Fitoterápicos

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 B261f Barnes, Joanne.
Fitoterápicos / Joanne Barnes, Linda A. Anderson, J. David
Phillipson ; tradução: Beatriz Araújo Rosário, Régis Pizzato ;
revisão técnica: Pedro Ros Petrovick ... [et al.]. – 3. ed. – Porto
Alegre : Artmed, 2012.
720 p. : il. color. ; 28 cm.

ISBN 978-85-363-2571-2

1. Farmacologia – Fitoterápicos. I. Anderson, Linda A.

II. Phillipson, J. David. III. Título.

CDU 615

Catalogação na publicação: Ana Paula M. Magnus – CRB 10/2052

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 Joanne Barnes
BPharm, PhD, MRPharmS, RegPharmNZ, MPSNZ, FLS
Associate Professor in Herbal Medicines
School of Pharmacy
University of Auckland
New Zealand

Linda A. Anderson
BPharm, PhD, FRPharmS
Principal Pharmaceutical Assessor
Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency
London, UK

J. David Phillipson
BSc (Pharm), MSc, PhD, DSc, FRPharmS, FLS
Emeritus Professor
Centre for Pharmacognosy & Phytotherapy
The School of Pharmacy
University of London, UK

Fitoterápicos
Terceira Edição

Tradução:
Beatriz Araújo Rosário
Régis Pizzato
Consultoria, supervisão e revisão técnica desta edição:
Pedro Ros Petrovick
Pós-doutor em Farmácia pela Université de Montpelier. Doutor em Farmácia pela Universität Münster (Westfälische-Wilhelms- Universität).
Professor Titular da Faculdade de Farmácia da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS).
Bárbara Spaniol
Mestre em Ciências Farmacêuticas pela UFRGS. Professora do Curso de Farmácia da Universidade Feevale.
Gustavo Petrovick
Mestre em Ciências Farmacêuticas pela UFRGS.
Vinícius Claudino Bica
Mestre em Ciências Farmacêuticas pela UFRGS.

2012

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 Obra originalmente publicada sob o título Herbal Medicines, 3rd Edition
ISBN 9780853696230

Herbal Medicines © Pharmaceutical Press 2007

This Translation of Herbal Medicines, 3rd Edition is published by arrangement with Pharmaceutical Press, the publishing division of the
Royal Pharmaceutical Society of Great Britian, 1 Lambeth High Street, London, SE1 7JN, UK.

Esta tradução de Herbal Medicines, 3ª Edição, é publicada conforme acordo firmado com Pharmaceutical Press, a divisão de publicações da
Royal Pharmaceutical Society of Great Britain, 1 Lambeth High Street, London, SE1 7JN, UK.

All photographs © Plantaphile, Thomas Brendler, www.plantaphile.eu., Germany, 2007, with the exception of blue flag (Iris versicolor)
figure 2 © Brian Mathew 2007 and nettle (Urtica dioica) figure 2 © Tom Cope 2007. Photographs reproduced with permission.

Capa: Tatiana Sperhacke – TAT Studio

Foto de capa: ©iStockphoto.com/ugurhan

Preparação do original: Flávia Pellanda

Leitura final: Mariana Medeiros Lenz e Cristina Arena Forli

Editora sênior - Biociências: Cláudia Bittencourt

Editora responsável por esta obra: Laura Ávila de Souza

Projeto e editoração: Techbooks

Reservados todos os direitos de publicação, em língua portuguesa, à

ARTMED® EDITORA S.A.
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90040-340 – Porto Alegre – RS
Fone: (51) 3027-7000 Fax: (51) 3027-7070

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formas ou por quaisquer meios (eletrônico, mecânico, gravação, fotocópia, distribuição na Web
e outros), sem permissão expressa da Editora.

Unidade São Paulo

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IMPRESSO NO BRASIL
PRINTED IN BRAZIL

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 Sobre os Autores
Dra. Joanne Barnes
BPharm, PhD, MRPharmS, RegPharmNZ, MPSNZ, FLS
Joanne Barnes obteve o diploma de Farmácia na University of
Nottingham, em 1988, o certificado de pós-graduação em Farmaco-
vigilância e Farmacoepidemiologia na London School of Hygiene
and Tropical Medicine, em 1999, e o PhD em Farmácia na School of
Pharmacy, University of London, em 2001.
É inscrita como farmacêutica no Royal Pharmaceutical Society
of Great Britain desde 1989, tornou-se colaboradora do Linnean
Society of London em 2003 e obteve o registro de farmacêutica na
Nova Zelândia em 2007.
Foi pesquisadora na área de Medicamentos Complementares
na University of Exeter (1996-1999), colaboradora (1999-2002) e
conferencista em fitofarmácia (2002-2005) no Centre of Pharma-
cognosy and Phytotherapy, University of London, Reino Unido, e,
desde 2005, é Professora Associada da disciplina de Medicamentos
Fitoterápicos da School of Pharmacy, Faculty of Medical and Health
Sciences, University of Auckland, Nova Zelândia. Sua pesquisa se
concentra no uso, na eficácia e na segurança dos medicamentos fito-
terápicos, explorando em especial questões relacionadas à farmaco-
vigilância. Antes de ingressar na carreira acadêmica, trabalhou como
farmacêutica clínica em hospital, como farmacêutica para informa-
ções médicas na indústria farmacêutica e em divulgação na área far-
macêutica.
A Dra. Joanne foi editora (1996-1999) e cofundadora do jornal
Focus on Alternative and Complementary Therapies (FACT), coeditora
(2003-2005) de Complementary Therapies in Medicine e é editora asso-
ciada de Phytochemistry Letters, faz parte também do corpo editorial
de Phytotherapy Research, Drug Safety e International Journal of Phar-
macy Practice. É membro do Health Canada Natural Health Product
Directorate’s Expert Resource Group, um grupo de trabalho sobre
medicamentos complementares do RPSGB, e foi membro do UK
Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency’s Indepen-
dent Review Panel for the Classification of Borderline Products
(2000-2005).
Dra. Linda A. Anderson
BPharm, PhD, FRPharmS
Linda Anderson obteve seu diploma em Farmácia e seu PhD em
Farmacognosia na Welsh School of Pharmacy em Cardiff. Foi pes-
quisadora e colaboradora nas áreas de pós-doutorado e ensino na
School of Pharmacy, University of London, de 1981 a 1987.
A Dra. Anderson ingressou na Medicines and Healthcare Pro-
ducts Regulatory Agency (MHRA, Departamento de Saúde, Reino
Unido; antes Medicines Control Agency) em 1987. No MHRA,
trabalhou inicialmente na avaliação de novas substâncias químicas e
atualmente se dedica em especial a notificações simplificadas, sendo
responsável por produtos fitoterápicos. Participa do Committee on
Safety of Medicine’s (CSM) Expert Advisory Group on Chemistry,
Pharmacy and Standards (CPS) e é representante, no Reino Unido,
do European Committee on Human Medicinal Products (CHMP)
Quality Working Party. Também é representante do Reino Unido
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no Committee on Herbal Medicinal Products (HMPC) da Europe-
an Medicines Agency (EMEA), membro do Herbal Medicines Advi-
sory Committee (HMAC) do MHRA e vice-presidente do British
Pharmacopoeia Expert Advisory Group on Herbals and Comple-
mentary Medicines. Além disso, faz parte do grupo de trabalho sobre
medicamentos complementares/alternativos do Royal Pharmaceu-
tical Society’s Science Committee.
Professor J. David Phillipson
BSc(Pharm), MSc, PhD, DSc, FRPharmS, FLS
David Phillipson graduou-se BSc em Farmácia (1956), MSc (1959) e
DSc (1979) pela University of Manchester, e PhD (1965) pela Uni-
versity of London. Foi conferencista em Farmacognosia (1961-1972)
no Department of Pharmacy, Chelsea College, Londres, e conferen-
cista sênior (1973-1979), conferencista em fitoquímica (1979-1981)
e Professor e Chefe do Departament of Pharmacognosy (1981-
1994) na School of Pharmacy University of London. Ao aposentar-
-se, recebeu o título de Professor Emérito de Farmacognosia. Foi in-
dicado como Wilson T. S. Wang Distinguished International Visiting
Professor na Chinese University de Hong Kong de janeiro a junho
de 1995. Seu trabalho inclui pesquisas sobre atividades químicas e
biológicas de produtos naturais de plantas superiores, com interesse
especial em alcaloides indólicos e isoquinolínicos e plantas usadas em
medicamentos tradicionais para o tratamento da malária e de outras
doenças causadas por protozoários. Sua colaboração com a indústria
farmacêutica inclui a aplicação de testes de ligação de radioligantes-
-receptores na pesquisa de produtos naturais com atividade no siste-
ma nervoso central.
David Phillipson recebeu prêmios da Phytochemical Society
of Europe, incluindo o Tate and Lyle Award (1982), a PSE Medal
(1994) e o Pergamon Prize por Criatividade em Bioquímica de
Plantas (1996). Recebeu o prêmio do Korber Foundation Prize for
Achievement in European Science (1989) ao colaborar com o Pro-
fessor M.H. Zenk da University of Munich e quatro outros colegas
europeus; recebeu a Harrison Memorial Medal da Royal Pharma-
ceutical Society of Great Britain (1999) e a Sir Hans Sloane Medal
da Society of Apothecaries (2001). Em 1985, foi Science Chairman
da British Pharmaceutical Conference. Foi secretário (1977-1982),
vice-presidente (1982-1984, 1986-1988) e presidente (1984-1986)
da Phytochemical Society of Europe.
O Professor Phillipson supervisionou 33 estudantes de PhD e
11 pesquisadores de pós-doutorado. Publicou 222 artigos de pes-
quisa, 150 pequenas comunicações, 42 artigos de revisão e editou
seis livros sobre produtos naturais. A pesquisa colaborativa foi esta-
belecida com cientistas em vários países do mundo e, em 1989, foi
indicado como Professor Honorário da Chinese Academy of Me-
dical Sciences do Institute of Medicinal Plant Research and Deve-
lopment, Beijing, China. Por 19 anos, foi membro do Natural Pro-
ducts Group of the International Foundation for Science, Suécia,
ajudando a obter auxílios de pesquisa para cientistas jovens nos paí-
ses em desenvolvimento. Foi membro de vários comitês nacionais e
internacionais, incluindo o Herbal Medicines Advisory Committee
(HMAC) do MHRA.
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 Este livro é dedicado à memória
do falecido Dr.W. Gwynne Thomas,
Ex-diretor de Ciências Farmacêuticas na
Royal Pharmaceutical Society da Grã-Bretanha.
A inspiração para este livro foi sua, e, graças
ao seu empenho, foi possível concretizá-lo.

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 Prefácio à Terceira Edição
Esta terceira edição de Fitoterápicos reflete o contínuo interesse a res-
peito das plantas medicinais, o qual é acompanhado por uma preo-
cupação constante sobre a qualidade, a segurança e a eficácia dos
medicamentos fitoterápicos e por um aumento da conscientização
sobre a necessidade de proteger a população contra produtos de
baixa qualidade. Farmacêuticos, médicos, enfermeiros, ervanários e
outros profissionais da saúde devem ser informados sobre essas ques-
tões e ser capazes de orientar os pacientes e o público sobre o uso
seguro, eficiente e adequado de formulações à base de plantas. Este
livro apresenta informações científicas resumidas sobre fitoterápicos,
porém com detalhes suficientes para que esses profissionais possam
empregá-los.
Os medicamentos fitoterápicos continuam sendo uma escolha
popular não apenas para a manutenção da saúde e do bem-estar e o
tratamento de pequenos males (p. ex., tosses e resfriados), condições
crônicas (p. ex., dor nas costas) e doenças crônicas graves (p. ex., asma,
câncer, depressão, diabetes), mas também para a melhora de funções
ou processos, como o uso de produtos à base de Ginkgo biloba para
melhorar a memória. O público em geral recebe informações so-
bre medicamentos fitoterápicos por meio de várias fontes, incluin-
do revistas populares e artigos de jornais, assim como pela televisão,
pela internet e por outras fontes de literatura. Grande parte dessa
informação é apresentada acriticamente e direcionada para o con-
sumidor na forma de promoções, que, geralmente, são o principal
atrativo de tais produtos. Existe um número crescente de produtos
que respondem à demanda do público, os chamados medicamentos
para “estilo de vida”. Os fabricantes comercializam, por exemplo,
alternativas fitoterápicas para o Viagra (sildenafil), formulações para
“emagrecimento/perda de peso”, tratamento da “ressaca” e produ-
tos para aumento do tamanho dos seios. Geralmente, esse tipo de
produto é vendido na internet sem qualquer garantia de qualidade,
segurança e eficácia.
Foram observados importantes progressos com relação aos
medicamentos fitoterápicos na última década. A principal foi a in-
trodução de uma nova estrutura regulatória para os tradicionais
medicamentos fitoterápicos no Reino Unido e em 27 outros es-
tados-membros da União Europeia (UE), após a implementação da
diretiva da UE sobre Medicamentos Fitoterápicos Tradicionais em
2005.Vários outros países adotaram uma nova legislação para regular
os medicamentos fitoterápicos. A Austrália e o Canadá, por exem-
plo, têm sido particularmente ativos a esse respeito. Como o cenário
regulatório para os medicamentos fitoterápicos mudou substancial-
mente, foi necessária uma revisão completa desse conteúdo, que, nes-
ta edição, pode ser encontrada em “Como usar este livro”, incluindo
detalhes da nova legislação na Europa e um resumo de regulamentos
para medicamentos fitoterápicos em vários outros países.
Embora existam novos regulamentos, na Europa vigora um pe-
ríodo de transição, até 2011, para que os fabricantes se adaptem às
novas exigências; assim, é provável que as questões relacionadas a
qualidade, segurança e eficácia de medicamentos fitoterápicos per-
sistam ainda depois da próxima edição deste livro. Portanto, com
relação à qualidade, os consumidores e os profissionais da saúde de-
vem estar cientes de que os rótulos de medicamentos fitoterápicos
não registrados (não regulados) podem não refletir o seu conteúdo
real; também é provável que os constituintes exatos dos medicamen-
tos fitoterápicos que contenham o(s) mesmo(s) componente(s)
fitoterápico(s), mas sejam produzidos por fabricantes distintos, pos-
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sam ser diferentes. A qualidade dos medicamentos fitoterápicos (p.
ex., uniformidade de dose) é importante para sua eficácia: os resul-
tados do ensaio clínico de um medicamento fitoterápico específi-
co não podem simplesmente ser extrapolados para outros produtos
que contenham o mesmo componente, visto que sua constituição
pode ser diferente. Os detalhes dos medicamentos fitoterápicos tes-
tados em ensaios clínicos são apresentados nas monografias deste li-
vro. Existe um número crescente de pesquisas que compreendem
as análises qualitativas (ou seja, o perfil dos constituintes químicos)
e quantitativas (a quantidade de constituintes químicos) dos medi-
camentos fitoterápicos que demonstram variações no conteúdo en-
tre produtos de diferentes fabricantes. Em algumas monografias de
componentes fitoterápicos mais comumente encontradas e daqueles
sobre os quais existe informação abundante, os resultados das análises
foram resumidos em uma nova seção chamada Qualidade do material
vegetal e de produtos comerciais (para exemplos, veja Erva-de-são-joão
e Equinácea).
A qualidade dos medicamentos fitoterápicos também é impor-
tante para a sua segurança, e a preocupação com esse tema, incluin-
do a toxicidade intrínseca e problemas por causa de adulteração e
contaminação, continua crescendo. Esta edição inclui novas mono-
grafias sobre a cava (Piper methysticum) e a celidônia-maior (Chelido-
nium majus), bem como uma monografia totalmente revisada sobre
a cimicífuga (Cimicifuga racemosa), todas as quais foram associadas
com reações hepatotóxicas. O uso concomitante de medicamentos
fitoterápicos e outros medicamentos é uma grande preocupação dos
profissionais da saúde, devido ao potencial de importantes intera-
ções medicamentosas. A evidência das interações farmacocinéticas e
farmacodinâmicas entre a erva-de-são-joão (Hypericum perforatum) e
medicamentos “convencionais” surgiu em 2000, e, desde então, fo-
ram feitos relatos de interações entre outros medicamentos fitoterá-
picos e convencionais, especialmente os que possuem baixo índice
terapêutico. Até o momento, existe pouca pesquisa clínica formal
sobre as interações entre os medicamentos fitoterápicos e outros
medicamentos, e a informação é baseada principalmente em relatos
espontâneos e, até certo ponto, em resultados de estudos in vitro dos
efeitos de certos medicamentos fitoterápicos sobre as enzimas do
citocromo P450 que metabolizam fármacos. As informações sobre
interações conhecidas e potenciais estão resumidas nos Apêndices
deste livro, e informações e detalhes adicionais são fornecidos em
cada uma das monografias.
A farmacovigilância contínua e os relatos dos efeitos adversos,
incluindo interações e problemas de má qualidade associados aos
medicamentos fitoterápicos, são essenciais para detectar problemas
de segurança. No Reino Unido, farmacêuticos e outros profissionais
da saúde e, desde 2005, pacientes e consumidores podem relatar as
reações adversas a medicamentos (RAM) associadas aos fitoterápi-
cos diretamente à Medicines and Healthcare Products Regulatory
Agency (MHRA), usando os formulários de relato “cartão amarelo”.
Esses formulários foram incluídos no British National Formulary e
estão disponíveis online (veja www.mhra.gov.uk). Muitos outros paí-
ses têm um esquema de relato de RAM similar ao do Reino Unido
e estimulam o relato de suspeitas de RAM de plantas, pelo menos
por parte dos profissionais da saúde. O Centro de Monitoração de
Uppsala da Organização Mundial da Saúde, na Suécia, recebe relatos
de 70 países, incluindo Austrália, Canadá, França, Alemanha, Nova
Zelândia, Reino Unido e EUA, e um resumo dessas informações
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 x Prefácio à Terceira Edição
sobre vários medicamentos fitoterápicos cuja segurança é alvo de re-
levantes preocupações é apresentado neste livro (veja as monografias).
Os efeitos dos medicamentos fitoterápicos, logicamente, vêm
de seus constituintes químicos. Algumas pessoas podem não com-
preender completamente que comprimidos de ácido acetilsalicílico,
por exemplo, contêm uma quantidade medida (com estreitos limites)
de um único constituinte químico ativo, enquanto comprimidos (e,
portanto, outras formas farmacêuticas) de um medicamento fitote-
rápico contêm uma mistura complexa de muitos (centenas ou mais)
compostos químicos. Para avaliar os procedimentos de controle de
qualidade e garantia da qualidade, que são essenciais para os medi-
camentos fitoterápicos, e compreender seus efeitos farmacológicos e
toxicológicos, é necessário estar ciente dos diferentes tipos de cons-
tituintes químicos, (p. ex., alcaloides, glicosídeos, flavonoides, etc.)
que podem estar presentes, assim como os constituintes individuais
específicos de medicamentos fitoterápicos. Esta edição apresenta dois
novos recursos que fornecem tais informações: as fórmulas estrutu-
rais químicas incluídas em praticamente todas as monografias para
suplementar a informação sobre os constituintes e um novo capítulo,
“Constituintes Químicos das Plantas Usadas como Medicamentos
Fitoterápicos”, que resume os diferentes grupos de compostos na-
turais (p. ex., alcaloides, glicosídeos, flavonoides, terpenos) presentes
nas plantas medicinais.
A primeira edição deste livro forneceu informações sobre
medicamentos fitoterápicos disponíveis nas farmácias do Reino
Unido, ao passo que expandimos o alcance desta terceira edição para
incluir novas monografias de medicamentos fitoterápicos que não
são necessariamente encontrados nas farmácias do Reino Unido,
mas são de interesse público ou profissional. Portanto, esta edição
inclui novas monografias sobre butterbur (Petasites hybridus), celi-
Agradecimentos
Agradecemos à equipe da Pharmaceutical Press por sua ajuda ativa e
incentivo a este livro:Tamsin Cousins, Simon Dunton, Louise Mcln-
doe, Karl Parsons, Linda Paulus, Paul Weller e John Wilson. Também
agradecemos a Marion Edsall por seu trabalho de revisão e a Lida
Teng, PhD, estudante da School of Pharmacy, University of London,
pela assistência administrativa.
As fotografias foram incluídas com a permissão de Thomas
Brendler (www.plantaphile.com, Alemanha). Algumas foram for-
necidas a Plantaphile por Larry Allain, Pierre Cabalion, Alvin Dia-
mond, Ulrich Feiter, Trish Flaster, Nigel Gericke, Michael Guiry,
M.J. Hatfield, Gary Kauffman, Diane Robertson, Joachim Schmitz,
Stan Shebs e Michael Wink.
Além disso, a fotografia da flor-de-lis é reproduzida com auto-
rização de Brian Mathew, da Royal Botanic Gardens, Kew, Reino
Unido, pesquisador associado honorário, e a fotografia da urtiga é
reproduzida com a gentil permissão do Dr. Tom Cope, da Royal
Botanic Gardens, Kew, Reino Unido.
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dônia-maior (Chelidonium majus), cava (Piper methysticum) e rodiola
(Rhodiola rosed). A cava está proibida no Reino Unido desde 2002,
por sua associação com reações hepatotóxicas; no entanto, sua mo-
nografia foi incluída por ser possível que os consumidores e pacien-
tes do Reino Unido obtenham o produto em outros países. Algumas
monografias sobre medicamentos fitoterápicos populares foram to-
talmente revisadas; foram feitas substanciais atualizações e revisões
em diversas outras monografias, bem como pequenas alterações em
todas as demais. Além disso, em resposta aos comentários de farma-
cêuticos, acadêmicos e outros usuários deste livro, esta edição in-
clui fotografias das drogas vegetais que constam na monografia assim
como, em muitas monografias, das plantas das quais elas se originam.
Também, pela primeira vez, as monografias apresentam informações
de vários países sobre produtos comercializados contendo os respec-
tivos componentes fitoterápicos. Esperamos que esses novos recursos
sejam úteis. Manter um livro atualizado é uma tarefa interminável, e
a explosão de literatura científica sobre os medicamentos fitoterápi-
cos a torna ainda mais difícil. A necessidade de um livro que revise
e resuma todas essas informações nunca foi tão grande, e esperamos
que esta edição forneça aos profissionais de saúde as informações
necessárias para que possam aconselhar seus pacientes com compe-
tência e confiança sobre a segurança, a eficácia e o uso adequado dos
medicamentos fitoterápicos.
Críticas construtivas sobre o conteúdo desta obra são bem-vin-
das e podem ser usadas para auxiliar na preparação de futuras edições.
O leitor pode enviar qualquer comentário ao editor pelo correio ou
por e-mail (pharmpress@rpsgb.org).
Joanne Barnes, Linda Anderson, David Phillipson
A maioria das fotografias de plantas foi obtida nos principais
jardins botânicos da Europa. As fotografias das drogas vegetais foram
obtidas de materiais fornecidos por reputados fornecedores de plan-
tas medicinais da Alemanha.
Também agradecemos a Dra. Christine Leon (Royal Botanic
Gardens, Kew, Reino Unido), que forneceu orientação e sugestões
sobre os nomes botânicos adequados e sinônimos que foram incluí-
dos. A Dra. Leon solicitou orientação especializada dos seguintes co-
legas, a quem agradecemos: equipe do Royal Botanic Gardens, Kew,
Reino Unido: Dr. Tom Cope, Dr. Aaron Davis, Dr. Nicholas Hind,
Dr. Sven Landrein, Dr. Gwilym Lewis, Eve Lucas, Dr. Alan Paton,
Dr. Nigel Taylor. Pesquisadores Associados Honorários de Kew: Jill
Cowley, Dr. Phillip Cribb, Dr. David Frodin, Brian Mathew. A Dra.
Leon e seus colegas também ofereceram comentários úteis sobre as
fotografias.
Agradecemos a todos pelo apoio. Se existir qualquer erro ou
omissão no conteúdo deste livro, eles são de nossa responsabilidade.
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 Como Usar este Livro

