BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Pembangunan kesehatan merupakan bagian integral dari

pembangunan nasional yang bertujuan meningkatkan kesehatan,
kemampuan dan kemauan untuk hidup sehat bagi setiap orang agar
terwujud derajat kesehatan masyarakat yang optimal. Pembangunan
kesehatan yang diselenggarakan di puskesmas bertujuan untuk
mewujudkan masyarakat yang memiliki perilaku sehat yang meliputi
kesadaran, kemauan dan kemampuan hidup sehat, mampu menjangkau
pelayanan kesehatan bermutu, hidup dalam lingkungan sehat dan
memiliki derajat kesehatan yang optimal, baik individu, keluarga,
kelompok dan masyarakat.

Puskesmas adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang

menyelenggarakan upaya kesehatan masyarakat dan upaya kesehatan
perseorangan tingkat pertama, dengan lebih mengutamakan upaya
promotif dan preventif, untuk mencapai derajat kesehatan masyarakat
yang setinggi-tingginya diwilayah kerjanya. Upaya Kesehatan Masyarakat
yang selanjutnya disingkat UKM adalah setiap kegiatan untuk memelihara
dan meningkatkan kesehatan serta mencegah dan menanggulangi
timbulnya masalah kesehatan dengan sasaran keluarga, kelompok dan
masyarakat. Upaya Kesehatan Perseorangan yang selanjutnya disingkat
UKP adalah suatu kegiatan dan/atau serangkaian kegiatan pelayanan
kesehatan yang ditujukan untuk peningkatan, pencegahan, penyembuhan
penyakit, pengurangan penderitaan akibat penyakit dan memulihkan
kesehatan perseorangan.

Puskesmas mempunyai tugas melaksanakan kebijakan kesehatan

untuk mencapai tujuan pembangunan kesehatan di wilayah kerjanya
dalam rangka mendukung terwujudnya kecamatan sehat. Dalam
melakukan tugasnya puskesmas menyelenggarakan fungsi sebagai
penyelenggaraan UKM tingkat pertama di wilayah kerjanya dan
penyelenggaraan UKP tingkat pertama di wilayah kerjanya. Selain
menyelenggarakan fungsinya, puskesmas dapat berfungsi sebagai wahana
pendidikan Tenaga Kesehatan.

Manual Mutu BLUD Puskesmas Pagambiran 1

 Untuk meningkatkan pelayanan fasilitas kesehatan tingkat pertama
(FKTP) khususnya puskesmas, dilakukan berbagai upaya peningkatan
mutu dan kinerja antara lain dengan pembakuan dan pengembangan
sistem manajemen mutu dan upaya perbaikan kinerja yang
berkesinambungan. Untuk menjamin bahwa upaya perbaikan mutu dan
peningkatan kinerja dilaksanakan secara berkesinambungan di FKTP,
maka perlu dilakukan penilaian oleh pihak eksternal dengan
menggunakan standar yang ditetapkan yaitu melalui mekanisme
akreditasi.
Akreditasi adalah pengakuan terhadap fasilitas yang diberikan oleh
lembaga independen penyelenggara akreditasi yang ditetapkan oleh
menteri setelah dinilai bahwa fasilitas kesehatan tingkat pertama tersebut
telah memenuhi standar akreditasi. Di masa transisi, pelaksanaan
akreditasi FKTP dilakukan oleh komisi akreditasi FKTP yang ditetapkan
oleh menteri Kesehatan melalui Keputusan Menteri Kesehatan No.
HK.02.02/Menkes/59/2015. Komisi ini selain bertugas melaksanakan
akreditasi FKTP dimasa transisi juga bertugas mempersiapkan
pembentukan lembaga independen yang akan menggantikan tugas Komisi
Akreditasi FKTP dalam melaksanakan akreditasi FKTP.

1. Gambaran Umum Puskesmas

a. Wilayah Kerja Puskesmas

Puskesmas Pagambiran terletak di Kelurahan Pagambiran Ampalu
Nan XX Kecamatan Lubuk Begalung Kota Padang. Puskesmas
Pagambiran mempunyai luas wilayah kerja ± 18 Km² yang terdiri
dari 5 kelurahan yaitu :
1. Kelurahan Pagambiran Ampalu dengan luas wilayah 5,15 Km²
2. Kelurahan Pampangan dengan luas wilayah 1,13 Km²
3. Kelurahan Batuang Taba dengan luas wilayah 1,55 Km²
4. Kelurahan Kampung Jua dengan luas wilayah 3,09 Km²
5. Kelurahan Gates dengan luas wilayah 7,22 Km²
Batas-batas wilayah kerja Puskesmas Pagambiran adalah sebagai
berikut:

 Sebelah Utara : Kecamtan Padang Timur

 Sebelah Selatan : Bungus Teluk Kabung

Manual Mutu BLUD Puskesmas Pagambiran 2

  Sebelah Barat : Tj Saba

 Sebelah Timur : Lubuk Kilangan

Kecamatan Lubuk Begalung khususnya wilayah kerja Puskesmas

Pagambiran terdiri dari dataran tinggi / perbukitan ( 30% ),
dataran rendah (70%) Dataran tinggi berada pada ketinggian 50
sampai 200 meter dari permukaan laut dan dataran rendah
dengan ketinggian 4 meter dari permukaan laut.

Peta Wilayah Kerja Puskesmas Pagambiran

b. Kependudukan
Penduduk di wilayah kerja Puskesmas Pagambiran terus
mengalami peningkatan setiap tahunnya. Peningkatan jumlah
penduduk ini bukan hanya merupakan modal, tetapi juga
merupakan beban dalam pembangunan dan sisi lain penduduk
juga merupakan faktor penentu, karena penduduk tidak saja
berperan sebagai pelaku, tetapi juga sebagai sasaran
pembangunan. Jumlah penduduk di wilayah kerja Puskesmas
Pagambiran Tahun 2017 tabel berikut ini :

Tabel 1.

Jumlah Penduduk di Wilayah Kerja Puskesmas Pagambiran

Kelurahan Laki-laki Perempuan Jumlah

Manual Mutu BLUD Puskesmas Pagambiran 3

 Pagambiran 11.322 11.370 22.692

Pampangan 5.008 5.027 10.035

Batuang Taba 3.431 3.320 6.751

Kampuang Jua 2.783 2.827 5.610

Gates 3.995 4.040 8.035

Jumlah 26.539 26584 53.123

Pada tahun 2017 penduduk di wilayah kerja Puskesmas

Pagambiran tercatat 53.123 jiwa, pemukiman terpadat berada di
Kelurahan Pagambiran (22.692 jiwa) sedangkan jumlah penduduk
terendah ada di Kelurahan Kampung Jua (5.610 jiwa).

2. Visi, Misi , Motto, Tata Nilai dan Budaya

a. Visi
Visi Puskesmas Pagambiran adalah “Mendukung Terwujudnya
Kecamatan Sehat 2019.”
b. Misi
Mewujudkan Masyarakat yang Sehat dan Mandiri di Wilayah
Kerja Puskesmas Pagambiran
c. Motto
d. Tata Nilai dan Budaya
1. Tata Nilai : “ PGB “
 Profesional : Setiap petugas Puskesmas Pagambiran
memberikan pelayanan sesuai dengan profesi dan tugas
pokok fungsi masing-masing.
 Gembira : Setiap petugas Puskesmas Pagambiran
memberikan pelayanan dengan hati senang kepada
masyarakat.
 Bersahaja : Setiap petugas Puskesmas Pagambiran
bersikap dan berpenampilan sederhana dan ramah dalam
memberikan pelayanan kepada masyarakat.

Manual Mutu BLUD Puskesmas Pagambiran 4

 2. Budaya : “10 Budaya Malu”
1. Malu tidak masuk kerja
2. Malu selalu sering ijin
3. Malu datang terlambat
4. Malu memakai pakaian dinas tidak sesuai aturan
5. Malu bekerja tidak terprogram
6. Malu bekerja terbengkalai
7. Malu bekerja tanpa tanggung jawab
8. Malu tidak bertatakrama dan bersopan santun
9. Malu tidak melayani dengan baik
10. Malu pulang lebih awal

B. KEBIJAKAN MUTU
1. Pemimpin BLUD Puskesmas Pagambiran dan seluruh penanggung
jawab UKP, penanggung jawab UKM dan administrasi manajemen
wajib berpartisipasi dalam program peningkatan kinerja mutu dan
keselamatan pasien mulai dari perencanaan, pelaksanaan,
monitoring dan evaluasi.
2. Pimpinan wajib melakukan kolaborasi dalam pelaksanaan program
mutu dan keselamatan pasien yang diselenggarakan diseluruh
jajaran Puskesmas.
3. Perencanaan mutu disusun oleh seluruh jajaran Puskesmas
Pagambiran dengan pendekatan multi disiplin, dan dikoordinasikan
oleh Wakil Manajemen Mutu.
4. Perencanaan mutu berisi paling tidak :
a. Area prioritas berdasarkan data dan informasi,baik dari hasil
monitoring dan evaluasi indikator, maupun keluhan
pasien/keluarga/staf dengan mempertimbangkan kekritisan,
resiko tinggi dan kecendrungan terjadinya masalah.
b. Salah satu area prioritas adalah sasaran keselamatan pasien.
c. Kegiatan – kegiatan pengukuran dan pengendalian mutu dan
keselamatan pasien yang terkordinasi dari semua unit kerja dan
unit pelayanan.
d. Pengukuran mutu dan keselamatan pasien dilakukan dengan
pemilihan indikator, pengumpulan data, untuk kemudian
dianalisis dan tindak lanjuti dalam upaya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.

Manual Mutu BLUD Puskesmas Pagambiran 5

 e. Indikator meliputi indikator manajerial, indikator kinerja UKM,
dan indikator klinis, yang meliputi indikator struktur, proses,
dan outcome.
f. Upaya – upaya perbaikan mutu dan keselamatan pasien melalui
standarisasi, perancangan sistem, rancang ulang sistem untuk
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
g. Penerapan manajemen resiko pada semua lini pelayanan baik
pelayanan klinis maupun penyelenggara UKM.
h. Manajemen resiko klinis untuk mencegah terjadinya kejadian
sentinel, kejadian tidak diharapkan, kejadian nyaris cedera, dan
keadaan potensial cedera.
i. Program dan kegiatan – kegiatan peningkatan mutu pelayanan
klinis dan keselamatan pasien, termasuk di dalamnya program
peningkatan mutu laboraturium dan program peningkatan mutu
pelayanan obat.
j. Program pelatihan yang terkait dengan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
k. Rencana pertemuan sosialisasi dan kordinasi untuk
menyampaikan permasalahan, tindak lanjut, dan kemajuan
tindak lanjut yang dilakukan.
l. Rencana monitoring dan evaluasi program mutu dan
keselamatan pasien.

5. Perancangan sistem/proses pelayanan memperhatikan butir – butir

dibawah ini :
a. Konsisten dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas,
dan perencanaan Puskesmas.
b. Memenuhi kebutuhan pasien, keluarga, dan staf.
c. Menggunakan pedoman penyelenggaraan UKM, pedoman praktik
klinis, standar pelayanan klinis, kepustakaan ilmiah dan
berbagai panduan dan profesi maupun panduan dari kementrian
Kesehatan.
d. Sesuai dengan Praktik bisnis yang sehat.
e. Mempertimbangkan informasi dari manajemen resiko.
f. Dibangun sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan yang
ada di Puskesmas.
g. Dibangun berbasis praktik klinis yang baik.

