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Fecha
DATOS GENERALES
Nombres y Apellidos
Edad Día Mes Año Sexo M F
Domicilio Teléfonos
Referido por
Acompañante Parentesco Edad
MOTIVO DE CONSULTA
a) Descripción de la naturaleza del problema y su duración por los padres o tutores
c) ¿A qué atribuye ese problema? ¿Cuál cree que es la causa del mismo?
Adolescente
a) ¿Cuándo comenzó este problema? (Si es posible, citar fechas)
b) ¿Por qué crees que sucede eso? ¿Cuál crees que es la causa?
e) ¿Cómo te comportas después que se iniciaron los problemas? ¿Qué cosas haces? ¿Y qué
sucede?
f) ¿Has intentado solucionar por ti mismo este problema? ¿Cómo? ¿Cuáles han sido los
resultados?
ANTECEDENTES PERSONALES
Padres o Tutores
PRENATALES
a Cantidad de partos anteriores Abortos No Sí Inducido Espontáneo
) Parto fue Inducido Cesárea Normal
Neonato Término Prematuro Murió al nacer o poco después
Posmaduro
¿Hubo complicaciones durante el parto?
Explique
PERINATALES
a Características y duración del
) trabajo de parto
POSTNATALES
a ¿Ameritó el bebé estar en No Sí ¿Cuánto tiempo?
) incubadora?
¿Por qué?
b ¿Después del parto se sintió triste No Sí ¿Cuánto
) o decaída? tiempo?
c ¿El bebé tuvo alguna de estas
) complicaciones?
Hipotiroidismo Convulsione Cirugí
s as
Traumatismos Meningitis/meningoencef Infecciones
craneales alitis
Intolerancia a lactosa Mala
nutrición
Enfermedades
(especifique)
DESARROLLO PSICOMOTOR
a) ¿A qué edad pudo el niño (a) realizar las
siguientes actividades?
Sostén encefálico Rueda o gira
Agarra objetos Sedestación
(ayuda)
Sedestación (solo) Gateo
De pie, agarrado de Agarrar con pulgar e
algo índice
Mantenerse de pie, Caminar
solo bien
Subir/bajar escaleras ( sin alternar (alternando pies)
pies)
Brincar en un pie Brincar en dos pies
Control de esfínteres
DESARROLLO DEL LENGUAJE
a) ¿A qué edad pudo el niño (a) realizar las
siguientes actividades?
Balbuceo Monosílabo Frases de 3
s palabras
Lenguaje Comprensión de cosas
fluido abstractas
DESARROLLO SOCIO-AFECTIVO
a Describa como era la reacción de su hijo (a) en las siguientes circunstancias,
) después de cumplir 14 meses
Ante ausencia de Normal Muy Espasmo de
padres ansioso sollozo
Inquieto A gusto Berrinche cuando
regresan
Ante personas Sonrie Angustiad Cautela y recelo
extrañas o
Temor Curiosida Llora mucho
d
ESTADO SOMÁTICO
a ¿Cómo es la salud de su Buena Regular Se enferma
) hijo (a)? mucho
b ¿Qué enfermedades ha
) padecido?
Asma Eccema Cefaleas Otitis Anginas Dolores
abdominales
Alopecia Migraña Cólicos Neumonía Diabete Rubéola,
s sarampión
Pica Vómitos Anorexia Rumiación Bulimia Encopresis/Enuresi
s
c) ¿Durante su infancia tuvo alguno de estos comportamientos por un
período prolongado?
Fobia Depresió Aislamien Absorto Apático Irritable Fatiga
n to do
Dilalia Disfonía Tics Tartamude Farfulle Insomnio Retraí
z o do
Pesadillas Terror nocturno Se pasa durmiendo la mayor
parte del día
No soporta estar Hace rituales para Si se interrumpe se
sucio acostarse irrita y enoja
No soporta estar solo Chuparse el dedo Dice frases negativas sobre
sí mismo
No mira a los ojos Olfatea las cosas Retraso en control de
esfínteres/habla
No soporta estar solo Chuparse el dedo Dice frases negativas sobre
sí mismo
Miente Roba Agresivo con otros Agresivo contra sí
mismo
No puede Inquietud motora Dificultad para seguir
concentrarse instrucciones
Ambidiestr Lateralidad cruzada Torpeza de
o movimientos
Adolescente
a) Dime cuáles de estos términos se aplicaron a tu
infancia
Mojar la Problemas médicos Problemas
cama legales
Infancia Depresión Abuso de
feliz drogas
Problemas emocionales y de Abuso Terrores nocturnos
conducta sexual
Problemas escolares Tartamude Comerse las
z uñas
Miedos a animales o Comer tiza, tierra, Retraído,
lugares etc. aislado
Chuparse el dedo Sonambulismo Pesadillas
Abuso de alcohol Otro (especifique)
b) ¿Padeces alguna enfermedad No Sí ¿Cuál?
actualmente?
c ¿Eres alérgico a algo? N Sí ¿Cuál?
) o
d) ¿Tomas algún No Sí ¿Cuál?
medicamento?
f) ¿Has recibido alguna vez tratamiento No Sí
psicológico o psiquiátrico?
Causa
Tratamiento
Duración
g) ¿Tuviste en tu infancia problemas con:
(Explíquelos) Sueño
Alimentación
Molestias o dolores corporales
h)Hábitos / Consumos
¿Cómo es tu sueño? Normal Inquiet Imsomn Otro
o io
¿Cuántas horas ¿Duermes Sí No
duermes? siesta?
¿Cómo es tu Comidas/dí
alimentación? a
¿Cuántas comidas por día haces con
tu familia?
¿Consumes Tabaco Edad inicio Frecuencia
?
Alcohol Edad inicio Frecuencia
Otra Edad inicio Frecuencia
sustancia
i) Ginecológico -
Urológico
Menarqui Edad Fecha última (D/M/A) No conoce
a inicio
Ciclo Regular Irregul Dismenorre
ar a
¿Tuviste información o fue un choque
emocional para ti?
g) ¿Tienes uno o más amigos con los que te sientas cómodo (a) compartiendo tus
pensamientos y sentimientos
pelear? No
i) Para ti quién es tu modelo a seguir, la persona con la que te identificas más (Referente
adulto)
Madre Padre Otro familiar (especifique)
Amigo (fuera del hogar) (especificar)
EDUCACIÓN/OCUPACIÓN
a) ¿Estudias? Sí No ¿Por
qué?
Nivel Sin Primaria Secundaria Técnico Universit
ecolarización ario
Escuela/Universida
d
Años Años
aprobados repetidos
Problemas en la No Sí Causa
escuela
Violencia No Sí Causa
escolar
Deserción No Sí Causa
Educación no No Sí ¿Cuál?
formal
¿Cómo dicen tus maestros que te comportas en el salón de clases?
Negativas
Desagradables
e) ¿Con cuáles personas es más probable que pierdas el control de tus sentimientos, que to
hagan sentir enojado?
f) Describe una situación y actividad que te haga sentir calmado, relajado
ÁREA SOMÁTICA
a ¿Tienes alguna preocupación acerca de No Sí (Descríbela)
) tu salud?
Dime cualquier preocupación de índole sexual que tengas y que no hayamos contemplado
hasta ahora
f) ¿Con quién te llevas peor? ¿Por qué crees que sucede esto?