Objetivo e alcance camentos fitoterápicos, incluindo medicamentos registrados e pro-

Fitoterápicos tem o propósito de ser uma obra de referência para far-
macêuticos, médicos, enfermeiros e outros profissionais da saúde,
ajudando-os a aconselhar o público sobre o uso de medicamentos à
base de plantas. Este livro não se destina a ser um guia para autodiag-
nóstico nem autotratamento com medicamentos fitoterápicos e não
deve ser usado para tal objetivo.
O termo “medicamento fitoterápico” ou “produto medicinal
fitoterápico” (ou, menos frequentemente, “remédio fitoterápico”) é
usado para descrever um produto comercializado, enquanto o ter-
mo “componente fitoterápico” é usado para uma planta que esteja
presente em um medicamento fitoterápico. “Constituinte fitote-
rápico” é usado para descrever um constituinte químico especí-
fico de um componente fitoterápico. Por exemplo, comprimidos
de valeriana são um produto fitoterápico, a raiz da valeriana é um
componente fitoterápico, e o valtrato é um constituinte fitoterápi-
co da valeriana.
O principal critério para a inclusão de um componente fitote-
rápico neste livro é sua presença nos medicamentos fitoterápicos que
são usados no Reino Unido, particularmente os que são vendidos
em farmácias. Além disso, foram incluídas plantas que receberam di-
vulgação nos meios de comunicação ou que foram alvo de interesse
científico recentemente. O objetivo deste livro é atrair a atenção do
leitor para supostos usos e ações dos componentes fitoterápicos e
sua confirmação (se houver) pela evidência a partir de estudos pré-
-clínicos e/ou clínicos. Também foi discutida qualquer toxicidade
conhecida ou potencial dos componentes fitoterápicos e como ela
pode influenciar a adequação para uso na medicina fitoterápica ou
convencional.
Introdução às monografias
A seção de introdução das 152 monografias sobre componentes fi-
toterápicos contidas neste livro discute os aspectos legais dos medi-
dutos não registrados no Reino Unido e na União Europeia (UE).
Todos os medicamentos foram avaliados quanto a sua qualidade,
segurança e eficácia. No contexto dos medicamentos fitoterápicos,
existem critérios específicos que não são encontrados na avaliação
de outros medicamentos. Como primeira providência para garantir
a segurança e a eficácia dos medicamentos fitoterápicos, há uma
série de diretrizes para a avaliação da qualidade, que são discutidas
rapidamente. Em termos de segurança, existe o conceito popular de
que, por serem “naturais”, as plantas são necessariamente seguras.
Esse é um conceito equivocado, sendo enfatizado que alguns com-
ponentes fitoterápicos provocam efeitos adversos, enquanto outros
são decididamente tóxicos. No contexto das 152 monografias sobre
componentes fitoterápicos, a maioria documenta efeitos adversos
ou potenciais para interagir com outros medicamentos, e poucos
podem ser recomendados durante a gravidez. As tabelas da Introdu-
ção e dos Apêndices no final das monografias resumem os aspectos
sobre segurança de componentes fitoterápicos e contêm informa-
ções sobre os componentes fitoterápicos biologicamente ativos e
seus compostos ativos. A eficácia clínica não foi estabelecida para a
maioria dos componentes fitoterápicos descritos neste livro, e, em
alguns casos, falta documentação dos constituintes químicos e das
atividades farmacológicas.
As monografias dos fitoterápicos
Foram incluídas 152 monografias dos componentes fitoterápicos en-
contrados em produtos, sendo o título usado para a monografia seu
nome comum preferido. O formato escolhido para as monografias
considerou a melhor forma de organizar as informações relevantes
de modo familiar para farmacêuticos, médicos, enfermeiros e outros
profissionais da saúde.
Os subtítulos usados nas monografias das plantas estão listados a
seguir com uma breve explicação das informações fornecidas.

Título da monografia Nome comum do componente fitoterápico; se existir mais de um nome comum, este é o
nome preferido.
Resumo e comentário farmacêutico Esta seção foi planejada para fornecer ao leitor um resumo geral do conteúdo da mono-
grafia, indicando a extensão dos dados fitoquímicos, farmacológicos e clínicos disponí-
veis do componente fitoterápico, se os usos fitoterápicos propostos são justificados ou
não, preocupações sobre a segurança e, com base nessa informação, se o componente
fitoterápico é considerado adequado para o uso.
Espécies (Família) Nome botânico preferido e autoria, junto com a família da planta.
Sinonímia e nome popular Outros nomes comuns ou botânicos.
Parte(s) usada(s) Parte(s) da planta tradicionalmente usada(s) no medicamento fitoterápico.
Monografias farmacopeicas e outras Importantes monografias farmacopeicas e textos sobre medicamentos fitoterápicos.
Categoria legal (produtos registrados) Categoria legal da planta com relação aos produtos registrados. Para a maioria dos
componentes fitoterápicos, esta será a General Sales List (GSL).
Constituintes Principais constituintes químicos documentados, agrupados em categorias como alca-
loides (tipo especificado), flavonoides, glicosídeos iridoides, saponinas, taninos, triterpe-
nos, óleo volátil e outros constituintes de miscelâneas e constituintes químicos de menor
importância.

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 xii Como Usar este Livro

Fórmula estrutural química Foram incluídas as fórmulas estruturais químicas dos constituintes-chave dos componen-
tes fitoterápicos em praticamente todas as monografias.
Qualidade do material vegetal e de produ- Esta seção foi incluída em componentes fitoterápicos comumente encontrados em
tos comerciais produtos comerciais. Descreve os estudos que examinaram a variação no conteúdo
fitoquímico da droga vegetal e produtos comercializados, bem como outros aspectos
relacionados à qualidade do produto, como as diferenças entre o teor real e rotulado
dos produtos comerciais.
Uso alimentício Indica se o componente fitoterápico é usado em alimentos. A categoria do Conselho
Europeu (COE), que reflete a opinião do COE sobre a adequação do componente fito-
terápico para uso como um flavorizante alimentício, é citada quando aplicável.
Uso fitoterápico Apresenta as supostas ações e usos dos componentes fitoterápicos com base em várias
fontes de informação. Em alguns casos, foram incluídas pesquisas atuais de interesse
particular.
Fotografias Apresentadas na maioria das monografias, mostrando a droga vegetal e a planta a partir
da qual ela é retirada. Como não fornecemos descrições botânicas, macroscópicas ou
microscópicas, essas fotografias são apenas ilustrativas e não se destinam ao uso para
identificação.
Posologia Apresenta a dose tradicional do componente fitoterápico, principalmente a partir das
monografias da British Herbal Pharmacopoeia (BHP), German Commission E e European
Scientific Cooperative on Phytotherapy (ESCOP), fornecendo doses da parte da planta
que é usada (p. ex., erva, rizoma, folha), extrato líquido e infusão. Quando possível, foram
incluídas as doses usadas em ensaios clínicos.
Atividades farmacológicas Descreve qualquer atividade farmacológica documentada do componente fitoterápico. É
dividida em uma seção sobre estudos in vitro e em animais e em uma seção de estudos
clínicos, que descreve os estudos em humanos.
Efeitos colaterais, toxicidade Detalha efeitos colaterais documentados do componente fitoterápico e estudos sobre
toxicologia. Se os efeitos colaterais ou a toxicidade são em geral associados com qual-
quer um dos constituintes do componente fitoterápico, ou da família da planta, eles são
mencionados aqui. Ver também as Tabelas I1 e I2 na Introdução.
Contraindicações, advertências Descreve potenciais contraindicações e efeitos colaterais, bem como pessoas que po-
dem ser mais suscetíveis a um efeito colateral em particular. Esta seção deve ser usada
junto com os Apêndices 1 a 3. Os comentários sobre gravidez e lactação estão incluídos;
é fornecido um resumo na Tabela I3 da Introdução.
Formulações Descreve informações sobre o produto de mais de 35 países. Organizado em duas
seções, a primeira seção lista, por país, os nomes registrados (nomes dos produtos) das
formulações que contêm apenas o componente fitoterápico descrito na monografia.
A segunda seção lista, por país, os produtos que contêm mais de um componente, in-
cluindo a planta descrita na monografia. Fornecedores específicos de formulações são
apresentados no Apêndice 4, junto com as informações de contato do fornecedor, no
Apêndice 5.
Referências As referências foram incluídas no final do texto de cada monografia. Existe uma quan-
tidade considerável de literatura sobre plantas e foram selecionadas referências gerais
para uso com o manual. Estas Referências Gerais, indicadas como G1 a G88, estão lista-
das após a Introdução. No caso de alguns componentes fitoterápicos bem conhecidos,
apenas as referências gerais foram citadas. A maioria das monografias também apresen-
ta referências específicas.

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 Sumário

Introdução 15 C Erva-mate 319

Constituintes Químicos das Plantas Cacto 145 Escrofulária 321
Usadas como Medicamentos Cálamo 146 Escutelária 323
Fitoterápicos 41
Calêndula 149 Estigma-de-milho 326
Referências Gerais 46
Camomila (alemã) 153 Eucalipto 328
Camomila-romana 157 Eufrásia 330
As Monografias
Canela 160 Eupatório 332
A Capsicum (pimentas e
pimentões) 162 F
Agnocasto 48
Cardo-mariano 165 Falso-unicórnio 334
Agrimônia 54
Cardo-santo 172 Fel-da-terra 336
Agripalma 57
Cáscara-sagrada 174 Feno-grego 338
Aipo 59
Cássia 176 Ficária 341
Álamo-branco 62
Castanha-da-índia 178 Filipêndula 343
Alcachofra 64
Cava 182
Fitolaca 345
Alcaçuz 69
Cebola-do-mar 196
Flor-d’água 348
Alecrim 74
Celidônia-maior 198
Flor-de-lis 350
Alecrim-do-norte 78 Cenoura-silvestre 208
Framboesa 352
Alface-selvagem 80 Centela 211
Frângula 355
Alfafa 82 Chá-de-java 214
Freixo-espinhoso-do-norte 358
Alho 85 Chaparral 219
Freixo-espinhoso-do-sul 360
Aloé 96 Cidrão 222
Fucus 363
Aloe-vera (gel) 99 Cimicífuga 224
Fumária 366
Alteia 101 Confrei 236
Angélica 104 Cratego 239 G
Aparine 108 Cravo-da-índia 245 Garra-do-diabo 369
Aphanes 110 D Genciana 377
Arnica 112 Damasco 247 Gengibre 380
Assafétida 115 Damiana 250 Giesta 386
Atanásia 118 Dente-de-leão 253 Ginkgo 388
Azeda-crespa 120 Ginseng 404
E
Grama 416
B Efedra 256
Guaiaco 418
Bardana 122 Eleuterococo 260
Boldo 125 Equinácea 270 H
Bolsa-de-pastor 128 Erva-benta 290 Hamamélis 420
Borragem 130 Erva-de-santa-luzia 292 Hera-terrestre 423
Buchu 132 Erva-de-são-joão 294 Hidraste 425
Butterbur (Petasites) 134 Erva-doce 315 Hortênsia 428

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 xiv Sumário

I R U
Ínula 430 Rainha-dos-prados 506 Unha-de-gato 586
Iúca 433 Raiz-da-rainha 508 Urtiga 590
Raiz-de-pedra 510 Uva-de-urso 594
L
Raiz-de-pleuriz 512
Leontice 435 V
Raiz-forte 514
Lobélia 438 Valeriana 597
Rodiola 516
Lúpulo 440 Verbena 608
Rorela 522
Visco-branco 610
M Ruibarbo 524
Maracujá 444 Z
S
Marroio-branco 453 Zimbro 621
Sabugueiro 526
Marroio-negro 455
Salgueiro 529 Apêndices
Melissa 458
Salsa 532
Mil-folhas 462 1
Salsaparrilha 535
Mirra 466 Interações Potenciais entre
Sálvia 538 Fármacos e Fitoterápicos 624
Mirtilo 469
Sanguinária 541
2
N Sapatinho-de-vênus 544
Atividades Farmacológicas e
Noz-de-cola 474
Sassafrás 546 Constituintes de Compostos
Vegetais 628
O Saw palmetto 549
Olmo-vermelho 476 Sene 558 3
Oxicoco 478 Senécio 562 Interações Potenciais entre
Fármacos e Fitoterápicos 634
P T
Tanaceto 564 4
Pimpinela 482
Diretório de Produtos 635
Plantago-indiano 484 Tanchagem 569
Poejo 489 Tília 572 5
Polígala 491 Timbó-boticário 574 Lista de Fornecedores 671
Primavera 495 Tomilho 576
Prímula 497 Trevo-vermelho 579
Índice 701
Pulsatila 502 Trevo-d’água 581
Tussilagem 583
Q
Quássia 504

