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Subcomisiones y Comités
Solamente si se piensa que la suma de todos los Algunos ECM crónicos evolutivos pueden pre-
signos presentes puede corresponder a un ECM se sentar un fenotipo particular, pero estos pacien-
sospechará el cuadro y se podrá actuar en conse- tes suelen dar tiempo para buscar información o
cuencia: establecer el diagnóstico y evitar una mor- consultar.
bilidad innecesaria y aun la muerte. Mencionamos algunos de los signos que gene-
La presencia de una enfermedad intercurrente ralmente combinados, deben hacer pensar en el
(fiebre, vómitos, diarrea) no descarta una patología posible diagnóstico de ECM:
metabólica que puede aumentar la susceptibilidad 1) Hiperventilación (que puede ser causada
a infecciones, las que, aunque sean leves, descom- por acidosis metabólica o ser de origen cen-
pensan la alteración metabólica de base y causan tral si el paciente tiene elevación del amo-
un cuadro grave. níaco plasmático).
El pediatra establecerá una jerarquía diagnósti- 2) Síntomas neurológicos intermitentes:
ca y, si la evolución del paciente o datos sugestivos a. Trastornos del sensorio y/o
en el interrogatorio o la historia personal/familiar b. Convulsiones que no se corresponden con
del niño no corresponden a lo esperado, incluirá el un síndrome epiléptico clásico y/o ataxia.
ECM dentro del diagnóstico diferencial y tomará 3) Retraso madurativo evolutivo.
medidas adecuadas para su correcto diagnóstico y 4) Apneas.
tratamiento. Así se brindará a estos niños una 5) Olor peculiar en orina o piel (pie sudado, azú-
mayor posibilidad de detección. car quemada, orina de gato, moho).
6) Hepatomegalia o esplenomegalia.
Anamnesis sospechosa 7) Trastornos del tono muscular.
Ciertos datos de la anamnesis resultan sospe- 8) Macrocefalia.
chosos de un ECM por lo que deben incluirse en la 9) Dismorfias, o macroglosia, o cara de muñeca.
historia clínica. 10) Hidrops fetal.
• Hermanos fallecidos por causa dudosa, muerte 11) Insuficiencia hepática
súbita o con diagnóstico de sepsis. 12) Fallo multisistémico.
• La consanguinidad entre los padres, ya que 13) Miocardiopatía.
estas enfermedades son frecuentemente de tras- 14) Cataratas, opacidad corneana, luxación del
misión autosómica recesiva. cristalino.
• El dato de hígado graso materno durante el 15) Angioqueratomas
embarazo. 16) Sospecha de accidente cerebrovascular.
• Estar frente a un niño anteriormente sano que se 17) Alopecia.
presenta agudamente con síntomas graves, al-
gunas veces desencadenados por ayuno o por Datos de laboratorio sospechosos
una enfermedad intercurrente leve, como un La combinación de algunos de los siguientes
resfrío o por un cambio reciente de la alimenta- hallazgos de laboratorio puede corresponder a un
ción como la incorporación de leche de vaca, de ECM. Es conveniente frente a algunos de estos
carne, frutas o azúcar. hallazgos tomar las muestras indicadas más ade-
• El rechazo de alguno de los alimentos, previa- lante en esta guía para tener la posibilidad de
mente mencionados. diagnosticar un ECM.
• La presencia de vómitos cíclicos. 1) Anemia, neutropenia, plaquetopenia.
• El retraso de crecimiento acompañado de algún 2) Acidosis metabólica o alcalosis respiratoria
otro signo. compensada o no (prestar atención al valor de
• Algunos pacientes que deambulan pueden ma- bicarbonato plasmático).
nifestar dolores en los miembros o intolerancia 3) Anión restante elevado [Na-(Cl+CO3H)]
al ejercicio. normal: 12 ± 4.
4) Hipoglucemia o hiperglucemia.
Signos clínicos sospechosos 5) Urea baja en ausencia de ayuno proteico.