Manual Mutu BLUD Puskesmas Pagambiran 6

 h. Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan yang terkait.
i. Mengintegrasikan sarat menggabungkan berbagai proses dan
sistem pelayanan.
6. Seluruh kegiatan mutu dan keselamatan pasien harus
didokumentasikan.
7. Wakil manajemen mutu wajib melaporkan kegiatan peningkatan
mutu dan keselamatan pasien kepada Pemimpin Puskesmas tiap
tribulan.
8. Berdasarkan sasaran keselamatan pasien dan mempertimbangkan
ke kritisan (High risk/resiko tinggi, High Cost/Biaya tinggi, High
value) dan potensial bermasalah, maka area prioritas yang perlu
mendapat perhatian dalam peningkatan mutu dan keselamatan
pasien adalah :
I. Kelompok Kerja UKM.
1) Posayandu Balita,
2) Pelaksanan Foging,
3) Survey Kontak Pasien TB Paru,
4) Posbindu PTM.
II. Kelompok Kerja UKP.
1) Pelayanan Farmasi,
2) Pelayanan Laboraturium,
3) Pelayanan Tindakan,
4) Pelayanan Pendaftaran.
III. Kelompok Kerja Administrasi.
1) Keuangan,
2) Sarana Prasarana dan Peralatan,
3) Ketenagaan,
4) Manajemen Operasional Kebersiah dan Keindahan.

INDIKATOR PENILAIAN KINERJA

BLUD PUSKESMAS PAGAMBIRAN
I. ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN

NO JENIS VARIABEL TARGET

I MANAJEMEN OPERASIONAL PUSKESMAS

1. Membuat data pencapaian/cakupan kegiatan pokok 100%

Manual Mutu BLUD Puskesmas Pagambiran 7

 tahun lalu

Menyusun RUK melalui analisa dan perumusan

2. 100%
masalah berdasarkan prioritas

3. Menyusun RPK secara terinci dan lengkap 100%

12
4. Melaksanakan Mini Lokakarya bulanan kali/tahun

Melaksanakan Mini Lokakarya tribulanan (lintas 4

5. sektor) kali/tahun

12
6. Membuat data 10 penyakit terbanyak setiap bulan kali/tahun

II MANAJEMEN ALAT DAN OBAT

Membuat kartu inventaris dan menempatkan di

100%
1. masing-masing ruangan

2
2. Melaksanakan up dating daftar inventaris alat kali/tahun

Membuat kartu stok untuk setiap jenis obat/bahan di

3. 100%
gudang obat secara rutin

4. Menerapkan FIFO dan FEFO 100%

III MANAJEMEN KEUANGAN

Membuat catatan bulanan uang masuk-keluar dalam setiap

1.
buku kas bulan

Kepala Puskesmas melakukan pemeriksaan keuangan setiap

2.
secara berkala bulan

IV MANAJEMEN KETENAGAAN

1. Membuat daftar/catatan kepegawaian petugas 100%

Membuat uraian tugas dan tanggung jawab setiap

2. 100%
petugas

Membuat rencana kerja bulanan bagi setiap petugas

3. sesuai dengan tugas, 100%
wewenang dan tanggung jawab

4. Membuat penilaian DP3/SKP tiap tahun 100%

Tingkat kepuasan pasien terhadap pelayanan

5. 100 %
Puskesmas

Manual Mutu BLUD Puskesmas Pagambiran 8

 II. UKM (UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT)

NO INDIKATOR KINERJA TARGET

I. UPAYA PROMOSI KESEHATAN

A Penyuluhan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat pada :

1 Rumah Tangga 60%

2 Institusi Pendidikan (Sekolah) 70%

3 Institusi Sarana Kesehatan (RS, Puskesmas dan Pustu) 70%

4 TTU 80%

5 Institusi tempat kerja 70%

Mendorong terbentuknya Upaya Kesehatan

B
Bersumber Masyarakat

1 Posyandu Madya (baru) 50%

2 Posyandu Purnama 40%

3 Posyandu Lansia madya 30%

4 Stratifikasi Poskestren :

- Pratama 100%

- Madya 70%

- Purnama 50%

- Mandiri 30%

5 Poskesdes 80%

6 Posyandu plus 5%

7 Desa Siaga Aktif 80%

8 Kunjungan penimbangan balita ke posyandu (D/S) 80%

II. UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN

A Penyehatan Air

1 Inspeksi sanitasi sarana air bersih 80%

Pembinaan kelompok masyarakat / kelompok pemakai

2 80%
air

B Hygiene Dan Sanitasi Makanan Dan Minuman

1 Inspeksi sanitasi tempat pengelolaan makanan 80%

2 Pembinaan tempat pengelolaan makanan 80%

C Penyehatan tempat pembuangan sampah

Manual Mutu BLUD Puskesmas Pagambiran 9

 1 Inspeksi sanitasi sarana pembuangan sampah 80%

Penyehatan lingkungan permukiman dan jamban

D
keluarga

1 Pemeriksaan penyehatan lingkungan pada perumahan 80%

E Pengawasan sanitasi Tempat-Tempat Umum

1 Inspeksi sanitasi tempat-tempat umum 80%

2 Sanitasi tempat umum memenuhi syarat 80%

F Pengamanan tempat pengelolaan pestisida

1 Inspeksi sanitasi sarana pengelolaan pestisida 80%

2 Pembinaan tempat pengelolaan pestisida 80%

III. UPAYA KIA DAN KELUARGA BERENCANA

A Kesehatan Ibu

1 Cakupan kunjungan ibu hamil K4 95%

2 Cakupan ibu hamil dengan komplikasi yang ditangani 80%

Cakupan pertolongan persalinan oleh bidan atau

3 tenaga kesehatan yang memiliki kompetensi 100%
kebidanan

4 Cakupan pelayanan ibu nifas 90%

B Kesehatan Bayi

1 Cakupan neonatal dengan komplikasi yang ditangani 80%

2 Cakupan kunjungan bayi 90%

C Upaya Kesehatan Balita dan Anak Pra Sekolah

1 Cakupan pelayanan anak balita 90%

Cakupan pemberian makanan pendamping ASI pada

2 100%
anak usia 6-24 bulan keluarga miskin

D Pelayanan Keluarga Berencana

1 Cakupan peserta KB aktif 70%

IV. UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT

Pemberian kapsul vitamin A (dosis 1000 SI) pada

1 90%
Balita 1 kali/tahun

2 Pemberian kapsul vitamin A pada ibu nifas 2 kapsul 100%

3 Pemberian tablet besi (90 tablet) pada ibu hamil 90%

Pemberian PMT pemulihan balita gizi buruk pada

4 100%
gakin

Manual Mutu BLUD Puskesmas Pagambiran 10

 5 Balita naik berat badannya (N/D) 70%

6 Balita bawah garis merah (BGM/D) 1.5%

7 Rujukan Balita gizi buruk 100%

8 Bayi mendapat ASI eksklusif 80%

UPAYA PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN

V.
PENYAKIT MENULAR

A TB Paru

1 Pengobatan penderita TB Paru (DOTS) BTA positif 100%

Pengobatan penderita TB Paru (DOTS) BTA negatif

2 100%
rontgen positif

B Pelayanan Imunisasi

1 Imunisasi DPT 1 pada bayi 95%

2 Drop Out DPT 1 – Campak < 5%

3 Imunisasi HB-1 < 7 hari 80%

4 Imunisasi Campak pada bayi 90%

5 Imunisasi DT pada anak kelas 2 SD 100%

6 Imunisasi TT pada anak SD kelas 3 dan 4 100%

C Diare

1 Penemuan kasus diare 20%

2 Kasus Diare ditangani 100%

Kasus Diare ditangani dengan rehidrasi intravena

3 < 10%
(khusus Ranap)

D ISPA

Penemuan kasus pnemonia dan pneumonia berat oleh

1 20%
Puskesmas dan kader

2 Jumlah kasus pneumonia ditangani 100%

E Demam Berdarah Dengue (DBD)

1 Angka Bebas Jentik (ABJ) 95%

2 Cakupan Penyelidikan Epidemiologi (PE) DBD 100%

Pencegahan dan penanggulangan PMS dan

F
HIV/AIDS

1 Kasus PMS yang diobati 100%

Manual Mutu BLUD Puskesmas Pagambiran 11

 2 Klien yang mendapat penanganan HIV/AIDS 100%

G Pencegahan dan penanggulangan Rabies

Vaksinasi terhadap kasus gigitan hewan yang

1 100%
berindikasi

H Pencegahan dan penanggulangan Campak

1 Kasus campak yang diberi vit A 100%

2 Cakupan PE kasus campak 100%

3 Cakupan pengambilan spesimen campak 100%

I AFP

1 Pelacakan kasus AFP 48 jam setelah laporan diterima 80%

2 Cakupan spesimen AFP adekuat 80%

3 Cakupan kunjungan 60 hari AFP 100%

Cakupan desa yang mengalami KLB dilakukan PE

J 100%
kurang dari 24 jam

UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN

I Upaya Kesehatan Usia Lanjut

1 Pembinaan kelompok usia lanjut sesuai standar 20%

Pemantauan kesehatan pada anggota kelompok usia

2 20%
lanjut yang dibina sesuai standar

II Kesehatan Jiwa

Penemuan dan penanganan kasus gangguan perilaku,

1 gangguan jiwa, masalah Napza, dll, dari rujukan kader 5%
dan masyarakat

Penanganan kasus kesehatan jiwa, melalui rujukan ke

2 100%
RS/spesialis

Deteksi dan penanganan kasus jiwa (gangguan

3 perilaku, gangguan jiwa, gangguan psikosomatik, 15%
masalah napza, dll) yg datang berobat di Puskesmas

III Pencegahan dan penanggulangan penyakit gigi

1 Kunjungan rawat jalan gigi 4%

2 Pembinaan kesehatan gigi di Posyandu 100%

3 Pembinaan kesehatan gigi pada TK 100%

Pembinaan dan bimbingan sikat gigi massal pada

4 100%
SD/MI

5 Murid SD/MI mendapat perawatan kesehatan gigi 50%

Manual Mutu BLUD Puskesmas Pagambiran 12

 Upaya mempertahankan gigi tetap (Rasio
6 1:1
Tambal/Cabut)