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 Introdução
A associação de um desapontamento com medicamentos conven-
cionais ao desejo de um estilo de vida “natural” resultou no uso cres-
cente de medicamentos complementares e alternativos (MCAs) no
mundo desenvolvido.
Nos Estados Unidos, um estudo das tendências a longo pra-
zo sobre terapias com MCAs relatou que seu uso vem aumentando
constantemente desde 1950.(1) Esse aumento não depende do gê-
nero, da etnia ou do grau de instrução, mas é mais comum entre as
pessoas mais jovens. O estudo de medicamentos fitoterápicos cresceu
significativamente a partir de 1970 e então, novamente, na década
de 1990. Esse estudo concluiu que a demanda contínua de MCAs
afetará o cuidado com a saúde em um futuro próximo, e estudos
mais recentes confirmaram que a prevalência do uso de MCAs per-
maneceu estável, sendo que cerca de um terço dos adultos nos EUA
relata o uso de terapias com MCAs.(2,3) Os 10 produtos fitoterápicos
mais vendidos nos EUA em 2004 foram alho, equinácea, saw palmetto,
Ginkgo biloba, soja, oxicoco, ginseng, cimicífuga, erva-de-são-joão e
cardo-mariano.(4) O uso contínuo de MCAs também foi verificado
no sul da Austrália, onde foi relatado, em 2004, que esse tipo de
produto estava sendo usado por cerca de 50% da população.(5) Vários
outros estudos documentaram o uso crescente de MCAs no Reino
Unido, sendo as terapias complementares mais usadas a acupuntura,
a homeopatia, os produtos fitoterápicos e as terapias de manipulação
quiropraxia e osteopatia.(6)
Estimativas da prevalência de uso de MCAs na população do
Reino Unido variam de 10,6% para o uso de uma lista limitada de
terapias com MCAs a 46,6% para o uso de terapias com MCAs ou
produtos MCAs isentos de prescrição.(7,8) Em seu relato sobre medi-
cina complementar e alternativa, a House of Lords Select Commit-
tee on Science and Technology’s Subcommittee on Complementary
and Alternative Medicine destacou a falta de informações abrangen-
tes sobre o uso de medicamentos fitoterápicos no Reino Unido.(9)
As estimativas sobre o uso de medicamentos fitoterápicos estão dis-
poníveis, mas é difícil medi-lo com precisão, visto que muitos pro-
dutos são considerados suplementos alimentares. Contudo, um le-
vantamento realizado por telefone com uma amostra nacionalmente
representativa de 1.204 adultos britânicos constatou que cerca de 7%
deles haviam usado medicamentos fitoterápicos no ano anterior.(10)
Em outro estudo transversal, cerca de 5.000 adultos selecionados ale-
atoriamente na Inglaterra receberam um questionário pelo correio
sobre o uso de MCAs.(7) Cerca de 20% dos que responderam tinham
comprado um medicamento fitoterápico isento de prescrição médi-
ca nos 12 meses anteriores.
As estimativas do gasto com produtos fitoterápicos variam, mas
os dados mostram que o mercado global de produtos fitoterápicos
cresceu rapidamente na última década. Nos EUA, as vendas anuais
no varejo foram estimadas em US$ 1,6 bilhões em 1994(11) e quase
US$ 4 bilhões em 1998.(12) Entretanto, desde então, foi relatado que
o mercado nos EUA estagnou-se e, em alguns casos, decaiu.(13) As
vendas no varejo de produtos fitoterápicos na União Europeia (UE)
foram estimadas em US$ 7.000 milhões em 1996.(14)
Uma análise detalhada do mercado de medicamentos fitoterá-
picos na Europa demonstrou que a Alemanha e a França responde-
ram por mais de 70% da participação do mercado.(15) Em 1997, o
total de vendas desses produtos (considerando preços do atacado) foi
US$ 1,8 bilhão na Alemanha e US$ 1,1 bilhão na França.
Barnes_iniciais.indd 15
No Reino Unido, observou-se que as vendas no varejo de produ-
tos fitoterápicos aumentaram 43% no período de 1994 a 1998, sendo
as vendas de produtos fitoterápicos regitrados estimadas em £ 50 mi-
lhões em 1998.(9)
O balanço comercial de 2003 indicou um crescimento das ven-
das de medicamentos complementares quase 60% maior do que o
dos cinco anos precedentes, com um valor estimado de £ 130 mi-
lhões.(16) Relatos recentes indicam que o mercado no Reino Unido
continuou se expandindo, chegando a 45% de 1999 a 2004. As ven-
das de medicamentos fitoterápicos foram responsáveis por mais de
50% desse índice, tendo aumentado 16% desde 2002.(17)
Esses números demonstram que os produtos medicinais à base
de plantas estão sendo utilizados de forma crescente pelo público em
geral, por escolha própria, para substituir ou complementar a medica-
ção convencional. Nesse cenário de uso crescente, foram levantadas
questões importantes de saúde pública relativas aos medicamentos fi-
toterápicos, que destacaram a necessidade de os profissionais de saúde
terem informações científicas atualizadas sobre a qualidade, a segurança
e a eficácia desses produtos.
A substituição de certos compostos por Aristolochia nos medi-
camentos da medicina tradicional chinesa resultou em casos de grave
toxicidade renal e câncer renal na Europa, na China e nos Estados Uni-
dos.(18) O surgimento de interações entre Hypericum perforatum (veja
Erva-de-são-joão) e certos medicamentos sob prescrição originou a
necessidade de ações regulatórias em todo o mundo.(19) Casos graves
de dano hepático, incluindo várias mortes associadas ao uso de Piper
methysticum (veja Cava), levaram a restrições do seu uso em vários
países.(20) Relatos frequentes da presença de metais pesados tóxicos
e fármacos nos medicamentos tradicionais chineses e ayurvédicos
refletem o problema global da baixa qualidade de muitos produtos
fitoterápicos.(21,22)
Os farmacêuticos precisam ter condições de aconselhar
o consumidor sobre o uso racional e seguro de todos os medi-
camentos. Estudos no Reino Unido, na Austrália e nos EUA mos-
tram que, frequentemente, os farmacêuticos estão envolvidos no
fornecimento de medicamentos fitoterápicos.(23-26) Para cumprir
esse papel, os farmacêuticos precisam ter conhecimento sobre os
produtos fitoterápicos e ter acesso a informações confiáveis para
aconselhar os pacientes e o público sobre a eficácia e o uso ade-
quado de formulações fitoterápicas.(27-29) Além disso, muitos ou-
tros profissionais de saúde estão se tornando cientes do uso de
medicamentos fitoterápicos pelos seus pacientes e da necessidade
de serem informados sobre a adequação desses produtos para uso
como medicamentos.
Este livro traz, em um volume, monografias sobre 152 plantas
comumente presentes nos produtos fitoterápicos vendidos nas far-
mácias do Reino Unido. Também são apresentados três apêndices
que agrupam as plantas com ações específicas e destacam potenciais
interações com medicamentos convencionais.
Como prefácio para as monografias, é fornecida uma visão geral
da legislação do Reino Unido e da Europa sobre produtos fitoterá-
picos, junto com questões pertinentes sobre qualidade, segurança e
eficácia. Além da venda no varejo, as plantas podem ser colhidas na
natureza ou obtidas de um ervanário. Esta obra não discute a própria
colheita de material vegetal para uso como remédio à base de plantas
ou a prescrição de medicamentos fitoterápicos pelos ervanários.
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 16 Introdução
Medicamentos fitoterápicos e fitoterapia
Os medicamentos fitoterápicos também são conhecidos como re-
médios à base de plantas, produtos fitoterápicos, produtos à base de
plantas, fitomedicamentos, agentes fitoterapêuticos e fitofarmacêuti-
cos. O uso de medicamentos fitoterápicos com base em evidências
ou na ciência para o tratamento e prevenção de doenças é conhe-
cido como fitoterapia (racional). Essa abordagem contrasta com o
herbalismo médico tradicional, que usa medicamentos fitoterápicos
de forma holística e, principalmente, com base no seu uso empírico
e tradicional. Embora essas duas abordagens sejam totalmente dife-
rentes, em alguns casos elas empregam a mesma terminologia. Por
exemplo, o herbalismo tradicional também é descrito como “fitote-
rapia” e se refere a formulações com material vegetal como “medi-
camentos fitoterápicos”. Hoje em dia, existe uma continuidade entre
esses caminhos, e muitos herbalistas também usam a evidência cien-
tífica para apoiar o uso tradicional de medicamentos fitoterápicos.
As plantas têm sido usadas na medicina por milhares de anos por
culturas em todo o mundo. De acordo com a Organização Mundial
de Saúde, 80% da população mundial usa remédios à base de plantas
como terapia primária no cuidado com a saúde.(30) Em alguns países,
os medicamentos fitoterápicos ainda são a espinha dorsal do sistema
de saúde, como a medicina ayurvédica, na Índia, e a medicina tradi-
cional chinesa, na China. Os medicamentos fitoterápicos têm uma
longa história e tradição na Europa.
Geralmente, os leigos confundem os medicamentos fitoterápi-
cos e os remédios homeopáticos. Entretanto, a homeopatia é baseada
no princípio de que “o semelhante deve ser tratado pelo semelhante”
e envolve a administração de pequenas doses de medicamentos, que,
em grandes doses, produzem sintomas em uma pessoa saudável, mi-
metizando os sintomas manifestados pelas pessoas doentes.
Muitos dos remédios homeopáticos, mas não todos, são origi-
nados de plantas. Já os medicamentos fitoterápicos (fitoterapia) em-
pregam o material seco de plantas ou o extrato de partes da planta
em doses terapêuticas para tratar os sintomas. Neste último aspecto,
são similares aos medicamentos convencionais.
Os controles regulatórios sobre
os medicamentos fitoterápicos
Produtos à base de plantas na Europa
Os produtos fitoterápicos estão disponíveis em todos os países da
União Europeia (UE), embora o tamanho relativo de seus mercados
varie. Desde o fim da década de 1980, a regulamentação dos produ-
tos fitoterápicos tem sido uma questão importante na UE, devido
às diferenças no modo pelo qual os Estados-membros classificam os
produtos fitoterápicos e às dificuldades que isso pode apresentar na
implementação do mercado único de produtos farmacêuticos.
De acordo com a diretiva do Conselho 2001/83/EEC e suas al-
terações, um produto medicinal é definido como “qualquer substân-
cia, ou combinação de substâncias, apresentada como tendo proprie-
dades para o tratamento ou a prevenção de doença nos seres vivos ou
que possa ser administrada aos seres humanos para restaurar, corrigir
ou modificar as funções fisiológicas ao exercer uma ação farmacoló-
gica, imunológica ou metabólica ou para fazer um diagnóstico”.(31)
Os produtos fitoterápicos são considerados produtos medicinais
se estiverem em conformidade com a definição da diretiva. Entretan-
to, a classificação legal é complicada pelo fato de que, na maioria dos
Estados-membros, os produtos fitoterápicos estão disponíveis tan-
to como produtos medicinais com justificativas terapêuticas quanto
como suplementos alimentares/dietéticos sem justificativas terapêu-
ticas. A situação é ainda mais complexa em alguns Estados-membros,
Barnes_iniciais.indd 16
incluindo o Reino Unido (veja Posição regulatória atual dos produ-
tos fitoterápicos no Reino Unido), que possuem cláusulas nacionais
permitindo que certos produtos à base de plantas sejam isentos das
cláusulas de licenciamento sob condições específicas. Em geral, em
todos os Estados-membros, os produtos fitoterápicos são classificados
como produtos medicinais se justificarem as indicações terapêuticas
ou profiláticas.
O advento do novo sistema de autorização do mercado pan-eu-
ropeu, em 1993, levantou questões com relação aos produtos fitote-
rápicos e, em particular, a preocupação de que as grandes diferenças
na classificação/avaliação poderiam obstruir sua livre circulação na
UE. Os novos sistemas para autorização de comercialização envol-
vem três procedimentos: centralizado, descentralizado (reconheci-
(32,33)
mento mútuo) e nacional. O procedimento centralizado é obri-
gatório para produtos biotecnológicos e, desde novembro de 2005,
é obrigatório para medicamentos órfãos e qualquer medicamento
para uso humano que contenha novas substâncias ativas (ou seja, que
não eram autorizadas anteriormente na comunidade) para o trata-
mento de Aids, câncer, doenças neurodegenerativas e diabete.(34) O
procedimento descentralizado ou mútuo reconhecimento envolve
o acordo da avaliação entre os Estados-membros participantes; esse
procedimento se tornou obrigatório a partir de janeiro de 1998 para
produtos que solicitam autorização em mais de um Estado-membro.
Desde então, tornaram-se possíveis solicitações nacionais simultâneas,
mas o sistema de reconhecimento mútuo torna-se automaticamente
necessário uma vez que uma autorização tenha sido concedida pelo
primeiro Estado-membro. A intenção original era manter os proce-
dimentos nacionais existentes para os medicamentos que solicitam
autorização em um único Estado-membro. Entretanto, a Comissão
Europeia concordou que os procedimentos nacionais poderiam ser
mantidos para solicitações bibliográficas, incluindo aquelas para pro-
dutos fitoterápicos, até que as questões sobre harmonização pudes-
sem ser resolvidas.
Em 1997, com a iniciativa do Parlamento Europeu, da Comis-
são Europeia e da (então) European Medicines Evaluation Agency
(EMEA), atualmente European Medicines Agency, foi estabelecido
um grupo de trabalho ad hoc sobre Produtos Medicinais Fitoterápi-
cos (HMPWG) na EMEA. O principal impulso do HMPWG era a
proteção da saúde pública por meio da preparação de um guia que
facilitasse o reconhecimento mútuo das autorizações de comercia-
lização no campo dos medicamentos fitoterápicos e que reduzisse
a necessidade de autorizações do CHMP (Committee on Human
Medicinal Products), anteriormente denominado Committee on
Proprietary Medicinal Products (CPMP).
Um estudo maior feito pela Association of the European Self-
-medication Industry (AESGP), em 1998, por solicitação da Co-
missão Europeia, confirmou os diferentes caminhos tomados pelos
Estados-membros na regulação de produtos à base de plantas.(35) Tra-
dições diferentes no uso terapêutico de formulações fitoterápicas,
associadas a abordagens nacionais diferentes para sua avaliação, têm
resultado em diferenças na disponibilidade de alguns medicamen-
tos fitoterápicos. Por exemplo, o Ginkgo biloba está disponível como
medicamento dispensado somente sob prescrição em alguns países
da UE, mas como suplemento alimentar em outros. Similarmente, a
erva-de-são-joão (Hypericum perforatum) é aceita como um tratamen-
to para depressão em alguns Estados-membros, mas não em outros.
O estudo da AESGP revelou que, em geral, os medicamentos
fitoterápicos são totalmente licenciados quando apresentam eficácia
comprovada por meio de estudos clínicos ou bibliografia (de acordo
com Artigo 10.1 a (i) da diretiva do Conselho 2001/83/EC) ou apre-
sentam provas mais ou menos simplificadas de sua eficácia, de acordo
com seu uso em cada país. Além disso, o estudo encontrou maiores
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discrepâncias entre os Estados-membros na classificação de formula-
ções fitoterápicas e produtos de uma dessas categorias, assim como nas
exigências para obtenção da autorização de comercialização (registro
do produto). Foi destacada a necessidade de esclarecimento do qua-
dro regulatório e de harmonização das exigências regulatórias para
garantir que os medicamentos fitoterápicos possam ser disponibiliza-
dos em um mercado único de produtos farmacêuticos.
Uma iniciativa importante no processo de harmonização foi
a formação da European Scientific Cooperative on Phytotherapy
(ESCOP), uma organização que representa associações nacionais de
fitoterapia. A ESCOP foi fundada em 1989 por seis associações cien-
tíficas nacionais da UE com o objetivo de estabelecer uma organi-
zação científica para fornecer critérios harmônicos na avaliação dos
produtos à base de plantas, apoiar a pesquisa científica e contribuir
para a aceitação da fitoterapia na Europa.(36,37)
A ESCOP abrange agora 13 associações nacionais da Europa e
o American Botanical Council. O Comitê científico da ESCOP pu-
blicou 80 monografias de drogas vegetais, seguindo o formato do Eu-
ropean Summary of Product Characteristics (SPC).(38) Anteriormen-
te, a EMEA Herbal Medicinal Products Working Party (HMPWP)
empregava as monografias da ESCOP como base para seu trabalho
para desenvolver SCPs. O HMPWP tem sido substituído pelo Herbal
Medicinal Products Committee (HMPC), como discutido a seguir,
e a colaboração com a ESCOP continua de acordo com os novos
regulamentos da UE.
Novas regulamentações para produtos à
base de plantas tradicionais na UE
A partir do fim da década de 1980, a necessidade de uma nova es-
trutura regulatória para produtos fitoterápicos esteve sob discussão,
apoiada pelo Parlamento Europeu e pela Comissão Europeia. Em
geral, foi aceito que um número significativo de produtos à base
de plantas não satisfazia as exigências para a autorização de co-
mercialização. Em setembro de 1999, o European Pharmaceutical
Committee criou um grupo de trabalho dos Estados-membros para
investigar a possibilidade de uma diretiva para os medicamentos tra-
dicionalmente usados. O trabalho começou em abril de 2000, e uma
nova diretiva da UE sobre Produtos Medicinais Fitoterápicos Tradi-
cionais 2004/24/EC entrou em vigor em abril de 2004, exigindo
que os Estados-membros implementassem esquemas de registro até
outubro de 2005.(39) O objetivo é eliminar as diferenças que criam
obstáculos para o movimento livre de produtos medicinais na UE e
ao mesmo tempo garantir a proteção da saúde pública. Quanto aos
medicamentos fitoterápicos não licenciados legalmente no mercado
em 30 de abril de 2004, a diretiva prevê um período de transição de
sete anos, para dar às empresas o tempo necessário para que possam
se adaptar às novas exigências. A nova diretiva fornece uma estrutura
para a regulamentação de produtos à base de plantas tradicional-
mente usadas, exigindo que eles satisfaçam padrões específicos de
segurança e qualidade e que o produto seja acompanhado de infor-
mação adequada para garantir seu uso seguro. Os produtos devem
ser registrados para permitir uma automedicação adequada, sem a
necessidade da intervenção do médico. Os requisitos usuais para a
comprovação da eficácia de medicamentos, como exigido pela di-
retiva 2001/83/EC para uma autorização de comercialização, foram
substituídos pela exigência de comprovação do uso tradicional por
30 anos para a indicação médica requerida, sendo que ao menos 15
anos desse uso deve ter sido feito dentro da UE.
Os pedidos de registro devem incluir uma revisão bibliográfica
dos dados sobre segurança associada ao uso do produto fitoterápico
em uma indicação em particular. Além disso, essa revisão precisa ser
acompanhada de um relatório de um especialista sobre os dados de
Barnes_iniciais.indd 17
Introdução 17
segurança submetidos. As exigências de qualidade normais exigidas
dos medicamentos licenciados serão aplicadas, incluindo as boas prá-
ticas de fabricação e os padrões da Farmacopeia Europeia. Os rótulos
e as bulas dos produtos registrados deverão incluir necessariamente
informações e instruções sobre o uso seguro do produto, bem como
uma declaração de que o produto é baseado no uso existente há mui-
to tempo. Vitaminas e minerais poderão ser adicionados aos consti-
tuintes medicinais, desde que suplementem os ativos medicinais. Será
exigido que os fabricantes tenham um sistema adequado de farma-
covigilância, para manter os registros de todas as reações adversas a
medicamentos (RAMs) que ocorrem em todo o mundo, e terão que
relatar todas as RAMs à autoridade licenciadora regulatória nacional.
A diretiva estabeleceu um novo Comitê Europeu na EMEA, o
Committee on Herbal Medicinal Products (HMPC), com a respon-
sabilidade de elaborar as monografias da comunidade e uma lista das
substâncias fitoterápicas da comunidade. Uma monografia de planta
medicinal da comunidade inclui a opinião científica da comunidade
sobre um dado produto à base de planta com base na sua avaliação
dos dados científicos disponíveis ou no histórico do uso de tal pro-
duto na comunidade europeia (uso tradicional). Alguns produtos à
base de plantas constarão na monografia da comunidade com o uso
bem-estabelecido e o tradicional. As monografias da comunidade
têm o objetivo de auxiliar a padronização das exigências “bibliográ-
ficas” das solicitações de autorização de comercialização. Quando
o HMPC produz um esboço de monografia da comunidade, ele é
liberado para a consulta pública no website da EMEA, em geral por
três meses. Os comentários recebidos são posteriormente revisados,
e a versão final da monografia do fitoterápico da comunidade é
publicada.
Constará na lista da comunidade, para cada planta medicinal
ou formulação à base de planta medicinal, a indicação, a concen-
tração especificada e a posologia, a via de administração e qualquer
outra informação necessária para seu uso seguro como ativo de um
produto medicinal tradicional. Essa lista fornecerá uma abordagem
uniforme para toda a UE, com informações sobre as plantas ou for-
mulações à base de plantas tradicionais. A lista incluirá plantas e for-
mulações que são de uso fitoterápico por longo tempo e, portanto,
não são consideradas perigosas sob condições normais de uso e estará
liberada para consulta pública no website da EMEA, geralmente por
três meses. As solicitações de registros tradicionais podem fazer re-
ferência à lista em vez de fornecer evidência sobre o uso tradicional
e a segurança, simplificando, assim, o procedimento de registro. O
esboço e as monografias da comunidade adotados estão disponíveis
no site da EMEA.(40)
Um esquema simplificado para registro foi introduzido no Rei-
no Unido em outubro de 2005 para produtos à base de plantas tra-
dicionais. Um novo comitê consultivo, o Herbal Medicines Advisory
Committee (HMAC), foi estabelecido para aconselhar os Ministros
da Saúde em questões relacionadas ao registro de produtos à base de
plantas tradicionais e sobre a segurança e a qualidade de remédios à
base de plantas sem registro.
Posição regulatória atual dos produtos
fitoterápicos no Reino Unido
Os produtos fitoterápicos estão disponíveis no Reino Unido por
meio de vários pontos de venda no varejo, como farmácias, lojas de
produtos naturais, remessa postal, supermercados, lojas de departa-
mentos e, de forma crescente, pela internet. Alguns produtos à base
de plantas medicinais consistem apenas de material seco, indefinido,
de plantas; outros são apresentados como produtos disponíveis em
grande variedade de formas farmacêuticas para uso interno (compri-
midos, cápsulas, líquidos) e externo (cremes, pomadas) e podem con-
01/07/11 14:39
 18 Introdução
ter um ou vários compostos à base de plantas medicinais, que podem
ser plantas secas ou seus extratos. A situação regulatória atual é com-
plicada pelo fato de que os produtos fitoterápicos podem estar em
uma das três seguintes categorias: produtos fitoterápicos registrados,
isentos de registro ou vendidos como suplemento alimentar. Além
disso, a partir de novembro de 2005, o procedimento de registro dos
produtos à base de plantas tradicionais introduziu outra categoria, a
dos “produtos registrados”.
A maioria dos produtos fitoterápicos é vendida sem justificativas
médicas, com isenção de registro (veja Remédios à base de plantas
isentos de registro) ou como suplemento alimentar. Os que são for-
necidos como suplemento alimentar são controlados pela legislação
para alimentos, enquanto os que são isentos de registro são contro-
lados pela legislação para medicamentos. A dificuldade em definir a
situação dos produtos que ocupam a divisa entre medicamentos e
alimentos tem resultado em produtos similares sendo vendidos nas
duas categorias. No passado, desde que os produtos fossem vendidos
sem referências a justificativas médicas, a Medicines and Healthcare
products Regulatory Agency (MHRA; anteriormente Medicines
Control Agency, MCA), órgão do governo responsável por regular
os produtos medicinais, geralmente aceitava que não fossem sujeitos
à legislação para medicamentos.(41) Entretanto, a implementação da
definição de um produto medicinal de acordo com as diretivas da
CE significou que agora se dá maior ênfase sobre a natureza dos
materiais vegetais fornecidos como suplemento alimentar.
Medicamentos fitoterápicos registrados
Quase todos os medicamentos fitoterápicos registrados já estavam
no mercado do Reino Unido há algum tempo, e a maioria deti-
nha originalmente o direito à licença do produto (DLP). Seguindo
a implementação da Lei dos Medicamentos no Reino Unido, feita
em 1971, o direito à licença do produto foi emitido para todos os
produtos medicinais que estavam no mercado em setembro de 1971;
entretanto, a avaliação científica não havia sido feita na época em que
o DLP foi concedido. Uma revisão subsequente de todos os DLPs
em relação à segurança, à qualidade e à eficácia ocorreu em 1990.
Durante a revisão no Reino Unido dos produtos que detinham DLP,
a autoridade licenciadora concordou em aceitar evidência biblio-
gráfica da eficácia dos produtos que eram indicados para condições
menores, autolimitantes.(42) Não foi exigida evidência de novos tes-
tes clínicos, contanto que os fabricantes concordassem em rotular
seus produtos como “um remédio à base de planta tradicional para
o alívio sintomático de...” e incluir a declaração “se os sintomas per-
sistirem, procure seu médico”. A autoridade licenciadora considerou
inadequado abrandar as exigências de comprovação de eficácia dos
produtos à base de plantas indicados para casos mais graves. Assim,
foi exigida a evidência de testes clínicos controlados para produtos
medicinais fitoterápicos indicados em casos de quadros considerados
inadequados para autodiagnóstico e tratamento.Várias características
do novo esquema de registro do uso tradicional são similares às apli-
cadas na revisão dos DLPs.
A MHRA regula os produtos medicinais para uso em huma-
nos de acordo com os Regulamentos Adicionais para Medicamentos
(The Medicines Amendment Regulations)(Autorizações de Co-
mercialização, etc.) 2005, (O Regulamento)(43) e a Lei dos Medi-
(44)
camentos, 1968 (The Medicines Act). A Lei dos Medicamentos
e a legislação secundária continuam sendo a base legal para outros
aspectos do controle dos medicamentos, incluindo autorizações para
o fabricante e o revendedor por atacado, controle sobre a venda e o
fornecimento e controle sobre a promoção. Mais explicações podem
ser encontradas no capítulo sobre fitoterápicos do livro Dale and
Appelbe’s Pharmacy Law and Ethics.(45)
Barnes_iniciais.indd 18
As solicitações de autorização para comercialização (registros
dos produtos) de novos produtos fitoterápicos são avaliadas pela
MHRA quanto à sua segurança e eficácia, de acordo com a legis-
lação da CE e do Reino Unido. Existem diretrizes da CE espe-
cíficas sobre a qualidade, especificação e fabricação de produtos à
(46-48)
base de plantas. Poucas solicitações de novas autorizações para
comercialização têm sucesso, e as dificuldades encaradas pelos fa-
bricantes de fitoterápicos em responder às exigências regulatórias
têm levado ao desenvolvimento de um esquema simplificado de
registro do uso tradicional, descrito anteriormente. Permanece-
rá a possibilidade de obter anteriormente uma autorização para
comercialização de um produto à base de plantas, desde que os
dados necessários sobre segurança, qualidade e eficácia possam ser
demonstrados.
Medicamentos à base de plantas isentos de registro
Conforme a Lei dos Medicamentos, os remédios fitoterápicos fa-
bricados e vendidos ou fornecidos de acordo com as isenções espe-
cíficas demonstradas nas Seções 12(1) ou (2) ou artigo 2 da Ordem
(49)
de Medicamentos de 1971 (SI 1450) (Isentos de Registro) (Casos
Especiais e Transitórios) são isentos da necessidade de licença. Os
produtos isentos são aqueles manipulados e fornecidos por herbo-
rista sob sua própria recomendação, incluindo apenas plantas secas,
trituradas ou pulverizadas vendidas sob seu nome botânico, sem
recomendações por escrito sobre seu uso, e aqueles feitos por um
detentor de uma licença especial de fabricação em nome de um
herborista.
As isenções são destinadas, por exemplo, a permitir que os fi-
toterapeutas preparem seus próprios remédios aos pacientes, sem a
obrigação do licenciamento, e para permitir que simples plantas secas
estejam prontamente disponíveis para a população. O fornecimento
de remédios à base de plantas pelos fitoterapeutas não é afetado pelos
novos regulamentos sobre medicamentos tradicionais. As propostas
para a reforma da regulamentação dos remédios à base de plantas sem
licença, feita para satisfazer as necessidades dos pacientes, atualmente
estão em avaliação.
(50)
No momento, a maioria dos medicamentos fitoterápicos isentos
de prescrição fabricados no Reino Unido são vendidos como isen-
tos, conforme a Seção 12(2) da Lei dos Medicamentos. Admite-se, há
algum tempo, que as disposições para os produtos à base de plantas
sem registro não fornecem proteção suficiente para a saúde públi-
ca, havendo a necessidade de melhorar a posição regulatória. Atual-
mente, a MHRA considera que as disposições regulatórias atuais
para medicamentos fitoterápicos sem registro são significativamente
(9)
frágeis. As ações para produtos fitoterápicos sem registro não for-
necem proteção suficiente sobre informações para o público, e não
existem garantias específicas para a adequada qualidade e segurança
do produto.
(51)
Os partidos da House of Lords Select Committee on Science
and Technology concluíram o seguinte: “Estamos preocupados sobre
as implicações da segurança de um setor fitoterápico sem regula-
mentação e realçamos que todas as vias legislativas sejam exploradas
para garantir melhor controle desse setor não regulado para o inte-
(9)
resse da saúde pública.”.
Em setembro de 2004, o Committee on Safety of Medicines
(CSM) repetiu um aviso anterior sobre sua preocupação com relação
à baixa qualidade de alguns medicamentos tradicionais chineses no
(52)
mercado do Reino Unido.
A MHRA indicou que a intenção do governo é a de, após o
período de transição da diretiva de uso tradicional, extinguir a seção
12(2), para que deixe de fornecer uma rota regulatória pela qual os
produtos à base de plantas fabricados possam alcançar o mercado sem
(53)
um registro tradicional ou licença.
01/07/11 14:39

