FORMULARZ OFERTOWY

1. DANE ZAMAWIAJĄCEGO

Nabywca:
Nazwa Powiat Sieradzki
Forma prawna Wspólnota samorządowa
Adres zamawiającego Ul. Plac Wojewódzki 3, 98-200 Sieradz
Numer NIP 8272270396

Odbiorca i płatnik faktury:

Nazwa Zespół Szkół Ponadgimnazjalnych w Złoczewie
Adres Ul. Szeroka 1/7, 98-270 Złoczew
E-mail lozloczew@o2.pl
Tel. 043 820 22 12
Godziny pracy 8.00-15.00

Osoba do kontaktu w sprawie zapytania:

Imię i nazwisko Aleksandra Kowalik
Adres email kowalik@projecthub.pl
Numer telefonu 501 634 010

2. DANE OFERENTA
Nazwa

Adres

Tel./Fax

E-mail

Nr KRS (ew. nr CEIDG)

Nr REGON

3. OFERTA
W odpowiedzi na zapytanie ofertowe na dostarczenie sprzętu komputerowego, urządzeń biurowych,
sprzętu dydaktycznego oraz oprogramowania dla Zespół Szkół Ponadgimnazjalnych w Złoczewie z dnia
27.08.2018 w ramach projektu: „Pracownicy na 5 – program rozwoju ZSP w Złoczewie” o numerze
RPLD.11.03.01-10-0002/16- współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w
ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Łódzkiego na lata 2014-2020

składam niniejszą ofertę i zobowiązuję się wykonać przedmiotowe zamówienie, zgodnie z wszystkimi
warunkami określonymi w zapytaniu ofertowym, mając na względzie cel i charakter Projektu oraz
uwarunkowania związane z jego realizacją z funduszy UE.
Przedmiotowe zamówienie zobowiązuje się wykonać na następujących oferowanych przeze mnie
warunkach:

LP. Nazwa towaru Ilość sztuk Cena ogółem

brutto
1 Kabel sieciowy 2
2 Głośniki 2
3 Szczypce proste wydłużone 3
4 Pendrive 35
5 Przejściówka z molexa na SATA 10

6 Karta sieciowa przewodowa 11

7 Karta sieciowa bezprzewodowa 11
8 Słuchawki z mikrofonem 11
9 Skaner 2
10 Płyta główna 11
11 Dysk twardy 11
12 Pamięć RAM 22
13 Obudowa 11
14 Zasilacz 11
15 Napęd optyczny 11
16 Monitor 11
17 Złącza (kabel)SATA 22
18 Kabel zasilający 11
19 Kabel HDMI 11
20 Klawiatura 11
21 Mysz optyczna 11
22 Switch z obudową 1
23 Ekran ścienny 1
24 Router 1
25 Dysk ssd 1
26 Kiszeń 1
27 Router 1
28 Słuchawki 20
29 Karta dźwiękowa 11
30 Karta pamięci 11
31 Mysz i klawiatura bezprzewodowa 11
32 Wtyki RJ45 10
33 Drukarka A3 1
34 Drukarka A4 kolorowa 1
35 Drukarka A4 czarno - biała 1
36 Laptop 5
 37 Rzutnik (projektor) 1
38 Procesor 11
39 Pakiet biurowy 16
40 System operacyjny 11
41 Tablica magnetyczna 3
42 Apteczka zaopatrzona w środki niezbędne 2
do udzielania pierwszej pomocy wraz z
instrukcją o zasadach udzielania pierwszej
pomocy
*Niepotrzebne skreślić
A. Cena brutto

B. Słownie cena brutto łącznie

C. Dodatkowa gwarancja
Kryterium Deklaracja oferenta*
6 miesięcy ponad gwarancję TAK/NIE
producenta -10 pkt
12 miesięcy ponad gwarancję TAK/NIE
producenta – 15 pkt
18 miesięcy ponad gwarancję TAK/NIE
producenta – 20 pkt

* właściwą odpowiedź proszę zakreślić

4. OŚWIADCZENIA OFERENTA

Działając w imieniu wskazanego wyżej (w punkcie 2.) Oferenta, jako osoba upoważniona do złożenia
niżej opisanych oświadczeń w imieniu Oferenta, niniejszym oświadczam, zgodnie z prawdą i pod
rygorem odpowiedzialności prawnej, że:

 Spełniam warunki udziału w wyżej wymienionym zamówieniu,

 Wobec Oferenta nie wszczęto postępowania upadłościowego, ani nie ogłoszono jego upadłości,
 Oferent nie zalega z opłacaniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenie społeczne,
 Oferent nie jest osobą fizyczną prawomocnie skazaną za przestępstwo popełnione w związku
z postępowaniem o udzielenie zamówienia publicznego lub za inne przestępstwo popełnione w
celu osiągnięcia korzyści majątkowych,
 Oferent nie jest osobą prawną, której urzędujących członków władz skazano za przestępstwo
popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia publicznego albo inne
przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych,
 Oferent znajduje się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej niezakłóconą realizację
zamówienia,
 Oświadczam, że osoba / podmiot, który reprezentuję, a który ubiega się o udzielenie
zamówienia w ramach niniejszego postępowania, nie jest powiązany z Zamawiającym osobowo
lub kapitałowo.
a) Przez powiązania kapitałowe lub osobowe rozumie się wzajemne powiązania między
beneficjentem lub osobami upoważnionymi do zaciągania zobowiązań w imieniu
beneficjenta lub osobami wykonującymi w imieniu beneficjenta czynności związane z
 przygotowaniem i przeprowadzeniem procedury wyboru wykonawcy a wykonawcą,
polegające w szczególności na:
b) uczestniczeniu w spółce jako wspólnik spółki cywilnej lub spółki osobowej,
c) posiadaniu co najmniej 10 % udziałów lub akcji
d) pełnieniu funkcji członka organu nadzorczego lub zarządzającego, prokurenta,
pełnomocnika,
e) pozostawaniu w związku małżeńskim, w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii
prostej, pokrewieństwa drugiego stopnia lub powinowactwa.

5. ZAŁĄCZNIKI DO OFERTY
Przedkładam następujące dokumenty (oryginalne lub poświadczone za zgodność przez osobę
uprawnioną):

OPIS DOKUMNETU Krótki opis (nazwa) i liczba załączników (kart)

Zapytanie ofertowe
Parafowane zapytanie ofertowe, ___ k.
(parafowane przez Oferenta)

Odpis z KRS (ew. zaświadczenie CEIDG)

Odpis z ______, k. ____.

Niniejsza oferta jest ważna w terminie 30 dni od dnia upływu terminu do składania ofert.

Miejscowość i data /podpis i imienna pieczęć oferenta lub

upoważnionego przedstawiciela oferenta
z załączonym pełnomocnictwem/
/pozostałe strony oferty i załączniki dodatkowo
parafowane/

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, zgodnie z ustawą z dnia 10 maja 2018r. o ochronie danych osobowych
(Dz.U. 2018.1000) wyłącznie w celu realizacji Projektu „Pracownicy na 5 – program rozwoju ZSP w Złoczewie”. Administratorem
danych jest Zespół Szkół Ponadgimnazjalnych w Złoczewie , z siedzibą przy ul. Szeroka 1-7 , 98-270 Złoczew. Dane w niniejszym
formularzu zostały przeze mnie podane dobrowolnie, mam prawo do dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania.

…………..…………… ….………………………………
miejscowość, data podpis osoby/osób uprawnionej(-nych)
do reprezentowania Wykonawcy