IV Perawatan Kesehatan Masyarakat

1 Pemantauan keluarga rawan 25%

2 Kegiatan asuhan keperawatan pada keluarga rawan 80%

V Bina Kesehatan Kerja

1 Pembinaan kelompok kesehatan kerja

2 Penjaringan Kelompok kesehatan kerja

VI Kesehatan olahraga

1 Pembinaan kesehatan olahraga

VII Puskesmas Keliling

1 Pelaksanaan 5 pekon dalam 1 bulan 100%

VIII Kesehatan Haji

1 Pemeriksaan kesehatan haji 100%

IX UKS

1 Penjaringan siswa baru 100%

1
2 Pembinaan sekolah UKS sekolah/

tingkatan

X Kesehatan Mata

Penjaringan kesehatan mata 5%

XI Pengobatan tradisional

Pendataan 100%

1 klpk
Pembinaan
toga

Manual Mutu BLUD Puskesmas Pagambiran 13

III. UKP ( UPAYA KESEHATAN PERORANGAN )

NO JENIS PELAYANAN INDIKATOR STANDAR

1 Pendaftaran dan 1. Jam buka 07.45 s/d 13.00

RM pelayanan Hari senin s/d kamis
07.45 s/d 11.30
Hari jumat
07.45 s/d 12.30
Hari sabtu

≤ 30 menit
2.Waktu tunggu di
pendaftaran

3 Waktu penyediaan ≤ 10 menit

dokumen
Rekam medic
pelayanan
rawat Jalan
≥ 85 %
4 kepuasan
pelanggan 5000

5. angka kontak
pasien ≤ 5%
BPJS tiap bulan

6. Rujukan non 100%

Spesialistik

7. penyusunan
rekam 100%
medic sesuai
nomor
urut Rekam 100%
Medik

8. kelengkapan isi
Rekam
Medik

9. Entri data piker

dilakukan setiap
hari
2 Rawat jalan 1. Kunjungan rawat 100%

Manual Mutu BLUD Puskesmas Pagambiran 14

 jalan
Umum ≥ 85 %
2. kunjungan rawat
jalan 08.00 s/d 14.30
gigi Hari senin s/d kamis
3. Jam buka 08.00 s/d 13.00
pelayanan Hari jumat
08.00 s/d 14.00
Hari sabtu

≤ 60 menit

4. Waktu tunggu
dirawat ≥ 60 %
jalan

5. penegakan
diagnose
TB melalui ≤ 60 %
pemeriksaan
Mikroskop

6. terlaksananya ≥ 90 %
kegiatan
pencatatan dan
pelaporan TB di ≥ 858 %
puskesmas

7.Pelaksanaan
pelayanan
sesuai SOP

8. kepuasan
pelanggan

3 Pelayanan 1. Jam buka 08.00 s/d 14.30

tindakan pelayanan Hari senin s/d kamis
Tindakan 08.00 s/d 11.00
Hari jumat
08.00 s/d 13.30
Hari sabtu

Satu Tim
Manual Mutu BLUD Puskesmas Pagambiran 15
 2. kegersediaan Tim
penanggulangan
bencana
100 %
3. kelengkapan
informed
consent Setelah
mendapatkan
informasi
Yang jelas ≥90 %

4. pelaksanaan
pelayanan sesuai ≥85 %
SOP

4 kepuasan
pelanggan

4 Laboratorium 1. waktu tunggu ≤ 90 menit

hasil
pelayanan
laboratorium

100%
2. tidak adanya
kesalahan
pemberian hasil
pemeriksaan
laboratorium ≥90 %

3. Pelaksanaan
pelayanan ≥ 85 %
sesuaiSOP

4. Kepuasan 100%
pelanggan

5. Pemeriksaan HB 100%
pada bumil target
1080 spesimen
100%
6. Pemeriksaan
darah
malaria 360
spesimen 100%

7. Pemeriksaan tes
Manual Mutu BLUD Puskesmas Pagambiran 16
 Kehamilan 1080 100 %
Specimen

8. pemeriksaan
sputum
TB 720 spesimen

9. pemeriksaan
urine
protein pada ibu
hamil
5 Farmasi 1. waktu tunggu
pelayanan
Obat : a. ≤ 15 menit
a. Obat jadi b. ≤ 30 menit
b. Racikan

100 %
2. tidak adanya
kejadian
kesalahan
Pemberian obat ≥90 %

3. pelaksaan
pelayanan ≥ 85 %
sesuai SOP

4. kepuasan
pelanggan

6 Pelayanan BPJS Pelayan terhadap 100%

pasien BPJS yang
datang ke
puskesmas pada
setiap unit
pelayanan

7 Ambulance 1. Waktu pelayanan Sesuai jam pelayanan

Ambulance

8 Pelayanan 1. kecepatan waktu ≤ 80 %

pemeliharaan menaggapi
sarana puskesmas kerusakan
kotaagung alat

≥85 %
2. ketepatan waktu

Manual Mutu BLUD Puskesmas Pagambiran 17

 pemeliharaan
alat

9 100%
Pencegahan dan
pengendalian 1 . tersedia APD
infeksi disetiap
( PPI ) unit pelayanan

C. PROSES PELAYANAN
1. Semua pasien yang berkunjung harus melewati unit pendaftaran.
Di unit pendaftaran pasien menyebutkan tujuannya ( ke unit
umum, anak, gigi, KB, Imunisasi), dengan membawa persyaratan
administrasi ( Askes, BPJS, KIS), KTP, KK.
2. Atas indikasi, bisa dilaksanakan konsultasi antar unit :
1. Dari unit pelayanan BP umum bisa ke :
 Unit pelayanan Gigi dan sebaliknya
 Unit pelayanan KB dan sebaliknya
 Unit pelayanan farmasi
 Unit pelayanan laboratorium dan kembali ke unit
pengobatan umum
 Unit pelayanan ASI
2. Dari unit pelayanan gigi bisa ke :
 Unit pelayanan BP umum dan sebaliknya
 Unit pelayanan laboratorium
 Unit pelayanan KB dan sebaliknya
3. Dari unit pelayanan KB bisa ke :
 Unit pengobatan umum dan sebaliknya
 Unit pelayanan gigi dan sebaliknya
 Unit laboratorium dan kembali ke unit pelayanan KB
 Unit pelayanan ASI
4. Dari unit pelayanan ASI bisa ke :
 Unit pelayanan BP umum
 Unit pelayanan KB
 Unit pelayanan MTBS
5. Dari unit pelayanan Laboratorium bisa ke :
 Unit pelayanan BP umum
Manual Mutu BLUD Puskesmas Pagambiran 18
  Unit pelayanan KB
 Unit pelayanan MTBS
6. Setelah mendapatkan pelayanan dari unit-unit pelayanan,
pasien mendapatkan resep obat dan mengambil di ruang
farmasi atau bila tidak bisa ditangani, pasien dirujuk ke
fasilitas yang lebih lengkap.
7. Setelah selesai semua, pasien boleh pulang atau diberikan
rujukan ke fasilitas yang lebih lengkap.

D. RUANG LINGKUP
Lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan persyaratan
akreditasi puskesmas, yang meliputi persyaratan umum sistem
manajemen mutu, tanggung jawab manajemen, tinjauan manajemen,
manajemen sumber daya, penyelenggaraan pelayanan meliputi upaya
kesehatan masyarakat (UKM), Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan
Perseorangan). Dalam penyelenggaraan UKM dan pelayanan klinis
memperhatikan keselamatan sasaran/pasien dengan menerapkan
manajemen resiko.

E. TUJUAN
Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi puskesmas dalam
membangun sistem manajemen mutu, baik untuk penyelenggaraan
UKM maupun untuk penyelenggaraan pelayanan klinis.

F. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN

Landasan hukum yang digunakan dalam penyusunan dokumen
manual mutu ini adalah :
1. Undang-Undang Dasar Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 1999
Tentang Perlindungan Konsumen.
2. Undang-Undang Dasar Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009
Tentang Pelayanan Publik.
3. Undang-Undang Dasar Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
Tentang Kesehatan.
4. Undang-Undang Dasar Republik Indonesia Nomor 20 Tahun 2014
Tentang Standarisasi Dan Penilaian Kesesuaian.
5. Undang-Undang Dasar Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2014
Tentang Pemerintah Daerah.
Manual Mutu BLUD Puskesmas Pagambiran 19
 6. Peraturan Presiden Nomor 3 Tahun 2013 Tentang Perubahan Atas
Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 Tentang Jaminan
Kesehatan.
7. Peraturan Presiden Nomor 2 Tahun 2015 Tentang RPJMN 2015-
2019.
8. Pereturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 Tentang
Pelayanan Kesehatan Pada JKN.
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 9 Tahun 2014 Tentang Klinik.
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 Tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat.
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75
12. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 128 Tahun 2014 Kebijakan
Dasar Pusat Kesehatan Masyarakat.
13. Permenpan Nomor 80 Tahun 2012 Tentang Pedoman Tata Naskah
Dinas Instansi Pemerintah.
Acuan yang digunakan dalam menyusun dokumen mutu ini adalah
Standar Akreditasi Puskesmas.

G. ISTILAH DAN DEFINISI

1. Pelanggan
Pelanggan atau langganan merujuk pada individu atau rumah
tangga, perusahaan yang membeli barang atau jasa.
2. Kepuasan Pelanggan
Pengertian secara umum mengenai kepuasan atau ketidak
puasan konsumen merupakan hasil dari adanya perbedaan-
perbedaan antara harapan konsumen dengan kinerja yang
dirasakan oleh konsumen tersebut. Dari beragam definisi
kepuasan konsumen yang telah diteliti dan didefinisikan oleh
para ahli pemasaran, dapat disimpulkan bahwa kepuasan
konsumen merupakan suatu tanggapan perilaku konsumen
berupa evaluasi purna beli terhadap suatu barang atau jasa yang
dirasakannya (kinerja produk) dibandingkan dengan harapan
konsumen.
3. Koreksi
Tindakan untuk melihat kekurangan sistem manajemen mutu,
menilai kesiapan, mendorong pemeliharaan dan perbaikan dari

Manual Mutu BLUD Puskesmas Pagambiran 20

 pelaksanaan sistem itu, apakah memenuhi persyaratan standar
sitem manajemen mutu.
4. Tindakan Korektif
a. Tindakan perbaikan (Corrective Action) adalah tindakan untuk
menghilangkan penyebab ketidak sesuaian agar tidak terulang
lagi.
b. Ketidak Sesuaian (Non-Confermance) adalah tidak
terpenuhinya suatu persyaratan.
c. Persyaratan (Requirement) adalah harapan atau kebutuhan
yang dapat berupa ketetapan, kebiasaan atau kewajiban baik
yang dinyatakan ataupun tidak dinyatakan.
5. Tindakan Preventif
Tindakan pencegahan (preventive action) adalah tindakan untuk
menghilangkan penyebab potensi ketidaksesuaian agar tidak
terjadi. Tindakan preventif adalah tindakan yang dilakukan
sebelum sesuatu terjadi (mencegah sebelum terjadi).
6. Pedoman Mutu
Suatu pedoman yang merupakan panduan sebuah proses
terstruktur untuk memperbaiki keluaran yang dihasilkan atau
untuk memastikan keluaran sesuai standar yang diharapkan.
7. Kebijakan Mutu
Kebijakan resmi dan tertulis dari manajemen puskesmas tentang
komitmen puskesmas dalam memperhatikan dan
mempertimbangkan aspek-aspek mutu dalam aktifitas keseharian
puskesmas.
8. Nilai Pelanggan
Manfaat yang dapat diperoleh pelanggan atas penggunaan
barang/jasa yang dihasilkan perusahaan dan pengorbanan
pelanggan untuk memperolehnya.
9. Mutu
Tingkat kesempurnaan penampilan dan sesuatu yang diamati
atau derajat kepatuhan terhadap standar yang ditentukan
terlebih dahulu.
10. Perencanaan Mutu
Perencanaan mutu adalah aktivitas pengembangan produk dan
proses yang dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan pelanggan.