Controle de plantas medicinais no Reino Unido
A maioria dos componentes usados nos medicamentos fitoterápicos
registrados tem sido usada por séculos sem problemas maiores de
segurança, e a maioria está incluída na General Sales List (GLS).(54)
Plantas potencialmente perigosas, como digitalis, rauwolfia e nux
vomica são especificamente controladas pela Lei dos Medicamentos
como medicamentos sob prescrição (POM)(55) e, portanto, só estão
disponíveis sob precrição de um médico registrado. Além disso, cer-
tas plantas medicinais são controladas pela Ordem de Medicamentos
1971 SI 2130 (Venda e fornecimento do varejo de remédios à base
de plantas medicinais).(56) Essa Ordem (Parte I) especifica 25 plantas
que não podem ser fornecidas exceto por uma farmácia e inclui
espécies sabidamente tóxicas, como Areca, Crotalaria, Dryopteris e
Strophanthus. Na Parte II, a Ordem especifica espécies de plantas,
como Aconitum, Atropa, Ephedra e Hyoscyamus, que podem ser for-
necidas por fitoterapeutas, e, na Parte III, define as doses e as vias de
administração permitidas.
Foi criada uma lei para proibir o uso da espécie Aristolochia ou
espécies semelhantes que possam ser confundidas com Aristolochia
em medicamentos sem registro.(57) Essa medida foi introduzida após
uma série de casos de grave toxicidade e de evidência da ampla subs-
tituição de certos compostos em medicamentos tradicionais chine-
ses por Aristolochia (veja Qualidade, segurança de eficácia dos medi-
camentos fitoterápicos).
A cava foi proibida em medicamentos fitoterápicos sem registro
em janeiro de 2003, após casos sucessivos de dano hepático grave
associados ao consumo de Piper methysticum (veja Cava).(58) A MHRA
também anunciou a necessidade de atualizar a lista de plantas medi-
cinais sujeitas a restrições ou proibições para uso em medicamentos
sem registro, levando em consideração as plantas medicinais usadas
em medicamentos chineses e ayurvédicos tradicionais.(59)
O controle regulatório de medicamentos
fitoterápicos no mundo
A Organização Mundial de Saúde (OMS) conduziu um recente
levantamento global sobre o controle regulatório dos medicamen-
tos fitoterápicos e relatou resultados de 141 países.(60) Esse trabalho
fornece uma valiosa atualização para as revisões mais recentes da
OMS e ilustra as amplas diferenças na abordagem da regulação en-
tres esses países.(61,62) Esse levantamento confirma que, durante os
últimos anos, vários países definiram ou iniciaram o processo para
estabelecer uma política nacional e regulamentar para os medi-
camentos fitoterápicos. Os desafios mais importantes que os países
enfrentam estão relacionados ao status regulatório, à avaliação da
segurança e eficácia, e ao monitoramento de controle da qualida-
de e segurança. Em resposta às solicitações dos Estados-Membros,
a OMS resolveu fornecer apoio técnico para o desenvolvimento
de metodologia para monitorar ou garantir segurança, eficácia e
qualidade aos produtos, a elaboração de diretrizes e a promoção da
troca de informações. As diretrizes da OMS foram desenvolvidas
recentemente em várias áreas importantes, incluindo informações
para o consumidor, farmacovigilância e boas práticas para agricul-
tura e colheita.(63-65)
Os produtos fitoterápicos estão bem-estabelecidos como fito-
medicamentos em alguns países, enquanto em outros são considera-
dos alimento, e as justificativas terapêuticas não são permitidas. No
contexto deste livro, deve-se observar que muitas das plantas incluí-
das nas monografias são de importância econômica em alguns países
fora da Europa, particularmente Austrália, Canadá e EUA.
Na Austrália, os produtos terapêuticos para uso humano que
são importados ou fabricados estão sujeitos à Lei de Mercadorias Te-
Barnes_iniciais.indd 19
Introdução 19
rapêuticas, de 1989, e todas as mercadorias terapêuticas importadas,
fornecidas ou exportadas da Austrália devem ser incluídas no Regis-
(66)
tro Australiano de Mercadorias Terapêuticas (ARTG). Os medi-
camentos fitoterápicos, incluindo medicamentos tradicionais, como
ayurvédicos e tradicionais chineses (MTC) são regulados como
medicamentos complementares. Para as exigências de rotulagem, as
plantas são incluídas na Lista de Nomes Australianos Aprovados para
Substâncias Farmacêuticas, que é publicada pela Administração de
Mercadorias Terapêuticas. O sistema australiano tem uma abordagem
em dois níveis, com base no risco. Os medicamentos de baixo risco,
que incluem a maioria dos medicamentos complementares, estão in-
cluídos no ARTG como medicamentos listados. Esses medicamen-
tos não foram avaliados antes de serem liberados para consumo, mas
foram verificados para garantir que estejam em conformidade com
certas exigências legislativas. Os medicamentos listados têm indica-
ções terapêuticas limitadas, como melhora da saúde, redução do risco
de uma doença, distúrbio ou condição, redução da frequência de um
evento determinado, auxílio no tratamento de um sintoma, doença,
distúrbio ou condição, alívio dos sintomas. Geralmente, a indicação
e as justificativas de medicamentos listados para tratamento, cura ou
prevenção de uma doença, distúrbio ou condição não são autori-
zadas. Os medicamentos considerados como tendo risco maior são
avaliados individualmente quanto à sua segurança, qualidade e eficá-
cia, antes da comercialização.
No Canadá, o Regulamento de Produtos Naturais para a Saú-
(67)
de entrou em vigor em janeiro de 2004. Produtos que estão in-
cluídos nos novos regulamentos incluem remédios à base de plantas,
medicamentos homeopáticos, vitaminas, minerais, medicamentos
tradicionais, probióticos, aminoácidos e ácidos graxos essenciais. Os
novos regulamentos introduzem um sistema de licenciamento de
produto, licenciamento do local, boas práticas de fabricação, relato
de reação adversa e exigências para o rótulo. Aqueles que vendiam
os produtos antes de janeiro de 2004 tiveram um período de tran-
sição de dois anos para adaptaram-se às exigências regulatórias para
a licença local, e os produtos com um número de identificação de
fármaco válido do regime regulatório anterior têm seis anos para
obter o registro de produto conforme os novos regulamentos. As
solicitações de registro de produto são avaliadas quanto à segurança
e à eficácia, e diferentes tipos de justificativas podem ser propostas
(p. ex., justificativas terapêuticas, justificativas de redução de risco
ou justificativas em relação à estrutura-atividade), apoiadas pelo uso
tradicional ou não.
Nos EUA, a maioria das plantas medicinais e seus produtos são
regulados como alimentos para suplementos dietéticos, sob a Lei de
(68,69)
Educação e Saúde para Suplementos Alimentares (DSHEA).
Embora não possam ser feitos apelos terapêuticos para os produtos,
o rótulo pode descrever os efeitos sobre o bem-estar geral. Ao con-
trário dos novos medicamentos, em geral os suplementos dietéticos
não precisam passar pela revisão da Food and Drug Administration
(FDA) quanto à segurança e à efetividade ou ser aprovados antes
da comercialização. Entretanto, os fabricantes devem fornecer um
aviso antes da comercialização e uma evidência da segurança de
qualquer suplemento que eles planejem vender que contenha ingre-
dientes dietéticos não existentes no mercado antes de a DSHEA ser
aprovada. A efetividade da legislação DSHEA foi questionada após o
surgimento de problemas sérios de segurança decorrentes de ingre-
dientes inseguros (p. ex., efedra), falta de boas práticas de fabricação,
(69,70)
rotulagem precária e relato inadequado das reações adversas. Em
resposta, a FDA anunciou o desenvolvimento de estratégias para mo-
nitorar e avaliar a segurança dos produtos e dos ingredientes, garantir
a qualidade do produto (regulamentos atuais das boas práticas de
(71,72)
fabricação) e melhorar o rótulo dos produtos.
01/07/11 14:39
 20 Introdução
É notório que a regulamentação das plantas medicinais difere
entre os países e que os processos regulatórios não são necessaria-
mente ideais, motivo pelo qual estão sob revisão.
Qualidade, segurança e eficácia dos
medicamentos fitoterápicos
Para garantir a saúde pública, os produtos medicinais devem ser se-
guros, eficazes e ter qualidade para o uso. Para obter a autorização
para comercialização (registro do produto) no âmbito da UE, os fa-
bricantes de produtos medicinais à base de plantas devem demons-
trar que seus produtos satisfazem padrões aceitáveis de qualidade,
segurança e eficácia.
Qualidade
Durante a última década, a qualidade dos produtos medicinais con-
tinuou a ser uma grande preocupação. A importância da qualidade
para garantir a segurança e a eficácia dos produtos fitoterápicos foi
(22,73-78)
extensivamente revisada.
Problemas com produtos fitoterápicos não regulados
A grande maioria dos problemas relacionados com a qualidade é
associada aos produtos fitoterápicos não regulados. Existe substan-
cial evidência de que muitos medicamentos étnicos, em particular os
usados na medicina tradicional chinesa (MTC) e em medicamentos
tradicionais asiáticos (ayurvédicos e unani), não possuem controle
de qualidade eficiente e podem levar a problemas sérios de saúde
pública. Tais problemas abrangem a inclusão deliberada ou acidental
de ingredientes proibidos ou restritos, a substituição de ingredientes,
a contaminação com substâncias tóxicas e a falta de correspondência
entre o teor declarado no rótulo e o teor real. Esses problemas são
agravados pela demanda superior à oferta de ingredientes de boa
qualidade, pela nomenclatura confusa entre espécies de planta e por
diferenças culturais na visão da toxicidade e práticas tradicionais,
como a substituição de um ingrediente por outro considerado de
ação similar.
Embora as plantas presentes nos medicamentos tradicionais chi-
neses e nos medicamentos tradicionais asiáticos não sejam o assunto
das monografias deste livro, ilustram os problemas que podem estar
associados à qualidade e à segurança dos medicamentos fitoterápicos.
Substituição e adulteração
Aristolochia A exposição à espécie Aristolochia em medicamentos
fitoterápicos não licenciados tem resultado em casos de nefroto-
xicidade e carcinogenicidade na Europa, na China, no Japão e nos
(18)
EUA. A preocupação sobre os efeitos de produtos contendo
ácidos aristolóquicos apareceu inicialmente na Bélgica, onde, des-
de 1993, foram relatados mais de 100 casos de nefropatia irreversí-
vel em mulheres jovens que usavam uma formulação que alegava
ter efeito sobre a perda de peso. Foi descoberto que a nefrotoxici-
dade vinha do uso inadvertido da raiz tóxica de Aristolochia fangchi,
como um substituto da Stephania tetrandra. Os ácidos aristolóqui-
cos, componentes tóxicos da espécie Aristolochia, são sabidamen-
te nefrotóxicos, carcinogênicos e mutagênicos. A International
Agency for Research on Cancer classifica os produtos contendo
(79)
a espécie Aristolochia como carcinogênicos para os humanos.
Várias das pacientes belgas desenvolveram câncer urotelial como
(80-84)
resultado da exposição aos ácidos aristolóquicos.
Foram relatados sete casos de nefropatia devido à substituição
(18)
da Stephania tetrandra e Aristolochia fangchi, na França. A toxi-
cidade também resultou da substituição do caule das espécies de
(18)
Clematis e Akebia pelo caule de Aristolochia manshuriensis. No
Barnes_iniciais.indd 20
Reino Unido, foram relatados dois casos de estágio terminal de
(85,86)
insuficiência renal em 1999. Foram relatados outros casos na
China (17 casos, com 12 fatalidades) e no Japão (dez casos de in-
suficiência renal).(18) A FDA também relatou dois casos de doença
renal grave por causa da substituição da espécie Aristolochia em um
suplemento alimentar pela Clematis.(87)
A substituição de uma espécie de planta por outra, em geral
de um gênero completamente diferente, é uma prática estabeleci-
da na MTC. Além disso, os materiais vegetais são comercializados
usando seus nomes comuns Pin Yin Chineses, o que pode levar à
confusão. Por exemplo, o nome Fang ji pode ser usado para des-
crever as raízes das espécies Aristolochia fangchi, Stephania tetranda
ou Cocculis, e o nome Mu Tong pode ser usado para descrever o
caule das espécies Aristolochia manshuriensis, Clematis ou Akebia. A
ampla substituição pela espécie Aristolochia em produtos da MTC
disponíveis no Reino Unido foi demonstrada em um estudo da
MHRA que relatou a presença de ácidos aristolóquicos em pelo
menos 40% dos produtos que continham Fang ji e Mu Tong.(88)
Os problemas associados à Aristolochia levaram a uma ação re-
gulatória em todo o mundo, e uma nova legislação foi introduzida
no Reino Unido para proibir o uso da espécie Aristolochia em
medicamentos não registrados no Reino Unido.(57)
Apesar dos avisos e de um importante alerta emitido pela FDA
dos EUA em 2001, foram encontrados produtos contendo áci-
do aristolóquico disponíveis em websites dos EUA em 2003.(89)
A MHRA relatou que continua a encontrar produtos contendo
Aristolochia no mercado do Reino Unido. Em 2003, foi desco-
berto que um produto chamado Xie Gan Wan continha ácidos
aristolóquicos, e, em dezembro de 2004, foi descoberto que com-
primidos chamados Jingzhi Kesou Tanchuan continham frutos de
Aristolochia.(90) Também em dezembro de 2004, as autoridades de
Hong Kong alertaram outras autoridades de saúde sobre um pro-
duto chamado Shen Yi Qian Lie Hui Chin, que continha ácidos
aristolóquicos. Em dezembro de 2005, a MHRA emitiu um aviso
sobre a possível presença da espécie Aristolochia em medicamentos
fitoterápicos africanos disponíveis no Reino Unido.
Digitalis Foram relatados casos de graves arritmias cardíacas nos
EUA em 1997 após a substituição acidental de um tipo de Digitalis
lanata.(91) Subsequente investigação revelou que grandes quanti-
dades da bananeira contaminada tinham sido enviadas a mais de
150 fabricantes, distribuidores e revendedores, em um período de
dois anos.
Podophyllum Catorze casos de envenenamento por Podophyllum
foram relatados em Hong Kong, após o uso inadvertido das raízes
de Podophyllum hexadrum em vez de espécies de Gentiana e Clema-
tis.(92) É relatado que essa substituição acidental ocorreu devido à
aparente similaridade na morfologia das raízes.
Aconitum Foram relatados casos de cardiotoxicidade resultante da
ingestão da espécie Aconitum usada na MTC, em Hong Kong.(93)
Na MTC, os rizomas de Aconitum são mergulhados e fervidos em
água para hidrolisar os alcaloides aconitos em derivados menos tó-
xicos, as aconinas. Entretanto, a toxicidade pode ser o resultado
quando tais processos não são controlados nem validados. No Rei-
no Unido, o uso interno de aconita é restrito apenas à prescrição.
Anis estrelado O perigo de confundir o anis estrelado chinês
(Illicium verum Hook.f.) e o japonês (Illicium anisatum L.) é co-
nhecido há muitos anos, visto que as frutas secas não podem ser
distinguidas visualmente. O anis estrelado japonês é similar à va-
riedade chinesa, mas foi relatado que provoca toxicidade neuroló-
gica e gastrintestinal por causa da presença de anisatina.(94,95) Em
01/07/11 14:39

2001, foram relatados casos de envenenamento nos Países Baixos,
na Espanha e na França, onde o anis estrelado japonês foi usado
(96-98)
acidentalmente no lugar do anis estrelado chinês. Os casos
graves incluíram crises do tipo epiléticas em bebês que tinham re-
cebido infusões de anis estrelado, o que levou ao relato de mais de
50 casos de envenenamento, mas não houve comprovação de que
os produtos afetados tinham sido importados pelo Reino Unido.
Nos EUA, sete casos de reações adversas neurológicas foram re-
latados entre crianças de duas semanas a três meses de vida que
(99)
foram expostas ao chá do anis estrelado.
Adulteração com metais pesados/elementos tóxicos e
fármacos sintéticos
A adulteração de medicamentos étnicos com metais pesados/ele-
mentos tóxicos e fármacos sintéticos continua sendo um grande pro-
blema internacional. Uma revisão abrangente, em 1992, resumiu os
resultados de testes em produtos e histórias de casos de pacientes que
(72)
experimentaram efeitos tóxicos. Descobertas similares continuam
sendo relatadas, e o potencial impacto na saúde pública é significati-
(22)
vo. Na maioria dos casos envolvendo fármacos sintéticos, estes não
são declarados no produto e surgem apenas quando o usuário sente
efeitos adversos que sejam suficientemente graves para levar à inter-
venção médica. A exposição a um fármaco não declarado é revelado
na subsequente investigação do caso clínico. É particularmente preo-
cupante a adição deliberada de derivados muito parecidos de fárma-
cos, como o uso de nitrosofenfluramina no lugar de fenfluramina em
(22)
produtos para perda de peso.
A questão dos metais pesados/elementos tóxicos difere porque,
enquanto esses ingredientes podem surgir a partir dos próprios in-
gredientes das plantas ou serem introduzidos em pequenas quanti-
dades durante o processamento, eles são frequentemente adiciona-
dos intencionalmente e declarados como ingredientes em algumas
formulações medicamentosas asiáticas e da MTC. A Farmacopeia
Chinesa, por exemplo, inclui monografias de realgar (bissulfeto de
arsênio), calomelano (cloreto mercuroso), cinábrio (sulfeto mercú-
rico) e hydrargyri oxydum rubrum (óxido vermelho de mercúrio) e
inclui formulações de quase 50 produtos que incluem uma ou mais
(100)
dessas substâncias.
Um levantamento dos EUA, em 1998, relatou inconsistências
muito difundidas e adulterações em medicamentos asiáticos importa-
(101)
dos. De 260 produtos importados testados, pelo menos 83 (22%)
continham fármacos não declarados (mais comumente efedrina, clor-
feniramina, metiltestosterona e fenacetina) ou metais pesados (chum-
bo, arsênio ou mercúrio). Outro levantamento encontrou indícios de
que 10% dos 500 produtos de venda livre apresentavam resultados
positivos para fármacos não declarados e/ou quantidades tóxicas de
(102)
chumbo, mercúrio ou arsênio.
Em outros lugares, os departamentos de saúde relataram conclu-
sões similares baseadas nas suas descobertas. Um levantamento con-
duzido em Singapura, entre 1990 e 1997, sobre produtos da MTC
relatou que foram encontrados 42 produtos diferentes contendo
quantidades excessivas de metais pesados (mercúrio, chumbo, arsênio)
e que foi constatado que 32 produtos diferentes da MTC continham
(103)
um total de 19 fármacos. No total, foram detectados 93 casos de
teor excessivo de metais pesados tóxicos e fármacos não declarados.
Os fármacos detectados incluíam berberina, anti-histamínicos (clorfe-
niramina, prometazina, ciproeptadina), anti-inflamatórios não esteroi-
des (diclofenaco, indometacina, ibuprofeno), antipiréticos analgésicos
(paracetamol, dipirona), corticosteroides (prednisolona, dexametasona,
fluocinonida), agentes simpatomiméticos (efedrina), broncodilatadores
(teofilina), diuréticos (hidroclorotiazida) e o antidiabético fenformina.
Um estudo em Taiwan descobriu que mais de 20% dos 2.609 produ-
Barnes_iniciais.indd 21
Introdução 21
tos eram adulterados com fármacos sintéticos, mais comumente ca-
(104)
feína, paracetamol, indometacina e hidroclorotiazida.
Outros exemplos de produtos adulterados surgiram em um re-
lato do Ministério da Saúde de Cingapura, que identificou sildenafila
em dois medicamentos chineses registrados,(105) e em um relato da
FDA dos EUA, que descreveu o recolhimento de produtos fitote-
rápicos após terem sido encontrados traços de hidroclorotiazida em
cápsulas.(106) Em 2001, no Reino Unido, a MCA relatou a presença
de mercúrio (por causa da inclusão de cinábrio) em amostras do
(90)
produto Shugan Wan, no mercado do Reino Unido.
Os casos de toxicidade associados a fármacos sintéticos presen-
tes em medicamentos étnicos incluem um caso de envenenamento,
em Hong Kong, resultante do uso de um produto da MTC que
continha agentes anticonvulsivantes (fenitoína, carbamazepina e val-
(107)
proato). Em 2000, a FDA emitiu um alerta para a saúde pública
sobre cinco produtos fitoterápicos após efeitos adversos em pacien-
(108)
tes. Foi constatado que os produtos continham os fármacos anti-
-hiperglicemiantes sob prescrição, glibenclamida e fenformina. Em
março de 2001, o MCA do Reino Unido relatou um caso grave de
coma hipoglicêmico em um paciente que tinha usado um produto
(109)
da MTC, Xiaoke Wan, que continha glibenclamida.
Os casos de toxicidade associados a metais pesados em medi-
camentos étnicos incluem um paciente de Taiwan que desenvolveu
uma rara síndrome de disfunção tubular renal múltipla após usar um
(110)
medicamento fitoterápico chinês contendo cádmio. Nos EUA,
foram relatados dois casos de alopecia e polineuropatia sensorial re-
(111)
sultante de tálio em um produto da MTC. No Reino Unido,
foram relatados casos de dois pacientes com intoxicação por metal
pesado após a ingestão de um remédio indiano contendo arsênio e
(112)
mercúrio inorgânicos, e de um paciente com envenenamento
por chumbo após a exposição a um medicamento indiano contendo
(113)
quantidades tóxicas de chumbo, arsênio e mercúrio. Em um caso
relatado no Macau, a morte de uma garota de 13 anos por envene-
namento pelo chumbo foi relacionada a um produto fitoterápico
(114)
chinês, Niu Huang Chieh Tu Pien.
A evidência desse problema internacional continua crescendo, e
uma quantidade substancial de literatura está disponível atualmente.
A adulteração de medicamentos fitoterápicos chineses e ayurvédicos
com fármacos sintéticos e metais tóxicos tem sido extensivamente
(21, 22, 115-119)
revisada.
Um levantamento de 70 produtos medicinais fitoterápicos
ayurvédicos disponíveis nas lojas da área de Boston (EUA) verificou
que 20% deles continha concentrações potencialmente perigosas de
(120)
chumbo, mercúrio e/ou arsênio. Em resposta aos muitos proble-
mas levantados pelos produtos fitoterápicos, a MHRA criou uma
página especial na internet, a Herbal Safety News, para informar
(90)
sobre os alertas de segurança. Nela são postadas notícias regulares
sobre a presença de metais pesados/elementos tóxicos e fármacos em
produtos da MTC/ayurvédica, bem como de esteroides em formu-
lações dermatológicas. Uma preocupação especial nos últimos anos
é a descoberta de produtos da MTC para emagrecimento contendo
compostos potencialmente perigosos, como a fenfluramina, a nitro-
sofenfluramina, a sibutramina e o metilfenidato. Em março de 2004,
a MHRA foi informada sobre um caso de insuficiência hepática ir-
reversível, no Reino Unido, com suspeita de ter sido causado por um
produto chamado “Shubao-Slimming Capsules”. O paciente preci-
sou de transplante de fígado. O produto era rotulado como conten-
do apenas ingredientes vegetais, mas foi descoberto que continha
nitrosofenfluramina não declarada, um fármaco relacionado com o
medicamento vendido sob prescrição, fenfluramina. A nitrosofenflu-
ramina é sabidamente tóxica para o fígado. Outras amostras de Shu-
bao testadas não continham nitrosofenfluramina e/ou fenfluramina.
01/07/11 14:39
 22 Introdução
A MHRA emitiu orientação para o público alertando sobre
as preocupações específicas com produtos da MTC para perda de
(90)
peso. Em setembro de 2004, a MHRA emitiu uma declaração à
imprensa advertindo os consumidores sobre a baixa qualidade de
alguns produtos da MTC, informando que consumi-los poderia ser
um risco à saúde. A MHRA enfatizou que ainda encontra exem-
plos de produtos que contêm os ingredientes proibidos Aristolochia
e Ephedra, além de produtos contendo metais pesados/elementos
tóxicos, fármacos sob prescrição, placenta humana e excrementos
(52)
de morcego.
A qualidade dos produtos fitoterápicos regulados
Em comparação com as formulações convencionais, os produtos à
base de plantas apresentam vários problemas de qualidade decorren-
tes da natureza dos materiais vegetais, que são misturas complexas de
constituintes cujas concentrações podem variar consideravelmente,
dependendo dos fatores ambientais e genéticos. Além disso, os cons-
tituintes responsáveis pelos efeitos terapêuticos prometidos são fre-
quentemente desconhecidos ou apenas parcialmente explicados, im-
pedindo que o nível de controle possa ser rotineiramente alcançado
com substâncias sintéticas em produtos farmacêuticos convencionais.
A situação é complicada pela prática tradicional de usar a combina-
ção de materiais vegetais, não sendo incomum a presença de cinco
materiais vegetais, ou mais, em um produto.
Reconhecendo os problemas especiais associados aos produ-
tos à base de plantas, o CHMP (antigo CPMP) publicou diretrizes
específicas que abrangem a qualidade, as especificações e a fabri-
(46-48)
cação, as quais foram atualizadas recentemente. O HMPC da
EMEA também publicou diretriz sobre boas práticas de agricultura
(121)
e colheita para matérias-primas de origem vegetal. As diretri-
zes do CHMP destacam a necessidade de um bom controle das
matérias-primas e do produto acabado e enfatizam a importância
das boas práticas de fabricação na produção de formulações à base
de plantas.
A OMS também publicou diretrizes que tratam do controle de
qualidade de plantas medicinais e de boas práticas na agricultura e
(65,122)
colheita.
Farmacopeia Europeia
Desde sua criação, em 1964, a Farmacopeia Europeia (Ph Eur) dedi-
cou parte de seu trabalho à elaboração de monografias sobre drogas
vegetais que são usadas no seu estado natural, após secagem ou extra-
ção, ou para o isolamento de constituintes ativos naturais. A Ph Eur
tem mais de 120 monografias sobre plantas medicinais, e um número
similar de monografias está sendo elaborado. Muitos dos métodos
gerais de análise também estão descritos na Ph Eur, incluindo testes
(123)
para pesticidas e contaminação microbiana.
Material vegetal
O controle das matérias-primas é essencial para garantir a qualidade
(22, 78, 124)
reprodutível dos medicamentos. Os seguintes pontos devem
ser considerados no controle das matérias-primas.
Dosagem
Autenticação e reprodutibilidade dos materiais vegetais Os
problemas associados a produtos fitoterápicos não regulados, como
ilustrado anteriormente, destacam as principais questões de saúde
pública que podem surgir quando seus materiais vegetais não fo-
ram corretamente autenticados. Os materiais vegetais devem ser
identificados com exatidão por meio de comparação macroscó-
pica e microscópica com o material autêntico ou de descrições
(125)
exatas das plantas autênticas. É essencial que sejam citados por
sua denominação binominal, em latim, do gênero e da espécie;
Barnes_iniciais.indd 22
apenas os sinônimos autorizados devem ser usados. É importante
observar que, mesmo quando corretamente autenticados, lotes di-
ferentes da mesma droga vegetal podem apresentar diferenças de
qualidade, devido a vários fatores.
Variação inter ou intraespécie Em muitas plantas, existe conside-
rável variação interespécie e intraespécie nos constituintes, a qual
é geneticamente controlada e pode estar relacionada ao país de
origem.
Fatores ambientais A qualidade de uma droga vegetal pode ser
afetada por fatores ambientais, como o clima, a altitude e as con-
dições de crescimento.
Tempo da colheita Para algumas plantas, o tempo ótimo da co-
lheita deve ser especificado, visto que a concentração dos consti-
tuintes de uma planta pode variar durante o ciclo de crescimento
ou, mesmo, durante o curso de um dia.
Parte da planta usada Os constituintes ativos geralmente variam
entre as partes da planta que são empregadas, não sendo incomum
a adulteração de uma droga vegetal pelo uso de partes da planta
que não devem ser usadas. Além disso, o material da planta que já
foi submetido à extração e, portanto, está “esgotado”, às vezes é
usado para aumentar o peso de um lote do material vegetal.
Fatores pós-colheita As condições de armazenamento e os trata-
mentos de processamento podem afetar em muito a qualidade de
drogas vegetais. O armazenamento inadequado após a colheita
pode resultar em contaminação microbiana, e processos como a
secagem podem resultar na perda de constituintes ativos termo-
lábeis.
Adulteração/Substituição Os exemplos de medicamentos à base de
plantas adulterados com material de outra planta e medicamentos
convencionais, assim como suas consequências, já foram discutidos
anteriormente. Em particular, foram destacadas as graves conse-
quências para a saúde pública que podem surgir da substituição de
drogas vegetais pela espécie tóxica Aristolochia. Os relatos de pro-
dutos fitoterápicos sem constituintes ativos conhecidos reforçam a
necessidade de um controle de qualidade adequado.
Testes de identidade Para tentar garantir a qualidade dos medi-
camentos fitoterápicos registrados, é essencial não apenas estabe-
lecer a identidade botânica de um material vegetal, mas também
garantir sua reprodutibilidade lote a lote. Assim, além da avaliação
macroscópica e microscópica, são necessários testes de identidade
que incluem testes químicos simples, como colorimétricos ou de
precipitação, e testes cromatográficos. A cromatografia em camada
fina é comumente usada para identificação, mas, para materiais
vegetais contendo óleos voláteis, pode ser usado um teste com
cromatografia gás-líquida. Embora o objetivo de tais testes seja
confirmar a presença do(s) constituinte(s) ativos(s), é frequente
que a natureza do composto ativo não tenha sido estabelecida.
Nesses casos, os testes químicos e cromatográficos ajudam a for-
necer a comparação lote a lote, e o cromatograma pode ser usado
como uma “impressão digital” do material vegetal, por demons-
trar o perfil de alguns constituintes comuns da planta, como os
flavonoides.
Para as matérias-primas vegetais com princípios ativos
conhecidos, um ensaio deve ser desenvolvido com o intuito de
estabelecer uma porcentagem mínima aceitável da(s) substância(s)
ativa(s). Essas dosagens devem ser, sempre que possível, o mais es-
pecíficas possível para a substância química isolada, sendo a croma-
tografia a líquida de alta eficiência e a cromotografia gás-líquida
os metódos de escolha. Quando tais dosagens não tiverem sido
estabelecidas, métodos inespecíficos, como a titulação ou a co-
lorimetria, podem ser usados para determinar o teor total de um
grupo de compostos relacionados.
01/07/11 14:39

