BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Anatomi Ovarium dan Tuba Uterina

Gambar 1. Anatomi Sistem Reproduksi Wanita

2.1.1. Ovarium
Ovarium biasanya terletak di depan dinding lateral pelvis, pada
lekukan yang disebut fossa ovarica. Fossa ini dibatasi oleh arteri dan vena
iliaca externa serta di belakang oleh arteri dan vena iliaca interna.
Walaupun demikian, letak ovarium sangat bervariasi dan sering ditemukan
tergantung ke bawah ke dalam excavatio rectouterina. Selama kehamilan,
uterus yag membesar menarik ovarium ke atas masuk ke dalam cavitas
abdominalis. Seteah persalinan, waktu ligamentum laum relaksasi,
ovarium mengambil posisi yang bervariasi di dalam pelvis.4
Ovarium dikelilingi oleh capsula fibrosa tipis, disebut tunica
albuginea. Bagian luar capsula ini dibungkus oleh lapisan peritoneum yang
mengalami modifikasi disebut epitelium germinativum. Ovarium
merupakan organ yang bertanggungjawab terhadap produksi sel benih

3
 4

perempuan yang disebut ovum dan hormon seks perempuan , yaitu

estrogen dan progesteron.4

2.1.2. Tuba Uterina

Terdapat dua buah tuba uterina, setiap tuba uterina mempunyai
panjang seitar 4 inci (10 cm) dan terletak pada pinggir atas ligamentm
latum. Masing-masing tuba menghubungkan cavitas peritonealis di regio
ovarium dengan cavitas uteri. Tuba uterina dibagi menjadi empat bagian:4
1) Infundibulum tuba uterina, adalah ujung lateral tuba uterina yang
berbentuk corong dan menjorok ke luar ligamentum latum dan terletak
di atas ovarium. Ujung bebasbya berbentuk tonjolan seperti jari-jari
yang melingkupi ovarium dan dikenal sebagai fimbriae tuba uterina
yang melingkupi ovarium.
2) Ampulla tuba uterina, merupakan bagian tuba uterina yang palig luas.
3) Isthmus tuba uterina, merupakan bagian tuba uterina yang paling sempit
dan terletak tepat lateral terhadap uterus.
4) Pars uterina, merupakan segmen yang menembus dinding uterus.
Tuba uterina menerima ovum dari ovarium dan merupakan tempat
terjadinya fertilisasi. Tuba uterina menyediakan makanan untuk ovum yag
telah difertilisasi dan membawa ovum yang telah d fertilisasi ke dalam
cavitas uteri. Tuba uterina juga merupakan saluran yag dilalui oleh
spermatozoa untuk mencapai ovum.4

2.2. Definisi Tubo-Ovarian Abscess

Tubo-ovarian abscess (TOA) adalah abses yang meliputi ovarium
dan atau tuba falopii. Tubo-ovarian abscess (TOA) merupakan komplikasi
serius dari infeksi traktus reproduksi wanita bagian atas, biasanya
merupakan komplikasi dari pemnyakit menular seksual (PMS). Tubo-
ovarian abscess biasanya menyebabkan kerusakan yang irreversibel pada
tuba dan ovarium, sehingga berdampak pada kesuburan wanita. Tubo-
 5

ovarian abscess juga menimbulkan berbagai komplikasi seperti nyeri

pelvis yang hebat, kehamilan ektopik, ruptur abses, dan obstruksi usus.5
Pada kebanyakan kasus, tubo-ovarian abscess merupakan akibat dari
salpingitis. Sama seperti salpingtis, TOA banyak ditemukan pada wanita
dengan paritas yang rendah namun aktif secara seksual yang telah terpapar
dengan penyakit menular seksual, berganti-ganti pasangan, atau memiliki
pasangan yang sering berganti-ganti pasangan, terlepas dari ras, status
pernikahan, atau pilihan kontrasepsi. Langkah penting dalam pencegahan
TOA yait dengan mencegah terjadinya salpingitis. Jika dicurigai menderita
salpingitis, segera ditatalaksana, untuk mencegah terbentuknya TOA.5

2.3. Etiologi Tubo-Ovarian Abscess

TOA dapat disebabkan oleh beberapa penyakit lain, seperti
divertikulitis, apendisitis, dan inflammatory bowel disease. Infeksi yang
terjadi biasanya polimikrobial, disebabkan oleh N. Gonorrhea, C.
Trachomatis, spesies bakteri, Peptococcus, Peptostreptococcus, dan
Escherichia coli.3 Pada beberapa kasus, Hemophilus influenzae,
Salmonella, actinomyces, dan Staphylococcus aureus juga dilaporkan
menjadi penyebab TOA. Sekitar 92% penyebab TOA adalah Streptococci.
Selain itu, telah diketahui bahwa TOA juga dapat disebaban oleh infeksi
jamur, yaitu Candida Albicans.3
TOA umumnya disebabkan oleh mikroorganisme umum yang
menjadi penyebab STD (sexually transmitted diseases), berhubungan seks
dengan partner yang memiliki agen infeksius ini merupakan faktor risiko
yang sangat penting dalam terjadinya TOA. Selain itu, operasi ginekologi,
kanker organ genital (genital malignancy), in vitro fertilization (IVF)
treatment, dan apendisitis yang mengalami perforasi juga diketahui
menjadi penyebab TOA.6
5
 6