La mayoría de los ECM de presentación aguda 6) Aumento de enzimas hepáticas.
o subaguda no se acompañan de malformaciones o 7) Aumento de amonio plasmático.
rasgos fenotípicos particulares, por lo que frente a 8) Aumento de ácido láctico.
un niño gravemente enfermo con uno de estos 9) Aumento de CPK.
cuadros no debe esperarse encontrar un aspecto 10) Colesterol elevado o bajo.
particular para pensar en un ECM. 11) Ácido úrico elevado o bajo.
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12) Cetonuria en la primera orina emitida por el estándar (importa conocer el pH y la presencia
paciente cuando consulta. Recordar que su o no de cetonas o glucosa) luego congelar la
presencia en un recién nacido es siempre muestra en un tubo rotulado.
patológica. Las muestras se guardan en tubos rotulados
13) Signos bioquímicos de tubulopatía: discor- con: nombre del paciente, fecha y horario de la
dancia entre el pH plasmático y urinario toma de muestra. Esto facilita la interpretación de
entre otros. los resultados; recuérdese que el metabolismo es
14) Signos bioquímicos de insuficiencia hepática. cambiante y que algunas de las medidas terapéuti-
cas que se toman en agudo pueden modificar cier-
En esta guía se hace hincapié en aquellos con- tos datos bioquímicos.
ceptos que sugerirán al pediatra la sospecha clínica En el Anexo se incluye una ficha que ayuda a
y le permitirán desempeñarse ante un ECM de consignar los datos propios del momento de la
presentación sobreaguda y aguda, por la impor- toma de muestra.
tancia que reviste reconocer estos cuadros y la
obligación de aprovechar las crisis o episodios Condiciones a consignar sobre el paciente
agudos para el diagnóstico. Como se señaló más en el momento de la toma de muestras:
arriba, las enfermedades metabólicas de curso cró- 1) Horas de ayuno.
nico permiten la consulta con tiempo y dependen 2) ¿Qué fue lo último que comió o bebió?
menos para el diagnóstico y tratamiento de una 3) Cambios recientes en la alimentación.
acción efectiva y rápida. 4) Infección reciente o actual.
5) ¿Recibe glucosa EV en el momento de la toma
ENFERMEDAD SOBREAGUDA de las muestras?
El sintagma enfermedad sobreaguda alude a un 6) Medicación que reciben el paciente y la madre.
cuadro grave con síntomas de uno o más órganos o 7) Historia Clínica detallada.
sistemas marcadamente comprometidos. 8) ¿Transfusión en los últimos 3 meses?
Un error congénito del metabolismo se mani- 9) ¿Exanguinotransfusión en los últimos 3 meses?
fiesta clínicamente, pero sobre todo bioquímica-
mente, cuando aumentan las exigencias metabóli- Sugerimos ver en el Anexo ficha con los datos a
cas ya sea por un ayuno más largo del habitual, o registrar.
por cambios del tipo de alimentación o por infec-
ciones, aunque sean leves. Tratamiento inicial en la emergencia
Frecuentemente, las alteraciones bioquímicas Los ECM con esta forma de presentación en
buscadas sólo se detectan en el momento de la general comprometen el metabolismo de pequeñas
descompensación aguda. moléculas que pueden resultar tóxicas para el or-
Una vez que el paciente ha sido estabilizado ganismo o la producción de energía.
puede perderse la posibilidad de diagnóstico o ser Un tratamiento adecuado en la emergencia pue-
éste más complejo. de evitar la muerte o la lesión de órganos vitales.