Contaminantes do material vegetal Os materiais vegetais de-
vem ter qualidade elevada e ser livres de insetos, outros animais e
excrementos. Como não é possível remover totalmente todos os
contaminantes, foram determinadas especificações para limitá-los:
Determinação de cinzas A incineração de um material vegetal
produz cinzas que constituem matéria inorgânica. O tratamento
das cinzas com ácido clorídrico resulta em uma cinza insolúvel em
ácido, que consiste principalmente de sílica e pode ser utilizada
como uma medida da presença de areia no material. Podem ser
determinados os limites para cinzas e cinzas insolúveis em ácidos
nos materiais vegetais.
Matéria orgânica estranha Não é possível coletar um material ve-
getal sem pequenas quantidades de outras partes da planta ou de
outras plantas. Os padrões devem ser estabelecidos para limitar a
porcentagem de tais contaminantes indesejáveis.
Contaminação microbiana Bactérias aeróbias e fungos estão pre-
sentes normalmente no material de plantas e podem aumentar
por causa de apodrecimento, colheita, armazenamento ou pro-
cessamento inadequados. Os materiais vegetais, particularmente
aqueles com teor elevado de amido, podem estar predispostos ao
aumento de crescimento microbiano. Não é incomum que os
2
materiais vegetais tenham bactérias aeróbias presentes em 10 a
8
10 unidades formadoras de colônia por grama. Foi demonstrado
que os organismos patogênicos, incluindo Enterobacter, Enterococcus,
Clostridium, Pseudomonas, Shigella e Streptococcus, são contaminantes
de materiais vegetais. É essencial que sejam estabelecidos os limites
de contaminação microbiana, e a Ph Eur fornece uma diretriz,
(123)
que não é obrigatória, sobre os limites aceitáveis.
Pesticidas Os materiais vegetais, particularmente os que crescem
como plantações cultivadas, podem ser contaminados por DDT
(diclorodifeniltricloroetano) ou outros hidrocarbonetos clorados,
organofosforados, carbamatos e bifenilas policloradas. É necessário
realizar testes para determinar o nível aceitável de contaminação
por pesticida nos materiais vegetais. A Ph Eur inclui detalhes dos
métodos do teste junto com os limites obrigatórios de 34 resíduos
(123)
potenciais de pesticidas.
Fumigantes Óxido de etileno, brometo de metila e fosfina têm
sido usados para controlar as pestes que contaminam as drogas
vegetais. O uso de óxido de etileno como fumigante em drogas
vegetais não é mais autorizado na Europa.
Metais tóxicos Foi demonstrado que chumbo, cádmio, tálio e
arsênio são contaminantes de alguns materiais vegetais. Os testes
de limites para tais metais tóxicos são essenciais para materiais
vegetais.
Outros contaminantes Considerando o aumento do padrão de
qualidade dos materiais vegetais, é possível que os testes para
determinar o grau permitido de outros contaminantes, como as
endotoxinas, as micotoxinas e os radionuclídeos, sejam utilizados
para garantir uma alta qualidade para fins medicinais.
Produtos fitoterápicos
A garantia da qualidade dos produtos fitoterápicos pode ser asse-
gurada pelo controle dos materiais vegetais e pela observância dos
padrões de boas práticas de fabricação. Alguns produtos fitoterápicos
possuem muitos materiais vegetais, com a presença de apenas peque-
nas quantidades de cada planta. Os testes químicos e cromatográficos
são úteis para determinar as especificações do produto acabado. A
estabilidade e o prazo de validade dos produtos fitoterápicos devem
ser determinados pelos fabricantes. Não deve haver diferença nos
padrões de qualidade estabelecidos para as formas famacêuticas de
medicamentos fitoterápicos, como comprimidos ou cápsulas, e o pa-
drão de outras formulações famacêuticas.
Barnes_iniciais.indd 23
Introdução 23
A qualidade de um medicamento à base de plantas não regula-
do não é avaliada por uma autoridade reguladora e, portanto, pode
afetar potencialmente a segurança e a eficácia do produto. Assim,
pode-se concluir que o farmacêutico deve vender ou recomendar
apenas produtos que detenham uma licença ou um registro de medi-
camento fitoterápico tradicional. Entretanto, a maioria dos produtos
à base de plantas está disponível apenas como produto sem licença.
Quando decidir sobre a adequação de tais produtos, o farmacêutico
deve considerar o fabricante e o uso a que se destina. É muito prová-
vel que os medicamentos que não necessitam de requisito, fabricados
por uma empresa farmacêutica estabelecida, tenham sido submetidos
a procedimentos de qualidade internos adequados.
Segurança
Como acontece com todas as formas de automedicação, o uso de
produtos à base de plantas apresenta um risco potencial para a saú-
de humana.(22,126) Existe a preocupação de que o paciente possa ser
exposto a substâncias potencialmente tóxicas do próprio material
vegetal ou como resultado da exposição aos contaminantes presentes
no produto fitoterápico. Além disso, a automedicação em detrimento
ao tratamento ortodoxo pode fazer com que o paciente demore a
procurar um serviço qualificado ou que ele abandone o tratamento
convencional sem primeiro procurar uma orientação adequada. Evi-
dência emergente sugere que os produtos à base de plantas podem,
em alguns casos, comprometer a eficácia dos medicamentos conven-
cionais, como, por exemplo, pelas interações planta-fármaco.
A segurança de todos os produtos medicinais é o mais impor-
tante. Todas as solicitações de autorização de comercialização para
novos medicamentos passam por ampla avaliação de seus riscos e
benefícios, e, uma vez concedida, os produtos registrados são moni-
torados de perto quanto à ocorrência de efeitos adversos suspeitos.
A segurança dos produtos à base de plantas é de particular impor-
tância, visto que o uso da maioria desses produtos ocorre por meio
da automedicação e para tratar condições menos importantes e, ge-
ralmente, crônicas.
O amplo uso tradicional das plantas como medicamento per-
mite que esses produtos com sinais agudos e óbvios de toxicida-
de sejam bem conhecidos e tenham seu uso evitado. Entretanto, a
premissa do uso tradicional de uma planta por, talvez, muitos anos
não determina que a sua segurança seja necessariamente verdadei-
ra.(22, 126, 127) As formas mais sutis e crônicas de toxicidade, como car-
cinogenicidade, mutagenicidade e hepatotoxicidade, podem ter sido
negligenciadas pelas gerações anteriores, e é esse o tipo de toxicida-
de mais preocupante na avaliação da segurança dos medicamentos
fitoterápicos.
A UK Medical Toxicology Unit conduziu um estudo sobre as
reações adversas graves potencialmente associadas com a exposição
a medicamentos tradicionais e suplementos alimentares, de 1991
a 1995.(128) Dos 1.297 questionários respondidos por profissionais
de saúde, um total de 785 casos foram identificados como possíveis
(n=738), prováveis (n=35) ou confirmados (n=12) casos de envene-
namento provocados por medicamentos tradicionais ou suplementos
alimentares. O relato concluiu que o risco geral para a saúde pública
provocado por esse tipo de produtos era baixo. Entretanto, foram
identificados grupos de casos preocupantes: 21 casos de toxicidade
hepática, incluindo duas mortes, foram associados ao uso de medi-
camentos tradicionais chineses, embora não tenha sido identificado
um agente causal.
A hepatotoxicidade potencial associada aos produtos fitoterápi-
cos vem sendo discutida há algum tempo.(129,130) Foi relatada hepa-
totoxicidade com vários produtos fitoterápicos (veja as monografias
de Cimicífuga, ou erva-de-são-cristóvão, Chaparral, Confrei, Efedra,
01/07/11 14:39
 24 Introdução
Cava). A espécie Teucrium (veja Escutelária) também está relaciona-
da à hepatotoxicidade. Após o relato de casos graves de toxicidade
hepática associados ao uso de Piper methysticum (veja Cava), ela foi
proibida como produto medicinal sem licença no Reino Unido a
(58)
partir de janeiro de 2003.
À época do relato, a MHRA foi informada sobre 79 casos de
(90)
dano hepático associados ao consumo de cava em todo o mundo.
Também foram relatados casos de hepatoxicidade associada ao uso
(90)
de cimicífuga (veja Cimicífuga, ou erva-de-são-cristóvão).
Constituintes tóxicos intrínsecos aos materiais vegetais
Existem poucos dados toxicológicos sobre as plantas medicinais. En-
tretanto, há uma considerável sobreposição entre as plantas usadas
para propósitos medicinais e as usadas para propósitos cosméticos ou
culinários, sobre as quais existem informações. Em relação a muitas
plantas de emprego culinário usadas em medicamentos à base de
plantas, não existe motivo para duvidar de sua segurança, contanto
que a dose indicada e a via de administração estejam de acordo com
o uso em alimentos. Quando destinadas ao uso em doses terapêuticas
elevadas, a segurança das plantas culinárias requer uma reavaliação.
Outros compostos intrinsecamente tóxicos.
Plantas culinárias. Algumas plantas empregadas na culinária con-
têm componentes potencialmente tóxicos. O uso seguro dessas
plantas é garantido pela limitação da quantidade do componente
permitido em um produto alimentício numa concentração que
não seja considerada perigosa à saúde.
Apiol O princípio irritante presente no óleo volátil da salsa
(131)
é considerado como responsável por ação abortiva. O apiol
também é hepatotóxico, e tem sido documentado dano hepático
como resultado da ingestão excessiva de salsa, excedendo em mui-
(131)
to o consumo normal, por um período prolongado (veja Salsa).
β-Asarona O constituinte majoritário do óleo do rizoma do
cálamo é a β-asarona, que é carcinogênica, conforme demonstrado
(131)
em estudos com animais. Muitas outras plantas de uso culi-
nário têm baixas concentrações de β-asarona no seu óleo volátil,
e, portanto, o nível de β-asarona permitido nos alimentos como
flavorizante é limitado. O HMPC da EMEA concluiu que, devi-
do à toxicidade da α- e β-asarona, sua concentração em produtos
medicinais à base de plantas deve ser reduzida ao mínimo, e devem
ser sempre preferidas as variedades diploides. Em analogia à regu-
lamentação aplicada aos alimentos (limite de ingestão de β-asarona
proveniente de alimentos e bebidas alcoólicas), um limite de expo-
sição a partir de produtos medicinais à base de plantas de aproxi-
madamente 115 μg/dia, ou seja, cerca de 2 μg/kg de peso corpo-
ral/dia poderia ser aceito temporariamente, até que uma avaliação
(132)
completa do risco-benefício tenha sido realizada.
Estragol (Metilchavicol) Estragol é um constituinte de várias
plantas de uso culinário, mas é o principal componente dos óleos
de estragão, erva-doce, manjericão e cerefólio. Foi relatado que
(131)
o estragol é carcinogênico em animais. O nível de estragol,
como flavorizante, permitido em produtos alimentícios é restri-
to. O HMPC da EMEA concluiu que a exposição ao estragol,
resultante do consumo de produtos medicinais à base de plan-
tas (uso a curto prazo em adultos na posologia recomendada),
não apresenta um risco significativo de aparecimento de câncer.
Contudo, são necessários mais estudos para definir a natureza e
as implicações da curva dose-efeito em ratos expostos a baixas
dosagens de estragol. Por enquanto, a exposição ao estragol por
grupos suscetíveis, como crianças, grávidas e lactantes, deve ser
reduzida. A avaliação toxicológica das formulações para uso tó-
pico e externo deve ser aprofundada, pois faltam dados sobre a
(133)
absorção cutânea.
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Safrol Estudos com animais envolvendo o safrol, o principal
constituinte do óleo de sassafrás, demonstraram que ele é hepa-
(131)
totóxico e carcinogênico. O nível permitido de safrol como
flavorizante alimentício é de 0,1 mg/kg.
Metileugenol Metilegenol é um constituinte de várias plantas de
uso culinário e está presente em pequenas quantidades no óleo da
canela e do cravo-da-índia (veja Canela, Cravo-da-índia). Os da-
dos sobre a toxicidade crônica do metileugenol demonstram que
o composto é carcinogênico genotóxico. O HMPC da EMEA
concluiu que a exposição ao metileugenol, resultante do consu-
mo de produtos medicinais à base de plantas (uso a curto prazo
em adultos na posologia recomendada), não apresenta um risco
significativo de aparecimento de câncer. Contudo, são necessá-
rios mais estudos para definir a natureza e as implicações da curva
dose-efeito em ratos expostos a baixas dosagens de metileugenol.
Por enquanto, a exposição ao metilegenol por grupos suscetíveis,
como crianças, grávidas e lactantes, deve ser reduzida. A avaliação
toxicológica das formulações para uso tópico e externo deve ser
aprofundada, pois faltam dados sobre a absorção cutânea.(134)
Os ácidos aris-
tolóquicos ocorrem apenas na família Aristolochiaceae. Eles foram
encontrados na espécie Aristolochia e parece que estão presentes
em toda a planta – nas raízes, no caule, nas folhas e no fruto. Os
ácidos aristolóquicos são uma série de ácidos nitrofenantreno-
-carboxílicos substituídos. Seu principal componente é o ácido
3,4-metileno-dioxi-8-metóxi-10-nitrofenantreno-1-carboxílico.
Baixa concentração de ácidos aristolóquicos foi relatada na espécie
Asarum, outro membro da família Aristolochiaceae. Foi demons-
trado que os ácidos aristolóquicos são nefrotóxicos, carcinogênicos
e mutagênicos.(135)
Os alcaloides pirrolizidínicos estão presentes em vários gêneros de
plantas, notavelmente na Crotalaria, no Heliotropium e no Senecio.
Muitas dessas plantas são usadas em países da África, do Caribe e
da América do Sul como fontes de alimento e como “chá me-
dicinal”. A hepatotoxicidade associada ao seu consumo está bem
documentada e é atribuída aos alcaloides pirrolizidínicos.(136, 137)
Os alcaloides pirrolizidínicos podem ser divididos em duas ca-
tegorias, de acordo com a sua estrutura, isto é, os que possuem
núcleo insaturado (tóxico) e os que possuem núcleo saturado
(considerados como atóxicos).Várias plantas utilizadas atualmente
nos medicamentos à base de plantas contêm pirrolizidinas; elas
incluem senécio, borragem, confrei, tussilagem e equinácea (veja
as monografias).
Além dos dados pré-clínicos, foram documentados casos de
hepatotoxicidade humana associada à ingestão de confrei (veja
Confrei). A concentração dos alcaloides pirrolizidínicos presen-
tes na borragem e na tussilagem é considerada muito baixa para
ter importância clínica, embora o perigo da exposição de baixa
dose a longo prazo não seja claro. Atualmente, o uso de óleo de
borragem como fonte do ácido gamalinolênico, como alternativa
ao óleo de prímula, é muito popular, e os alcaloides pirrolizidíni-
cos identificados na equinácea são do tipo saturado atóxico. Em
2002, o MRHA levantou dúvidas sobre um produto da MTC,
conhecido como Qianbai Biyan Pian, disponível no mercado do
Reino Unido, que contém Senecio scandens, o qual, por sua vez,
contém os alcaloides pirrolizidínicos insaturados, senecionina e
senecifilina.(90)
Os alcaloides benzofenantridínicos estão presentes nas cinzas da san-
guinária e do freixo-espinhoso. Embora alguns desses alcaloides te-
nham apresentado propriedades citotóxicas em estudos com animais,
sua toxicidade em humanos tem sido contestada (veja Sanguinária).
01/07/11 14:39

As lectinas são proteínas de planta que possuem propriedades he-
maglutinantes e mitogênicas potentes. O visco-branco e a fitolaca
contêm lectinas. A exposição sistêmica à fitolaca tem resultado em
aberrações hematológicas. As lectinas do visco-branco também po-
(138)
dem inibir a síntese proteica (veja Visco-branco e Fitolaca).
As viscotoxinas, compostos do visco-branco, são proteínas de bai-
xo peso molecular que possuem propriedades citotóxicas e car-
(138)
diotóxicas. Por muitos anos, as formulações de visco-branco
foram usadas na Europa como tratamentos para o câncer. Testes
clínicos feitos com o iscador, um produto do suco do visco-bran-
co naturalmente fermentado, concluíram que o iscador pode exi-
bir alguns efeitos antitumorais leves, mas devem ser usados apenas
como coadjuvante da terapia convencional no tratamento a longo
prazo do câncer.
Lignanas As reações hepatotóxicas relatadas do chaparral foram
associadas aos componentes lignanos (veja Chaparral).
Saponinas A fitolaca também contém saponinas irritantes que
produzem grave irritação gastrintestinal, levando à intensa cólica
abdominal e à hematemese. A exposição sistêmica a essas saponi-
nas tem resultado em hipotensão e taquicardia. Em maio de 1979,
a US Herb Trade Association solicitou que todos os seus membros
parassem de vender fitolaca como bebida ou alimento fitoterápico,
(139)
devido à sua toxicidade.
Diterpenos As propriedades irritantes de muitos diterpenos estão
bem documentadas, e a raiz-da-rainha contém ésteres diterpenos
que irritam extremamente toda a superfície das mucosas (veja
Raiz-da-rainha).
Os glicosídeos cianogênicos estão presentes nas sementes de várias
frutas, incluindo sementes de damasco, amêndoa-amarga, cereja,
pera e ameixa. A hidrólise gástrica desses compostos, após a in-
gestão oral, resulta na liberação de ácido cianídrico (HCN), que
é rapidamente absorvido pelo trato gastrintestinal superior e que
pode levar à insuficiência respiratória. É estimado que doses orais
de 50 mg de HCN, equivalentes a cerca de 50 a 60 sementes de
(140)
damasco, podem ser fatais (veja Damasco). Entretanto, a varia-
ção no teor de glicosídeo cianogênico das sementes poderia re-
duzir ou aumentar a quantidade necessária para uma reação fatal.
No início da década de 1980, uma substância chamada amigda-
lina foi promovida como cura “natural” “atóxica” para o câncer.
A amigdalina é um glicosídeo cianogênico que também é citado
como laetrile e “vitamina B17”. Foram registrados dois episódios
de envenenamento com HCN quase fatais, nos quais os pacientes
tinham consumido sementes de damasco como uma fonte alter-
nativa de amigdalina, devido a baixa disponibilidade de laetrile.
A pesquisa científica não embasa os apelos feitos para o laetrile,
embora um pequeno número de relatos sem comprovação sugira
que o laetrile possa ter uma leve atividade anticancerígena. Como
(141)
resultado, a legislação promulgada em 1984 restringiu a dispo-
nibilidade de substâncias cianogênicas; desse modo, a amigdalina
só pode ser administrada sob supervisão médica.
As furanocumarinas são encontradas principalmente nas famí-
lias Umbelliferae (p. ex., salsa, aipo), Rutaceae (p. ex., bergamo-
ta, espécie Citrus), Moraceae e Leguminosae. As furanocumarinas
apresentam-se nas formas linear e ramificada: as mais comumente
relatadas são 8-metoxi-psoraleno, 5-metoxipsoraleno (bergapteno)
e psoraleno. As furanocumarinas são fototóxicas. Foram relatadas
graves reações fototóxicas em humanos após o uso de óleo de
bergamota em formulações tópicas. Foram relatadas queimaduras
fototóxicas graves em um paciente sueco após bronzeamento arti-
(142)
ficial depois de ingerir uma grande quantidade de sopa de aipo.
No Reino Unido, um paciente desenvolveu grave fototoxicida-
de durante a fotoquimioterapia oral com psoraleno e ultravioleta
Barnes_iniciais.indd 25
Introdução 25
A (PUVA), após ingerir uma grande quantidade de sopa feita de
(143)
aipo, salsa e pastinaca. Os autores destacam o perigo poten-
cial de ingerir alimentos contendo psoralenos durante a terapia
PUVA. No Reino Unido, o MCA recebeu dois relatos descreven-
do graves queimaduras de pele em pacientes que foram tratados
com formulações da MTC derivadas da fruta Psoralea corylifolia.(144)
Óleos voláteis (Veja Precauções em grupos específicos de pacien-
te, grávidas/lactantes, a seguir).
Constituintes de plantas medicinais que podem provocar
efeitos adversos
Os exemplos de efeitos adversos ocasionados por constituintes de
plantas medicinais que foram documentados em humanos e animais,
descritos nas monografias, estão resumidos na Tabela I1. Esses efeitos
adversos incluem, efeitos alérgicos, cardíacos, hepáticos, hormonais,
irritantes e purgantes, bem como uma série de toxicidades. Alguns
dos efeitos adversos potenciais dos constituintes de plantas medici-
nais abordados nas 152 monografias estão listados na Tabela I2. Para
informações detalhadas, incluindo referências de literatura, o leitor
deve consultar cada uma das monografias. Os poucos exemplos a
seguir ilustram alguns dos efeitos adversos provocados pelos consti-
tuintes de plantas medicinais.
Confrei, tussilagem. Foram documentadas reações hepatotóxicas
do confrei e da tussilagem. Ambos os materiais vegetais contêm al-
caloides pirrolizidínicos, compostos que são sabidamente hepatotó-
xicos. Entretanto, posteriormente foi relatado que a reação docu-
mentada para tussilagem pode ter de fato envolvido um chá que
continha uma espécie de Senecio em vez de tussilagem.(73) O gênero
Senecio é caracterizado pelos seus constituintes alcaloídicos do tipo
pirrolizidínicos.
Visco-branco, escutelária Foi relatado um caso de hepatite em uma
mulher que estava usando um produto fitoterápico com vários com-
ponentes (veja Visco-branco). Com base nos constituintes tóxicos co-
nhecidos do visco-branco e nos demais constituintes presentes no
produto, foi concluído que o visco-branco era o componente res-
ponsável pela hepatite. Lectinas e viscotoxinas, os constituintes tóxicos
do visco-branco, não são hepatotóxicos, e não foram documentados
outros relatos de dano hepático associado à ingestão de visco-branco.
O produto também continha escutelária, que é frequentemente adul-
terada com uma espécie de Teucrium. Reações hepatotóxicas foram
associadas à carvalinha (Teucrium chamaedrys) (veja Escutelária).
Fitolaca Grave irritação gastrintestinal e anormalidades hemato-
lógicas documentadas podem estar diretamente relacionadas às sapo-
ninas e às lectinas da fitolaca.(73)
Sassafrás Hepatotoxicidade foi associada ao consumo de um chá
contendo sassafrás. O principal constituinte do óleo volátil de sassa-
frás é o safrol, que é hepatotóxico e carcinogênico.(127)
Ingestão excessiva
Ginseng Foi relatado que doses excessivas de ginseng provocam agi-
tação, insônia e aumento da pressão sanguínea. Também foram re-
latados efeitos colaterais do ginseng após a ingestão das doses reco-
mendadas, que incluem mastalgia e sangramento vaginal. Entretanto,
os relatos são de uma literatura antiga, os produtos estão insuficien-
temente descritos e não foi estabelecida uma associação, causal do
ginseng (veja Ginseng).
Alcaçuz A ingestão excessiva de alcaçuz resultou em efeitos co-
laterais semelhantes aos dos corticosteroides, como edema e hiper-
tensão (veja Alcaçuz).
Salsa O óleo volátil da salsa contém apiol, que é estruturalmente
relacionado ao hepatocarcinogênico safrol. A ingestão de apiol tem
resultado em vários casos de envenenamento fatal.(131)
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 26 Introdução