Manual Mutu BLUD Puskesmas Pagambiran 21

 Pengendalian mutu merupakan proses yang terdiri atas langkah-
langkah sebagai berikut:
 Mengevaluasi kinerja
 Membandingkan kinerja mutu dengan tujuan mutu
 Bertindak berdasarkan perbedaan.
11. Kebijakan Mutu
Kebijakan Mutu adalah kebijakan resmi dan tertulis dari
manajemen perusahaan tentang komitmen perusahaan dalam
memperhatikan dan mempertimbangkan aspek-aspek mutu
dalam aktifitas keseharian organisasi atau perusahaan.
12. Manajemen Mutu
Suatu upaya yang dilaksanakan secara berkesinambungan,
sistematis, objektif dan terpadu dalam identifikasi dan
menetapkan masalah dan penyebab masalah mutu pelayanan
berdasarkan standar yang telah ditetapkan, menetapkan dan
melaksanakan cara penyelesaian masalah sesuai dengan
kemampuan yang tersedia serta menilai hasil yang dicapai dan
menyusun saran tindak lanjut untuk lebih meningkatkan mutu
pelayanan.
13. Manajemen Mutu Prospektif (Prospective Quality Manajemen)
Manajemen mutu yang diselenggarakan sebelum pelayanan
kesehatan.
14. Manajemen Mutu Konkuren (Concurent Quality Manajemen)
Manajemen mutu yang diselenggarakan bersamaan dengan
pelayanan kesehatan.
15. Manajemen Mutu Retrospektif (Retrospektif Quality
Manajemen)
Manajemen mutu yang diselenggarakan setelah pelayanan
kesehatan.
16. Indikator Mutu
Parameter yang dapat diukur, yang mewakili input, proses
maupun hasil akhir dari suatu pelayanan dan proses manajerial
yang digunakan untuk mengukur mutu dari pelayanan dan
proses manajerial tersebut.
17. Sasaran Mutu
Tujuan yang akan dicapai dalam melakukan proses pada
puskesmas
Manual Mutu BLUD Puskesmas Pagambiran 22
 18. Rekaman
Adalah hasil dokumentasi dari kegiatan atau proses yang
disimpan.
19. Tujuan Pengendalian Rekaman
Untuk memastikan semua data kegiatan kegiatan dapat
dimanfaatkan secara maksimal untuk perbaikan.
20. Dokumen
Dokumen adalah acuan yang digunakan untuk melakukan
pekerjaan meliputi kebijakan mutu, sasaran mutu, pedoman
mutu, prosedur mutu, prosedur tetap (protap), rencana mutu
pelayanan dan dokumen pendukung lainnya secara umum
dokumen juga merupakan sebuah tulisan yang memuat
informasi. Biasanya, dokumen ditulis di kertas dan informasinya
ditulis memakai tinta baik memakai tangan atau memakai media
elektronik (seperti printer).
21. Resiko
Adalah potensi terjadinya kerugian yang dapat timbul dari proses
kegiatan saat sekarang atau kejadian dimasa datang.
22. Manajemen Resiko
Pendekatan proaktif untuk mengidentifikasikan, mengevaluasi
dan memprioritaskan resiko cedera dan kerugian pada pasien,
karyawan puskesmas, pengunjung dan organisasi sendiri.
23. Identifikasi Resiko
Usaha-usaha yang dilakukan untuk mengidentifikasi situasi yang
dapat menyebabkan cedera, tuntutan atau kerugian.
24. Keselamatan Pasien
Suatu sistem dimana puskesmas membuat asuhan pasien lebih
aman untuk mencegah cedera yang disebabkan oleh kesalahan
akibat menjalankan suatu tindakan atau tidak mengambil
tindakan yang seharisnya diambil.
25. Efektifitas
Efektifitas adalah pencapaian tujuan secara tepat atau memilih
tujuan-tujuan yang tepat dari serangkaian alternatif.
26. Efisiensi
Pencapaian tujuan secara optimal dengan penggunaan atau
pemakaian sumber daya yang minimal.
27. Pengendalian Dokumen

Manual Mutu BLUD Puskesmas Pagambiran 23

 Agar dokumen sistem manajemen mutu yang dipergunakan.
28. Proses
Adalah urutan pelaksanaan atau kejadian yang terjadi secara
alami atau di desain, mungkin menggunakan waktu, ruang,
keahlian atau sumber daya lainnya, yang menghasilkan suatu
hasil. Definisi lain dari proses adalah serangkaian kegiatan yang
saling terkait atau berinteraksi, yang mengubah input menjadi
output kegiatan ini memerlukan alokasi sumber daya seperti
orang dan materi.
29. Pengendalian Mutu
Proses yang dilakukan untuk memastikan seluruh rangkaian
kegiatan yang telah direncanakan, diorganisasikan dan di
implementasikan dapat berjalan sesuai target yang diharapkan.
30. Manajemen Mutu
Gabungan semua fungsi manajemen, semua bagian dari suatu
perusahaan dan semua orang kedalam falsafah holistik yang
dibangun berdasarkan konsep kualitas, temwork, produktifitas
dan kepuasan pelanggan.
31. Indikator Kinerja
Indikator kinerja adalah target dari masing-masing unit atau
program yang ingin dicapai dalam jangkau waktu tertentu,
indikator kinerja harus mempunyai syarat :
a. Lingkupnya jelas untuk unit atau program mana.
b. Measurable yang artinya indikator kinerja tersebut harus bisa
diukur (baik dalam bentuk jumlah ataupun presentase).
c. Achievable : Semestinya menentukan target/indikator kinerja
itu harus dapat dicapai, bila target terlalu tinggi, unit atau
program cenderung malas untuk mengejarnya.
d. Realible : Sasaran mutu haruslah sesuatu yang
nyata/sesuatu yang tidak nyata akan sulit untuk dijadikan
target.
e. Time framenya juga harus jelas, jadi kapan seharusnya
indikator kinerja itu dicapai sudah jelas di awal pembuatan
indikator kinerja tersebut.
32. Evaluasi

Manual Mutu BLUD Puskesmas Pagambiran 24

 Kegiatan manajemen yang sangat penting dalam rangka
pengendalian suatu proses dan kinerja dalam implementasi
sistem manajemen mutu.
33. Sarana
Adalah segala sesuatu yang dapat dipakai sebagai alat dan bahan
untuk mencapai maksud dan tujuan dari suatu proses produksi.
34. Prasarana
Adalah segala sesuatu yang merupakan penunjang utama
terselenggaranya produksi.

Manual Mutu BLUD Puskesmas Pagambiran 25

 BAB II

SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN

PELAYANAN

A. PERSYARATAN UMUM

1. BLUD Puskesmas Pagambiran berkomitmen untuk membangun

sistem manajemen mutu.
2. BLUD Puskesmas Pagambiran menetapkan, mendokumentasikan,
memelihara sistem manajemen mutu sesuai dengan standar
akreditasi puskesmas.
3. Sistem ini disusun untuk memastikan telah diterapkannya
persyaratan pengendalian terhadap proses-proses
penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat baik
penyelenggaraan klinis yang meliputi :
1. Kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses dalam
penyelenggaraan pelayanan.
2. Kejelasan penanggung jawab.
3. Penyediaan sumber daya.
4. Penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dari
perencanaan yang berdasarkan kebutuhan
masyarakat/pelanggan.
5. Verifikasi terhadap proses pelayanan dan hasil-hasil yang
dicapai.
6. Pelaksanaan pelayanan.
7. Verifikasi terhadap proses pelayanan dan hasil-hasil yang
dicapai.
8. Monitoring dan evaluasi.
9. Upaya penyempurnaan yang berkesinambungan.

B. PENGENDALIAN DOKUMEN
Penyiapan dokumen akreditasi dengan tahapan sebagai berikut :
1. Identifikasi dokumen – dokumen yang dipersyaratkan oleh standar
akreditasi penyiapan tata naskah penulisan dokumen termasuk di
dalamnya pengendalian dokumen akreditasi yang meliputi

