Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : ……...........................( L/P )
Tgl Pengkajian :....................................
Umur : ……...........................thn
RM No : ……..........................
II. ALASAN MASUK
……………………………………………………………………………………............................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................
III. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu ?
Ya
Tidak
2. Pengobatan sebelumnya
Berhasil
Kurang berhasil
Tidak berhasil
3. Trauma usia pelaku korban saksi
Aniaya fisik …… ……. ……. …..
Aniaya seksual …… ……. …… ……
Penolakan …… …… …… ……
Kekerasan dalam keluarga …… …… ……. ..…..
Tindakan criminal …… ……. …… …...
Jelaskan :
.……………………………………………………………………………………………………...................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................
..
Masalah keperawatan
………………………………....................................................................................................................................................
4. Adakah anggota keluarga yang gangguan jiwa ?
Ada
Tidak
Kalau ada :
Hubungan keluarga : …………………....................................................................................................................................................................
Gejala : ……………………………….............................................................................................................................................................................
Riwayat pengobatan : ……………………………………............................................................................................................................................
Masalah keperawatan ………………………………..................................................................................................................................................
5.
Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan :
……………………………………………..........................................................................................................................................................
……………………………………………..........................................................................................................................................................
……………………………………………..........................................................................................................................................................
Masalah keperawatan ………………………………..............................................................................................................................
IV. PEMERIKSAAN FISIK
1. TTV : TD : ……….mmHg N : ……X/mnt
S : …….….°C P :……X/mnt
2. Ukur : BB : ……….kg, TB : ……..cm
3. Keluhan fisik :
1 Panduan Praktik Profesi Keperawatan Jiwa
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...............................
................................................................................................................................................................................................................................
...
Masalah keperawatan ………………………………...................................................................................................................................................
V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram :
Jelaskan : ……………………………............................................................................................................................................................................
……………………………….............................................................................................................................................................................................
Masalah keperawatan ………………………………..............................................................................................................................................
2. Konsep diri
a. Citra tubuh : ………………………..………………………………………....................................................................................................................
b. Identitas : ……………………………………………………………………....................................................................................................................
c. Peran :……………………………….……………………………………….......................................................................................................................
d. Ideal diri : …………………………...………………………………………....................................................................................................................
e. Harga diri : …………………………..………………………………………...................................................................................................................
Masalah keperawatan ………………………………............................................................................................................................................
3. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti : …………………………….…………………………………………………....................................................................................
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat :…………..………………………..……………….......................................................
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : ……………………………………………………..........................................................
Masalah keperawatan ………………………………............................................................................................................................................
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan :………………………………………………………………………………………………………..............................................................
b. Kegiatan ibadah : ……………………………….………………………………………………………………………………........................................................
Masalah keperawatan ………………………………....................................................................................................................................
VI. STATUS MENTAL
1. Penampilan
Tidak rapi
Penggunaan pakaian tidak sesuai
Cara berpakaian tidak seperti biasanya
Jelaskan :
……………………………..........…………………………………………………....................................................................................................
.. …………………………………………………...........................................................................................................................................
Masalah keperawatan ………………………………........................................................................................................................................
2. Pembicaraan
Cepat
Keras
Gagap
Inkoherensi
Lambat
Membisu
Tidak mampu memulai pembicaraan
Jelaskan :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
.
Masalah keperawatan ………………………………................................................................................................................................................
3. Aktivitas Motorik
Lesu
Tegang
Gelisah
Agitasi
Tik
Grimasem
Tremor
Kompulsif
Jelaskan :
……………………………………….…………………………………………………..........................................................................................................................
2 Panduan Praktik Profesi Keperawatan Jiwa
.................................................................................................................................................................................................................................
..
Masalah keperawatan ………………………………...................................................................................................................................................
4. Alam perasaan
Sedih
Ketakutan
Putus asa
Khawatir
Gembira berlebihan
Jelaskan :
……………………………………………………………………………………………...............................................................................................................
Masalah keperawatan ……………………………….............................................................................................................................................
5. Afek
Datar
Tumpul
Labil
Tidak sesuai
Jelaskan : ………………………………………..…………………………………………………..………………………........................................................................
Masalah keperawatan ………………………………...........................................................................................................................................
6. Interaksi selama wawancara
Bermusuhan
Tidak kooperatif
Mudah tersinggung
Kontak mata kurang
Defensive
Curiga
Jelaskan :
………………………………………..…………………………………………………..………………………………………………………………………………….......
Masalah keperawatan ……………………………….............................................................................................................................................
7. Persepsi
Halusinasi :
Pendengaran
Penglihatan
Perabaan
Pengecapan
Penghidu/Penciuman
Jelaskan :
…………………………………………………………………………………………….....................................................................................................