Tabela I1 Exemplos de efeitos adversos que podem ocorrer com plantas medicinais
Efeito adverso potencial Composto/Constituinte da planta medicinal
Alérgico (veja Apêndice 2, Tabela A2.11)
Hipersensibilidade Lactonas sesquiterpênicas: arnica, camomila, tanaceto, mil-folhas
Fototóxico Furanocumarinas: angélica, aipo, cenoura-silvestre
Imunológico Canavanina: alfalfa
Cardíaco (veja Apêndice 2, Tabela A2.2) Glicosídeos cardíacos: raiz-de-pleuriz, cebola-do-mar
Endócrino
Hipoglicêmico (veja Apêndice 2, Tabela A2. 8) Alfafa, feno-grego
Hipertireoidismo Iodeto: fucus
Hormonal (veja Apêndice 2, Tabela A2. 9)
Mineralocorticóide Triterpenoides: alcaçuz
Estrogênico; Antiandrogênico Isoflavonoides: alfafa, trevo-vermelho
Saponina: ginseng, saw palmetto
Irritante (veja Apêndice 2, Tabela A2. 12)
Gastrintestinal Numerosos compostos, incluindo antraquinonas (purgante), capsaicinoides, diterpe-
nos, saponinas, óleos voláteis ricos em terpeno
Renal Aescina: castanha-da-índia, óleos voláteis ricos em terpeno
Tóxico
Hepatotóxíco/carcinogênico Alcaloides pirrolizidínicos: confrei, senécio; β-asarona: cálamo; lignanas: chaparral; safrol:
sassafrás; constituintes hepatotóxicos não confirmados: cimicífuga, cava
Mitogênico Proteínas: visco, fitolaca
Envenenamento por cianeto Glicosídeos cianogênicos: damasco
Convulsivante Cânfora/ óleos voláteis ricos em tujona

Tabela I2 Efeitos adversos potenciais dos compostos derivados de plantas medicinais listados nas monografias
Planta Efeito adverso Motivos/Comentários
Acariçoba Fototóxico, dermatite —
Agnocasto Reações alérgicas —
Agripalma Dermatite fototóxica Óleo volátil
Aipo Fotóxico, dermatite Furanocumarinas
Alcachofra Alergênico, dermatite Lactonas sesquiterpênicas
Alcaçuz Hiperaldosteronismo Ingestão excessiva
Alecrim Convulsões Cânfora no óleo volátil
Alecrim-do-norte Carcinogênicos em ratos —
Alfafa Lúpus eritematoso sistêmico Canavanina, aminoácido tóxico
Alho Irritante ao TGI, dermatite Sulfetos
Aloé Purgante, irritante ao TGI Antraquinonas
Angélica Dermatite fototóxica Furanocumarinas
(a)
Arnica Dermatite, irritante ao TGI Lactonas sesquiterpênicas
Assafétida Dermatite, irritante Goma, espécie relacionada
(a)
Atanásia Gastrite grave, convulsões Tujona no óleo volátil
Azeda-crespa Purgante, irritante ao TGI Antraquinonas
Boldo Toxicidade, irritante Óleo volátil
Bolsa-de-pastor Irritante Isotiocianatos
(Continua)

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 Introdução 27

Tabela I2 (Continuação)
Planta Efeito adverso Motivos/Comentários
(a)
Borragem Genotóxico, carcinogênico, hepatotóxico Alcaloides pirrolizidínicos
(a)
Borragem Irritante Protoanemonina
Buchu Irritante ao TGI, rim Óleo volátil
Butterbur Genotóxico, carcinogênico, hepatotóxico Alcaloides pirrolizidínicos
Cacto Irritante ao TGI Suco fresco
Cálamo(a) Carcinogênico, nefrotóxico, convulsões ␤-Asarona no óleo
Camomila (alemã) Reações alérgicas Lactonas sesquiterpênicas
Camomila-romana Reações alérgicas Lactonas sesquiterpênicas
Canela Alergênico, irritante Cinamaldeido no óleo volátil
Capsicum Irritante Capsaicinoides
Cáscara-sagrada Purgante, irritante ao TGI Antraquinonas
Cássia Alergênico, irritante Cinamaldeído no óleo volátil
Castanha-da-índia Nefrotóxico Aescina
Cebola-do-mar Irritante, cardioativo Saponinas
Celidônia-maior Hepatotóxico Alcaloides
Cenoura-silvestre Fototóxico, dermatite Furanocumarinas
Chaparral Dermatite, hepatotóxico Lignanas
Cola Sonolência, ansiedade, tremor Cafeína
Confrei(a) Genotóxico, carcinogênico, hepatotóxico Alcaloides pirrolizidínicos
Cravo-da-índia Irritante Eugenol no óleo volátil
Damasco(a) Envenenamento por cianeto, semente Glicosídeos cianogênicos
Damiana Convulsões Alta dose (um relato apenas), quinonas, glico-
sídeos cianogênicos
Dente-de-leão Alergênico, dermatite Lactonas sesquiterpênicas
Equinácea Alergênico, irritante Polissacarídeo
Erva-de-são-joão Fototóxico Hipericina
Erva-doce Dermatite de contato Anetol no óleo volátil
Erva-mate Inquietação, ansiedade, tremor Cafeína
Escutelária Hepatotoxicidade Devido à adulteração com a hepatotóxica spp.
Teucrium
Estigma-de-milho Alergênico, dermatite —
Eucalipto Náusea, vômito Óleo volátil
Eufrásia Confusão mental, aumento da pressão intraocular Tintura
Eupatório(a) Genotóxico, carcinogênico, hepatotóxico Alcaloides pirrolizidínicos
Fitolaca Mitogênico, tóxico, nausea, vômito, cãibra Lectinas
Flor-d‘água Coceira, inflamação __
Flor-de-lis Náusea, vômito, irritante ao TGI e aos olhos Raiz fresca, furfural (óleo volátil)
Frângula Purgante, irritante ao TGI Antraquinonas
Freixo-espinhoso-do-norte Tóxico para animais —
Fucus Hipertireoidismo Teor de iodo
Giesta Cardiodepressor Esparteína (alcaloide)
Ginseng Mastalgia, sangramento vaginal, insônia Vários efeitos relatados, mas sem espécie confir-
mada (veja Eleuterococo)
Guaiaco Alergênico, dermatite Lignanas
Hera-terrestre Irritante ao TGI, rins Pulegona em óleo volátil
Hidraste Distúrbio gástrico Berberina, potencialmente venenoso
(Continua)

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 28 Introdução

Tabela I2 (Continuação)
Planta Efeito adverso Motivos/Comentários
Hortênsia Dermatite, irritante ao TGI —
Ínula Alergênico, irritante Lactonas sesquiterpênicas
Leontice Irritante ao TGI Sementes venenosas
Lobélia Náusea, vômito, diarreia Lobelina (alcaloide)
Lúpulo Alergênico, dermatite Oleorresina
Marroio-branco Dermatite, irritante Suco da planta
Mil-folhas Alergênico, dermatite Lactonas sesquiterpênicas
Óleo de prímula Leve indigestão, aumento do risco de epilepsia Pacientes esquizofrênicos fazendo uso de feno-
tiazinas
Plantago-indiano Obstrução esofágica, flatulência Se engolido com pouca água
Poejo Irritante, nefrotóxico, hepatotóxico Pulegona no óleo volátil
Polígala Irritante ao TGI Saponinas
Primavera Alergênico Quinonas
Pulsátilla00 Alergênico, irritante Protanemonina
Raiz-da-rainha00 Irritante ao TGI Diterpenos
Raiz-de-pleuriz Dermatite, irritante, atividade cardíaca Cardenolideos
Raiz-forte Alergênico, irritante Glucosinolatos
Ruibarbo Purgante, irritante ao TGI Antraquinonas
Salsa Irritante, hepatite, fototóxico, abortivo Apiol no óleo volatil, ingestão excessiva
Sálvia Tóxico, convulsivante Tujona, cânfora no óleo volátil
Sapatinho-de-vênus Alergênico, dermatite, alucinações —
Sassafrás00 Carcinogênico, genotóxico Safrol no óleo volátil
Sene Purgante, irritante ao TGI Antraquinonas
Senécio(a) Genotóxico, carcinogênico, hepatotóxico Alcaloides pirrolizidínicos
Tanaceto Alergênico, dermatite Lactonas sesquiterpênicas
Tanchagem Alergênico, dermatite, irritante Óleo tipo mostarda
Timbó-boticário Irritante, sonolência, tremores Altas doses
Tomilho Irritante ao TGI Timol no óleo volátil
Trevo-d’água Purgante, vômito Em altas doses
Trevo-vermelho Estrogênico Isoflavonoides
(a)
Tussilagem Genotóxico, carcinogênico, hepatotóxico Alcaloides pirrolizidínicos
Urtiga Irritante Aminas
Visco-branco Hepatite, hipotensão, envenenamento Formulação medicinal com plantas mistas
Zimbro Irritante, abortivo Óleo volátil, confusão com savina
a
Não recomendado para uso interno.

Reações de hipersensibilidade
Camomila Sabe-se que lactonas sesquiterpênicas têm propriedades
alergênicas. Elas estão presentes principalmente nas plantas da família
Compositae (Asteraceae), da qual a camomila é um membro. Foram
relatadas reações de hipersensibilidade à camomila e a outras plan-
tas da mesma família (veja Camomila [alemã], Camomila-romana).
A sensibilidade cruzada a outros membros da família Compositae é
bem conhecida. O HMPC da EMEA emitiu uma declaração pública
propondo a seguinte declaração SPC (Summary of Product Charac-
teristics) para os produtos de camomila: “As reações de hipersensibi-
lidade à camomila (alemã) (p. ex., dermatite de contato) são muito
raras. As reações cruzadas podem ocorrer em pessoas com alergia à
Compositae (p. ex., artemisia/absinto). Muito raramente, foram rela-
tadas reações alérgicas graves (choque anafilático, asma, edema facial
e urticária) após o uso interno.(145)
Tanaceto As lactonas sesquiterpênicas presentes no tanaceto
são consideradas o princípio ativo da planta. Não se sabe se os
efeitos colaterais associados ao tanaceto, como úlceras de boca e
língua inchada, também são atribuíveis a esses componentes (veja
Tanaceto).
Reações fototóxicas
Salsa As furanocumarinas, compostos que sabidamente provocam
reações fototóxicas, são os constituintes da salsa. A ingestão excessiva

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de salsa tem sido associada ao desenvolvimento de erupções cutâneas
fotossensíveis que desaparecem quando o consumo de salsa é inter-
rompido (veja Salsa).(131)
Precauções em grupos específicos de pacientes
Grávidas/lactantes Poucos medicamentos convencionais foram es-
tabelecidos como seguros para serem usados durante a gravidez,
e, em geral, sabe-se que nenhum medicamento deve ser usado,
exceto se os benefícios para a mãe superarem qualquer risco para
o feto. Essa regra também deve ser aplicada aos produtos à base de
plantas. Entretanto, um dos maiores problemas é que os produtos
fitoterápicos são geralmente apresentados ao público como sen-
do alternativas “naturais” e totalmente “seguras” em relação aos
medicamentos convencionais. Um levantamento de 400 grávidas
norueguesas constatou que 36% delas tinham usado produtos fi-
toterápicos durante a gravidez.
(146)
Essa porcentagem é maior do
que a de outros estudos publicados em países ocidentais. Dessas
mulheres que tinham usado produtos fitoterápicos na gravidez,
em quase 40% dos casos os autores consideram os produtos possi-
velmente perigosos ou sem informações suficientes acerca da se-
gurança na gravidez. É interessante notar que 43% das mulheres
usaram galactogogos fitoterápicos, e isso é preocupante, visto que
existe pouca informação sobre a segurança desses produtos para a
mãe ou para o bebê (veja Lactantes, a seguir). A falta de informa-
ção sobre a segurança dos medicamentos fitoterápicos durante a
gravidez é verdadeira.
(147)
A Tabela I3 lista alguns constituintes de plantas medicinais in-
tegrantes nas 152 monografias que devem ser especificamente evi-
tados ou usados com cuidado durante a gravidez. Assim como os
medicamentos convencionais, nenhum produto fitoterápico deve
ser usado durante a gravidez, exceto se o benefício superar o risco
potencial.
Óleos voláteis Muitas plantas são tradicionalmente conside-
radas como abortivas, e, em alguns casos, essa reputação pode ser
(131)
atribuída ao seu óleo volátil. Vários óleos voláteis são irritantes
para o trato geniturinário, se ingeridos, e podem induzir contrações
uterinas. As plantas que contêm óleos voláteis irritantes incluem
hera-terreste, zimbro, salsa, poejo, sálvia, atanásia e mil-folhas. Al-
guns desses óleos contêm o terpenoide tujona, que é sabidamente
abortivo. O óleo do poejo também contém um terpenoide hepa-
totóxico, a pulegona. Foi documentado um caso de insuficiência
hepática em uma mulher que ingeriu óleo de poejo como abortivo
(veja Poejo).
Atividade uterina Foi documentada uma ação estimulante ou
espasmolítica sobre a musculatura uterina em alguns materiais ve-
getais, como leontice, bardana, feno-grego, hidraste, cratego, timbó-
-boticário, agripalma, urtiga, framboesa e verbena. A framboesa é
um remédio popular usado durante a gravidez para promover um
trabalho de parto mais fácil, pois relaxa os músculos uterinos. A ati-
vidade farmacológica exibida pela framboesa pode variar entre di-
ferentes formulações e de uma pessoa para outra. A framboesa não
deve ser usada durante a gravidez, exceto sob supervisão médica
(veja Framboesa).
Chás de ervas medicinais O aumento da noção dos efeitos peri-
gosos associados ao excesso de consumo de chá e café tem levado
várias pessoas a trocar para chás de ervas medicinais. Enquanto al-
guns chás de ervas medicinais podem oferecer alternativas agradáveis
ao chá e ao café, outros contêm plantas farmacologicamente ativas
que podem ter efeitos imprevisíveis, dependendo da quantidade de
chá consumido ou da concentração da bebida fervida. Alguns chás
de ervas medicinais contêm materiais fitoterápicos laxantes, como
o sene, a frângula e a cáscara. Em geral, essas formulações não são
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Introdução 29
recomendadas durante a gravidez, e o uso de formulações laxantes
não padronizadas é particularmente inadequado. Foi documentado
um caso de hepatotoxicidade em um bebê recém-nascido cuja mãe
consumiu um chá de ervas medicinais durante a gravidez como ex-
pectorante.(148) Após a análise, foi descoberto que o chá de ervas me-
dicinais continha alcaloides pirrolizidínicos, que são conhecidos por
serem hepatotóxicos.
Lactantes Os produtos medicinais usados por mulheres duran-
te a amamentação apresentam perigo se forem transferidos para o
leite materno em quantidades farmacológica e toxicologica signi-
ficativas. Existe pouca informação disponível sobre a segurança de
medicamentos convencionais usados durante a amamentação. Existe
muito menos informação sobre os produtos fitoterápicos, e, em geral,
o uso desses produtos não é recomendado durante a lactação.
Uso pediátrico Os medicamentos fitoterápicos têm sido tradicio-
nalmente usados para tratar adultos e crianças. A crença de que os
produtos naturais podem ser mais seguros do que os medicamen-
tos convencionais pode influenciar os pais que preferem medi-
camentos fitoterápicos para as suas crianças. Os medicamentos
fitoterápicos podem oferecer uma alternativa mais suave em re-
lação a alguns medicamentos convencionais, embora a adequação
de um medicamento à base de plantas necessite ser avaliada com
mais cautela com relação à sua qualidade, segurança e eficácia. Os
medicamentos fitoterápicos devem ser usados com cuidado em
crianças, e deve-se procurar orientação médica em caso de dúvida.
A administração de chás de ervas medicinais a crianças em geral
não é aconselhável, exceto se usado de acordo com orientação
profissional.(149) Vários levantamentos indicam que o uso de fito-
terápicos em crianças está aumentando, e estima-se que 28 a 40%
das crianças possam ser expostas a formulações fitoterápicas para
o manejo de asma, ansiedade, transtorno de hiperatividade com
déficit de atenção, insônia e infecções respiratórias.(150,151)
Um levantamento de 503 crianças atendidas pelo Royal
Children’s Hospital, Melbourne, verificou que o uso de MCAs
por crianças é comum. Os produtos fitoterápicos foram usados
por 12% do grupo pesquisado, sendo que 8% estava usando pro-
dutos à base de equinácea. Entre aqueles que eram usuários de
MCAs, 63% relataram que não haviam discutido o uso com o seu
médico. Os autores concluíram que, dado o risco potencial de
efeitos adversos associados ao uso de MCAs ou interações com a
terapia convencional, os médicos devem perguntar sobre seu uso
como parte da coleta do histórico.(152)
Foi feita uma revisão de alguns dos produtos fitoterápicos mais
comumente usados em crianças submetidas a testes clínicos ran-
domizados controlados, , incluindo Andrographis paniculata, oxi-
coco, equinácea, óleo de prímula, alho, folha de hera e valeriana.
Os autores concluíram que, enquanto alguns dos estudos mos-
traram resultados promissores, outros apresentaram imperfeições
metodológicas, tais como pequeno tamanho da amostra, falta
de controle de qualidade, remessas inadequadas do placebo e da
dose. São necessários testes clínicos bem planejados, randomi-
zados e controlados para avaliar essas terapias para a população
pediátrica.(153)
Foram feitas revisões sistemáticas dos riscos associados ao uso
(154,155)
de medicamentos fitoterápicos em crianças e adolescentes.
Esses trabalhos mostram que muitos relatos de efeitos adversos es-
tão associados a produtos de baixa qualidade, cujo efeito adverso
é causado por adulteração com metais pesados ou fármacos. Em
muitos casos, não é possível demonstrar uma relação causal entre
o produto usado e o efeito adverso. É clara a necessidade de mais
pesquisas sobre a população pediátrica.
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 30 Introdução

Tabela I3 Componentes fitoterápicos que devem ser evitados ou usados com cuidado durante a gravidez. A ausência de um
componente fitoterápico nessa lista não significa segurança e, como com todos os medicamentos, os produtos à base de plantas
devem ser usados apenas quando o benefício observado superar qualquer possível risco. A fitoquímica e a farmacologia de várias
plantas são mal documentadas, e seu uso na gravidez deve ser evitado. Algumas das plantas listadas são consideradas abortivas
ou afetam o ciclo menstrual, embora não existam dados clínicos ou experimentais recentes. Devido aos potenciais efeitos graves,
é aconselhável ter cuidado ao usá-los.
Planta Efeito
Agnocasto Ação hormonal
Agripalma Atividade uterina, in vitro, supõe-se que afete o ciclo menstrual
Álamo-branco Relatos conflitantes sobre o uso do ácido acetilsalicílico na gravidez, os salicilatos excretados no
leite materno podem provocar erupções cutâneas nos bebês
Alcaçuz Atividade estrogênica, supõe-se que seja abortivo
Aloé Catártico, supõe-se que seja abortiva
Assafétida Supõe-se que seja abortiva e afete o ciclo menstrual
Atanásia Atividade uterina, abortiva (tujona em óleo)
Azeda-crespa Antraquinonas, as formulações não padronizadas devem ser evitadas
Bardana Estimulante uterino, in vivo
Boldo Óleo irritante
Bolsa-de-pastor Supõe-se que seja abortiva e afete o ciclo menstrual
Borragem Alcaloides pirrolizidínicos
Buchu Óleo irritante
Butterbur Alcaloides pirrolizidínicos
Calêndula Supõe-se que afete o ciclo menstrual, estimulante uterino, in vitro
Camomila (alemã) Supõe-se que afete o ciclo menstrual, estimulante uterino com o uso excessivo
Camomila-romana Supõe-se que seja abortiva e afete o ciclo menstrual com o uso excessivo
Cáscara-sagrada Antraquinonas, as formulações não padronizadas devem ser evitadas
Cava Hepatotóxico
Cebola-do-mar Supõe-se que seja abortiva e afete o ciclo menstrual
Celidônia-maior Hepatotóxica
Cenoura-silvestre Atividade estrogênica, óleo irritante
Centela Supõe-se que seja abortiva e afete o ciclo menstrual
Chaparral Atividade uterina, hepatotóxico
Cimicífuga (erva-de-são-cristóvão) Ligação ao receptor uterino para estrogênio in vitro, potencial hepatotoxicidade
Cola Cafeína, o consumo deve ser restrito
Confrei Alcaloides pirrolizidínicos
Cratego Atividade uterina, in vivo, in vitro
Damasco Toxicidade pelo cianeto
Damiana Glicosídeos cianogênicos, risco de toxicidade por cianeto em altas doses
Eleuterococo Atividade hormonal
Erva-benta Considera-se que possa afetar o ciclo menstrual
Erva-de-santa-luzia Atividade sobre o músculo liso, in vitro
Erva-de-são-joão Ligeira atividade uterina, in vitro
Erva-mate Cafeína, o consumo deve ser restrito
Escutelária Uso tradicional para eliminar a placenta após o parto e promover a menstruação, potencial hepato-
toxicidade
Estigma-de-milho Estimulante uterino, in vivo
Eucalipto O óleo não deve ser usado internamente durante a gravidez
Eupatório Constituintes citotóxicos (espécies relacionadas)
Feno-grego Oxitócico, estimulante uterino, in vitro
(Continua)

