Monev STBM RT - Print - 10

FORM BASELINE/MONITORING STBM RUMAH TANGGA
RT
DUSUN
DESA
KECAMATAN
NO NAMA
10
INSPEKSI SANITASI DI TINGKAT RUMAH TANGGA RT
INDIKATOR UNTUK STBM DI RUMAH TANGGA DUSUN
DESA
KECAMATAN
LEMBAR INI DIISI UNTUK SEMUA RUMAH YANG ADA DI DESA INI KABUPATEN MANGGARAI BARAT
Data untuk tiap-tiap rumah
Total Check
#1 #2 #3 #4 #5 #6 #7 #8 #9 #10
1 Jumlah kepala keluarga(KK) yang tinggal di rumah ini (#)
Total jumlah orang yang tinggal di rumah ini
Informasi a) Jumlah perempuan (#)
2
Umum
b) Jumlah laki-laki (#)
3 Jumlah Orang berkebutuhan khusus
Pilar-pilar Data untuk tiap-tiap rumah
STBM INDIKATOR Total Check
Pilar 1: Stop Buang Air Besar Sembarangan #1 #2 #3 #4 #5 #6 #7 #8 #9 #10

Akses ke jamban
0-1 Tidak ada jamban, penghuni melakukan BAB di tempat terbuka (√)
(jika jawabannya ini, langsung ke pilar 2)
0-2 Tidak ada jamban, penghuni mempergunakan jamban lain yang bukan milik
sendiri (√) (jika jawabannya ini, langsung ke pilar 2)
Pilar 1.1 1 Ada jamban tetapi lubang penampungan tinja terbuka dan tidak aman (#)
2 Ada jamban, (i) lubang penampungan tinja tertutup dan aman (#)
Ada jamban, (i) lubang penampungan tinja tertutup dan aman, dan (ii) lubang
3 jamban tertutup rapat dan aman (#)
Ada jamban, (i) lubang penampungan tinja tertutup rapat dan aman, (ii)
4 lubang jamban tertutup rapat dan aman, dan (iii) dan lokasi lubang
penampungan tinja paling tidak 10 meter dari sumber air tanah(#) =X (jlh
rumah)
Jika rumah yang dikunjungi ada jamban, apa jenisnya dan berapa jumlahnya?
a) Cemplung (#)
b) Plengsengan (#)
c) Leher angsa (#)
Pemeliharaan/Perawatan Jamban
0 Tidak ada jamban, atau jamban tidak dipergunakan untuk BAB (√)
1 Ada jamban, yang (i) dipergunakan untuk buang air besar (#)
Ada jamban, yang (i) dipergunakan untuk buang air besar, dan (ii) kondisinya
2 bersih dan tidak ditemukan tinja (#)
Pilar 1.2 Ada jamban, yang (i) dipergunakan untuk buang air besar, dan (ii) kondisinya
3 bersih dan tidak ditemukan tinja, dan (iii) tidak ada lalat di dalam jamban
tersebut(#)
Ada jamban, yang (i) dipergunakan untuk buang air besar, (ii) kondisinya
4 bersih dan tidak ditemukan tinja, (iii) tidak ada lalat di dalam jamban, dan (iv)
jamban tersebut terawat baik dan aman untuk dipergunakan (#) = X (jlh
rumah )
Penggunaan Jamban oleh Seluruh Penghuni di Sepanjang Waktu
0 Tidak ada jamban, atau jamban tidak dipergunakan untuk BAB (√)
Pilar 1.3
Ada jamban, dan terlihat bahwa jamban tersebut dipergunakan untuk buang
1 air besar (#)
Ada jamban, dan (i) terlihat bahwa jamban tersebut dipergunakan untuk
buang air besar, dan (ii) secara fisik dapat dijangkau dan dipergunakan oleh
2 SELURUH penghuni rumah SETIAP WAKTU saat mereka berada di rumah
termasuk yang sudah tua dan yang berkebutuhan khusus (#)
3 SELURUH penghuni rumah SETIAP WAKTU saat mereka berada di rumah
termasuk yang sudah tua dan yang berkebutuhan khusus, dan (iii) nyaman,
aman, tertutup untuk SEMUA pada SETIAP WAKTU (#)
SELURUH penghuni rumah SETIAP WAKTU saat mereka berada di rumah
4 termasuk yang sudah tua dan yang berkebutuhan khusus, (iii) nyaman, aman,
tertutup untuk SEMUA pada SETIAP WAKTU, dan (iv) tidak terlihat adanya
tinja di dalam maupun di sekitar rumah (#)
= X (jlh
rumah)
Pilar 2: Cuci Tangan Pakai Sabun
Indikator 2: Cuci tangan pakai sabun di saat-saat yang tepat
Tidak ada sarana khusus untuk CTPS yang terletak dalam/depan jamban atau
0 jarak maksimal 10 langkah dari jamban (√)
Ada sarana khusus untuk CTPS yang terletak dalam/depan jamban atau jarak
1 maksimal 10 langkah dari jamban (√)
Ada (i) sarana khusus untuk CTPS yang terletak dalam/depan jamban atau
Pilar 2 2 jarak maksimal 10 langkah dari jamban, dan (ii) ada air untuk mencuci tangan
(√)
3 jarak maksimal 10 langkah dari jamban, (ii) ada air, dan (iii) ada sabun untuk
untuk mencuci tangan (√)
jarak maksimal 10 langkah dari jamban, (ii) ada air, dan (iii) sabun untuk untuk
4 mencuci tangan, dan (iv) penghuni rumah mengerti kapan dan dapat
mempraktekkan cara mencuci tangan yang benar (√) = X (jumlah
rumah)
3: Pengelolaan Air Minum dan Makanan Rumah Tangga
Indikator 3: Pengolahan air minum dan penyimpanan yang aman
Air minum tidak diolah, dan penghuni rumah minum air mentah/air yang
0
Pilar 3 tidak diolah (√)
1 Air minum (i) diolah dengan benar (√)
Air minum (i) diolah dengan benar, dan (ii) disimpan di dalam wadah yang
2 tertutup dan bersih (√)
Air minum (i) diolah dengan benar, (ii) disimpan di dalam wadah yang
3 tertutup dan bersih, dan (iii) dan diambil dari wadah dengan cara yang aman
(√)
Pilar 3
Air minum (i) diolah dengan benar, (ii) disimpan di dalam wadah yang
tertutup dan bersih, (iii) diambil dari wadah dengan cara yang aman, dan (iv)
4 penghuni rumah mengerti berbagai risiko bila minum air yang tidak diolah
dengan benar (√) =X (jumlah
rumah)
4: Pengamanan Sampah Rumah Tangga
Indikator 4: Pengelolaan sampah padat rumah tangga yang aman
Sampah rumah tangga tidak dikelola dengan benar dan terlihat berserakan di
0 sekitar rumah (√)
1 Sampah rumah tangga (i) dikumpulkan dan/atau dibakar di satu tempat (√)
Pilar 4 Sampah rumah tangga (i) dikumpulkan, dan (ii) dimasukkan ke dalam lubang
2 terbuka (√)
Pilar 4
Sampah rumah tangga (i) dikumpulkan, (ii) dimasukkan ke dalam lubang