2.4. Epidemiologi Tubo-Ovarian Abscess

Insidensi dari abses tuboovarian diperkirakan meningkat seiring
dengan epidemi penyakit menular seksual dan komplikasinya. Dampak
dari meningkatnya kejadian penyakit menular seksual, seperti gonore,
klamidia dan penggunaan luas alat kontrasepsi intrauterine, namun
salpingitis akut maupun kronis tetap sebuah perhatian kesehatan utama.1
Dari sekitar 800.000 wanita yang menderitas PID di United States,
terdapat sekitar 10-15% yang mengalami komplikasi TOA, terutama pada
pasien yang tidak ditatalaksana dengan adekuat.3

2.5. Patogenesis Tubo-Ovarian Abscess

Patogenesis dari TOA belum dapat diuraikan secara jelas. Meskipun
TOA merupakan komplikasi dari penyakit radang panggul akut, namun
kebanyakan wanita tidak memiliki riwayat penyakit radang panggul
sebelumnya atau penyakit menular seksual sebelumnya. Awal
pembentukan dari TOA adalah invasi patogen pada epitel tuba falopii yang
menyebabkan kerusakan jaringan dan nekrosis jaringan, dengan demikian
tersedia lingkungan yang ideal untuk invasi dan pertumbuhan anaerob.1
Dikatakan bahwa nekrosis tuba fallopi dan kerusakan epitel terjadi
dikarenakan bakteri patogen menciptakan lingkungan yang diperlukan
untuk invasi anaerob dan pertumbuhan. Terdapat salfingitis yang
melibatkan ovarium dan ada juga yang tidak. Proses inflamasi ini dapat
terjadi spontan atau merupakan respon dari terapi. Hasilnya dapat terjadi
kelainan anatomis yang disertai denagn perlengketan ke organ sekitar.
Keterlibatan ovarium biasanya terjadi di tempat terjadinya ovulasi yang
sering menjadi tempat masuk infeksi yang luas dan pembentukan abses.
Apabila eksudat purulen itu ditekan maka akan menyebabkan ruptur dari
abses yang dapat disertai oleh peritonitis berat serta tindakan laparotomi.
Perlengketan yang lambat dari abses akan menyebabkan abses cul de sac.
Biasanya abses ini muncul ketika penggunaan IUD, atau munculnya
infeksi granulomatous.3
 7

Terbentuknya abses merupakan mekanisme kompensasi dari tubuh

terhadap infeksi. Dibentuk oleh enkapsulasi, abses adalah kumpulan cairan
yang mengandung sejumlah besar bakteri aerob dan anaerob, dengan sel-
sel inflamasi dan jaringan nekrotik. Abses yang paling banyak terjadi pada
wanita selama masa reproduksi adalah abses pelvis. Abses tubo-ovarium
adalah entitas yang berbeda, walaupun keduanya sering dikelompokkan
dengan sbses pelvis dalam literatur. TOA merupakan kelanjutan proses
inflamasi dari tuba falopi masuk ke parenkim ovarium dan terjadi supurasi.
TOA biasanya merupakan komplikasi dari penyakit menular seksual,
seperti kasus dengan abses pelvis lainnya. Pada abses pelvis, ligamen luas,
adnexae, usus, omentum, rahim, atau dinding pelvis (dalam bentuk
kombinasi apapun) dapat membentuk batas-batas sebuah rongga abses.
Komplikasi infeksi pada kehamilan atau operasi ginekologis, keganasan,
dan perforasi usus, termasuk ruptur apekdiks atau divertikulum,
kemungkinan berhubungan dengan abses pelvis. Abses ovarium lebih
sering terjadi akibat terganggunya integritas kapsul oleh ovulasi atau
trauma bedah selama prosedur bedah yang terkontaminasi atau dengan
invasi bakteri stroma melalui rute hematogen atau limfatik.5
Pembentukan abses dipengaruhi olehs uplai vaskular ke area yang
berdekatan ke permukaan mukosa yang terdapat beberapa spesies bakteri
dalam keadaan alami. Invasi epitelium tuba oleh patogen mukosa memulai
respon peradangan yang menyebabkan edema dan tekanan, yang
membatasi suplai darah ke tuba fallopi. Leukosit bertahan melawan invasi
mikroba dengan mensekresi zat yang memobilisasi komponen lain dari
sistem pertahanan tubuh dan memudahkan fagositosis. Namun, enzim
lisosom dan reaksi inflamasi yang dihasilkan dapat merusak, sampai
tingkat tertentu, struktur jaringan dengan tujuan untuk melindungi.
Organisme endogen biasanya bersifat simbiotik dengan host dan terbatas
pada daerah tertentu dalam tubuh. Dalam kondisi normal, sistem
pertahanan tubuh mengendalikan angka spesies bakteri di daerah
gastrointestinal dan sistem genitourinari. Bakteri vagina dan serviks,
 8