Manual Mutu BLUD Puskesmas Pagambiran 26

 pengetahuan tentang kewenangan pembuatan, pemanfaatan dan
penyimpanan seluruh dokumen puskesmas.
2. Penyiapan Dokumen Akreditasi
a. Dokumen internal, meliputi :
 Surat-surat keputusan.
 Pedoman mutu.
 Pedoman-pedoman yang terkait dengan pelayanan.
 Kerangka acuan.
 Standar prosedur operasional (SPO).
 Rekam implementasi (Dokumen sebagai bukti telusur).
b. Dokumen eksternal yang perlu disediakan penyiapan
dokumen sebagai regulasi internal tersebut membutuhkan
waktu lebih kurang 4 bulan.
3. Jenis Dokumen Akreditasi FKTP
1. Dokumen Induk
Dokumen asli dan telah disahkan oleh FKTP.
2. Dokumen Terkendali
Dokumen yang didistribusikan kepada sekretariat/tipa
unit/pelaksana, terdaftar dalam daftar distribusi dokumen
Terkendali, dan menjadi acuan dalam melaksanakan
pekerjaan dan dapat ditarik bila ada perubahan (revisi).
Dokumen ini harus ada tanda/stempel “ TERKENDALI “.
3. Dokumen Tidak Terkendali
Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal
atau atas permintaan pihak di luar FKTP digunakan untuk
keperluan insidentil, tidak dapat digunakan sebagai acuan
dalam melaksanakan pekerjaan dan memiliki tanda/stempel “
TIDAK TERKENDALI “. Yang berhak mengeluarkan dokumen
ini adalah penanggung jawab Manajemen Mutu dan tercatat
pada daftar distribusi Dokumen Tidak Terkendali.
4. Dokumen Kedaluwarsa
Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena
telah mengalami perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagi
menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan. Dokumen ini
harus ada tanda/stempel “ KEDALUWARSA “. Dokumen
induk diidentifikasi dan dokumen sisanya dimusnahkan.
4. Penyusunan Dokumen
Manual Mutu BLUD Puskesmas Pagambiran 27
 Penyusunan dokumen secara keseluruhan dikoordinir oleh tim
mutu/tim akreditasi dengan mekanisme sebagai berikut :
a. SOP yang telah disusun oleh unit kerja/pelaksana
dismapaikan ke tim mutu
b. Fungsi tim mutu dalam penyusunan dokumen akreditasi
yaitu :
 Mengkoordinir proses pembuatan dokumen sehingga tidak
terjadi duplikasi dokumen antar unit
 Melakukan cek ulang terhadap dokumen yang akan ditanda
tangani oleh Pemimpin BLUDPuskesmas
5. Pengesahan Dokumen
Dokumen disahkan oleh Pemimpin BLUD Puskesmas.
6. Sosialisasi Dokumen
Agar dokumen dapat dikenali oleh seluruh pelaksana maka perlu
dilakukan sosialisasi dokumen
7. Pencatatan dokumen, distribusi dan penarikan dokumen
Pemimpin Puskesmasmenunjuk salah satu anggota tim yang
bertanggung jawab atas :
a. Penomoran Dokumen
1) Dokumen Kebijakan
No. Urut / SK / 29 / AK-KTA / Tahun
No. Urut : No surat kebijakan
SK : Dokumen kebijakan
29 : Kode surat sesuai dengan yang ditetapkan dari
dinas
AK-KTA : Akreditasi BLUD Puskesmas Pagambiran
Tahun : Tahun pembuatan SK
2) Dokumen Pedoman
No. Urut / Pedoman / 29 / AK-KTA / Tahun
No. Urut : No surat kebijakan
SK : Dokumen kebijakan
29 : Kode surat sesuai dengan yang ditetapkan dari
dinas
AK-KTA : Akreditasi BLUD Puskesmas Pagambiran
Tahun : Tahun pembuatan SK
3) Dokumen Kerangka Acuan
No. Urut / KAK / 29 / AK-KTA / Tahun
Manual Mutu BLUD Puskesmas Pagambiran 28
 No. Urut : No surat kebijakan
SK : Dokumen kebijakan
29 : Kode surat sesuai dengan yang ditetapkan dari
dinas
AK-KTA : Akreditasi BLUD Puskesmas Pagambiran
Tahun : Tahun pembuatan SK
4) Dokumen SOP
No. Urut / SOP / 29 / AK-KTA / Tahun
No. Urut : No surat kebijakan
SK : Dokumen kebijakan
29 : Kode surat sesuai dengan yang ditetapkan dari
dinas
AK-KTA : Akreditasi BLUD Puskesmas Pagambiran
Tahun : Tahun pembuatan SK
8. Penyimpanan Dokumen
a. Dokumen asli yang sudah dinomori dan sudah ditandatangan
disimpan dan diserahkan tim akreditasi/bagian Tata Usaha.
b. Dokumen fotokopi disimpan dibagian unit puskesmas/pokja.
c. Dokumen di unit pokja diletakkan ditempat yang tidak dilihat,
mudah diambil dan mudah dibaca oleh pokja.
9. Penataan Dokumen
Untuk memudahkan pencarian dokumen akreditasi
dikelompokkan masing-masing bab/kelompok pelayanan/UKM
dengan diurutkan setiap urutan kriteria dan elemen penilaian,
dan diberikan secara berurutan.
10. Revisi atau Perubahan Dokumen
a. Dilakukan setelah proses pengkajian serta mendapat
pengesahan sesuai pejabat yang berwenang.
b. Setiap kali revisi seluruh halaman akan mengalami perubahan.
c. Isi revisi atau perubahan harus tercatat pada riwayat
perubahan dokumen.
d. Tanggal terbit pada sudut kanan atas cover merupakan tanggal
terbit dokumen terkini.
C. PENGENDALIAN REKAMAN
Rekaman hasil kegiatan di dokumentasikan dan dilakukan
penyimpanan sesuai dengan aturan yang berlaku dan dipelihara
dengan baik.

Manual Mutu BLUD Puskesmas Pagambiran 29

 BAB III

TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

A. KOMITMEN MANAJEMEN
Pemimpin Puskesmas, penanggung jawab mutu, penanggung jawab
upaya, penanggung jawab klinis dan seluruh karyawan puskesmas
bertanggung jawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada
pada manual mutu ini dengan :
1. Mengkomunikasikan kepada seluruh karyawan mengenai
pentingnya memenuhi kebutuhan pasien, termasuk regulasi dan
prosedur yang terkait dengan fungsi layanan melalui suatu
briefing, rapat, apel, papan informasi ataupun media lainnya.
2. Menetapkan pernyataan kebijakan mutu yang dijabarkan dari visi
dan misi BLUD Puskesmas Pagambiran.
3. Menetapkan sasaran mutu, dimasing-masing unit, yang selaras
dengan pernyataan kebijakan mutu.

B. FOKUS KEPADA PELANGGAN

Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dilakukan dengan
berfokus pada pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi
kebutuhan dan harapan pelanggan, perencanaan penyelenggaraan
upaya puskesmas dan pelayanan klinis, pelaksanaan pelayanan,
monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan. Tim Mutu
Puskesmas :
1. Memastikan dimensi mutu pelanggan diidentifikasikan dan
dituangkan ke dalam pernyataan kebijakan mutu.
2. Memastikan sasaran mutu yang ditetapkan, telah sesuai dengan
kebijakan mutu serta dimensi mutu pelanggan.
3. Memastikan bahwa seluruh pegawai memenuhi sasaran mutu
yang telah ditetapkan unutuk memenuhi kepuasan pelanggan.

C. KEBIJAKAN MUTU
Seluruh karyawan berkomitmen untuk menyelenggarakan pelayanan
yang berfokus pada pasien, memperhatikan keselamatan pasien, dan
melakukan penyempurnaan yang berkelanjutan. Kebijakan mutu
dituangkan dalam surat keputusan Pemimpin Puskesmas yang
meliputi kebijakan mutu pelayanan klinis dan kebijakan mutu
pelayanan UKM.

Manual Mutu BLUD Puskesmas Pagambiran 30

D. PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU
1. BLUD Puskesmas Pagambiranmerencanakan dan menetapkan
proses-proses yang dipersyaratkan untuk merealisasikan tingkat
layanan operasional dan dukungan yang prima kepada
pelanggan, serta konsisten dengan persyaratan sistem
manajemen mutu, yang dituangkan ke dalam rencana mutu.
2. BLUD Puskesmas Pagambiranmenetapkan rencana mutu sebagai
satu metode untuk mencapai sasaran mutu serta persyaratan
yang terkait jasa layanan operasional.
3. Memastikan bahwa rencana mutu untuk merealisasikan layanan
mencakup:
a. Proses yang dibutuhkan untuk merealisasikan jasa layanan
kepada pelanggan .
b. Kebutuhan verifikasi, pemantauan proses, pemeriksaan
operasional serta kriteria tingkat layanan yang diberikan
kepada pelanggan.
c. Catatan Mutu yang dibutuhkan sebagai bukti bahwa rencana
mutu telah dipenuhi oleh seluruh petugas pelayanan.
4. Perencanaan mutu dituangkan dalam program mutu dan
keselamatan pasien yang meliputi:
a. Penilaian kinerja baik pelayanan UKM maupun UKP dan
tindak lanjutnya.
b. Monitoring dan pengukuran sasaran keselamatan pasien (tidak
terjadinya kesalahan identifikasi pasien, tidak terjadinya
kesalahan pemberian obat, tidak terjadinya kesalahan
prosedur, kepatuhan pelaksanaan hand hygiene) dan tindak
lanjutnya.
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien dan tindak lanjutnya.
d. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan
keselamatan pasien.
e. Penerapan manajemen risiko pada area pelayanan prioritas.
f. Evaluasi kontrak kerja pihak ketiga.
g. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium.
h. Peningkatan mutu pelayanan obat.

E. TANGGUNG JAWAB, WEWENANG DAN KOMUNIKASI

1. PemimpinPuskesmas

Manual Mutu BLUD Puskesmas Pagambiran 31

 a. Menetapkan kebijakan mutu, sasaran mutu sesuai dengan
Akreditasi Puskesmas.
b. Melakukan tinjauan manajemen secara berkala, untuk
memastikan efektifitaspenerapan sistem manajemen mutu.
c. Memastikan ketersediaan sumber daya untuk penerapan
sistem manajemen mutu Akreditasi Puskesmas.
2. Penanggung Jawab Managemen Mutu
a. Mensosialisasikan dimensi mutu pelanggan, termasuk acuan
regulasi dan kebijakan mutu, kepada seluruh pegawai.
b. Memelihara sistem manajemen mutu dan memastikan
diterapkan oleh seluruh pegawai dengan efektif.

F. WAKIL MANAJEMEN MUTU/PENANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

MUTU
Pemimpin Puskesmas menunjuk satu orang Ketua Tim Mutu/Wakil
Manajemen mutu atau Manajemen Representatif.
a. Mengidentifikasi dan menetapkan urutan interaksi proses yang
mempengaruhi mutu ke dalam peta proses pelayanan.
b. Menerapkan dan memelihara sistim manajemen mutu.
c. Memantau, mengukur dan menganalisa pencapaian sasaran
mutu.
d. Melaporkan penerapan sistim manajemen mutu kepada Kepala
Puskesmas

G. KOMUNIKASI INTERNAL
Komunikasi Internal dilakukan dengan tujuan : :
a. Mengkomunikasikan kepada seluruh pegawai mengenai
pentingnya memenuhi kebutuhan pelanggan, termasuk regulasi
dan prosedur yang terkait dengan fungsi layanan.
b. Memastikan pencapaian sasaran mutu di masing-masing unit,
melalui laporan secara berkala.
c. Mengadakan tinjauan manajemen secara berkala untuk
memastikan efektifitas dan efisiensi penerapan sistem manajemen
mutu.
d. Memastikan ketersediaan sumber daya yang diperlukan baik
manusia beserta kebutuhan penunjang lainnya.

Manual Mutu BLUD Puskesmas Pagambiran 32

 Komunikasi internal dilakukan dengan melalui media rapat
lokakarya mini bulanan puskesmas, briefing, apel pagi dan papan
informasi/pengumuman.

Manual Mutu BLUD Puskesmas Pagambiran 33

 BAB IV

TINJAUAN MANAJEMEN

A. UMUM
Tinjauan manajemen adalah kajian secara menyeluruh terhadap
penerapan sistem manajemen mutu, serta rekomendasi perbaikan
dan peningkatan yang diperlukan untuk efektivitas dan efisiensi
penerapan sistem mutu. Rapat tinjauan manajemen dilakukan
minimal empat kali dalam setahun, Prosedur ini mencakup mulai
proses penentuan jadwal dan peserta, pembuatan undangan,
pelaksanaan, pembuatan risalah rapat, distribusi hasil rapat, tindak
lanjut hasil rapat dan verifikasi hasil pelaksanaan keputusan rapat.

B. MASUKAN TINJAUAN MANAJEMEN

1. Tinjauan manajemen dihadiri oleh seluruh Tim Mutu Puskesmas
yang terdiri dari Penanggung Jawab Mutu, Ketua Tim Mutu, Tim
Akreditasi, Tim Perbaikan Sarana dan Prasarana, Tim
Pengembangan SDM, Tim Audit Internal.
2. Tinjauan manajemen dilakukan untuk memastikan penerapan
Sistem Manajemen Mutu berjalan secara efektif dan efisien dan
dilakukan sesuai dokumentasi Sistem Manajemen Mutu sehingga
dapat diketahui perlu tidaknya mengadakan perubahan dalam
Kebijakan Mutu dan dokumentasi Sistem Manajemen Mutu.
3. Tinjauan Manajemen dilaksanakan secara periodik sekurang-
kurangnya setiap 3 (tiga) bulan sekali.
4. Dalam tinjauan manajemen, agenda yang dibahas mencakup :
a. Kebijakan Mutu dan Pencapaian Sasaran Mutu setiap bagian.
b. Hasil pencapaian Rencana Manajemen Mutu, termasuk kinerja
proses dan Pelayanan.
c. Hasil audit internal maupun eksternal.
d. Umpan balik pelanggan, termasuk hasil pengukuran kepuasan
pelanggan serta keluhan pelanggan.
e. Status Tindakan Perbaikan dan Pencegahan.
f. Hasil tindak lanjut dari Tinjauan Manjemen sebelumnya.
g. Perubahan Sistem Manajemen Mutu.
h. Rekomendasi untuk peningkatan.