3 terbuka, dan (iii) ditimbun dengan tanah (√)
Sampah rumah tangga (i) dikumpulkan, (ii) dimasukkan ke dalam lubang
4 terbuka, (iii) ditimbun dengan tanah, dan (iv) tidak terlihat adanya sampah
atau kotoran lain di sekitar rumah (√) = X (jumlah
rumah)
5: Pengamanan Limbah Cair Rumah Tangga
Indikator 5: Pembuangan limbah cair rumah tangga yang aman
Limbah cair rumah tangga tidak dikelola dengan baik dan ada genangan air di
0 sekitar rumah (√)
1 Limbah cair rumah tangga (i) dikumpulkan di satu tempat (√)
Limbah cair rumah tangga (i) dikumpulkan di satu tempat, dan (ii) dialirkan
Pilar 5 2 melalui saluran air (√)
Limbah cair rumah tangga (i) dikumpulkan di satu tempat (ii) dialirkan melalui
3 saluran air, dan (iii) limbah cair mengalir ke tempat peresapan (√)
Limbah cair rumah tangga (i) dikumpulkan di satu tempat, (ii) dialirkan melalui
4 saluran air, (iii) limbah cair mengalir ke tempat peresapan, dan (iv) tidak
ditemukan genangan air di sekitar rumah (√) = X (jumlah
rumah)
Rumah ini memiliki akses ke sumber air aman jenis apa?
a) Air yang disalurkan melalui pipa ke dalam rumah atau sampai di halaman
(ü)
b) Air yang disalurkan ke kran umum (ü)
1
c) Sumur bor (ü)
d) Sumur yang dilindungi/tertutup (ü)
Akses ke e) Mata air yang dilindungi (ü)
air bersih
f) Air hujan yang disimpan di sebuah wadah atau tangki yang tertutup (ü)
Rumah ini memiliki akses ke sumber tidak aman jenis apa?
g) Air yang dikirim dengan truk tangki atau gerobag yang dilengkapi wadah air
(ü)
2
h) Mata air yang tidak dilindungi, sumur yang tidak dilindungi/terbuka, air
permukaan dari sungai, reservoar, danau, air hujan yang disimpan di sebuah
wadah atau tangki yang terbuka (ü) = X (jumlah
rumah)
Catatan: Berbagai pilihan akses ke air bersih, mirip dan sejenis dengan definisi JMP terkait sumber air minum yang sudah ditingkatkan kualitasnya!
INSPEKSI SANITASI DI TINGKAT PUSKESMAS NAMA
INDIKATOR STBM UNTUK SEKOLAH DUSUN
DESA
KECAMATAN
LEMBAR INI DIISI PER-SEKOLAH KABUPATEN MANGGARAI BARAT
INDIKATOR Nama Sekolah
Jenis sekolah
a) Sekolah Dasar (SD) dan sederajat
b) Sekolah Menengah Pertama (SMP) dan sederajat
c) Sekolah Menengah Atas (SMA) dan sederajat
Jumlah Kelas >> >> >> >> >> >>
Jumlah siswa
Informasi
Umum a) Jumlah siswa perempuan(#) >> >> >> >> >> >>
b) Jumlah siswa laki-laki (#) >> >> >> >> >> >>
Total jumlah orang siswa di SEKOLAH >> >> >> >> >> >>
Jumlah guru
a) Jumlah guru perempuan (#) >> >> >> >> >> >>
b) Jumlah guru laki-laki (#) >> >> >> >> >> >>
Total jumlah orang guru di SEKOLAH >> >> >> >> >> >>
Pilar-pilar Data untuk tiap toilet yang ada di sekolah ini