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 Introdução 31

Tabela I3 (Continuação)
Planta Efeito
Filipêndula Atividade uterina, in vitro
Fitolaca Constituintes tóxicos, estimulante uterino, supõe-se que afete o ciclo menstrual
Flor-d‘água Supõe-se que afete o ciclo menstrual
Flor-de-lis Óleo irritante
Framboesa Atividade uterina, in vitro, uso tradicional para facilitar o parto
Freixo-espinhoso-do-norte Alcaloides e cumarinas farmacologicamente ativos
Freixo-espinhoso-do-sul Alcaloides farmacologicamente ativos
Frângula Antraquinonas, as formulações não padronizadas devem ser evitadas
Fucus Atividade sobre a glândula da tireoide, possível contaminação com metal pesado
Genciana Supõe-se que afete o ciclo menstrual
Giesta Esparteína é oxitócica
Ginseng Atividade hormonal
Hera-terrestre Óleo irritante
Hidraste Alcaloides com atividade estimulante do útero, in vitro
Leontice Supõe-se que seja abortiva e afete o ciclo menstrual
Lobélia Lobelina, toxicidade
Lúpulo Atividade uterina, in vitro
Maracujá Harmano, harmalina, estimulantes uterinos, in vitro
Marroio-branco Supõe-se que seja abortivo e afete o ciclo menstrual
Marroio-negro Supõe-se que afete o ciclo menstrual
Mil-folhas Supõe-se que seja abortiva e afete o ciclo menstrual (tujona em óleo)
Mirra Supõe-se que afete o ciclo menstrual
Poejo Abortivo, óleo irritante (pulegona)
Pulsatila Supõe-se que afete o ciclo menstrual, atividade uterina, in vitro, in vivo, irritante (planta fresca)
Raiz-da-rainha Diterpenos irritantes
Raiz-de-pleuriz Atividade uterina, in vivo, constituintes cardioativos
Raiz-forte Óleo irritante, evite a ingestão excessiva
Ruibarbo Antraquinonas, as formulações não padronizadas devem ser evitadas
Salgueiro Relatos conflitantes sobre o uso do ácido acetilsalicílico na gravidez, os salicilatos excretados no
leite materno podem provocar erupções cutâneas em bebês
Sálvia Supõe-se que seja abortiva
Sassafrás Abortivo (óleo), hepatotóxico (safrol)
Sene Antraquinonas, as formulações não padronizadas devem ser evitadas
Senécio Alcaloides pirrolizidínicos
Tanaceto Supõe-se que seja abortivo e afete o ciclo menstrual
Tanchagem Atividade uterina, in vitro, laxante
Timbó-boticário Atividade uterina, in vitro, in vivo, irritante
Trevo d’água Irritante, possível purgante
Trevo-vermelho Atividade estrogênica
Tussilagem Alcaloides pirrolizidínicos
Urtiga Supõe-se que seja abortiva e afete o ciclo menstrual
Uva-de-urso Grandes doses, oxitócico
Verbena Supõe-se que seja abortiva, oxitocico, atividade uterina in vivo
Visco-branco Constituintes tóxicos, estimulante uterino, in vivo
Zimbro Supõe-se que seja abortivo e afete o ciclo menstrual, dúvidas sobre a possível toxidade do óleo

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 32 Introdução
Pacientes idosos Os levantamentos mostram que o uso de medi-
camentos fitoterápicos por pacientes idosos está aumentando
e que, tipicamente, é usado mais de um produto fitoterápico ao
mesmo tempo, em geral associado aos medicamentos sob pres-
crição. Os pacientes idosos relutam em dizer ao seu médico que
eles estão usando produtos fitoterápicos e, assim, estão correndo o
risco de interações potenciais fármaco-planta.(156-158)
Uma revisão considerou a evidência disponível sobre o uso de
vários medicamentos fitoterápicos (erva-de-são-joão, valeriana,
castanha-da-índia, saw palmetto e ioimbina) por pacientes ido-
sos.(159) Embora os tratamentos possam oferecer consideráveis be-
nefícios para um conjunto de condições, é necessário ter cuidado,
particularmente com relação às interações potenciais fármaco-
-planta e aos possíveis efeitos adversos dos medicamentos fitoterá-
picos usados por pacientes idosos.
Pacientes com doença cardiovascular Foram levantadas ques-
tões sobre o uso de medicamentos fitoterápicos para o tratamento
de (e por pacientes com) doença cardiovascular, em particular por
causa da falta de avaliação científica e pelo potencial de efeitos tó-
xicos e de importantes interações fármaco-planta (veja Interações
planta-fármaco).(160)
Uma revisão sistemática da literatura publicada entre 1990 e
2001 encontrou evidência, em sua grande maioria, a partir de
relatos de caso e série de casos, de que os medicamentos fitote-
rápicos poderiam levar a graves efeitos cardiovasculares adversos.
Os efeitos adversos foram atribuídos não apenas à toxicidade dos
produtos fitoterápicos, mas, em alguns casos, à contaminação dos
produtos com substâncias como os medicamentos sob prescrição,
assim como interações fármaco-planta.(161)
Uma revisão sistemática da literatura publicada entre janeiro de
1996 e fevereiro de 2003 foi feita para determinar as interações
possíveis entre os medicamentos fitoterápicos e os fármacos car-
diovasculares. Foram identificados 43 relatos de caso e oito ensaios
clínicos. A varfarina foi o fármaco cardiovascular mais frequen-
temente envolvido. Foi evidenciado que ela interage com boldo,
curbicina, feno-grego, alho, danshen, garra-do-diabo, dong quai,
ginkgo, papaia, lycium, manga, PC-SPES (resultando em anticoa-
gulação excessiva), bem como com ginseng, chá verde, soja e erva-
-de-são-joão (provocando redução do efeito anticoagulante). Foi
descoberto que a goma guar, a erva-de-são-joão, o eleuterococo e
o farelo de trigo reduzem a concentração plasmática de digoxina;
as interações com o ácido salicílico incluem hifema espontâneo,
quando usado concomitantemente com ginkgo, e aumento da
biodisponibilidade, se combinado com tamarindo. Foi observada
redução da concentração plasmática de sinvastatina ou de lovastati-
na após a coadministração com erva-de-são-joão e farelo de trigo,
respectivamente. Os outros efeitos adversos relatados foram hiper-
tensão após a coadministração de ginkgo com um diurético tiazí-
dico, hipocalemia após alcaçuz e anti-hipertensivos e anticoagula-
ção após fenprocumona e erva-de-são-joão. Os autores concluíram
que a interação entre os medicamentos fitoterápicos e os fármacos
cardiovasculares é uma questão de segurança potencialmente im-
portante em pacientes que usam anticoagulantes de alto risco.(162)
O potencial de interações planta-fármaco é discutido a seguir (veja
Interações planta-fármaco).
A British Heart Foundation produziu um informativo entitula-
do Herbs and the Heart em associação com a British Cardiac Socie-
ty, que informa os pacientes sobre o uso de produtos fitoterápicos.
O informativo destaca a possível cardiotoxicidade que pode ocor-
rer com certos componentes fitoterápicos, como heléboro-negro,
escrofulária, cratego, efedra e ioimbina. O potencial de interações
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fármaco-planta também é discutido, em particular as interações
(163)
com varfarina, sinvastatina, ciclosporina e digoxina.
Pacientes com câncer Estudos demonstraram que o uso de MCAs
(164-168)
por pacientes com câncer é elevado em muitos países. Os le-
vantamentos indicam que esse uso está aumentado, e é interessante
notar que as pacientes com câncer de mama usam mais MCAs do
que as pessoas com outros tipos de câncer.(169) Estudos na Europa
relataram o uso de MCA em 23,6% dos pacientes com câncer nos
pulmões, 32% dos pacientes com câncer colorretal e 44,7% das pa-
cientes com câncer de mama, após o diagnóstico do câncer. Em
todos esses levantamentos, o uso do medicamento fitoterápico foi a
terapia mais comumente usada em mais de 40% dos pacientes usan-
do MCA.(170-173) Um levantamento feito no Hospital Royal Mars-
den, em 2004, verificou que 164 (51,6%) dos 318 pacientes estavam
usando algum medicamento complementar alternativo durante seu
tratamento de câncer. Desses, 10,4% estavam usando medicamen-
tos fitoterápicos, 42,1% estavam usando suplementos alimentares e
47,6% estavam usando uma combinação dos dois. Desses pacientes,
30% não estavam seguros do motivo pelo qual estavam usando os
remédios, e 50% não tinham discutido o uso com seu médico.(174)
Por causa da prevalência do uso de produtos fitoterápicos por
pacientes com câncer, é essencial que os profissionais de saúde
estejam cientes e solicitem informações aos pacientes. É de co-
nhecimento geral que os pacientes relutam em discutir o uso de
MCAs com seus médicos.(175) Na maioria dos casos, o impacto dos
medicamentos fitoterápicos no tratamento do paciente é desco-
nhecido, e existe o potencial de interações fármaco-planta, como
demonstrado pelo efeito da erva-de-são-joão sobre o irinotecano
usado no tratamento do câncer do cólon.(176) Também existe o po-
tencial para outros componentes fitoterápicos, como alho, ginkgo,
equinácea, ginseng e cava, que interagem com agentes anticance-
rígenos (veja também Interações planta-fármaco).(177)
Uso perioperatório Foram destacadas questões sobre a necessida-
de de os pacientes interromperem o uso de produtos medicinais
antes de cirurgia.(178,179) Estudos nos EUA demonstraram que o
uso de medicamentos fitoterápicos é comum em pacientes sub-
metidos a cirurgia.(180) Em um estudo de 2.186 pacientes, 38% ti-
nham usado medicamentos fitoterápicos nos dois anos anteriores à
cirurgia, e 16% continuaram o uso de medicamentos fitoterápicos
no mês da cirurgia. Foi evidenciado que o uso de medicamento
fitoterápico era maior em pacientes submetidos a procedimentos
ginecológicos (52%) e urológicos (45%) e menor em pacientes
submetidos a procedimentos cirúrgicos vasculares (10%).(180) Um
estudo do uso de medicação fitoterápica em pacientes pediátricos
sob cirurgia demonstrou que a prevalência de uso era maior em
crianças cujos pais usavam medicamentos fitoterápicos e crianças
cujos pais as consideravam cronicamente doentes.(181) Enquanto
21% dos pais eram usuários de medicamentos fitoterápicos, apenas
4% de seus filhos usavam esses medicamentos. Os medicamen-
tos fitoterápicos mais comuns usados eram equinácea, camomila
e aloé. Quarenta e dois por cento das crianças que usavam medi-
camentos fitoterápicos usavam medicamentos sob prescrição con-
comitantemente. O estudo evidenciou que apenas 10% dos pais
relataram que o cirurgião perguntou sobre o uso de medicamento
fitoterápico pelo paciente.
A partir da evidência disponível, foi sugerido que existe po-
tencial de efeitos farmacológicos diretos e de interações farmaco-
dinâmicas e farmacocinéticas com oito medicamentos fitoterápi-
cos comumente usados (equinácea, efedra, alho, ginkgo, ginseng,
cava, erva-de-são-joão, valeriana). Foi destacada a necessidade de
os médicos terem uma clara compreensão dos produtos à base
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de plantas usados pelos pacientes e um histórico detalhado desses
(179)
pacientes. A American Society of Anesthesiologists (ASA) tem
relatado que vários anestesiologistas notaram mudanças significati-
vas na frequência cardíaca ou na pressão sanguínea em alguns pa-
cientes que estavam usando medicamentos fitoterápicos, incluin-
do erva-de-são-joão, ginkgo e ginseng. A ASA produziu folhetos
informativos para pacientes e médicos orientando os pacientes a
informar o médico caso estivessem usando produtos fitoterápi-
cos antes da cirurgia e enfatizando a necessidade de os médicos
perguntarem especificamente aos pacientes se eles estão usando
medicamentos fitoterápicos.(182,183)
O Royal College of Anaesthetists (RCA) e a Association of
Anaesthetists of Great Britain and Ireland (AAGBI) produziram
um folheto informativo destinado aos pacientes que os aconselha
a levar qualquer remédio à base de plantas ao hospital. Os pacien-
tes são orientados sobre a necessidade eventual de interromper o
uso dos remédios à base de plantas antes da cirurgia.(184) A MHRA
aconselhou os pacientes que necessitem de cirurgia para sempre
informar ao seu médico sobre qualquer remédio à base de plantas
que estejam usando.(90)
Mulheres na menopausa Muitos estudos demonstram que as mu-
lheres fazem maior uso de medicamentos fitoterápicos do que os
homens, e, em alguns levantamentos recentes, parece que esse uso
está aumentando significativamente.(3,5) Em geral, as mulheres expe-
(185-187)
rimentam medicamentos fitoterápicos durante a menopausa.
O uso de produtos convencionais para terapia de reposição hormo-
nal (TRH) vem caindo desde 2002, após relatos de que a TRH au-
menta o risco de tromboembolismo venoso, acidente vascular, cân-
cer de endométrio e câncer de mama. Seguindo a tendência desses
relatos, o uso de produtos fitoterápicos para o alívio dos sintomas
da menopausa tem aumentado substancialmente. Resultados de um
levantamento nacional feito nos EUA com 750 mulheres entre 40
e 65 anos revelou que 29% delas tinham usado remédios à base de
plantas ou produtos à base de soja para aliviar os sintomas da me-
nopausa. A grande maioria das mulheres não tinha discutido o uso
de produtos fitoterápicos com seus médicos, mas muitas estavam
frustradas porque eles não forneciam informação suficiente sobre
os suplementos fitoterápicos ou dietéticos para aliviar os sintomas
da menopausa. Cerca de 70% das mulheres expressaram pelo menos
alguma preocupação ou incerteza sobre a segurança dos produtos
que estavam usando. Os pesquisadores destacaram a falta de co-
municação paciente-médico e acreditam que as mulheres devem
receber mais esclarecimentos sobre esses tratamentos.(188)
Os principais componentes fitoterápicos encontrados em pro-
dutos para os sintomas da menopausa são os que contêm isoflavo-
nas (trevo-vermelho, soja), cimicífuga, dong quai, ginseng, óleo de
prímula e inhame-selvagem.(189) As isoflavonas fazem parte de um
grupo de compostos não esteroidais polifenólicos presentes nas
plantas conhecidos como fitoestrogênios. Outros fitoestrogênios
incluem flavonoides, estilbenos e lignanas. Os estudos epidemioló-
gicos e experimentais têm demonstrado que o consumo de dietas
ricas em fitoestrogênios pode ter efeitos protetores sobre sintomas
da menopausa, doenças como câncer de próstata e mama, osteo-
porose e doenças cardiovasculares.(190)
Foram levantadas questões sobre o uso de medicamentos fitoterá-
picos contendo isoflavona, particularmente em mulheres com cân-
ceres sensíveis ao estrogênio. Estão disponíveis dados limitados, mas
alguns estudos demonstraram que certos extratos de trevo-vermelho
e soja podem induzir a proliferação celular em células MCF-7, um
modelo estabelecido de tumor mamário dependente de estrogênio,
in vitro.(191) No mesmo estudo, os extratos de cimicífuga testados não
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Introdução 33
produziram proliferação celular. Os autores concluíram que as for-
mulações que contenham trevo-vermelho e soja devem ser usadas
com cuidado no tratamento dos sintomas de menopausa em mu-
lheres sob risco ou com histórico de câncer de mama sensível ao
estrogênio. Aviso similar foi incluído em um boletim informativo,
Herbal Medicines and Breast Cancer Risk, preparado pelo US Program
on Breast Cancer and Environmental Risk Factors (BCERF) na
(192)
Universidade de Cornell. Um estudo recente de 452 mulheres
com históricos familiares de câncer de mama que foram inscritas em
um programa de avaliação do risco de câncer descobriu que 32%
(193)
relataram o consumo de alimento à base de soja. Os autores con-
cluíram que essas mulheres se beneficiariam com mensagens claras
em relação aos efeitos da soja sobre a saúde.
Foram levantadas questões sobre o potencial para interações
fármaco-planta conhecidas ou teoricamente associadas a medi-
camentos fitoterápicos comumente usados por mulheres para o
(194)
alívio dos sintomas da menopausa.
Interações planta-fármaco
A evidência de importantes problemas associados à ingestão de suco
de pomelo concomitantemente a certos medicamentos enfatizou o
fato de que podem ocorrer interações clinicamente relevantes entre
fármacos e produtos naturais, plantas e alimentos.(195-197) O potencial
para interações entre medicamentos fitoterápicos e convencionais é
conhecido há algum tempo, mas a preocupação aumentou consi-
deravelmente desde o surgimento de interações clinicamente rele-
vantes entre a erva-de-são-joão e uma gama de medicamentos sob
prescrição.(198-201) O potencial de interações fármaco-planta tem sido
extensivamente revisado.
(19, 202-206)
Foram levantadas questões na literatura sobre medicamentos fi-
toterápicos que interferem no tratamento do câncer de mama e no
tratamento antirreumático, bem como sobre interações potenciais
entre produtos fitoterápicos em fármacos cardioativos.
(207-210)
Em geral, as informações sobre interações planta-fármaco,
particularmente no cenário clínico, são limitadas, e, na maioria dos
casos, existe pouca investigação clínica formal. Exemplos de inte-
rações medicamentosas têm sido relacionadas por tentativa, retros-
pectivamente, ao uso concomitante de medicamentos fitoterápicos.
As razões para tais interações em geral são de difícil explicação caso
o conhecimento sobre a constituição fitoquímica do produto fitote-
rápico, sua atividade farmacológica e seu metabolismo sejam pouco
compreendidos. Como acontece com as interações medicamentosas
convencionais, as interações planta-fármaco podem ser farmacodinâ-
micas ou farmacocinéticas. As interações farmacodinâmicas podem
surgir quando um medicamento fitoterápico e um medicamento
convencional têm efeitos farmacológicos similares ou antagônicos
ou efeitos adversos. Geralmente, essas interações são previsíveis a par-
tir do conhecimento da farmacologia da planta e do fármaco que in-
teragem. As interações farmacocinéticas podem ocorrer quando uma
planta altera a absorção, a distribuição, o metabolismo ou a elimina-
ção de um fármaco (e vice-versa). Não é fácil prever essas interações.
Além disso, existe o potencial das interações planta-planta, quando
são usadas combinações de componentes fitoterápicos ou quando os
pacientes usam vários produtos fitoterápicos juntos. Pouco se sabe
sobre a farmacocinética dos componentes fitoterápicos e se eles po-
dem, por exemplo, induzir ou não seu próprio metabolismo.
As potenciais interações medicamentosas são particularmente
preocupantes quando os pacientes estão sendo estabilizados com
medicamentos convencionais, como varfarina, digoxina, anticonvul-
sivantes (p. ex., fenitoína) e ciclosporina, que sabidamente têm uma
janela terapêutica estreita. As potenciais interações planta-fármaco
são consideradas para cada planta nas suas monografias individuais.
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 34 Introdução
Uma revisão recente ilustrou as dificuldades em avaliar a impor-
tância das interações planta-fármaco, analisando quatro componentes
fitoterápicos comumente usados, a saber, erva-de-são-joão, ginseng,
(211)
ginkgo e alcaçuz. Os autores concluíram que em geral não há
evidência conclusiva sobre as interações planta-fármaco, e, quando
foram feitas observações clínicas ou estudos conduzidos, as questões
com relação ao tipo, à qualidade e ao conteúdo dos produtos fito-
terápicos não estão descritas. São necessários rigorosos estudos para
avaliar o mecanismo e a significância clínica das potenciais interações
para orientar os profissionais de saúde e os consumidores.
Na ausência de uma evidência abrangente, os pacientes que
recebem fármacos com estreita margem de segurança (p. ex., imu-
nossupressores, anticoagulantes, digoxina) e os que apresentam risco
maior de interações medicamentosas graves (ou seja, pacientes ido-
sos, com doença crônica, disfunção orgânica e os que recebem vários
medicamentos) devem ser monitorados de perto para evitar as pos-
síveis consequências adversas das interações planta-fármaco. Como
destacado nessa revisão, a importância da qualidade do produto fito-
terápico em termos de seu perfil fitoquímico deve ser enfatizada. Em
virtude da significativa variação nos produtos fitoterápicos, a extra-
polação dos achados sobre um extrato específico para outros extratos
pode não ser válida. Por exemplo, pesquisas recentes que relatam que
não há alteração no tempo de sangramento em pacientes idosos nem
interações com medicamentos anticoagulantes com o extrato EGB
761 específico do Ginkgo biloba podem não ser válidas para outros
extratos de ginkgo.(212, 213)
Erva-de-são-joão Desde 1998 surgiram evidências a partir de re-
latos espontâneos e relatos de casos publicados sobre as interações
entre a erva-de-são-joão e certos medicamentos sob prescrição,
causando a perda ou redução do efeito terapêutico de tais medi-
camentos (veja Erva-de-são-joão).(19, 204) Os fármacos que podem
ser afetados incluem indinavir, varfarina, ciclosporina, digoxina,
teofilina e contraceptivos orais. Também existem relatos de au-
mento dos efeitos serotoninérgicos em pacientes que usavam
erva-de-são-joão concomitantemente com inibidores seletivos da
recaptação da serotonina (p. ex., sertralina, paroxetina). Os resul-
tados dos estudos sobre as interações medicamentosas forneceram
alguma evidência de que a erva-de-são-joão pode induzir algumas
enzimas do citocromo P450 (CYP), que metabolizam fármacos
no fígado e afetam a P-glicoproteína (uma proteína transporta-
dora). As autoridades reguladoras de toda a UE e de outros países
emitiram aviso aos pacientes e profissionais de saúde.
Interações com varfarina Foi relatado que vários componentes
fitoterápicos interferem potencialmente na varfarina, incluindo
garra-do-diabo, dong quai, tanaceto, alho, ginkgo, ginseng e erva-
-de-são-joão.(202, 210, 214)
Um levantamento de 1.360 pacientes no Reino Unido evi-
denciou que 8,8% estavam usando um ou mais medicamentos à
base de plantas que interagem com a varfarina. Tratamentos com-
plementares ou homeopáticos que não foram especificados no
questionário do levantamento foram usados por 14,3% dos que
responderam.(215) De modo geral, 19,2% dos pacientes estavam
usando um ou mais desses medicamentos. Desses pacientes, 28,3%
consideravam que os medicamentos fitoterápicos talvez, ou defi-
nitivamente, interferiam em outros fármacos prescritos por seu
médico; entretanto, é pouco provável que os pacientes que usam
qualquer medicação isenta de prescrição acreditem nisso. O uso
de medicamentos fitoterápicos não havia sido discutido com um
profissional de saúde convencional por 92,2% dos pacientes.
Outro estudo no Reino Unido, que conduziu uma análise re-
trospectiva dos planos de atenção farmacêutica para 631 pacientes
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ambulatoriais atendidos para anticoagulação, revelou que 26,9%
dos pacientes estavam usando alguma forma de MCAs. Entre esses
usuários, 58% estavam usando um MCA que poderia interferir
com a varfarina. Os autores enfatizaram a importância de coletar
um histórico completo dos medicamentos usados pelos pacientes,
(216)
para evitar interações entre MCA e varfarina.
O CSM emitiu um alerta aos profissionais de saúde sobre a pos-
(217,218)
sibilidade de interação entre a varfarina e o suco de oxicoco.
Em outubro de 2004, a MHRA recebeu 12 relatos de suspeitas
de interações envolvendo a varfarina e o suco de oxicoco; oito
casos apresentaram aumento do índice internacional normalizado
(INR) e/ou episódios de sangramento; em três casos, foi relatado
que o INR estava instável, e, em um caso, o INR reduziu. O CSM
alertou que não é possível definir uma quantidade ou marca segu-
ra de suco de oxicoco e, portanto, os pacientes em uso de varfarina
devem evitar essa bebida, exceto se for considerado que os bene-
fícios para a saúde excedam qualquer risco (o que é improvável).
Não se sabe se outros produtos à base do suco de oxicoco, como
cápsulas ou concentrados, também podem interagir com a varfa-
rina. Portanto, deve-se ter o mesmo cuidado com esses produtos.
A evidência e a compreensão da maioria das interações fárma-
co-planta são limitadas. Pode-se fazer uma tentativa, entretanto,
para identificar os componentes fitoterápicos que têm potencial
para interagir com categorias específicas de medicamentos con-
vencionais, com base nas informações conhecidas sobre a fitoquí-
mica e as propriedades farmacológicas dos constituintes da planta
e sobre qualquer efeito adverso documentado. Por exemplo, o
uso prolongado ou excessivo de um fitoterápico diurético pode
potencializar uma terapia existente, interferir na terapia hipo/hi-
pertensora existente ou potencializar o efeito de certos fármacos
cardioativos, devido a hipocalemia. As plantas que foram docu-
mentadas como tendo reduzido a glicemia podem provocar hi-
poglicemia se usadas em quantidades suficientes, interferindo na
terapia hipoglicemiante existente. Uma pessoa que esteja receben-
do terapia anti-hipertensiva pode ser mais suscetível aos efeitos ad-
versos hipertensivos que têm sido documentado com, por exem-
plo, ginseng, ou àqueles associados à ingestão excessiva de plantas
como o alcaçuz. Essa abordagem foi empregada na elaboração do
Apêndice 1, Tabela A1.1 e do Apêndice 2, Tabelas A2.1 a A2.12,
que fornecem informação sobre potenciais interações fármaco-
-planta. O Apêndice 1, Tabela A1.1, agrupa várias categorias tera-
pêuticas de medicamentos que podem ser afetados por uma planta
em particular ou um grupo de plantas. O Apêndice 2,Tabelas A2.1
a A2.12, lista componentes fitoterápicos que pretensamente pos-
suem uma atividade específica, listados em ordem alfabética em
cada tabela, incluindo efeito laxante, cardioativo, diurético, hipo/
hipertensivo, anticoagulante/coagulante, hipo/hiperlipidêmi-
co, sedativo, hipo/hiperglicêmico, hormonal, imunoestimulante,
alergênico ou irritante. Alguns grupos de produtos naturais co-
mumente encontrados entre esses 152 componentes fitoterápicos
contribuem para suas atividades, toxicidades ou efeitos adversos.
O Apêndice 2, Tabelas A2.13 a A2.21, lista esses componentes fi-
toterápicos que contêm aminas, alcaloides ou têm atividades sim-
patomiméticas, anti-inflamatórias ou antiespamódicas, cumarinas,
flavonoides, iridoides, saponinas, taninos ou óleos voláteis.
Interações de produtos fitoterápicos no monitoramento
terapêutico de fármacos
Também existem exemplos de medicamentos fitoterápicos que apre-
sentam reação cruzada com marcadores de diagnóstico no monitora-
mento terapêutico de fármacos, como com o teor de digoxina (veja
(200)
Eleuterococo).
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Relato de reações adversas associadas a medicamentos
fitoterápicos
É essencial que as informações sobre os riscos associados ao uso de
produtos fitoterápicos sejam sistematicamente coletadas e analisadas
para proteger a saúde pública. Existe uma crescente consciência da
necessidade de desenvolver práticas de farmacovigilância para os
medicamentos fitoterápicos.(22,219) Recentemente, a OMS criou di-
retrizes sobre o monitoramento da segurança dos medicamentos fi-
toterápicos em sistemas de farmacovigilância.(64) Os atuais programas
de ação para farmacovigilância de medicamentos fitoterápicos no
Reino Unido foram revisados.(219)
Em 1996, a MHRA do Reino Unido estendeu seu programa
chamado Yellow Card Scheme para o relato de reação adversa a fár-
maco, para incluir o relato de suspeitas de reações adversas a produtos
fitoterápicos não registrados, seguido por um relato da Medical To-
xicology Unit do RU sobre reações adversas potencialmente graves
associadas a medicamentos à base de plantas. Vinte e um casos de
toxicidade hepática, incluindo duas mortes, foram associados ao uso
de MTCs.(128)
A necessidade de melhorar a farmacovigilância sobre produtos
fitoterápicos foi destacada em um estudo observacional do compor-
tamento dos pacientes para relatar as reações adversas.(6) O estudo
demonstrou que seria menos provável que os pacientes consultassem
seu médico por causa de suspeita de reações medicamentosas ad-
versas (de pouca gravidade ou grave) dos remédios à base de plantas
do que por causa de reações adversas similares aos medicamentos
convencionais livres de prescrição. Isso ilustra a necessidade de maior
consciência por parte do público de que as reações adversas podem
ocorrer e devem ser relatadas. Também destaca a necessidade de os
profissionais de saúde coletarem um histórico médico detalhado, in-
cluindo o uso de produtos fitoterápicos, e ficarem cientes de que
os pacientes podem relutar em fornecer tais informações. O Yellow
Card Scheme do Reino Unido foi ampliado recentemente para in-
cluir o relato de pacientes e de cuidadores sobre medicamentos sob
prescrição e livres de prescrição, assim como medicamentos fitoterá-
picos e complementares.(220) O Uppsala Monitoring Center (UMC),
da Organização Mundial de Saúde, tem um papel importante no
monitoramento internacional dos efeitos adversos à saúde associados
a medicamentos fitoterápicos.(221)
O UMC reconhece os problemas inerentes ao relato de reação
adversa aos medicamentos fitoterápicos e estabeleceu um projeto de
medicamentos tradicionais para estimular o relato nesta área e para
padronizar as informações sobre medicamentos fitoterápicos, parti-
cularmente com relação à nomenclatura. Por exemplo, um conjunto
especial de sistemas anatômico-terapêutico-químicos (ATC) foi de-
senvolvido para fitoterápicos de forma totalmente compatível com o
sistema regular de classificação ATC para os medicamentos conven-
cionais.(222) Outro projeto importante estava voltado para o desenvol-
vimento de um registro de componente fitoterápico para o uso no
programa internacional de monitoramento de medicamento.(223) Di-
retrizes abrangentes da UMC para instalar e gerenciar um centro de
farmacovigilância foram incluídas na recente publicação da OMS.(64)
Eficácia
Apesar da crescente popularidade dos medicamentos fitoterápicos
pelo mundo, existe uma escassez de evidência científica sobre a efi-
cácia da maioria deles. De fato, muitas das plantas usadas medicinal-
mente na Europa têm uma reputação tradicional para seus usos, mas
existe pouca documentação científica de seus constituintes ativos, ati-
vidades farmacológicas ou eficácia clínica.(224-231) Exemplos desse gru-
po incluem erva-benta, eupatório, bardana, aparine, damiana, timbó-
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Introdução 35
-boticário, aphanes, pulsatila e alface-selvagem. Para outras plantas, os
dados fitoquímicos ou dados farmacológicos documentados a partir
de estudos em animais podem fornecer uma base plausível para seu
uso tradicional, mas a evidência da eficácia a partir de estudos clínicos
é limitada.
A ênfase atual sobre a medicina baseada em evidência requer
a evidência da eficácia a partir de rigorosos ensaios clínicos rando-
mizados e controlados. Quando for possível, a evidência é mais bem
avaliada por meio de revisões sistemáticas e metanálises de dados
disponíveis de ensaios clínicos, visto que tais abordagens reduzem o
viés da seleção e o erro aleatório.
Tais abordagens agora estão sendo aplicadas aos medicamentos
fitoterápicos. Foram feitas revisões sistemáticas de vários componentes
fitoterápicos, como aloe-vera, alcachofra, equinácea, prímula, tanace-
to, alho, gengibre, ginkgo, ginseng, cratego, castanha-da-índia, fitolaca,
(231-236)
hortelã-pimenta, saw palmetto, erva-de-são-joão e valeriana.
(veja as monografias).Várias revisões foram feitas pela Cochrane Colla-
boration (associação internacional dedicada a preparar e manter revi-
(237)
sões sistemáticas dos efeitos das intervenções na saúde). A maioria
dessas revisões destaca que, em muitos casos, a base da evidência é
(235,236)
fraca e, em geral, os estudos são inválidos. Em outros casos, os
estudos foram metodologicamente confiáveis e a evidência da eficácia
é forte.
A erva-de-são-joão, um produto fitoterápico amplamente
usado, foi investigada em vários estudos clínicos (veja Erva-de-são-
(19)
-joão). Uma recente revisão sistemática de evidência a partir de
37 ensaios clínicos randomizados e controlados concluiu que os ex-
tratos parecem ser mais eficientes do que o placebo e tão eficientes
quanto os antidepressivos-padrão para o tratamento de depressão
leve a moderada. Entretanto, os autores destacaram que esses resulta-
dos se aplicam apenas às formulações testadas nos ensaios, visto que
(238)
as formulações comercializadas variam consideravelmente. Existe
a necessidade de mais estudos para avaliar a eficácia comparada com
a dos tratamentos-padrão, particularmente com agentes antidepressi-
vos mais novos, em grupos de pacientes bem definidos e conduzidos
por longos períodos.
Um dos problemas fundamentais característicos dos produtos
medicinais fitoterápicos é de que os componentes fitoterápicos in-
dividuais contêm um amplo conjunto de constituintes químicos.
Além disso, tradicionalmente, os medicamentos fitoterápicos en-
volvem misturas de diferentes componentes fitoterápicos, embora,
nos países desenvolvidos, as recentes tendências indiquem que os
produtos fitoterápicos contendo apenas um componente estejam se
tornando populares. Os herbalistas argumentam que as combinações
dos componentes são planejadas para fornecer o melhor resultado
terapêutico, enquanto reduziriam os efeitos adversos e a toxicidade.
Está surgindo evidência de que os diferentes constituintes em uma
formulação fitoterápica podem contribuir para o efeito terapêutico
geral do produto e de que, em alguns casos, os efeitos sinérgicos e
aditivos têm um papel importante.
(239,240)
Na maioria dos casos, não existe conhecimento dos constituin-
tes fitoquímicos responsáveis pelos pretensos efeitos terapêuticos de
muitos componentes fitoterápicos. Para dificultar ainda mais, sabe-se
que os produtos fitoterápicos derivados da mesma droga vegetal
podem variar consideravelmente em termos de constituintes fito-
químicos, dependendo da origem do material vegetal, da produção
dos extratos e da formulação das formas farmacêuticas. Como re-
sultado, o empenho para estabelecer a eficácia clínica aumenta pela
dificuldade de que os resultados de um produto específico possam
ser extrapolados para outros produtos contendo a mesma planta, mas
diferentes extratos. Quando os constituintes ativos de um compo-
nente fitoterápico são conhecidos, é possível e, na maioria dos casos,
01/07/11 14:39
 36 Introdução
desejável, padronizar o extrato/produto. O objetivo da padroniza-
ção é obter uma qualidade ótima e consistente de uma formulação
medicamentosa fitoterápica para fornecer um teor definido de um
constituinte ou grupo de constituintes, com atividade terapêutica
conhecida. Os exemplos de medicamentos fitoterápicos com cons-
tituintes com atividade terapêutica conhecida são poucos. As plantas
com atividades documentadas (e constituintes ativos conhecidos)
incluem sene, frângula (hidroxiantracenos), beladona (alcaloides) e
castanha-da-índia (saponinas).
No caso da erva-de-são-joão, estudos anteriores se concen-
traram nos constituintes hipericinas, mas um trabalho mais recente
sugere que a hiperforina e, possivelmente, os flavonoides também
contribuam para as propriedades antidepressivas.(19) Estudos que
analisaram produtos à base de erva-de-são-joão relataram diferentes
teores de hipericina e hiperforina.(241-243) Além disso, alguns produ-
tos apresentaram concentrações consistentes de hipericina e hiper-
forina lote a lote, enquanto outros exibiram significativa variação
entrelotes.(241)
Apesar da escassez de evidência clínica documentada sobre os
efeitos da maioria dos componentes fitoterápicos, não existe motivo
para que os medicamentos fitoterápicos não devam estar disponíveis
para o uso em estados menos graves, desde que sejam consistentes
com o uso tradicional e que os componentes fitoterápicos tenham
qualidade e segurança adequadas. Seria mais apropriado usar com-
ponentes fitoterápicos cujos dados fitoquímicos e farmacológicos
documentados apoiem o uso tradicional. Os medicamentos fitoterá-
picos destinados para o uso em estados médicos mais graves exigem
evidência da eficácia para justificar seu uso.
Conclusão
O uso de medicamentos fitoterápicos continua a aumentar, e exis-
te uma evidência crescente de que esses medicamentos fitoterá-
picos são usados amplamente por todos os grupos da sociedade,
incluindo crianças, mulheres grávidas e em aleitamento, mulheres,
especialmente, durante a menopausa e idosos. De particular impor-
tância é o uso de medicamentos fitoterápicos por pacientes com
uma ampla faixa de condições, muitos dos quais são estabilizados
com medicamentos sob prescrição, bem como a evidência de que
os pacientes relutam em informar a seus médicos sobre os produtos
fitoterápicos que estão usando. Nos últimos cinco anos, a impor-
tância das interações planta-fármaco foi reconhecida e, com isso,
compreendeu-se a necessidade de os profissionais de saúde estarem
cientes de que os pacientes podem estar usando medicamentos fi-
toterápicos, bem como a necessidade de conhecer seus efeitos e
potenciais problemas associados ao uso. Este livro fornece ao leitor
informações sobre 152 componentes fitoterápicos presentes em
medicamentos fitoterápicos na Europa e em outros países desen-
volvidos. Os fitoterápicos podem oferecer uma alternativa para os
medicamentos convencionais em condições sem risco de vida, des-
de que eles apresentem qualidade e segurança e sejam usados de
forma adequada.
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 Constituintes Químicos das Plantas
Usadas como Medicamentos
Fitoterápicos
Todos os organismos vivos produzem várias substâncias químicas do maracujá), tropanos (p. ex., a hioscina, da beladona), imidazólicos (p.
que são chamadas de produtos naturais. Esses produtos naturais, co- ex., a pilocarpina, do jaborandi) e xantínicos (p. ex., a cafeína, da erva-
muns a todas as formas de vida, são conhecidos coletivamente como mate). Os compostos biossinteticamente relacionados que não seguem
metabólitos primários e são exemplificados pelos carboidratos, pe- a definição de alcaloide anteriormente citada também podem ser refe-
las proteínas e pelos lipídeos. Assim, muitos dos blocos químicos de ridos como alcaloides, como as fenilalquilaminas que não contêm um
construção do metabolismo primário são encontrados em todas as anel N-heterocíclico (p. ex., a efedrina, da efedra) ou os que não são
plantas medicinais (p. ex., aminoácidos, açúcares comuns, como a básicos (p. ex., colchicina, de açafrão-do-prado). No Apêndice 2,Tabela
glicose, e ácidos graxos). Além dos metabólitos primários, as plantas A2.15, são apresentados exemplos das plantas medicinais que contêm
também produzem outros compostos com uma distribuição mais res- alcaloides. Para mais informações sobre alcaloides, o leitor deve consul-
trita que são coletivamente denominados de metabólitos secundários. tar outros textos (p. ex., referências 1, 3 e 6).
As plantas são uma fonte rica de metabólitos secundários, e alguns
deles apresentam distribuição limitada, sendo encontrados apenas em Glicosídeos
gêneros particulares (p. ex., Papaver) ou até em uma única espécie (p.
Um glicosídeo consiste de dois componentes, uma aglicona (parte
ex., Papaver somniferum). No entanto, alguns metabólitos secundários
não açúcar) e uma parte açúcar. A porção aglicona pode ser de vá-
são amplamente distribuídos por muitas famílias de plantas. Não se
rios tipos diferentes de metabólitos secundários (Figura 2), incluin-
sabe por que algumas plantas em particular produzem metabólitos
do cumarina (p. ex., a escopolina, da castanha-da-índia, veja também
secundários específicos, mas alguns deles são conhecidos por funções
Apêndice 2, Tabela A2.16), flavonoide (p. ex., a rutina, do buchu; veja
definidas, (p. ex., alguns são tóxicos e formam uma defesa contra os
também Apêndice 2, Tabela A2.17) ou hidroxiantraceno (p. ex., o cas-
predadores, enquanto outros são atrativos para os insetos e ajudam na
carosídeo A, da cáscara-sagrada; veja também Apêndice 2, Tabela A2.1).
polinização). Qualquer que seja sua função dentro das plantas, muitos
A cadeia de açúcar é ligada à aglicona por meio de uma ligação direta
deles apresentam atividade farmacológica, o que tem sido explorado
carbono-carbono (C-glicosídeo), ou de uma ligação oxigênio-carbono
para fornecer fármacos como codeína, morfina, digoxina e quinina.
(O-glicosídeo). Os glicosídeos cianogênicos (p. ex., a amigdalina, do
Foi provado que alguns metabólitos secundários são muito tóxicos
damasco) liberam ácido cianídrico tóxico quando as células são danifi-
para o uso humano (p. ex., a aconitina do acônito), mas os estudos
cadas e agem como um mecanismo de defesa. Os glicosinolatos (p. ex.,
sobre o seu mecanismo de ação estimularam a pesquisa de análogos
a sinigrina, da raiz-forte) contêm nitrogênio e enxofre e são pungentes.
sintéticos como potenciais agentes terapêuticos.
Os glicosídeos hidroxiantracênicos são os compostos ativos das plantas
Para obter mais detalhes sobre os metabólitos secundários das
laxantes cáscara-sagrada e sene (veja também Apêndice 2,Tabela A2.1).
plantas, é recomendado que o leitor consulte textos especializados,
por exemplo, sobre a biossíntese de produtos medicinais naturais (p.
ex., Dewick, 2002(1)), sobre o histórico científico dos medicamentos
(2) (3)
fitoterápicos (p. ex., Evans, 2002; Henrich et al., 2003 ) e sobre as
(4)
específicas estruturas químicas (p. ex., Harborne and Baxter, 1993;
Dictionary of Natural Products CD-ROM(5)).
Vários metabólitos secundários são derivados de um precursor Pirrolidina Piridina Piperidina
biossintético comum, como, por exemplo, o ácido chiquímico, que
participa na formação de cumarinas, lignanas, fenilpropanos e tani-
nos. Embora cada um desses grupos de metabólitos secundários seja
quimicamente diferente, todos eles contêm uma estrutura química
em comum, um núcleo C6-C3. Entre a maioria prevalente de meta- Pirrolizidina Quinolizidina Quinolina
bólitos secundários estão os alcaloides, os glicosídeos e os fenóis. Os
exemplos desses tipos de metabólitos secundários podem ser encon-
trados em muitas das plantas medicinais.