Manual Mutu BLUD Puskesmas Pagambiran 34

 5. Pada kondisi tertentu, tinjauan manajemen tidak terjadwal, dapat
dilakukan bila dibutuhkan.
6. Masukan tinjauan manajemen meliputi:
a. Hasil audit.
b. Umpan balik pelanggan.
c. Kinerja proses.
d. Pencapaian sasaran mutu.
e. Status tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan.
f. Tindak lanjut tehadap hasil tinjauan manajemen yang lalu.
g. Perubahan terhadap Kebijakan mutu.
h. Perubahan yang perludilakukanterhadap system
manajemenmutu/system pelayanan.

C. LUARAN TINJAUAN
Hasil yang diharap dari tinjauan manajemen adalah peningkatan
efektivitas sistem manajemen mutu, peningkatan pelayanan terkait
dengan persyaratan pelanggan, dan identifikasi perubahan-
perubahan, termasuk penyediaan sumber daya yang perlu dilakukan.

Manual Mutu BLUD Puskesmas Pagambiran 35

 BAB V

MANAJEMEN SUMBER DAYA

A. PENYEDIAAN SUMBER DAYA

Pemimpin puskesmas berkewajiban menyediakan sumber daya yang
dibutuhkan untuk penyelenggaraan pelayanan di puskesmas.
Penyediaan sumber daya meliputi manusia, keuangan, peralatan /
infrastutur baik untuk penyelenggaraan upaya puskesmas, maupun
pelayanan klinis. Penyediaan sumber daya dilakukan dengan
berbagai metode yang disusun berdasarkan perencanaan puskesmas.
1. Sumber daya tenaga kesehatan BLUD Puskesmas
Pagambiranantara lain :
YANG
JENIS STATUS
N ADA KEKURANG KETERANG
KETENAGA KEPEGAWAI
O SEKARAN AN AN
AN AN
G

Dokter
1 2 orang - PNS -
Umum
2 Dokter Gigi 0 1 orang PNS Di usulkan
Tenaga
Perawat :
- Ners
-S 1
1 orang PNS
3 Peraw -
1 orang PNS
at
1 orang PNS
- D III
Peraw
at
Tenaga
Bidan :
- D IV 3 orang PNS
4 -
Bidan 2 orang PNS
- D III 4 orang PNS
Bidan

Manual Mutu BLUD Puskesmas Pagambiran 36

 -D I
Bidan
5 D III Analis 1 orang - PNS
D III
6 1 orang - PNS
Farmasi
7 Sanitarian 1 orang - PNS
8 Perawat Gigi 1 orang - PNS
9 Tenaga Gizi - 1 orang PNS Di usulkan
SKM
10 - 1 orang PNS Di usulkan
Promkes
11 Bidan PTT 12 orang 4 orang PTT
12 TKS 15 orang - Honor

2. Pembiayaan Kesehatan
Anggaran Kesehatan adalah dana yang disediakan untuk
penyelenggaraan Upaya Kesehatan, Sumber dana BLUD
Puskesmas Pagambiran pada Tahun Anggaran 2018 berasal dari
BOK, APBD dan JKN.

B. MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA

Manajemen sumber daya manusia dilakukan dengan melakukan
analisa kebutuhan tenaga yang dilakukan oleh Pemimpin
Puskesmas. Hasil analisa kebutuhan tenaga dipergunakan sebagai
usulan kebutuhan tenaga kepada Dinas Kesehatan.

Setiap karyawan baru wajib mengikuti kegiatan orientasi. Kegiatan

orientasi bertujuan untuk mengenalkan, menilai skil kemampuan
agar penempatan karyawan sesuai bidang kompetensinya.

Guna peningkatan kompetensi karyawan Puskesmas, Tim Mutu

mengkaji kualifikasi petugas secara periodik minimal 1 kali setahun.
Adanya perubahan peraturan, teknologi terbaru, program/pelayanan
baru, ilmu yang terbaru akan menjadi dasar guna penentuan
kebijakan pelatihan bagi karyawan.

C. INFRASTRUKTUR

Manual Mutu BLUD Puskesmas Pagambiran 37

 Pengelolaan infrastruktur dilakukan melalui pemeliharaan gedung,
sarana dan prasarana Puskesmas. Pemeliharaan dilakukan minimal
1 kali setahun. Tim Mutu menyusun perencanaan pemeliharaan yang
dituangkan dalam perencanaan puskesmas. Bukti pemeliharaan
dituangkan dalam kartu pemeliharaan.
1. Sarana Pelayanan Kesehatan :
Keberadaan sarana pelayanan kesehatan swasta sangat membantu
pemerintah dalam upaya meningkatkan derajat kesehatan
masyarakat. Adapun di wilayah BLUD Puskesmas Pagambiran
terdapat sarana pelayanan kesehatan swasta sebagai berikut :
a. Rumah Sakit Swasta :0 Unit
b. Dokter Praktek Umum :1 Orang
c. Dokter Praktek Spesialis :0 Unit
d. Bidan Praktek Swasta : 17 Orang
e. Posyandu Balita : 47 Unit
f. Posyandu Lansia : 10 Unit

2. Pra Sarana Puskesmas

a. Sistem Penghawaan ( Ventilasi )
Puskesmas Pagambiran memiliki ventilasi alami berupa pintu
dan jendela, kondisi ventilasi memenuhi syarat menurut
Permenkes 75 Tahun 2014 yaitu 15% dari luas lantai dan
ventilasi mekanik yaitu AC dan kipas angin.
b. Sistem Pencahayaan
Bangunan Puskesmas Pagambiran mempunyai pencahayaan
alami yaitu sinar matahari dan pencahayaan buatan yaitu
lampu – lampu yang ada di setiap ruangan.
c. Sistem Sanitasi
1. Sistem Air Bersih
Sumber air bersih berasal dari sumur bor yang
menggunakan mesin.
2. Sistem Penyaluran Air Limbah
Saluran air limbah kedap air, tertutup dan bebas dari
sampah.
3. Sistem Pembuangan Limbah Infeksius dan Non Infeksius.
Tersedia tempat penampungan sementara ( TPS ) untuk
limbah infeksius dan limbah non infeksius yang terpisah.

Manual Mutu BLUD Puskesmas Pagambiran 38

 d. Sistem Kelistrikan
Sumber daya listrik yang tersedia dari PLN adalah 4400 VA dan
tersedia generator apabila listrik padam.
e. Sistem Komunikasi
Alat komunikasi yang tersedia adalah telepon dan seluler.
f. Sistem Gas Medik
Tersedia tabung oksigen berukuran besar 1 buah dan ukuran
kecil 3 buah.
g. Sistem Proteksi Petir
Puskesmas tidak memiliki sistem proteksi petir.
h. Sistem Proteksi Kebakaran
Alat pemadam api ringan ( APAR ) yang tersedia 3 buah.
i. Sistem Pengendalian Kebisingan
Sumber kebisingan apabila generator digunakan pada saat
listrik padam. Generator diletakkan pada ruangan yang
tertutup.
j. Sistem Transportasi Vertikal dalam Puskesmas
Terdapat ram di depan pintu masuk UGD.
k. Puskesmas memiliki 1 unit puskesmas keliling.
l. Puskesmas memiliki pagar.
m. Puskesmas memiliki selasar.
n. Puskesmas memiliki rumah dinas tenaga kesehatan.

D. LINGKUNGAN KERJA
1. Lingkungan tempat kerja dikendalikan.
2. Pengendalian lingkungan kerja dimaksudkan agar lingkungan
kerja senantiasa dalam keadaan rapi, bersih, aman dan nyaman.
3. Karyawan dan pimpinan berkewajiban mengupayakan dan
menjamin agar lingkungan kerjanya terkendali.
4. Pengendalian lingkungan kerja dimaksudkan untuk mendukung
komitmen mutu dan kepuasan pelanggan dan untuk mencapai
kesesuaian terhadap persyaratan proses pelayanan yang telah
ditetapkan.
5. Pemimpin Puskesmas mewajibkan semua karyawan untuk
menjalankan tata nilai PGB ( professional, gembira, bersahaja).

Manual Mutu BLUD Puskesmas Pagambiran 39

 6. Setiap penanggung jawab ruangan bertanggung jawab untuk
memastikan PGBdipahami dan dijalankan oleh seluruh karyawan
pada setiap ruang kerjanya.

Manual Mutu BLUD Puskesmas Pagambiran 40

 BAB VI

PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT PUSKESMAS

1. Perencanaan Upaya Kesehatan di Puskesmas dilakukan setiap
satu tahun sekali yang dilakukan pada akhir tahun anggaran
untuk perencanaan tahun yang akan datang. Perencanaan Upaya
Kesehatan mengakomodir kebutuhan dan harapan masyarakat
yang dituangkan melalui lokakarya lintas sektor, lokakarya mini
Puskesmas, kotak saran, usulan langsung masyarakat, hasil
analisia capain kinerja Puskesmas (PKP), pencapaian indikator
SPM, pencapaian indicator MDGS, hasil analisis permasalahan di
lapangan .
2. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan di Puskesmas mengacu pada
RPK yang telah disusun baik besaran biaya yang harus
dikeluarkan maupun waktu pelaksanaan kegiatan. Perubahan
jadwal pelaksanaan kegiatan dapat dilakukan dengan
mengajukan usulan perubahan jadwal pelaksanaan kegiatan
pada penangung jawab Upaya Kesehatan Puskesmas.
3. Sasaran Kinerja Upaya Kesehatan Puskesmas mengacu pada
inikator Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP).
a. Pemantauan dan pengukuran
Pemantauan pencapaian kinerja upaya kesehatan Puskesmas
dilakukan 1 bulan sekali dan dilaporkan melalui lokakarya
mini bulanan Puskesmas. Pengukuran pencapian kinerja
puskesmas dilakukan 1 tahun sekali yang dilakukan pada
akhir tahun/awal tahun.
1. Kepuasan pelanggan
Instrumen pengukuran kepuasan pelanggan disusun oleh
tim mutu Puskesmas. Pengukuran kepuasan pelanggan
dilakukan 2 kali dalam 1 tahun. Sasaran pengukuran
kepuasan pelanggan adalah pelanggan dalam kegiatan
UKP maupun UKM. Hasil pengukuran kepuasan
pelanggan dianalisi dan dinyatakan dalam Indeks
Kepuasan Masyarakat.
2. Audit internal

