda ser observado por un grupo de personas
Tiene que ejecutar acciones en contra de lo que quiere
h)¿Cuáles son sus sueños y
fantasías? Agradables

Desagradables

i) De las siguientes cualidades, dime cómo te


consideras a sí mismo
Fuerte Satisfago mis Necesito apoyo de los
necesidades demás
Admirable Extraordinario Sociable
El "alma" de la Inepto Inadecuado
fiesta
Descontento Maltratado Escrupuloso
Justo, recto Nervioso Rechazado por otros
Distante Introvertido Complaciente
Desamparado Vacío Sin sentido en mi
vida
i) De las siguientes cualidades, dime cómo te consideras a sí mismo (continaución)
Inseguro No sabe quién es No tiene metas, proyecto de vida
Envidiado por Perjudicado por las intenciones de los otros
otros
Dominante Maravilloso Seductor
Encantador Retraído No me importan los sentimientos de
los demás
j) Dime las situaciones que se
apliquen a ti
Incapacidad para concentrarse Distraído Preocupado por
comida/dieta
Irritabilidad Uso de laxantes Píldoras de dieta
Palpitaciones, pulso Tensión muscular Sudoración excesiva
rápido
Adormecimiento durante el día Pesadillas Comer en exceso
Incapaz de relajarse Vomitar Ejercicio excesivo
Sentimientos de Ensimisma Ojos llorosos
culpa do
Dolor de espalda Pérdida de la Escuchar voces
conciencia
Preocupación y Dolor de pecho Sensación de desmayo
aprehensión
No disfruta las cosas Melancolía Sin sentido del humor
Problemas de Problemas Boca seca
audición intencionales
Problemas Negligencia, desinterés Pérdida de control
estomacales
Visión borrosa Mareo Nerviosismo, agitación
Estado de ánimo activado, con Problemas de la piel Malestar estomacal
energía
Sueño sin descanso Dolor de cabeza Fatiga
Disgusto al ser Espasmos musculares Tics
tocado
Entumecimiento Hormigueo Miedo a enloquecer o
morir
Sensación de parálsis, estando Ronquidos Dolor en las
acostado articulaciones
Correr riesgos Beber en exceso Explosiones
temperamentales
No conserva el Aislamient Problemas con la
trabajo o alimentación
Inmsomnio Fumar Conducta extravagante
ÁREA AFECTIVA
a) ¿Cuál es tu estado de ánimo más
frecuente?
Enojado Fastidiado Ansioso Deprimido
Feliz Temeroso Contento Aburrido
Excitado Infeliz Aterrorizad Indiferente
o
Normal Fluctuante Desanimado Tranquilo
b) Dime cuáles de estos sentimientos afectivos
predominan en ti
Agresión, hostilidad, dureza, rechazo de Indiferencia, optimista, exhuberante
ternura
Dramático, llamativo, cambiante Pacífico,
tímido
Irritación fácil, impaciencia, Solemne, serio, triste
ansiedad
Angustia, irritación, temor a las Indiferencia a las situaciones
relaciones
Apático, insensible, apagado Desde la normalidad a la ira
intensa, luego
Enfado, desconfianza hacia los euforia (voluble, de un extremo a
demás otro)
c)Enlista tus cinco principales temores

d) ¿En qué situaciones y actividades es más probable que pierdas el


control de sus sentimientos, que te hagan sentir ira?

e) ¿Con cuáles personas es más probable que pierdas el control de tus sentimientos, que to
hagan sentir enojado?
f) Describe una situación y actividad que te haga sentir calmado, relajado

g) ¿Con cuáles personas te sientes calmado, relajado?

h)Por favor completa las siguientes frases:


Si pudiera decir como me siento ahora, diría que
Una de las cosas por las que me siento orgulloso (a)
Una de las cosas por las que me siento culpable es
Me siento de lo más feliz cuando
Una de las cosas que más triste me pone es
Me enojo muchísimo cuando
i) Describe como expresas tus emociones más intensas y a
quién
Conductual Corporal A quien
* Enojo
* Alegría
* Tristeza
* Ansieda
d
* Amor
* Temor
* Odio

ÁREA SOMÁTICA
a ¿Tienes alguna preocupación acerca de No Sí (Descríbela)
) tu salud?

b) ¿Has tomado medicamentos, prescritos o no por un médico, en los No Sí


últimos seis meses?
¿Cuáles?

c) ¿Practicas algún ejercicio físico?


No ¿Por qué?
Sí ¿Cuál? ¿Con qué
frecuencia?

d) ¿Practicas alguna actividad


relajante?
No ¿Por qué?
Sí ¿Cuál? ¿Con qué
frecuencia?
e) ¿Tienes algún pasatiempo o actividad
recreativa?
No ¿Por qué?
Sí ¿Cuál? ¿Con qué
frecuencia?

f) Horas por día utilizadas en Computadora


Televisión
Televisión Computador Red Social
a
Juegos Otras actividades (incluso grupales)
virtuales ¿Cuáles?
g) Sexualidad
¿Te han hablado o te hablan de sexo en tu hogar?
No ¿Por qué?
Sí ¿Qué información te dieron?

¿Tienes relaciones sexuales? No Sí Edad de inicio Voluntaria


Bajo coerción
Hetero Homo Ambas Pareja única Varias parejas
¿Experimentas alguna dificultad en tus relaciones sexuales? No Sí ¿Cuál?

Uso método anticonceptivo (MAC) No Sí Edad de inicio


Condón Diafragma Ritmo DIU Orales Inyecciones Día
después
¿Te masturbas? No ¿Por qué?
Sí ¿Experimentas ansiedad o culpa por eso?

Dime cualquier preocupación de índole sexual que tengas y que no hayamos contemplado
hasta ahora

ÁREA INTERPERSONAL Y CONDUCTUAL


a Datos relativos a la pareja / cónyugue
)
¿Cuánto tiempo utilizaron para conocerse, antes de ser
pareja/vivir juntos?
¿Cuánto tiempo llevan juntos como
pareja?
Edad Ocupación
Describe la personalidad de su
pareja

¿Hay o ha habido alguna clase de violencia No Sí (Descríbela)


entre ustedes?

b Dime una descripción de ti, según un


)
* Amigo
* Pareja
* Alguien que no te
quiera
c ¿Te preocupa perder a alguien o ser rechazado No Sí (Descríbela)
) por alguien?

d)¿Qué hábitos desearías


* Aumentar
* Disminuir
e) Actualmente ¿Cuáles son las
actividades más Gratificantes-
reforzantes
Desagradables-aversivas
e) ¿Con quién te llevas (o relacionas) mejor? ¿Por qué crees que sucede esto?

f) ¿Con quién te llevas peor? ¿Por qué crees que sucede esto?

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