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HISTORIA PERINATAL
Horas transcurridas desde las primeras contracciones hasta el parto.......................................
Lugar del parto (domicilio, clínica, hospital)...........................................................................
¿El parto fue natural o inducido? .............................................................................................
¿Estuvo anestesiada la madre durante el parto? .......................................................................
¿Es gemelo? ¿Nació el primero? ..............................................................................................
¿Nació con el cordón alrededor del cuello? .............................................................................
¿Tuvo problemas de respiración? ............................................................................................
¿Lloró enseguida? ....................................................................................................................
¿Tenía color normal? ...............................................................................................................
¿Fue usado oxígeno? ................................................................................................................
Si se practicó, ¿cuáles fueron los resultados del test de Apgar? .............................................
¿Cuánto pesó al nacer? .............................................................................................................
¿Tuvo problemas la madre durante o inmediatamente después del parto, cuáles? .................
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¿Tuvo problemas el niño, cuáles? ............................................................................................
¿Cuándo el niño dejó la maternidad? .......................................................................................
Cuando el niño es llevado al hogar, ¿Su actividad era normal? ..............................................
¿Ha tenido ausencias u otros episodios de posible petit mal, epilepsia? .................................
Frente a los medicamentos ¿ha reaccionado en forma especial?.
Indique.......................................................................................................................................
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¿Acusa problemas neurológicos como: Dolor de cabeza ........... Vómitos..........
Equilibrio.......... Visión doble.......... Entumecimiento.......... Otros..........
Otros datos importantes............................................................................................................
HISTORIA PSICOSOCIAL
¿Qué dificultades ha tenido y tiene ahora en la educación del niño (a)? ................................
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¿Qué dificultades ha tenido y tiene el niño en sus relaciones y juegos con otros niños? ........
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¿Qué problemas se le notan en su conducta alimenticia? ........................................................
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¿Demuestra su temperamento con berrinches, rabietas? ..........................................................
¿Qué le gusta más hacer? .........................................................................................................
¿Qué cosas lo enfurecen? .........................................................................................................
¿Es hábil en actividades que precisan poco control psicomotor? ............................................
¿Es hábil en actividades que requieran un alto control psicomotor? .......................................
¿Tuvo dificultades para aprender a andar en bicicleta? ...........................................................
¿Lanza o recoge pelotas, objetos? ............................................................................................
¿Le cuesta mantener la atención? .............................................................................................
¿Parece demasiado impulsivo? ................................................................................................
¿Le falta autocontrol? ..............................................................................................................
¿Es muy agresivo (muerde, patea, golpea, rompe)? .................................................................
¿Lo considera demasiado inquieto, difícil de controlar, o hiperactivo? ...................................
Expectativas de los padres (deseos, temores, fantasías, acerca del futuro del niño y la
familia).....................................................................................................................................
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