STBM INDIKATOR
#1 #2 #3 #4 #5 #6
Pilar 1: Stop Buang Air Besar Sembarangan
Akses ke jamban
0-1 Tidak ada jamban, murid dan guru melakukan BAB di tempat terbuka
0-2 Tidak ada jamban, murid dan guru mempergunakan jamban lain di luar sekolah
Pilar 1.1
1 Ada jamban tetapi lubang penampungan tinja terbuka dan tidak aman
Pilar 1.1
2 Ada jamban, (i) lubang penampungan tinja tertutup dan aman
3 Ada jamban, (i) lubang penampungan tinja tertutup dan aman, dan (ii) lubang
jamban tertutup rapat dan aman
Ada jamban, (i) lubang penampungan tinja tertutup rapat dan aman, (ii) lubang
4 jamban tertutup rapat dan aman, dan (iii) dan lokasi lubang penampungan tinja
paling tidak 10 meter dari sumber air
Jika sekolah yang dikunjungi ada jamban, apa jenisnya dan berapa jumlahnya?
a) Cemplung
b) Plengsengan
c) Leher angsa
0 Tidak ada jamban, atau jamban tidak dipergunakan untuk BAB
1 Ada jamban, yang (i) dipergunakan untuk buang air besar
2 Ada jamban, yang (i) dipergunakan untuk buang air besar, dan (ii) kondisinya bersih
dan tidak ditemukan tinja
Pilar 1.2
dan tidak ditemukan tinja, dan (iii) tidak ada lalat di dalam jamban tersebut
Ada jamban, yang (i) dipergunakan untuk buang air besar, (ii) kondisinya bersih dan
4 tidak ditemukan tinja, (iii) tidak ada lalat di dalam jamban, dan (iv) jamban tersebut
terawat baik dan aman untuk dipergunakan
0 Tidak ada sarana khusus untuk CTPS yang terletak dalam/depan jamban atau jarak
maksimal 10 langkah dari jamban
1 Ada sarana khusus untuk CTPS yang terletak dalam/depan jamban atau jarak
Pilar 2 2 Ada (i) sarana khusus untuk CTPS yang terletak dalam/depan jamban atau jarak
maksimal 10 langkah dari jamban, dan (ii) ada air untuk mencuci tangan
Pilar 2
Ada (i) sarana khusus untuk CTPS yang terletak dalam/depan jamban atau jarak
3 maksimal 10 langkah dari jamban, (ii) ada air, dan (iii) ada sabun untuk untuk
mencuci tangan
4 maksimal 10 langkah dari jamban, (ii) ada air, dan (iii) sabun untuk untuk mencuci
tangan, dan (iv) warga sekolah mengerti kapan dan dapat mempraktekkan cara
mencuci tangan yang benar
Total Check
>>
>>
>>
>>
>>
>>
>>
a di sekolah ini
Total Check
#7
=X
(jumlah
total
jamban)
INDIKATOR STBM SARANA KESEHATAN DUSUN
DESA
KECAMATAN
LEMBAR INI DIISI PER-SARANA KESEHATAN KABUPATEN MANGGARAI BARAT
Jumlah untuk sarana kesehatan ini
#1 #2 #3 #4 #5 #6
Jenis sarana kesehatan
a) Puskesmas
b) Pustu
Informasi c) Polindes
umum
d) Posyandu
Jumlah pegawai yang permanen
a) Jumlah pegawai perempuan (#) >> >> >> >> >> >>
b) Jumlah pegawai laki-laki (#) >> >> >> >> >> >>
Pilar-pilar Data untuk tiap toilet di sarana kesehatan ini
STBM INDIKATOR
#1 #2 #3 #4 #5 #6
Akses ke jamban
0-1 Tidak ada jamban, staf dan pasien/pengunjung melakukan BAB di tempat
terbuka
0-2 Tidak ada jamban, staf dan pasien/pengunjung mempergunakan jamban lain di
luar sarana kesehatan
Pilar 1.1 3 Ada jamban, (i) lubang penampungan tinja tertutup dan aman, dan (ii) lubang
Pilar 1.1
4 jamban tertutup rapat dan aman, dan (iii) dan lokasi lubang penampungan
tinja paling tidak 10 meter dari sumber air
Jika sarana kesehatan yang dikunjungi ada jamban, apa jenisnya dan berapa
jumlahnya?
a) Cemplung
b) Plengsengan
c) Leher Angsa
2 Ada jamban, yang (i) dipergunakan untuk buang air besar, dan (ii) kondisinya
bersih dan tidak ditemukan tinja
Pilar 1.2 Ada jamban, yang (i) dipergunakan untuk buang air besar, dan (ii) kondisinya
3 bersih dan tidak ditemukan tinja, dan (iii) tidak ada lalat di dalam jamban
tersebut
Ada jamban, yang (i) dipergunakan untuk buang air besar, (ii) kondisinya bersih
4 dan tidak ditemukan tinja, (iii) tidak ada lalat di dalam jamban, dan (iv) jamban
tersebut terawat baik dan aman untuk dipergunakan

0 Tidak ada sarana khusus untuk CTPS yang terletak dalam/depan jamban atau
jarak maksimal 10 langkah dari jamban
2 Ada (i) sarana khusus untuk CTPS yang terletak dalam/depan jamban atau jarak
Pilar 2
mencuci tangan
4 maksimal 10 langkah dari jamban, (ii) ada air, dan (iii) sabun untuk untuk
mencuci tangan, dan (iv) penghuni dan pengunjung sarana mengerti kapan
dan dapat mempraktekkan cara mencuci tangan yang benar
hatan ini
Total Check
#7
>>
>>
kesehatan ini
Total Check
#7
=X
(jumlah
total
jamban)
=X
(jumlah
total
jamban)
=X
=X
INDIKATOR STBM SARANA IBADAH DUSUN
DESA
KECAMATAN
KABUPATEN MANGGARAI BARAT
LEMBAR INI DIISI PER-SARANA IBADAH
Data untuk sarana ibadah ini

#1 #2 #3 #4 #5 #6 #7 #8 #9
Jenis sarana ibadah
a) Mesjid
Informasi
Umum b) Gereja
c) Pura/Kuil/Wihara
Pilar-pilar Data untuk tiap toilet di sarana ibadah ini

STBM INDIKATOR
#1 #2 #3 #4 #5 #6 #7 #8 #9
Akses ke jamban
0-1 Tidak ada jamban, pengunjung melakukan BAB di tempat terbuka
0-2 Tidak
ibadah
ada jamban, pengunjung mempergunakan jamban lain di luar sarana
Pilar 1.1 3 Ada jamban, (i) lubang penampungan tinja tertutup dan aman, dan (ii)
lubang jamban tertutup rapat dan aman
Pilar 1.1
Ada jamban, (i) lubang penampungan tinja tertutup rapat dan aman, (ii)
4 lubang jamban tertutup rapat dan aman, dan (iii) dan lokasi lubang
penampungan tinja paling tidak 10 meter dari sumber air
Jika sarana ibadah yang dikunjungi ada jamban, apa jenisnya dan berapa
jumlahnya?
a) Cemplung
b) Plengsengan
c) Leher angsa
2 Ada jamban, yang (i) dipergunakan untuk buang air besar, dan (ii)
kondisinya bersih dan tidak ditemukan tinja
Pilar 1.2 Ada jamban, yang (i) dipergunakan untuk buang air besar, dan (ii)
3 kondisinya bersih dan tidak ditemukan tinja, dan (iii) tidak ada lalat di
dalam jamban tersebut
Ada jamban, yang (i) dipergunakan untuk buang air besar, (ii) kondisinya
4 bersih dan tidak ditemukan tinja, (iii) tidak ada lalat di dalam jamban, dan
(iv) jamban tersebut terawat baik dan aman untuk dipergunakan