Por tal razón recomendamos tomar muestras en Las siguientes recomendaciones son generales
el momento del ingreso del paciente con enferme- y no específicas para cada enfermedad. Todas ellas
dad sobreaguda, en el que habitualmente se sospe- deben mantenerse hasta tanto se aclare el diagnós-
cha sepsis o intoxicación, antes de iniciar trata- tico o se realicen las consultas necesarias.
miento alguno. Las muestras se guardan y después
se puede decidir si se analizan o no, según el caso. A) Medidas a tomar en todos los casos:
1) Aportar líquidos: en general, el aporte debe ser
Muestras a tomar generoso para favorecer la poliuria salvo que
1) Gotas de sangre en papel de filtro (el que se exista edema cerebral o insuficiencia renal.
utiliza para la pesquisa neonatal). 2) Interrumpir todo tipo de alimentación las pri-
2) Sangre (3 cm3) con una gota de heparina, sepa- meras 24 horas.
rar el plasma por centrifugación y conservarlo a 3) Para equilibrar el metabolismo energético es
-20º C o en un tubo seco, esperar que coagule y imprescindible asegurar un aporte calórico ade-
separar el suero que se guarda en frío. cuado, mediante suero glucosado EV con un
3) LCR centrifugar y congelar. flujo de glucosa entre 6 y 8 mg/kg/minuto (90
4) Orina: primera muestra emitida por el paciente. a 115 ml/kg/día de glucosa 10%). Esto asegura
Realizar una prueba con tirilla reactiva en orina el aporte energético, reemplaza la producción
Guía para pediatras. Sospecha de errores congénitos del metabolismo / 265
hepática de glucosa, es suficiente para controlar 2) Si fuera posible fenilbutirato de sodio (en hipe-
el efecto del ayuno en pacientes con glucogenosis ramoniemia por ECM).
o defectos de la betaoxidación y evita el catabo- 3) Dicloroacetato (en acidosis láctica grave que no
lismo; pero puede no ser suficiente en pacientes mejora con las medidas anteriores).
con acidemias orgánicas o trastornos del ciclo 4) Clorhidrato de arginina (en trastornos del ciclo
de la urea. Sólo puede ser perjudicial en caso de de la urea).
deficiencia de piruvato deshidrogenasa o en la 5) Exanguinotransfusión (en recién nacido con
enfermedad mitocondrial con diabetes; en esos hiperamoniemia o acidosis metabólica grave
casos, el equilibrio ácido-básico y el ácido lácti- que no mejora con el tratamiento).
co serán los indicadores de alarma. 6) Hemodiálisis o, si no fuera posible, diálisis
4) Suspensión del aporte de todo otro azúcar que peritoneal (en hiperamoniemia o acidosis meta-
no sea glucosa (la galactosa o la fructosa, pre- bólica que no mejora con el tratamiento anterior).
sentes en la leche [materna, de vaca o fórmula]
o en el azúcar agregado a la leche o presente en FORMAS DE PRESENTACIÓN AGUDA,
las leches modificadas o en los jarabes o suspen- INTERMITENTE, O SUBAGUDA
siones azucaradas). Estos pueden ser causa de Enfoque según hallazgos iniciales
agravamiento en pacientes con galactosemia, Las formas de presentación intermitente o
glucogenosis tipo I, intolerancia hereditaria a la subaguda de ECM se sospechan frente a los datos
fructosa o deficiencia de fructosa 1-6 difosfatasa. mencionados anteriormente como elementos surgi-
5) Al reiniciar la alimentación luego de las prime- dos de la anamnesis, del examen físico o del labora-
ras 24 horas, hacerlo con 0,5 g/kg./día y pro- torio. Se requiere un examen clínico exhaustivo.
gresar lentamente, subiendo de a 0,5 g/kg cada Frente a la sospecha, es conveniente consultar
24 o 48 horas controlando el equilibrio ácido- rápidamente a centros especializados pues, cuan-
básico y el amonio. (Evita los trastornos metabó- do la enfermedad tiene tratamiento, la demora en
licos relacionados con el metabolismo proteico.) iniciarlo suele tener cierto grado de morbimortali-
Tener muy en cuenta que si durante las prime- dad. Cuando no hay opción terapéutica, un consejo
ras 24 h de establecidas las medidas aquí mencio- genético oportuno tiene también premura.