Masalah keperawatan ………………………………...........................................................................................................................................
8. Isi pikir
Obsesi
Phobia
Hipokondria
Depersonalisasi
Ide yang terkait
Pikiran magis
Waham :
Agama
Somatik
Kebesaran
Curiga
Nihilistic
Sisip pikir
Siar pikir
Kontrol pikir
Jelaskan :
…………………………………………………………………………………………........................................................................................................
Masalah keperawatan ………………………………................................................................................................................................................
Analisa Data :
Data Masalah
Subjektif ..........................................................................................
Objektif ..........................................................................................
Dst ..........................................................................................
Mahasiswa
Lampiran: 2
MASALAH PSIKOSOSIAL
INFORMASI UMUM
Inisial klien : ___________________
Suku : ___________________
Alamat
:__________________________________________________________
Diet : ___________________
KELUHAN UTAMA
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Tinggi badan :
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Masalah Keperawatan:________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
Tingkat Ansietas
Tingkat ansietas (lingkari tingkat ansietas dan chek list perilaku yang ditampilkan)
PERILAKU PERILAKU
Ramah Bingung
Pasif Disorientasi
Waspada Ketakutan
Gelisah Obsesi
Tremor Hiperaktivitas
Masalah Keperawatan:________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
KELUARGA
Genogram
Pengambilan keputusan
kepala keluarga istri
lain-lain, sebutkan:
Masalah Keperawatan:________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
RIWAYAT SOSIAL
Pola sosial
Teman/ orang terdekat
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Masalah
Keperawatan:_______________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
ada, jelaskan
_____________________________________________________
2. Kontak mata
ada, jelaskan
_____________________________________________________
3. Pakaian
4. Perawatan diri
Jelaskan: ____________________________________________________
Masalah
Keperawatan:____________________________________________
__________________________________________________________
Tingkah Laku
Tingkah Laku Jelaskan
Resah
Agitasi
Letargi
Sikap
Lain-lain
Masalah
Keperawatan:____________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
Pola komunikasi
POLA KOMUNIKASI POLA KOMUNIKASI
Jelas Aphasia
Koheren Perseverasi
Inkoheren Tangensial
Lainnya:
Masalah
Keperawatan:____________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
Senang
Sedih
Patah hati
Putus asa
Gembira
Euporia
Curiga
Lesu
Marah/ Bermusuhan
__________________________________________________________
Proses Pikir
PERILAKU
Jelas
Logis
Mudah diikuti
Relevan
Bingung
Bloking
Delusi
Arus cepat
Asosiasi lambat
Curiga
Masalah
Keperawatan:_______________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Persepsi
PERILAKU JELASKAN
Halusinasi
Ilusi
Depersonalisasi
Derealisasi
pendengaran
penglihatan
perabaan
pengecapan
penghidu
Lain-lain:
Masalah Keperawatan:________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Kognitif
1. Orientasi realita
Waktu : _____________________________________________________
Tempat : _____________________________________________________
Orang : _____________________________________________________
Situasi : _____________________________________________________
2. Memori
Gangguan jelaskan
paramnesia, sebutkan
hipermnesia, sebutkan
amnesia, sebutkan
mudah beralih
Masalah Keperawatan:________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Ya Tidak
Jelaskan:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Masalah Keperawatan:________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Masalah Keperawatan:_______________________________________
Lampiran : 3
ANALISA DATA
NO DATA MASALAH KEPERAWATAN
1 Data subjektif : .......
Data objektif :
2 Data subjektif :
Data objektif : ........
3 Data subjektif :
Data objektif : ........
Dst Dst
POHON MASALAH
AKIBAT
EFEK
MASALAH UTAMA
CORE PROBLEM
PENYEBAB
ETIOLOGI
1. ……………………………
2. ……………………………
Ruangan : ………………………………..
O:
A:
P:
DAFTAR PRIORITAS
MASALAH KEPERAWATAN
STRATEGI PELAKSANAAN
TINDAKAN KEPERAWATAN
A. PROSES KEPERAWATAN
1. Kondisi klien ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
2. Diagnosa keperawatan …………………………………………………………….......................................................................................................
3. Tujuan Khusus ……………… …………………………………………………….………………………………………………………………………………………………
4. Tindakan keperawatan ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
B. Strategi Komunikasi Dalam Pelaksanaan Tindakan Keperawatan
ORIENTASI
1. Salam Terapeutik …………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………..
2. Evaluasi/validasi…………………………………………………………………………………………………………………………………....................................
3. Kontrak :
Topik : ………………………………………………….............................................................................................................................................
Waktu : ………………………………………………...............................................................................................................................................
Tempat: ……………………………………………………..........................................................................................................................................