0 Tidak ada sarana khusus untuk CTPS yang terletak dalam/depan jamban
atau jarak maksimal 10 langkah dari jamban
1 Ada sarana khusus untuk CTPS yang terletak dalam/depan jamban atau
jarak maksimal 10 langkah dari jamban
Pilar 2 2 jarak maksimal 10 langkah dari jamban, dan (ii) ada air untuk mencuci
tangan
3 jarak maksimal 10 langkah dari jamban, (ii) ada air, dan (iii) ada sabun untuk
untuk mencuci tangan
4 jarak maksimal 10 langkah dari jamban, (ii) ada air, dan (iii) sabun untuk
untuk mencuci tangan, dan (iv) mengerti kapan dan dapat mempraktekkan
cara mencuci tangan yang benar
i
Total Check
#10
adah ini
Total Check
#10
=X
(jumlah
total
jamban)
=X
(jumlah
total
jamban)
=X
=X
INDIKATOR STBM SARANA SANITASI UMUM LAINNYA DUSUN
DESA
KECAMATAN
LEMBAR INI DIISI UNTUK SEMUA SARANA SANITASI UMUM (TERMASUK MCK) DI DESA INI
Pilar-pilar Data untuk sarana sanitasi umum

STBM INDIKATOR
#1 #2 #3 #4 #5 #6 #7
Akses ke jamban
0-1 Tidak ada jamban, orang-orang melakukan BAB di tempat terbuka
0-2 Tidak ada jamban, orang-orang mempergunakan jamban di tempat lain
4 jamban tertutup rapat dan aman, dan (iii) dan lokasi lubang penampungan tinja
a) Cemplung
b) Plengsengan
c) Leher angsa
dan tidak ditemukan tinja
Pilar 1.2
Pilar 1.2
mencuci tangan
tangan, dan (iv) pengguna sarana mengerti kapan dan dapat mempraktekkan cara
Total Check
=X
(jumlah
total
jamban)
=X
=X
INDIKATOR UNTUK STBM DI RUMAH TANGGA DUSUN
DESA
REKAPITULASI DUSUN KECAMATAN
Jumlah total dari tiap-tiap formulir pengumpulan data ST
INDIKATOR
RT #1 RT #2 RT #3 RT #4 RT #5 RT #6
1 Jumlah rumah di dusun ini (#)
2 Jumlah KK di dusun ini (#)
Informasi Total jumlah orang yang tinggal di rumah ini
umum 3 a) Jumlah perempuan (#)
4 Jumlah Orang Berkebutuhan Khusus (#)
Pilar-pilar Jumlah total dari tiap-tiap formulir pengumpulan data ST
STBM INDIKATOR
RT #1 RT #2 RT #3 RT #4 RT #5 RT #6
1.1 Akses ke jamban
0-1 Tidak ada jamban, penghuni melakukan BAB di tempat terbuka (#)
0-2 Tidak ada jamban, penghuni mempergunakan jamban lain yang bukan milik sendiri (#)
1 Ada jamban tetapi lubang penampungan tinja terbuka dan tidak aman (#)
Pilar 1.1 3 Ada jamban, (i) lubang penampungan tinja tertutup dan aman, dan (ii) lubang jamban
tertutup rapat dan aman (#)
Ada jamban, (i) lubang penampungan tinja tertutup rapat dan aman, (ii) lubang jamban
4 tertutup rapat dan aman, dan (iii) dan lokasi lubang penampungan tinja paling tidak 10 (#)
meter dari sumber air
a) Cemplung (#)
b) Plengsengan (#)
c) Leher angsa (#)
1.2 Pemeliharaan/Perawatan Jamban
0 Tidak ada jamban, atau jamban tidak dipergunakan untuk BAB (#)
2 Ada jamban, yang (i) dipergunakan untuk buang air besar, dan (ii) kondisinya bersih dan (#)
tidak ditemukan tinja
Pilar 1.2
tidak ditemukan tinja, dan (iii) tidak ada lalat di dalam jamban tersebut
4 tidak ditemukan tinja, (iii) tidak ada lalat di dalam jamban, dan (iv) jamban tersebut (#)
1.3 Penggunaan Jamban oleh Seluruh Penghuni di Sepanjang Waktu

1 Ada jamban, dan terlihat bahwa jamban tersebut dipergunakan untuk buang air besar (#)
Ada jamban, dan (i) terlihat bahwa jamban tersebut dipergunakan untuk buang air
2 besar, dan (ii) secara fisik dapat dijangkau dan dipergunakan oleh SELURUH penghuni
rumah SETIAP WAKTU saat mereka berada di rumah termasuk yang sudah tua dan yang (#)
berkebutuhan khusus
Pilar 1.3 Ada jamban, dan (i) terlihat bahwa jamban tersebut dipergunakan untuk buang air
besar, dan (ii) secara fisik dapat dijangkau dan dipergunakan oleh SELURUH penghuni
3 rumah SETIAP WAKTU saat mereka berada di rumah termasuk yang sudah tua dan yang (#)
berkebutuhan khusus, dan (iii) nyaman, aman, tertutup untuk SEMUA pada SETIAP
WAKTU
4 rumah SETIAP WAKTU saat mereka berada di rumah termasuk yang sudah tua dan yang (#)
berkebutuhan khusus, (iii) nyaman, aman, tertutup untuk SEMUA pada SETIAP WAKTU,
dan (iv) tidak terlihat adanya tinja di dalam maupun di sekitar rumah