nadas el paciente mejora y al reiniciar la alimenta- Se presentan algunos esquemas de sospecha
ción desmejora nuevamente, es altamente proba- según las formas de presentación más frecuentes:
ble que padezca un error congénito del metabolis-
mo intermedio. Si por alguna razón no cuenta con Hipoglucemia (ver cuadro práctico de diagnóstico
las muestras iniciales: tómelas en este momento. en el Anexo)
Se considera hipoglucemia un valor de labora-
Siempre que sea posible, agregar como trata- torio menor de 50 mg% o presencia de síntomas con
miento inicial: un valor de entre 50 y 60 mg%. En el recién nacido,
1) Carnitina 50 mg/kg/día (detoxificante en tras- el valor puede ser inferior a 40 mg% o cualquier
tornos de la oxidación grasa, acidemias orgáni- valor menor de 60 mg% con síntomas. En las prime-
cas y trastornos del ciclo de la urea). ras 24 h de vida, la hipoglucemia puede deberse a
2) Vitamina B12,1 mg IM/día (coenzima en algu- falla en la homeostasis, salvo que se acompañe de
nos pacientes con acidemia metilmalónica). cetonuria.
3) Biotina 10 mg/día (coenzima en acidemia Recordar que las tirillas reactivas para medir
propiónica, deficiencia de biotinidasa o múlti- glucemia proporcionan una aproximación diagnós-
ple de carboxilasas). tica, pero sólo el valor de laboratorio lo confirma.
4) Rivoflavina 50-200 mg/día (coenzima en tras- En el momento de la hipoglucemia, tomar mues-
tornos de la cadena respiratoria). tras en forma simultánea con la glucemia para:
5) Coenzima Q 10 dosis: 30-90 mg/día (enferme- 1) Cetonuria en la primera micción siguiente al
dad mitocondrial). episodio de hipoglucemia. Conservar esa pri-
mera muestra de orina en tubo rotulado con
B) Recursos terapéuticos extraordinarios: nombre, fecha y hora en el congelador (para
En esta etapa es conveniente la consulta con analizar posteriormente ácidos orgánicos uri-
especialistas o la derivación a un centro de referen- narios).
cia. Con esta consulta se valorará la conveniencia 2) Hormonas: insulina, cortisol y hormona de cre-
de indicar: cimiento (conservar suero en freezer si no se
1) Benzoato de sodio (en hiperamoniemia por ECM). puede hacer el dosaje localmente).
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ANEXO
Requerim. de glucosa 4-5 mg/kg/min Alto/no corrige 6-7 mg/kg/min 4-5 mg/kg/min Variable 6-7 mg/kg/min
ACIDOSIS METABÓLICA
Descartar: estado catabólico, hipoxia tisular, deshidratación, intoxicación y pérdida de bicarbonato por orina o heces
(controlar en ambas el pH simultáneamente con el bicarbonato plasmático).
Determinar: electrolitos, anión restante, glucosa, ácido láctico, ácido pirúvico y cuerpos cetónicos.
Ácido láctico
Normal Elevado
+ +
Anormal Ácidos orgánicos Normales
↑ Cadena
Glucosa
respiratoria
Piruvato
Glucosa N Carboxilasa
Glucogenosis I
Def. fructuosa 1-6 difosfatasa
PEP Carboxiquinasa def.
Deficiencia de:
Piruvato carboxilasa
Piruvato deshidrogenasa
dentro de un programa de detección. Si es así, Ud. la fórmula libre de fenilalanina. Esto requerirá
debe contactarse con el programa que le informa cuidadosos cálculos de ingesta y controles seriados
el resultado anormal y ellos le indicarán cómo para lograr el ajuste necesario entre ingesta y nive-
proceder para la confirmación y, si Ud. lo desea, lo les de fenilalanina.
pondrán en contacto con especialistas en el tras-
torno a seguir. ¿Galactosa elevada?