KERJA : ( Langkah-langkah tindakan keperawatan )
1. …………………………………………………………………………...................................................................................................................................
2. …………………………………………………………………………......................................................................................................................dst.
TERMINASI
1. Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan
Evaluasi subjektif
……………………………………………………………................................................................................................................................................
Evaluasi Objektif
…………………………………………………………………..........................................................................................................................................
2. Rencana tindak lanjut (RTL)
………………………………………………………………………..................................................................................................................................
3. Kontrak yang akan datang
Topik : ……………………………………………….............................................................................................................................................
Waktu : ………………………………………………………...................................................................................................................................
Tempat: …………………………………………………………...............................................................................................................................
Tgl/Bln/Thn : Ruang :
Dilaksanakan
No. Jam Kegiatan Paraf
ya tidak
…………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………….................
3. Rencana keperawatan
…………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………...
4. Implementasi
………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………….
5. Evaluasi
…………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………...........
LAPORAN PENDAHULUAN
3. a. Pohon masalah
4. Diagnosis keperawatan
Nama : …………………….....................................
Ruangan : ……………………....................................
TANGGAL
JAM JENIS KEGIATAN
Dst.
A. Teknik penulisan
Tema jurnal yang dipresentasikan tentang KEPERAWATAN JIWA. Jurnal diketik 1,5 spasi dengan
jumlah 1500 – 2000 kata atau sekitar 8 – 10 lembar. Jika jurnal yang ditemukan berbahasa asing,
lampirkan jurnal aslinya dan lampirkan abstraknya yang sudah di translate ke bahasa Indonesia.
Jangan lupa mencantumkan nama penulis, dan tahun pemuatan jurnal serta tanggal diakses. Sebaiknya
mengambil jurnal 5 tahun terakhir. Minimal sehari sebelum presentasi, mahassiswa wajib
mengkonsultasikan kepembimbing. Selain jurnal tersebut (jurnal utama) mahasisiwa diwajibkan untuk
mengambil rujukan dari jurnal penelitian lagi ataupun dari sumber lainnya, seperti text book, dll.
Persentasi di sajikan dalam format power point (PPT). Penilaian terhadap isi slide persentasi juga akan
dilakukan
B. Sistematika penulisan
Jurnal yang disusun terdiri dari tiga bagian yang terintegrasi. Bagian jurnal terdiri dari
sampul, isi, dan penutup.
Pada bagian sampul mencantumkan judul asli jurnal dan jika berbahasa asing cantumkan judul
dalam bahasa Indonesia dan bahasa asing tersebut. Jangan lupa mencantumkan nama penulisnya.
Pada bagian isi terdiri dari: ringkasan jurnal (ringkasan keseluruhan isi jurnal) dalam bahasa
Indonesia, latar belakang dan tujuan penulisan jurnal, tinjauan literatur tentang tema jurnal yang
dipilih, pembahasan (berisi bahasan kemungkinan penerapan temuan jurnal dalam tatanan pelanyanan
nyata di Indonesia, serta analisa faktor pendukung dan penghambat penerapannya, termasuk
keberhasilan serta faktor-faktor pendukung dan penghambatnya).
Pada bagian penutup mahasiswa diminta untuk menuliskan kesimpulan dan saran tentang hal-
hal yang dituliskan di tinjauan literatur dan pembahasan. Jangan lupa untuk menyertakan daftar
pustaka.
Pasien Keluarga
No.
SPIP SPIk
3. Membantu pasien memilih kegiatan yang Menjelaskan cara-cara merawat pasien isolasi
akan dilatih sesuai dengan kemampuan sosial
pasien
SPIIP SPIIk
SPIIIk
3.
Pasien Keluarga
No.
SPIP SPIk
3. Berdiskusi dengan pasien tentang kerugian Menjelaskan cara-cara merawat pasien isolasi
berinteraksi dengan orang lain sosial
SPIIP SPIIk
SPIIIP SPIIIk
Pasien Keluarga
No.
SPIP SPIk
1. Mengidentifikasi jenis halusinasi pasien Mendiskusikan masalah yang dirasakan
keluarga dalam merawat pasien
2. Mengidentifikasi isi halusinasi pasien
Menjelaskan pengertian halusinasi, tanda dan
gejala halusinasi, jenis halusinasi serta proses
terjadinya halusinasi
3. Mengidentifikasi waktu halusinasi pasien Menjelaskan cara merawat pasien halusinasi
4. Mengidentifikasi frekuensi halusinasi
pasien
5. Mengidentifikasi situasi yang menimbulkan
halusinasi pasien
6. Mengidentifikasi respon pasien terhadap
halusinasi
7. Mengajarkan pasien menghardik halusinasi
8. Menganjurkan pasien memasukkan cara
menghardik halusinasi dalam kegiatan
harian
SPIIP SPIIk
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian Melatih keluarga mempraktekkan cara
pasien merawat pasien dengan halusinasi
2. Melatih pasien mengendalikan halusinasi Melatih keluarga melakukan cara merawat
dengan cara bercakap-cakap dengan orang langsung kepada pasien halusinasi
lain
3. Menganjurkan pasien memasukkan ke
dalam jadwal kegiatan harian
SPIIIP SPIIIk
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian Membantu keluarga membuat jadwal
pasien aktivitas di rumah termasuk minum obat
(discharge planning)
Pasien Keluarga
No.