maksimal 10 langkah dari jamban (#)
1 Ada sarana khusus untuk CTPS yang terletak dalam/depan jamban atau jarak maksimal (#)
10 langkah dari jamban
Pilar 2
maksimal 10 langkah dari jamban, dan (ii) ada air untuk mencuci tangan (#)
Pilar 2
3 maksimal 10 langkah dari jamban, (ii) ada air, dan (iii) ada sabun untuk untuk mencuci (#)
tangan
tangan, dan (iv) penghuni rumah mengerti kapan dan dapat mempraktekkan cara (#)
0 Air minum tidak diolah, dan penghuni rumah minum air mentah/air yang tidak diolah (#)
1 Air minum (i) diolah dengan benar (#)
Pilar 3 2 Air minum (i) diolah dengan benar, dan (ii) disimpan di dalam wadah yang tertutup dan (#)
bersih
3 Air minum (i) diolah dengan benar, (ii) disimpan di dalam wadah yang tertutup dan
bersih, dan (iii) dan diambil dari wadah dengan cara yang aman (#)
Air minum (i) diolah dengan benar, (ii) disimpan di dalam wadah yang tertutup dan
4 bersih, (iii) diambil dari wadah dengan cara yang aman, dan (iv) penghuni rumah (#)
mengerti berbagai risiko bila minum air yang tidak diolah dengan benar

0 Sampah
rumah
rumah tangga tidak dikelola dengan benar dan terlihat berserakan di sekitar (#)
1 Sampah rumah tangga (i) dikumpulkan dan/atau dibakar di satu tempat (#)
Pilar 4 2 Sampah rumah tangga (i) dikumpulkan, dan (ii) dimasukkan ke dalam lubang terbuka (#)
3 Sampah rumah tangga (i) dikumpulkan, (ii) dimasukkan ke dalam lubang terbuka, dan
(iii) ditimbun dengan tanah (#)
Sampah rumah tangga (i) dikumpulkan, (ii) dimasukkan ke dalam lubang terbuka, (iii)
4 ditimbun dengan tanah, dan (iv) tidak terlihat adanya sampah atau kotoran lain di (#)
sekitar rumah
Indikator 5: Pembuangan limbah cair rumah tangga yang aman
0 Limbah
rumah
cair rumah tangga tidak dikelola dengan baik dan ada genangan air di sekitar (#)
1 Limbah cair rumah tangga (i) dikumpulkan di satu tempat (#)

Pilar 5 2 Limbah cair rumah tangga (i) dikumpulkan di satu tempat, dan (ii) dialirkan melalui
saluran air (#)
3 Limbah cair rumah tangga (i) dikumpulkan di satu tempat (ii) dialirkan melalui saluran
air, dan (iii) limbah cair mengalir ke tempat peresapan (#)
Limbah cair rumah tangga (i) dikumpulkan di satu tempat, (ii) dialirkan melalui saluran
4 air, (iii) limbah cair mengalir ke tempat peresapan, dan (iv) tidak ditemukan genangan (#)
air di sekitar rumah

a) Air yang disalurkan melalui pipa ke dalam rumah atau sampai di halaman (#)
b) Air yang disalurkan ke kran umum (#)
1 c) Sumur bor (#)
d) Sumur yang dilindungi/tertutup (#)
Akses ke e) Mata air yang dilindungi (#)
air bersih
f) Air hujan yang disimpan di sebuah wadah atau tangki yang tertutup (#)
g) Air yang dikirim dengan truk tangki atau gerobag yang dilengkapi wadah air (#)
2 h) Mata air yang tidak dilindungi, sumur yang tidak dilindungi/terbuka, air permukaan
dari sungai, reservoar, danau, air hujan yang disimpan di sebuah wadah atau tangki (#)
yang terbuka
REKAPITULASI DATA STBM SEKOLAH
Jumlah total dari tiap-tiap formulir pengumpulan data S
SEKOLAHSEKOLAH
#1 SEKOLAH
#2 SEKOLAH
#3 SEKOLAH
#4 SEKOLAH
#5 #6
Jenis sekolah
a) Sekolah Dasar (SD) dan sederajat (#)
b) Sekolah Menengah Pertama (SMP) dan sederajat (#)
c) Sekolah Menengah Atas (SMA) dan sederajat (#)
Jumlah Kelas (#)
Jumlah siswa
Informasi
Umum a) Jumlah siswa perempuan(#) (#)
b) Jumlah siswa laki-laki (#) (#)
Total jumlah orang siswa di SEKOLAH (#)
Jumlah guru
a) Jumlah guru perempuan (#) (#)
b) Jumlah guru laki-laki (#) (#)
Total jumlah orang guru di SEKOLAH (#)
Pilar-pilar Jumlah total dari tiap-tiap formulir pengumpulan data S

STBM INDIKATOR
SEKOLAHSEKOLAH
#1 SEKOLAH
#2 SEKOLAH
#3 SEKOLAH
#4 SEKOLAH
#5 #6
Akses ke jamban
0-1 Tidak ada jamban, murid dan guru melakukan BAB di tempat terbuka (#)
0-2 Tidak ada jamban, murid dan guru mempergunakan jamban lain di luar sekolah (#)
3 Ada jamban, (i) lubang penampungan tinja tertutup dan aman, dan (ii) lubang jamban
Pilar 1.1
a) Cemplung (#)
b) Plengsengan (#)
c) Leher angsa (#)
d) Jenis lain (#)
Penggunaan Jamban
Pilar 1.2
tangan
REKAPITULASI DATA STBM SARANA KESEHATAN