Si la pesquisa no fue realizada dentro de un 1) Siempre que un recién nacido presenta signos
programa y Ud. no puede obtener esta ayuda o de enfermedad hepática (colestasis, insuficien-
mayor información: no se apresure. No tome medi- cia, aumento de transaminasas) antes de trans-
das extremas, no alarme a la familia ni instituya fundir, exanguinar o suspender la alimenta-
tratamientos a ciegas. ción, tome muestra de gotas de sangre en papel
Explique a los padres la necesidad de un estu- de filtro y 2 ml de sangre con EDTA a tempera-
dio para confirmación y asesórese en centros espe- tura ambiente.
cializados sobre las conductas a seguir. 2) Si el valor de galactosa está entre 20 y 30 mg% y
el recién nacido está bien...
¿Fenilalanina elevada? 3) Repetir análisis para confirmar valor. Eventual
No suspenda la lactancia materna, hasta tanto con- consulta con especialista.
firme o descarte al diagnóstico de fenilcetonuria; la 4) Si se repite el mismo valor, examine con lámpa-
leche materna es la que menor cantidad de fenila- ra de hendidura la cámara anterior del ojo,
lanina contiene. solicite separación de galactosa total y galactosa-
La conducta a seguir será: 1-fosfato y evalúe función hepática.
1) Repetir el análisis en gota de sangre para confir- 5) Si el primer valor de galactosa es mayor de 30
mar valor. mg% repita el análisis y suspenda la lactan-
2) Si persiste elevado, realizar análisis cuantitati- cia, hasta confirmar valor, indique fórmula
vo de aminoácidos plasmáticos. de soja para lactantes (es la única que no
3) Sugerimos consultar al especialista frente a una contiene galactosa, no recurra a otras fórmu-
segunda muestra positiva. las “sin lactosa”). Evalúe la función hepática
4) No comunique el diagnóstico a la familia hasta del niño y, eventualmente, consulte con un
tanto no haberlo confirmado. El daño ocasionado especialista.
por la información puede ser muy importante
ya que existen exámenes falsos positivos en la No dé diagnóstico a la familia hasta tanto no haberlo
primera muestra. confirmado. El daño ocasionado por la información
puede ser muy importante ya que existen exáme-
Un valor de fenilalanina elevado puede deberse a: nes falsos positivos en la primera muestra.
a. Deficiencia de fenilalanina hidroxilasa (fenilce-
tonuria clásica o hiperfenilalaninemia). BIBLIOGRAFÍA
b. Deficiencia de cofactor de fenilalanina hidroxi- - Scriver and col. The Metabolic and Molecular Bases of Inhered
Diseases. 8th Ed, New York: Mc Graw Hill, 2001.
lasa (BH4).
- Chamoles N. Neurología Pediátrica. Fejerman - Fernández
c. Prematurez. Alvarez E. 2ª. Ed., Buenos Aires: Editorial Médica Paname-
d. Falla hepática o renal, tirosinemia, galactosemia. ricana, 1997.
e. Drogas (trimetoprima, metotrexato). - Colombo M, Cornejo V, Raiman E. Errores innatos del meta-
bolismo del niño. 2ª ed., Santiago de Chile: Editorial Univer-
sitaria, 2003.
No indique una fórmula libre de fenilalanina - Burton BK. Inborn errors of metabolism in infancy. A
como única alimentación guide to diagnosis. Pediatrics 1998; 102:69. Disponible en:
La fenilalanina es un aminoácido esencial, por http:/ (www.pediatrics.aappublications.org/cgi/reprint/
102/6/e69).
ende es imprescindible que el niño reciba su reque- - Sociedad Latinoamericana de Errores Congénitos del Meta-
rimiento diario a partir de la leche materna o, en su bolismo y pesquisa neonatal (www.sleimpn.org).
defecto, de una fórmula infantil y complemente las - Sociedad Española de Errores Congénitos del Metabolismo
proteínas, calorías y demás nutrientes que aporta (www.eimaep.org).