diangkut oleh spermatozoa atau sampai ke tuba falopi karena perpanjangan

mukosa, bertindak sinergi dengan eksogen, mikroorganisme
ditransmisikan secara seksual mengakibatkan reaksi inflamasi dan
akhirnya supurasi. Di lingkungan mikroba yang kompleks ini,organisme
dengan faktor struktural atau enzimatik yang mendukung kelangsungan
hidup mereka, dan dengan host yang dalam keadaan rentan, maka mikroba
yang akan menang melawan tubuh.5

2.6. Gejala Klinis Tubo-Ovarian Abscess

Tanda dan gejala yang timbul pada TOA yaitu sekitar 90%
mengeluh nyeri abdomen atau nyeri pelvis, 60-80% mengalami demam
atau leukositosis, mual, muntah, 80-90% teraba masa, dan biasanya terjadi
juga obstruksi usus sehingga terjadi penurunan bising usus.7
Pada semua kasus TOA, termasuk yang disebabkan oleh
Pneumococcus, menunjukkan gejala-gejala nyeri panggul, demam
(>38,5oC). Pada pemeriksaan fisik ditemukan nyeri goyang portio, nyeri
kiri dan kanan uterus atau salah satunya, kadang-kadang terdapat
penebalan tuba (tuba yang normal, tidak teraba), seta nyeri pada ovarium
karena meradang. Gejala dapat sangat bervariasi dari asimptomatis sampai
terjadinya akut abdomen sampai syok septik. Karateristik pasien biasanya
yang muda serta paritasnya rendah dengan riwayat infeksi pelvis. Durasi
dari gejala pada wanita biasanya kurang lebih 1 minggu dan onsetnya
biasanya terjadi 2 minggu atau lebih setelah siklus menstruasi.1

2.7. Diagnosis
Penegakan diagnosis berdasarkan gejala-gejala yang telah
didapatkan dan dapat disertai adanya riwayat infeksi pelvis, mual, muntah,
leukositosis, adanya massa adnexa, biasanya lunak, dan produksi pus dari
kuldosintesis pada ruptur.7 Diagnosa banding yang dapat dipikirkan yaitu:7
a. TOA utuh dan belum memberikan keluhan
· Kistoma ovari, tumor ovari
 9

· KET
· Abses peri, apendikuler
· Mioma uteri
· Hidrosalping
b. TOA utuh dengan keluhan
· Perforasi apendik
· Perforasi divertikel/abses divertikel
· Perforasi ulkus peptikum
· Kelainan sistematis yang memberi distres akut abdominal
· Kista ovari terinfeksi atau terpuntir

2.8. Pemeriksaan Penunjang Tubo-Ovarian Abscess

Gambar 2. Ultrasound TOA7

Untuk menunjang diagnosa, USG dapat membantu untuk mendeteksi
perubahan seperti terjadinya progressi, regresi, ruptur atau pembentukan
pus. Ultrasound adalah modalitas pencitraan pilihan pertama untuk
diagnosis dan evaluasi TOA. USG menawarkan akurasi, siap ketersediaan,
biaya rendah dan kurangnya radiasi pengion. Namun, tetap memerlukan
keahlian teknis untuk mencapai potensi diagnostik yang akurat. Ini dapat
dilakukan baik transvaginal atau transabdominal: pencitraan yang
transvaginal memberikan gambaran lebih detail, dimana transduser berada
 10

di dalam dekat dengan daerah pemeriksaan, sedangkan pencitraan pelvis

yang transabdominal menawarkan keuntungan imaging dalam satu
tampilan organ besar seperti rahim. Habitus tubuh besar dan adanya loop
dari usus di pelvis dapat menimbulkan kesulitan dalam pencitraan dengan
US transabdominal.7