Jumlah total dari tiap-tiap formulir pengumpulan data STBM
FORM #1 FORM #2 FORM #3 FORM #4 FORM #5
FORM #6
a) Puskesmas (#)
b) Pustu (#)
Informasi c) Polindes (#)
umum d) Posyandu (#)
a) Jumlah pegawai perempuan (#) (#)
b) Jumlah pegawai laki-laki (#) (#)
Pilar-pilar Jumlah total dari tiap-tiap formulir pengumpulan data STBM

STBM INDIKATOR
FORM #1 FORM #2 FORM #3 FORM #4 FORM #5
FORM #6
Akses ke jamban
0-1 Tidak ada jamban, staf dan pasien/pengunjung melakukan BAB di tempat terbuka (#)
0-2 Tidak ada jamban, staf dan pasien/pengunjung mempergunakan jamban lain di luar
sarana kesehatan (#)
a) Cemplung (#)
b) Plengsengan (#)
c) Leher angsa (#)
d) Jenis lain (#)
Penggunaan Jamban
Pilar 1.2
tangan
REKAPITULASI DATA STBM SARANA IBADAH
Jumlah total dari tiap-tiap formulir pengumpulan data STB
FORM #1 FORM #2 FORM #3 FORM #4FORM #5
FORM #6
Jenis sarana ibadah
Informasi a) Mesjid (#)
Umum b) Gereja (#)
c) Pura/Kuil/Wihara (#)
Pilar-pilar Jumlah total dari tiap-tiap formulir pengumpulan data STB

STBM INDIKATOR
FORM #1 FORM #2 FORM #3 FORM #4FORM #5
FORM #6
Akses ke jamban
0-1 Tidak ada jamban, pengunjung melakukan BAB di tempat terbuka (#)
0-2 Tidak ada jamban, pengunjung mempergunakan jamban lain di luar sarana ibadah (#)
3 Ada jamban, (i) lubang penampungan tinja tertutup dan aman, dan (ii) lubang jamban
Pilar 1.1
a) Cemplung (#)
b) Plengsengan (#)
c) Leher angsa (#)
d) Jenis lain (#)
Penggunaan Jamban
Pilar 1.2
Pilar 1.2
tangan
REKAPITULASI DATA STBM SARANA SANITASI UMUM
Pilar-pilar Jumlah total dari tiap-tiap formulir pengumpulan data STBM sa
STBM INDIKATOR
FORM #1 FORM #2 FORM #3FORM #4 FORM #5FORM #6
Akses ke jamban
0-1 Tidak ada jamban, orang-orang melakukan BAB di tempat terbuka
0-2 Tidak ada jamban, murid dan guru mempergunakan jamban di tempat lain
tertutup rapat dan aman
4 tertutup rapat dan aman, dan (iii) dan lokasi lubang penampungan tinja paling tidak 10
a) Cemplung
b) Plengsengan
c) Leher angsa
Penggunaan Jamban
2 Ada jamban, yang (i) dipergunakan untuk buang air besar, dan (ii) kondisinya bersih dan
Pilar 1.2
3 Ada jamban, yang (i) dipergunakan untuk buang air besar, dan (ii) kondisinya bersih dan
1 Ada sarana khusus untuk CTPS yang terletak dalam/depan jamban atau jarak maksimal
3 maksimal 10 langkah dari jamban, (ii) ada air, dan (iii) ada sabun untuk untuk mencuci
tangan
tangan, dan (iv) penghuni rumah mengerti kapan dan dapat mempraktekkan cara
MA
T
ngumpulan data STBM Rumah
Total Check
RT #7 RT #8
ngumpulan data STBM Rumah

Total Check
RT #7 RT #8
=X
(jumlah
total
jamban)
=X
=X
=X
= Y (jumlah
rumah)
= Y (jumlah
rumah)
= Y (jumlah
rumah)
= Y (jumlah
rumah)
= Y (jumlah
rumah)
ngumpulan data STBM sekolah
Total Check
SEKOLAH SEKOLAH
#7 #8
ngumpulan data STBM sekolah

Total Check
SEKOLAH SEKOLAH
#7 #8
=X
(jumlah
total
jamban)
=X
=X
mpulan data STBM sarana kesehatan
Total Check
FORM #7
FORM #8
mpulan data STBM sarana kesehatan

Total Check
FORM #7
FORM #8
=X
(jumlah
total
jamban)
=X
=X
=X
mpulan data STBM sarana ibadah
Total Check
FORM #7FORM #8
mpulan data STBM sarana ibadah

Total Check
FORM #7FORM #8
=X
(jumlah
total
jamban)
=X
=X
=X
ulan data STBM sarana sanitasi umum
Total Check
FORM #7FORM #8
=X
(jumlah
total
jamban)
=X
=X
INDIKATOR STBM UNTUK STBM DI RUMAH TANGGA DESA
KECAMATAN
REKAPITULASI DESA KABUPATEN MANGGARAI BARAT
Jumlah total dari tiap formulir rekapitulasi DUSUN
Dusun: Dusun: Dusun: Dusun:
1 Jumlah rumah yang ada di desa ini (#)

2 Jumlah KK yang tinggal di desa ini (#)
Informas Total jumlah orang yang tinggal di rumah ini
i Umum 3 a) Jumlah perempuan (#)
4 Jumlah Orang Berkebutuhan Khusus (#)
Pilar-pilar
STBM INDIKATOR Jumlah total dari tiap formulir rekapitulasi DUSUN