Manual Mutu BLUD Puskesmas Pagambiran 41

 Audit adalah suatu kegiatan audit yang sistimatis, mandiri
dan terdokumentasi untuk mendapatkan bukti audit dan
mengevaluasi dengan obyektif untuk menentukan tingkat
pemenuhan kriteria audit Puskesmas yang disepakati.
Audit internal bertujuan untuk memastikan keefektifan
penerapan Sistem Manajemen Mutu dan mengidentifikasi
serta memperbaiki ketidaksesuaian yang timbul dalam
penerapan Sistem Manajemen Mutu. Audit internal
dilakukan oleh Tim Audit Internal secara periodik ,
dilakukan minimal 1 bulan sekali. Tim Mutu nenentukan
sasaran dan indikator audit berdasarkan kajian
kebutuhan audit internal.
3. Pemantauan dan pengukuran proses
Pemantaun dan pengukuran proses dilakukan 1 bulan
sekali, dilaporkan melalui lokakarya mini Puskesmas.
Indikator pengukuran proses mengacu pada Penilaian
Kinerja Puskesmas. Penanggung jawab
program/pelaksana kegiatan melakukan pengumpulan
dan analisa data guna melakukan pengukuran capaian
kinerja.
4. Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
Pemantuan dan pengukuran hasil layanan dilakukan 1
tahun sekali pada akhir tahun/awal tahun berikutnya.
Indikator pengukuran proses mengacu pada Penilaian
Kinerja Puskesmas Hasil pengukuran hasil layanan
disosialisasikan melalui lokakarya mini lintas sektor/lintas
program. Penangung jawab upaya melakukan analisa data
dari hasil pengukuran indikator proses.
4. Pengendalian Hasil Yang Tidak Sesui Target
Penangung jawab upaya Puskesmas melakukan analisa terhadap
indikator yang hasilnya tidak sesuai dengan target yang
ditentukan. Analisa meliputi ketersediaan SDM, sumber dana,
metode dan bahan yang dipergunakan. Dari hasil analisa
dilakukan pencarian dan pemilihan alternatif pemecahan
masalah yang mempunyai daya ungkit untuk dilaksanakan guna
meningkatkan capaian target sesuai yang diharapkan.
5. Analisis Data

Manual Mutu BLUD Puskesmas Pagambiran 42

 Penangung jawab program/pelaksana kegiatan melakukan
dokumentasi kegiatan yang telah dilaksanakan. Hasil kegiatan
dilakukan pencatatan, analisa dan pelaporan data yang
terangkum dalam indikator penilaian kinerja puskesmas.
6. Peningkatan berkelanjutan
Segenap karyawan Puskesmas berkewajiban untuk melakukan
peningkatan berkelanjutan dalam semua aspek
kegiatan/pelayanan. Tim mutu berkewajiban menjaga agar target
indikator mutu puskesmas bisa dicapai. Penyusunan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien dilakukan oleh Tim
mutu.
7. Tindakan Korektif
Tindakan Korektif merupakan upaya perbaikan atau pembetulan
terhadap adanya suatu kejadian atau hasil yang tidak sesuai.
Kejadian atau hasil yang tidak sesuai tersebut dilakukan analisis
untuk menentukan akar penyebab masalah, untuk kemudian
dilakukan tindakan korektif. Tindakan korektif tersebut
dilakukan untuk mengatasi penyebab kejadian atau hasil yang
tidak sesuai, agar tidak terulang kembali.
8. Tindakan Preventif
Tindakan preventif merupakan upaya yang dilakukan guna
mencegah kejadian/hasil yang tidak sesuai. Tim mutu
melakukan analisis resiko yang mungkin terjadi. Dari hasil
analisa dilakukan tindakan preventif guna mencegah
kejadian/hasil yang tidak diinginkan.

B. PELAYANAN KLINIS (UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN)

1. Perencanaan Pelayanan Klinis
Puskesmas Pagambiran menetapkan dan merencanakan agar
realisasi pelayanan konsisten dengan persyaratan – persyaratan
dari sistem manajemen mutu, serta telah di dokumentasikan
dalam bentuk yang sesuai dengan metode – metode operasional
yang digunakan oleh puskesmas.
Menetapkan hal-hal berikut secara tepat dalam perencanaan
proses untuk realisasi pelayanan, yaitu :
a. Sasaran mutu untuk pelayanan.

Manual Mutu BLUD Puskesmas Pagambiran 43

 b. Kebutuhan menetapkan proses-proses dan dokumentasi serta
memberikan sumber-sumber daya dan fasilitas terhadap
pelayanan.
c. Pelaksanaan verifikasi dan validasi serta kriteria untuk
pelayanan.
d. Catatan-catatan yang diperlukan agar memberikan kesesuaian
dari proses-proses dan pelayanan yang dilakukan.
2. Proses Yang Berhubungan Dengan Pelanggan
a. Penetapan Persyaratan Pelanggan
Pemimpin Puskesmas memastikan proses yang berhubungan
dengan pelanggan sesuai sistem manajemen mutu. Manajemen
representative mengidentifikasi dan memastikan persyaratan
pelanggan untuk dipenuhi sesuai dengan sistem pelayanan
mutu puskesmas dan menjamin pemenuhan persyaratan
pelanggan. Penanggung jawab pelayanan terkait melaksanakan
pelayanan sesuai dengan sasaran mutu untuk memenuhi
persyaratan pelanggan dan melakukan perbaikan untuk
memenuhi persyaratan pelanggan.
b. Tinjauan Terhadap Pelanggan
1. Menetapkan persyaratan pelanggan terkait dengan
pelayanan, meliputi :
2. Persyaratan untuk menerima pelayanan dan alur
pelayanan.
3. Persyaratan lainnya diperlukan untuk pelanggan tertentu.
c. Komunikasi dengan Pelanggan
Puskesmas menetapkan dan menerapkan proses komunikasi
yang efektif dengan pelanggan mengenai :
1. Informasi pelayanan.
2. Umpan balik pelanggan, termasuk keluhan-keluhan
pelanggan.
3. Catatan hasil komunikasi dengan pelanggan disimpan.
3. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis
a. Pengendalian Proses Pelayanan Klinis
1. Proses pelayanan rawat jalan dipastikan dijalankan secara
terkendali.
2. Pengendalian pelayanan rawat jalan dilaksanakan sesuai
perencanaan dan alur pelayanan.

Manual Mutu BLUD Puskesmas Pagambiran 44

 3. Tiap unit menyediakan SOP dalam pelayanan.
4. SOP dibuat untuk membimbing petugas pelaksanaan agar
dapat melaksanakan pelayanan sesuai dengan output yang
direncanakan.
5. Peralatan yang diperlukan untuk proses pelayanan
dipastikan tersedia memenuhi persyaratan.
6. Pemantauan dan pengukuran hasil pelayanan dilakukan
oleh penaggung jawab ruangan atau unit pelayanan.
Dokumen terkait : Prosedur rencana monitoring pelayanan
klinis dan prosedur persiapan pelayanan klinis.
b. Validasi Proses Pelayanan
1. Proses pelayanan rawat jalan dipastikan divalidasi
2. Validasi diarahkan untuk mengkonfirmasi dan
membuktikan bahwa proses yang akan dijalankan memiliki
kemampuan untuk mencapai hasil yang disyaratkan
3. Kriteria atau persyaratan yang akan digunakan untuk
validasi harus lebih dulu ditetapkan oleh koordinator
4. Personil yang akan bekerja dipastikan memenuhi
persyaratan kualifikasi yang telah ditentukan
5. Prosedur untuk validasi harus dipastikan
6. Validasi pelayanan rawat jalan dilakukan dengan membuat
inform consent untuk pelayanan rawat jalan yang disetujui
oleh pelanggan
7. Sedangkan untuk produk yang baru dirintis, maka validasi
dilakukan dengan mendapatkan respon tertulis dari
pelanggan.
Dokumen terkait : Prosedur validasi pelayanan klinis
c. Identifikasi dan Ketelusuran
1. Semua tahap-tahap pelayanan rawat jalan harus
dipastikan, diberikan identifikasi secara jelas
2. Cara identifikasi dimaksudkan untuk menghindari
kesalahan atau ketidak sesuaian yang diinginkan
3. Identifikasi dimaksudkan untuk menghindari kesalahan
atau ketidak sesuaian yang diinginkan
4. Identifikasi juga diberikan berdasarkan hasil
pemeriksaan/pengukuran dan pemantauan terhadap
proses pelayanan

Manual Mutu BLUD Puskesmas Pagambiran 45

 5. Bilaman syarat ketelusuran merupakan suatu keharusan
yang dipersyaratkan oleh pasien , maka wajib dilaksanakan
berdasarkan persyaratan yang diminta pasien pada semua
tahapan
6. Cara identifikasi diatur dalam prosedur identifikasi
Dokumen terkait : Prosedur rekam medik
d. Hak dan Kewajiban Pasien
Hak pasien adalah hak-hak pribadi yang dimiliki manusia
sebagai pasien.
1. Hak Pasien
a. Pasien berhak memperoleh informasi mengenai tata
tertib dan peraturan yang berlaku di puskesmas.
b. Pasien berhak atas pelayanan yang manusiawi, adil dan
jujur.
c. Pasien berhak memperoleh pelayanan medis yang
bermutu sesuai dengan standar profesi
kedokteran/dokter gigi dan tanpa deskriminasi.
d. Pasien berhak memperoleh asuhan keperawatan dengan
standar profesi keperawatan.
Kewajiban pasien adalah sesuatu yang harus dilakukan
oleh seorang atau suatu badan hukum.
2. Kewajiban Pasien
a. Pasien dan keluarganya berkewajiban untuk mentaati
peraturan dan tata tertib puskesmas
b. Pasien berkewajiban untuk mematuhi segala instruksi
dokter dan perawat dalam pengobatan
c. Pasien berkewajiban memberikan informasi dengan
jujur dan selengkapnya tentang penyakit yang diderita
kepada dokter yang memeriksa
d. Pasien dan atau penanggungnya berkewajiban untuk
melunasi semua imbalan atas jasa pelayanan
puskesmas
e. Pasien dan atau penanggungnya berkewajiban
memenuhi hal-hal yang telah disepakati/perjanjian
yang telah dibuatnya
e. Pemeliharaan Barang Milik Pelanggan

Manual Mutu BLUD Puskesmas Pagambiran 46

 1. Barang milik pasien adalah barang-barang yang bukan
milik puskesmas kotaagung yang berada diwilayah
puskesmas pagambiran adalah tanggung jawab puskesmas
Pagambiran.
2. Barang milik pasien harus ditangani dengan hati-hati
untuk mencegah hal-hal yang tidak diinginkan
3. Semua fungsi/pihak yang secara langsung atau tidak
langsung terlibat dengan penggunaan, penyimpanan,
pemeriksaan barang milik pasien harus melakukan
identifikasi, verifikasi, melindungi dan mengamankan
barang-barang milik pasien sesuai dengan prosedur yang
telah ditetapkan.
4. Bilamana diketahui adanya kehilangan, kerusakan/ketidak
sesuaian maka harus dipastikan dicatat dan dilaporkan
kepada pemiliknya sebelum digunakan.
5. Yang termasuk barang milik pasien adalah kartu pasien,
obat pasien dan barang lain yang merupakan milik pasien.
Dokumen terkait : Prosedur pengendalian barang milik
pasien
4. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien
a. Penilaian Indikator Kinerja Layanan Klinis
b. Indikator layanan klinis disusun dan ditetapkan oleh Tim Mutu
Puskesmas. Audit internal melakukan monitoring, penilaian
kinerja layanan klinis berdasarkan indikator yang sudah
ditetapkan. Penilaian indikator kinerja layanan klinis dilakukan
secara berkala minimal 4 kali/tahun.
c. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
Keselamatan pasien merupakan sistem untuk mencegah
terjadinya cidera yang disebabkan oleh kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan
yang seharusnya diambil. Tim mutu menetapkan indicator
sasaran keselamatan pasien yang meliputi : tidak terjadinya
kesalahan identifikasi pasien, tidak terjadinya kesalahan
pemberian obat, tidak terjadinya kesalahan prosedur tindakan
medis dan keperawatan, pengurangan terjadinya risiko infeksi
di Puskesmas, dan tidak terjadinya pasien jatuh. Pengukuran
pencapaian sasaran keselatan pasien dilakukan secara berkala