Gambar 3. CT pada pasien dengan TOA

Computed tomography telah digunakan sejak perkembangan dari US

dan MRI, peran terbatas dalam evaluasi radiologi dari PID. Penggunaan
radiasi pengion yang membatasi faktor lainnya, karena mayoritas pasien
tersebut dalam usia reproduksi. Kinerja CT dengan penggunaan media
kontras oral dan intravena meningkatkan metode dari akurasi diagnostik
karena karakterisasi jaringan yang lebih baik. Sejumlah kecil cairan dalam
cul de sac bisa dideteksi oleh CT. Suatu abses tubo-ovarium mungkin
tergambar sebagai massa peradangan dengan komponen padat dan kistik,
dengan peningkatan semua atau bagian dari komponen padat. Tampilan
paling sering dari TOA adalah adanya cairan yang mengandung massa
dengan dinding tebal. Septations mungkin juga ada. Salah satu tanda yang
lebih spesifik dari abses tubo-ovarium, yang tidak umum pada PID, adalah
munculnya gelembung gas pada massa. Kadang-kadang ovarium dapat
dideteksi dalam massa. Dalam kasus seperti diagnosis abses tubo-ovarium
tidak sulit, jika tidak, massa yang mengalami inflamasi bisa dibedakan dari
 11

proses peradangan yang timbul dari appendiks (abses appendiceal) atau

divertikula (abses divertikular) atau bahkan keganasan kandung kemih.7
Selain USG dan CT, juga dapat dilakukan pemeriksaan MRI. Pada
pemeriksaan MRI kontras jaringan lunak di pelvis dapt terlihat dengan
jelas. Visualisasi cairan yang mengisi yuba, abses dan jumlah yang lebih
seidkit dibandingkan dengan ultrasound. Pada gambar di bawah ini dapat
terlihat intensitas rendah pada T1 dan intensitas yang tinggi dan tebal pada
T2, ddengan dinding yang irreguler.7

Gambar 3. MRI pada pasien dengan TOA

Cairan kuldosentesis pada wanita denagn TOA yang tidak ruptur

memperlihatkan gambaran reaction fluid yang sama seperti di salpingitis
akut. Apabila terjadi ruptur TOA maka akan ditemukan cairan yang
purulen.7

2.9. Tatalaksana Tubo-Ovarian Abscess

Penatalaksanaan TOA berubah secara drastis setelah perkembangan
antibiotik spektrum luas. Dikarenakan kebanyakan wanita dengan TOA
merupakan wanita yang aktif secara reproduksi, dilakukan
penalataksanaan secara konservatif, baik itu berupa pengobtan, terapi
bedah, atau kombinasi dari keduanya, untuk memelihara kesuburan.1
 12

Regimen pengoatan yang digunakan termasuk didalamnya agen

antimikroba yang tepat untuk melawan organisme yang biasanya
ditemukan pada TOA. Terapi medikamentosa juga menurunkan angka
kecacatan pasca terapi bedah. Dalam rangka memelihara kesuburan, terapi
onservatif mempertahankan produksi streoid ovarium endogen. Dengan
terapi medikamentosa, Landers et al dan Sweet et al memperoleh hasil
yang menakjubkan yaitu sekitar 90-100%. Landers et al mengobati
pasiennya dengan Klindamisisn dan Aminoglikosida, dan keberhasilannya
mencapai 72-73%. Dapat disimpulkan bahwa kombinasi Klindamisisn dan
Aminoglikosida merupakan regien yang efektif untuk terapi konservatif
pada pasien TOA.1
Terapi bedah dibuthkan oleh sekitar 25% penderita TOA. Pada TOA
dengan diameter lebih dari 8 cm, kurang berespon terhadap terapi
medikamentosa (antibiotik) ataupun terapi untuk abses yang ukurannya
lebih kecil.2 Terdapat tiga indikasi dilakukannya terapi bedah pada pasien
yang diduga menderita TOA, diantaranya:1
1) Ruptur intraabdominal,
2) Curiga telah terjadi kasus gawat bedah yang lain, seperti apendisitis,
3) Gagal respon terhadap terapi antibiotik 48-72 jam setelah pemberian.
Terapi bedah yang dapat dilakukan untuk penatalaksanaan TOA
yaitu laparoskopi dengan drainase endoskopi, irigasi, dan lysis of
adhesions. Laparoskopi lebih dianjurkan, karena dapat mendiagnosis PID
lebih dini, aman, dan biaya lebh terjangkau. Laparoskopi juga dapat
menjadi pilihan terbaik untuk perbaikan pada pasien dengan PID.2

2.10. Komplikasi Tubo-Ovarian Abscess

Jika TOA tidak segera ditatalaksana, maka akan menimbulkan
komplikasi. Komplikasi yang dapat terjadi yaitu berupa peningkatan angka
kecacatan pasca ruptur dan peritonitis, nyeri pelvis yang kronik, terjadi
perlengketan, kehamilan ektopik, dan gangguan pada kesuburan.7
 13

TOA yang utuh dapat menimbulkan komplikasi berupa abses pecah

sampai sepsis reinfeksi di kemudian hari, dan infertilitas. TOA yang pecah
dapat menimbulkan syok sepsis, abses intraabdominal, abses subkronik.7