Akses ke jamban
0-1 Tidak ada jamban, penghuni melakukan BAB di tempat terbuka (#)
0-2 Tidak ada jamban, penghuni mempergunakan jamban lain yang bukan milik sendiri (#)
jamban tertutup rapat dan aman (#)
4 jamban tertutup rapat dan aman, dan (iii) dan lokasi lubang penampungan tinja (#)
a) Cemplung (#)
b) Plengsengan (#)
c) Leher angsa (#)
Pilar 1.2
dan tidak ditemukan tinja (#)
Pilar 1.2
(#)
Penggunaan Jamban oleh Seluruh Penghuni di Sepanjang Waktu
1 Ada jamban, dan terlihat bahwa jamban tersebut dipergunakan untuk buang air
besar (#)
2 besar, dan (ii) secara fisik dapat dijangkau dan dipergunakan oleh SELURUH penghuni (#)
rumah SETIAP WAKTU saat mereka berada di rumah termasuk yang sudah tua dan
yang berkebutuhan khusus
Pilar 1.3 besar, dan (ii) secara fisik dapat dijangkau dan dipergunakan oleh SELURUH penghuni
3 rumah SETIAP WAKTU saat mereka berada di rumah termasuk yang sudah tua dan (#)
yang berkebutuhan khusus, dan (iii) nyaman, aman, tertutup untuk SEMUA pada
SETIAP WAKTU
4 rumah SETIAP WAKTU saat mereka berada di rumah termasuk yang sudah tua dan (#)
yang berkebutuhan khusus, (iii) nyaman, aman, tertutup untuk SEMUA pada SETIAP
WAKTU, dan (iv) tidak terlihat adanya tinja di dalam maupun di sekitar rumah.

Pilar 2
Pilar 2
3 maksimal 10 langkah dari jamban, (ii) ada air, dan (iii) ada sabun untuk untuk (#)
mencuci tangan

0 Air minum tidak diolah, dan penghuni rumah minum air mentah/air yang tidak diolah (#)
(lanjutkan ke Pilar 4)
Pilar 3
1 Air minum (i) diolah dengan benar (#)
2 Air minum (i) diolah dengan benar, dan (ii) disimpan di dalam wadah yang tertutup
dan bersih (#)
3 Air minum (i) diolah dengan benar, (ii) disimpan di dalam wadah yang tertutup dan
bersih, dan (iii) dan diambil dari wadah dengan cara yang aman (#)
Pilar 3 Air minum (i) diolah dengan benar, (ii) disimpan di dalam wadah yang tertutup dan
4 bersih, (iii) diambil dari wadah dengan cara yang aman, dan (iv) penghuni rumah (#)
mengerti berbagai risiko bila minum air yang tidak diolah dengan benar

0 Sampah
rumah
rumah tangga tidak dikelola dengan benar dan terlihat berserakan di sekitar (#)
1 Sampah rumah tangga (i) dikumpulkan dan/atau dibakar di satu tempat (#)
Pilar 4 2 Sampah rumah tangga (i) dikumpulkan, dan (ii) dimasukkan ke dalam lubang terbuka (#)
3 Sampah rumah tangga (i) dikumpulkan, (ii) dimasukkan ke dalam lubang terbuka,
dan (iii) ditimbun dengan tanah (#)
Sampah rumah tangga (i) dikumpulkan, (ii) dimasukkan ke dalam lubang terbuka, (iii)
4 ditimbun dengan tanah, dan (iv) tidak terlihat adanya sampah atau kotoran lain di (#)
sekitar rumah
Indicator 5: Pembuangan limbah cair rumah tangga yang aman
0 Limbah
rumah
cair rumah tangga tidak dikelola dengan baik dan ada genangan air di sekitar (#)
1 Limbah cair rumah tangga (i) dikumpulkan di satu tempat (#)
Pilar 5 2 Limbah cair rumah tangga (i) dikumpulkan di satu tempat, dan (ii) dialirkan melalui
saluran air (#)
3 Limbah cair rumah tangga (i) dikumpulkan di satu tempat (ii) dialirkan melalui
saluran air, dan (iii) limbah cair mengalir ke tempat peresapan (#)
Limbah cair rumah tangga (i) dikumpulkan di satu tempat, (ii) dialirkan melalui
4 saluran air, (iii) limbah cair mengalir ke tempat peresapan, dan (iv) tidak ditemukan (#)
genangan air di sekitar rumah

a) Air yang disalurkan melalui pipa ke dalam rumah atau sampai di halaman (#)
b) Air yang disalurkan ke kran umum (#)
1 c) Sumur bor (#)
d) Sumur yang dilindungi/tertutup (#)
Akses ke e) Mata air yang dilindungi (#)
air
bersih f) Air hujan yang disimpan di sebuah wadah atau tangki yang tertutup (#)
g) Air yang dikirim dengan truk tangki atau gerobag yang dilengkapi wadah air (#)
2 h) Mata air yang tidak dilindungi, sumur yang tidak dilindungi/terbuka, air
permukaan dari sungai, reservoar, danau, air hujan yang disimpan di sebuah wadah (#)
atau tangki yang terbuka
REKAPITULASI DATA STBM SEKOLAH

DUSUN #1DUSUN #2DUSUN #3DUSUN #4
Jenis sekolah
a) Sekolah Dasar (SD) dan sederajat (#)
b) Sekolah Menengah Pertama (SMP) dan sederajat (#)
c) Sekolah Menengah Atas (SMA) dan sederajat (#)
Jumlah Kelas (#)
Jumlah siswa
Informasi
Umum a) Jumlah siswa perempuan(#) (#)
b) Jumlah siswa laki-laki (#) (#)
Total jumlah orang siswa di SEKOLAH (#)
Jumlah guru
a) Jumlah guru perempuan (#) (#)
b) Jumlah guru laki-laki (#) (#)
Total jumlah orang guru di SEKOLAH (#)
Pilar-pilar Jumlah total dari tiap formulir rekapitulasi DUSUN

STBM INDIKATOR
Akses ke jamban
0-1 Tidak ada jamban, murid dan guru melakukan BAB di tempat terbuka (#)
0-2 Tidak ada jamban, murid dan guru mempergunakan jamban lain di luar sekolah (#)
Pilar 1.1
a) Cemplung (#)
b) Plengsengan (#)
c) Leher angsa (#)
d) Jenis lain (#)
Penggunaan Jamban
Pilar 1.2
dan tidak ditemukan tinja, dan (iii) tidak ada lalat di dalam jamban tersebut (#)
Pilar 2
mencuci tangan
REKAPITULASI DATA STBM SARANA KESEHATAN