SPIP SPIk
4. Mengidentifikasi akibat PK
SPIIP SPIIk
2. Melatih pasien mengontrol PK dengan cara Melatih keluarga melakukan cara merawat
fisik 2 langsung kepada pasien PK
SPIIIP SPIIIk
2. Melatih pasien mengontrol PK dengan cara Menjelaskan follow up pasien setelah pulang
verbal
SPIVP
SPVP
Pasien Keluarga
No.
SPIP SPIk
2. Menjelaskan cara menjaga kebersihan diri Menjelaskan pengertian, tanda dan gejala
defisit perawatan diri, dan jenis defisit
perawatan diri yang dialami pasien beserta
proses terjadinya.
SPIIP SPIIk
SPIIIP SPIIIk
2. Menjelaskan cara eliminasi yang baik Menjelaskan follow up pasien setelah pulang
Pasien Keluarga
No.
SPIP SPIk
SPIIP SPIIk
2. Mendorong pasien untuk berpikir positif Melatih keluarga mempraktekkan cara merawat
tentang diri langsung kepada pasien resiko bunuh diri
SPIIIP SPIIIk
1. Mengidentifikasi pola koping yang biasa Membantu keluarga membuat jadwal aktivitas
diterapkan pasien di rumah termasuk minum obat (discharge
planning)
2. Menilai pola koping yang biasa dilakukan Menjelaskan follow up pasien setelah pulang
SPIVP
Pasien Keluarga
No.
SPIP SPIk
SPIIP SPIIk
SPIIIP SPIIIk
PERTANYAAAN (AKTIF)
DAFTAR KASUS
KEPERAWATAN JIWA
Tanggal :
NILAI
No. ASPEK NILAI MAKS CI CI
INSTITUSI LAHAN
1. Teori tentang masalah 25
utama(definisi, proses terjadinya
masalah, tanda & gejala)
2. Ketepatan rumusan diagnose 15
keperawatan
3. Ketepatan rumusan tujuan 10
4. Perencanaan tindakan 20
keperawatan
5. Rasionalisasi tindakan 10
keperawatan
6. Daftar pustaka 10
7. Penampilan laporan 10
TOTAL NILAI 100
PARAF
2 = kurang
1 = Sangat kurang
2 = kurang
1 = Sangat kurang
2 = kurang
1 = Sangat kurang
2 = kurang
1 = Sangat kurang
2 = Kurang
1 = Sangat kurang
Nim :
I SIKAP (10)
II LAPORAN PENDAHULUAN(10)
A. Persiapan
1. Mengkaji data subjektif dan objektif pasien
2. Merumuskan masalah pasien
3. Merencanakan tindakan keperawatan pasien
B. Pelaksanaan
1. Mengucapkan salam
2. Melakukan evaluasi/validasi masalah pasien
3. Membuat kontrak dengan pasien
4. Mendiskusikan tentang masalah yang terjadi
5. Mendiskusikan cara-cara mengatasi masalah
6. Melatih pasien cara mengatasi masalah
7. Memberikan pujian atas keberhasilan pasien
8. Menggunakan tehnik komunikasi terapeutik
9. Bersikap terapeutik dengan pasien
10. Mengevaluasi respon subjektif pasien
11. Mengevaluasi respon objektif pasien
12. Memberikan rencana tindak lanjut kegiatan untuk
pasien
13. Melakukan kontrak pertemuan berikutnya dengan
pasien
Jumlah
V KEHADIRAN(10)
Jumlah Total
Makassar, 2016
Penguji
( )
RS / Bagian :........................................................
Paraf
Rencana Kegiatan
N0 Tanggal Aktifitas Hasil yang diperoleh Kendala Pembimbing Pembimbing
Selanjutnya
Institusi Klinik
MINGGU I
MINGGU II
MINGGU III
Makassar,..........Maret 2017
Mengetahui,
5. Seminar kasus
7. Penyuluhan
8. Ujian praktik
9. Logbook
Mengetahui,
_______________________ ________________________