You are on page 1of 1

PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LANGKAPLANCAR
Alamat : Jl. Raya Langkaplancar No. 9 Langkaplancar- Pangandaran - Kode Pos 46391
Tlp. 085214984674 Email: pkmlangkaplancar@yahoo.com

MONITORING PERALATAN DISPOSIBLE, PERSETUJUAN/ PENOLAKAN TINDAKAN,


PERSETUJUAN/ PENOLAKAN RUJUKAN DAN EDUKASI PASIEN

NAMA UNIT :

BULAN :

FORM FORM
TANGGAL
NAMA ALAT SETELAH PERSETUJUAN PERSETUJUAN PARAF
NO DAN NAMA EDUKASI
DIPOSIBLE PEMAKAIAN / PENOLAKAN / PENOLAKAN PETUGAS
PASIEN
TINDAKAN RUJUKAN