Manual Mutu BLUD Puskesmas Pagambiran 47

 oleh Tim Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) Puskesmas
minimal 4 kali/tahun.
d. Pelaporan insiden keselamatan pasien
Apabila terdapat insiden keselamatan pasien dilakukan
pencatan dan pelaporan oleh petugas. Pelaporan disampaikan
kepada Tim Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) Puskesmas
yang kemudian akan dilakukan evaluasi oleh Tim Mutu
Puskesmas guna mencegah kejadian serupa terulang kembali.
e. Analisis dan tindak lanjut
Analisis dan tindak lanjut dilakukan secara berkala oleh Tim
Mutu Puskesmas. Hasil pembahasan akan dilakukan
sosialisasi kepada seluruh karyawan melalui kegiatan
komunikasi internal Puskesmas.
f. Penerapan manajemen risiko
Manejemen resiko klinis merupakan pendekatan untuk
mengenal keadaan yang menempatkan pasien pada suatu
resiko dan tindakan untuk mencegah terjadinya resiko
tersebut. Tim Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3)
melakukan indentifikasi potensi resiko yang bisa terjadi. Hasil
identifikasi tersebut akan dilakukan kajian oleh Tim Mutu
Puskesmas guna dilakukan langkah-langkah upaya
pencegahan.
5. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan
1. Umum
a. Semua unit melakukan pengukuran dan pemantauan
terhadap kegiatannya
b. Pemantauan dan pengukuran direncanakan sebelum
dilaksanakan.
c. Data kegiatan dikumpulkan untuk dianalisa
d. Hasil pengukuran /pemantauan / analisa dipakai untuk:
 membuktikan kesesuai pelayanan rawat jalan
 memastikan kesesuian sistem manajmen mutu
 melakukan perbaikan secara terus menerus.
e. Metode pemantauan / pengukuran / analisa/ perbaikan
dipastikan sesuai dengan tujuan.
Dokumen Terkait : Prosedur SOP pelayanan klinis, Prosedur
Rekam Medik
Manual Mutu BLUD Puskesmas Pagambiran 48
 2. Pemantauan dan Pengukuran
a. Kepuasan pelanggan
 Persepsi pasien dan kepuasan terhadap pelayanan rawat
jalan yang diberikan Puskesmas harus dipantau secara
berkala.
 Pemantauan dimaksudkan untuk menilai dan mengukur
kinerja sistem manajemen mutu serta mengetahui apakah
persyaratan sesuai dan pasien telah mengetahui.
 Metode untuk memperoleh informasi dan pemantauan
informasi yang diperoleh dipastikan tertuang dalam
prosedur.
Dokumen Terkait : Prosedur penanganan keluhan pasien,
Prosedur survey kepuasa pelanggan, SOP komunikasi dan
informasi
b. Audit Internal.
 Tujuan audit adalah untuk memastikan sistem
manajemen mutu diimplementasikan secara efektif dan
hasilnya sesuai dengan yang telah direncanakan.
 Tim audit dibentuk oleh manajemen Representatif dan
disyahkan oleh Pemimpin Puskesmas dan dibekali
pelatihan yang cukup sebelum melaksanaka audit.
 Program audit direncanakan oleh ketua tim audit dengan
mempertimbangkan tingkat kepentingan dan kekritisan
unit yang akan di audit
 Audit harus dilakukan secara sistematis, objektif ,
terencana dan terdokumentasi serta mengedepankan
integritas dan independensi.
 Audit harus dilakukansesuai dengan prosedur audit yang
telah sitetapkan.
 Dalam setiap pelaksaan audit, indikator harus
memperhatikan hasil audit yang terdahulu untuk
mengevaluasi efektifitasnya.
 Kriteria audit, lingkup, frekuensi dan metode-metode yang
akan digunakan dipastikan ditentukan dalam prosedur
audit internal.

Manual Mutu BLUD Puskesmas Pagambiran 49

  Pelaksanaan audit dilakukan secara objektif dan
mengikuti ketentuan persyaratan audit.
 Koordinatoorunit yang diperiksa bertanggung jawab
untuk menindak lanjuti temuan audit pada unitnya.
 Tindakan koreksi diambil segera mungkin untuk
mengeliminasi ketidaksesuain yang telah ditemukan.
 Tindak lanjut audit harus mencakup verifikasi terhadap
tindakan-tindakan yang telah diambil.
 Ketua tim audit bertanggung jawab dan melapor kepada
Manajemen Representatif.
Dokumen Terkait: Prosedur audit internal, Prosedur tindakan
koreksi/pencagahan
c. Pemantauan dan Pengukuran Proses Kinerja.
 Metode pemantauan dan pengukuran yang digunakan
untuk mengevaluasi efektivitas sistem manajemen mutu
pelayana rawat jalan harus dipastikan kebenarannya
 Metode –metode yang digunakan harus dapat dibuktikan
kemampuannya untuk mencapai hasil yang telah
direncanakan.
 Bila hasil yang direncanakan tidak tercapai maka tindakan
koreksi dan pencegahannya harus dilakukan untuk
memastikan kesesuai terhadap pelayanan.
Dokumen Terkait : Prosedur persiapan pelayanan, Prosedur
daftar tilik
d. Pemantauan dan Pengukuran Hasil Pelayanan
 Pemantauan dan pengukuran hasil pelayanan rawat jalan
dilakukan sesuai prosedur.
 Tujuan pemanatauan dan pengukuran hasil pelayanan
rawat jalan untuk memastikan semua persyaratan
pelayanan klinis terpenuhi.
 Pengukuran dan pemantauan dilaksanakan tahapan yang
telah ditentukan.
 Pemantauan dan pengukuran hasil pelayanan rawat jalan
dilaksanakan berdasarkan kriteria yang telah ditetapkan
yang tertuang dalam rencana monitoring pelayanan klinis.

Manual Mutu BLUD Puskesmas Pagambiran 50

  Catatan hasil pemantauan dan pengukuran hasil
pelayanan klinis harus dicatat termasuk petugas yang
melaksanakan.
3. Pengendalian Jika Ada Hasil Yang Tidak Sesuai
a. Hasil pelayanan klinis yang tidak sesuai adalah hasil
pelayanan rawat jalan yang kondisinya berada diluar batas
persyaratan yang telah ditetapkan pada rencana
monitoring pelayanan klinis.
b. Hasil pelayanan klinis yang tidak sesuai dikendalikan serta
dicegah agar tidak digunakan dan tidak dikirim ke proses
selanjutnya.
c. Pengendalian dan tanggung jawab serta wewenang untuk
menangani Hasil Pelayanan klinis yang tidak sesuai harus
ditetapkan dalam SOP
4. Analisis Data
a. Data-data pasien atau implementasi sistem manajemn
mutu harus dikelola dengan baik.
b. Analisa data dilakukan oleh setiap penanggung jawab
ruangan, kegiatannya untuk mengetahui tingkat kinerja
masing-masing petugas melihat kesenjangan – kesenjangan
yang ada sehingga dapat dilakukan tindakan perbaikan.
c. Prosedur analisa data dibuat oleh RM dan menjadi
acuanbagi semua fungsi lainnya.
d. Hasil analisa data harus mengarah pada pengidentifikasian
ketidaksesuain, ketidakefektifan dan tindakan-tindakan
perbaikan yangdiperlukan.
e. Data dianalisa untuk memantau :
- Kepuasan pasien
- Kesesuaian terhadap Persyaratan hasil pelayanan
rawatjalan
- Karakteristik dan kecenderungan proses hasilpelayanan
rawat jalan
- Sebagai dasar untuk mengambil langkah-langkah yang
diperlukan.
Dokumen Terkait : Prosedur Yan Klinis
5. Peningkatan Berkelanjutan
a. Perbaikan terus menerus
Manual Mutu BLUD Puskesmas Pagambiran 51
 - Seluruh karyawan dan koordinator wajib melakukan
perbaikan secara terus menerus terhadap efektivitas
sistem manajemen mut sesuai dengan tugas, tanggung
jawab dan wewenangnya.
- Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang
tertuang dalam kebijakan mutu, sasaran mutu, hasil
audit, analisa data tindakan koreksi danprevensi
sertabtinjauan manajemen.
Dokumen Terkait : SOP hasil monitoring dan tindak lanjut,
SOP Yan Klinis, SOP Kajian awal Rekam Medik
6. Tindakan Korektif dan Preventif
a. Penyebab-penyebab terjadinya ketidak sesuaian dipastikan
dieliminasi/ dihilangkan dan dicegah tidak terjadi lagi.
b. Tujuan dari tindakan korektif dan tindakan prevensi
adalah mencegah terulangnya masalah yang sama dan
untuk meningkatkan kinerja puskesmas secara
keseluruhan
c. Upaya tindakan korektif/ preventif dipastikan sesuai
dengan skala dampak yang dapat ditimbulkan dari
masalah tersebut.
d. Agar proses tindakan korektif berjalan lancar dan hasilnya
efektif, dipastikan prosedur tindakan korektif disediakan
yang mencakup :
- meninjau ketidaksesuaian termasuk kelakuan
pelanggan
- menetukan penyebab – penyebab masalah
- merencanakan dan melaksanakan tindakan koreksi
- menyimpan arsip tindakan koreksi
- meninjau efektivitas tindakan koreksi
e. Penanggung jawab ruangan bertanggung jawab
memastikan tindakan koreksi/ prevensi yang telah
dilaksanakan efektif
f. Tindakan koreksi/ prevensi harus seuai dengan dampak
dari masalah
g. Prosedur tindakan koreksi/prevensi dipastikan dibuat.
Dokumen Terkait : Prosedur pengulangan yang tidak perlu

Manual Mutu BLUD Puskesmas Pagambiran 52

 BAB VII

PENUTUP

Manual mutu sebagai pedoman dalam dalam menentukan kebijakan

,tindakan, dan mengambil keputusan dalam rangka menjalankan sistem
manajemen serta tugas, tanggung jawab masing-masing sesuai dengan
kapasitas dan wewenang yang telah diberikan. Manual mutu disyahkan
oleh Kepala Puskesmas sebagai penanggung jawab mutu Puskesmas.

Selamat bekerja, seluruh karyawan mendukung sepenuhnya pelaksanaan

manajemen mutu ini sebagai komitmen guna upaya peningakatan mutu
pelayanan di Puskesmas.

Manual Mutu BLUD Puskesmas Pagambiran 53