FORM #1 FORM #2 FORM #3 FORM #4
a) Puskesmas (#)
b) Pustu (#)
Informasi c) Polindes (#)
umum d) Posyandu (#)
a) Jumlah pegawai perempuan (#) (#)
b) Jumlah pegawai laki-laki (#) (#)
STBM INDIKATOR
Akses ke jamban
0-1 Tidak ada jamban, staf dan pasien/pengunjung melakukan BAB di tempat terbuka (#)
0-2 Tidak ada jamban, staf dan pasien/pengunjung mempergunakan jamban lain di luar
sarana kesehatan (#)
a) Cemplung (#)
b) Plengsengan (#)
c) Leher angsa (#)
d) Jenis lain (#)
Penggunaan Jamban
Pilar 1.2
Pilar 2
mencuci tangan
REKAPITULASI DATA STBM SARANA IBADAH

Jenis sarana ibadah
Informasi a) Mesjid (#)
Umum b) Gereja (#)
c) Pura/Kuil/Wihara (#)

STBM INDIKATOR
Akses ke jamban
0-1 Tidak ada jamban, pengunjung melakukan BAB di tempat terbuka (#)
0-2 Tidak ada jamban, pengunjung mempergunakan jamban lain di luar sarana ibadah (#)
a) Cemplung (#)
b) Plengsengan (#)
c) Leher angsa (#)
Penggunaan Jamban
Pilar 1.2
Pilar 2
mencuci tangan
REKAPITULASI DATA STBM SARANA SANITASI UMUM

STBM INDIKATOR
Akses ke jamban
0-1 Tidak ada jamban, orang-orang melakukan BAB di tempat terbuka (#)
0-2 Tidak ada jamban, murid dan guru mempergunakan jamban di tempat lain (#)
Pilar 1.1
a) Cemplung (#)
b) Plengsengan (#)
c) Leher angsa (#)
d) Jenis lain (#)
Penggunaan Jamban
Pilar 1.2
Pilar 2
mencuci tangan
Has village been verified 100% STBM? If YES, provide date
Has village been officially recognised as 100% STBM? If YES, provide date
NAMA
NGGARAI BARAT
rmulir rekapitulasi DUSUN
Dusun: Total Check
rmulir rekapitulasi DUSUN Total Check
=X
(jumlah
total
jamban)
=X
=X
=X
=Y
(jumlah
rumah)
=Y
(jumlah
rumah)
=Y
(jumlah
rumah)
=Y
(jumlah
rumah)
=Y
(jumlah
rumah)
=Y
(jumlah
rumah)

Total Check
DUSUN #5
Total Check
DUSUN #5
=X
(jumlah
total
jamban)
=X
=X

Total Check
FORM #5
Total Check
DUSUN #5
=X
(jumlah
total
jamban)
=X
=X
=X

Total Check
DUSUN #5
rmulir rekapitulasi DUSUN Check

Total
DUSUN #5
=X
(jumlah
total
jamban)
=X
=X

Total Check
DUSUN #5
=X
(jumlah
total
jamban)
=X
=X
If YES, provide date
If YES, provide date

Monev STBM RT - Print - 10

Загружено:

Сведения о документе

Оригинальное название

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

Monev STBM RT - Print - 10

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

FORM BASELINE/MONITORING STBM RUMAH TANGGA

Pilar 1: Stop Buang Air Besar Sembarangan #1 #2 #3 #4 #5 #6 #7 #8 #9 #10

Sampah rumah tangga (i) dikumpulkan, (ii) dimasukkan ke dalam lubang

INDIKATOR Nama Sekolah

Pilar-pilar Data untuk tiap toilet yang ada di sekolah ini

Pilar 2: Cuci Tangan Pakai Sabun

Data untuk sarana ibadah ini

Pilar-pilar Data untuk tiap toilet di sarana ibadah ini

Pilar 2: Cuci Tangan Pakai Sabun

Pilar-pilar Data untuk sarana sanitasi umum

1.3 Penggunaan Jamban oleh Seluruh Penghuni di Sepanjang Waktu

Pilar 2: Cuci Tangan Pakai Sabun

1 Air minum (i) diolah dengan benar (#)

4: Pengamanan Sampah Rumah Tangga

1 Limbah cair rumah tangga (i) dikumpulkan di satu tempat (#)

Rumah ini memiliki akses ke sumber air aman jenis apa?

Pilar-pilar Jumlah total dari tiap-tiap formulir pengumpulan data S

REKAPITULASI DATA STBM SARANA KESEHATAN

Pilar-pilar Jumlah total dari tiap-tiap formulir pengumpulan data STBM

Pilar-pilar Jumlah total dari tiap-tiap formulir pengumpulan data STB

ngumpulan data STBM Rumah

ngumpulan data STBM sekolah

mpulan data STBM sarana kesehatan

mpulan data STBM sarana ibadah

1 Jumlah rumah yang ada di desa ini (#)

Pilar 1: Stop Buang Air Besar Sembarangan

Pilar 2: Cuci Tangan Pakai Sabun

3: Pengelolaan Air Minum dan Makanan Rumah Tangga

4: Pengamanan Sampah Rumah Tangga

1 Limbah cair rumah tangga (i) dikumpulkan di satu tempat (#)

Rumah ini memiliki akses ke sumber air aman jenis apa?

REKAPITULASI DATA STBM SEKOLAH

Pilar-pilar Jumlah total dari tiap formulir rekapitulasi DUSUN

REKAPITULASI DATA STBM SARANA KESEHATAN

REKAPITULASI DATA STBM SARANA IBADAH

Pilar-pilar Jumlah total dari tiap formulir rekapitulasi DUSUN

REKAPITULASI DATA STBM SARANA SANITASI UMUM

Has village been verified 100% STBM? If YES, provide date

rmulir rekapitulasi DUSUN Total Check

rmulir rekapitulasi DUSUN

rmulir rekapitulasi DUSUN

rmulir rekapitulasi DUSUN

rmulir rekapitulasi DUSUN Check

rmulir rekapitulasi DUSUN

If YES, provide date

Вам также может понравиться