Alcaloides
Isoquinolina Indol Tropano
Um alcaloide típico é quimicamente básico (alcalino) e contém uma
função amina secundária ou terciária dentro de um anel heterocíclico
(p. ex., codeína). Os alcaloides podem ser classificados pela sua estrutu-
ra química (Figura 1) de acordo com os seguintes tipos principais: pir-
rolidínicos (p. ex., a betonicina, do marroio-branco), piridínicos (p. ex.,
a gencianina, da genciana), piperidínicos (p. ex., a lobelina, da lobélia),
pirrolizidínicos (p. ex., a sinfitina, do confrei), quinolizidínicos (p. ex.,
Imidazol Xantina
a esparteína, da giesta), quinolínicos (p. ex., a quinina, da quina), iso-
quinolínicos (p. ex., a boldina, do boldo), indólicos (p. ex., a harmana, Figura 1 Exemplos de estruturas de alcaloides.

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 42 Constituintes Químicos das Plantas Usadas como Medicamentos Fitoterápicos

Glicose
Escopolina
rutinose
Rutina
Glicose
Glicose
Cascarosídeo A
Figura 2 Exemplos de glicosídeos.
Fenólicos
Muitos dos constituintes aromáticos das plantas contêm hidroxilas
e são fenólicos. Existe uma ampla variedade de fenólicos nas plan-
tas medicinais, e a sua estrutura química varia desde simples ácidos
fenólicos (Figura 3), como o ácido cafeico, da alcachofra, a taninos
complexos (veja Apêndice 2, Tabela A2.20).
Nos casos em que as estruturas químicas tenham sido incluí-
das em uma monografia, pode-se tratar dos componentes ativos ou
dos compostos que podem ser usados como marcadores químicos
da planta, ou seja, eles estão presentes em quantidades significati-
vas ou são característicos de uma planta específica. Como alguns
constituintes são de ocorrência comum nas plantas medicinais, sua
estrutura química não está necessariamente incluída nas monogra-
fias. Alguns dos produtos naturais mais comuns, incluindo mono-,
sesqui-, di- e triterpenos, flavonoides e taninos, estão resumidos a
seguir.
Terpenos
Os terpenos são derivados de duas unidades C5 (isopentano), di-
metilalilpirofosfato e isopentenilpirofosfato. Os monoterpenos
contêm duas unidades isopentano (C10) e são os constituintes de
muitos óleos voláteis (veja Apêndice 2, Tabela A2.21). Alguns dos
monoterpenos mais comuns estão apresentados na Figura 4. Os
sesquiterpenos contêm três unidades isopentano (C15) e ocorrem
com diferentes tipos de estruturas, como, por exemplo, eudesmano,
germacreno, guaiano (Figura 5). Um grande número de sesquiter-
penos contém um anel γ-lactônico e são conhecidos como lactonas
sesquiterpênicas. Algumas lactonas sesquiterpênicas são alergênicas
(veja Apêndice 2,Tabela A2.11). Exemplos de diferentes tipos de es-
truturas moleculares, incluindo eudesmanolídeo, germacranolídeo
e guaianolídeo (p. ex., componentes do confrei) e pseudoguaiano-
lídeo (p. ex., matricina, camomila), estão ilustrados na Figura 5. Os
diterpenos são derivados de quatro unidades de isopentano (C20), e
exemplos de abietano (p. ex., o ácido carnósico, da sálvia) dafnano,
caurano, labdano (p. ex., a rotundifarina, do agnocasto), taxano e ti-
gliano são fornecidos na Figura 6. Os ginkgolídeos do Ginkgo biloba
são exemplos de diterpenos complexos. Os triterpenos são deriva-
dos de seis unidades de isopentano (C30), e alguns compostos que
ocorrem comumente estão ilustrados na Figura 7, como campeste-
rol, β-sitosterol, estigmasterol, α- e β-amirina e os ácidos oleanoico
e ursólico. Os glicosídeos cardioativos (cardenolídeos, veja Apêndice
2, Tabela A2. 2) e as saponinas (veja Apêndice 2, Tabela A2. 19) são
exemplos de triterpenos que ocorrem com menor frequência nas
plantas do que os triterpenos ilustrados na Figura 7.
(+)-Linalol Mirceno α-Terpineol

1,8-Cineol (+)-Mentona (−)-Mentol

Ácido p-hidroxibenzoico
Ácido protocatéquico
Ácido vanílico
Ácido gálico (−)-Tujona (+)-Carvona (−)-Piperitona

Ácido p-cumárico
Ácido cafeico
Ácido ferúlico α-Pineno Cânfora Carvacrol

Figura 3 Exemplos de ácidos fenólicos simples. Figura 4 Alguns dos monoterpenos comuns dos óleos voláteis.

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 Constituintes Químicos das Plantas Usadas como Medicamentos Fitoterápicos 43

Flavonoides dos por meio de ligações C-C (p. ex., taninos da cola). Os exemplos
Os flavonoides são biossintetizados a partir de uma unidade de fenil- de algumas estruturas químicas de taninos hidrolisáveis e não hidro-
propano (C6-C3), derivada do ácido chiquímico e da fenilalanina, e lisáveis são apresentados na Figura 10.
uma unidade C6, a partir de três moléculas de malonil-CoA. Eles são
amplamente distribuídos no reino vegetal e ocorrem com frequência
em várias plantas medicinais (veja Apêndice 2, Tabela A2. 17). Exis-
tem cinco grupos principais: chalconas, flavanonas, flavonas, flavonóis
e antocianos (Figura 8). As flavonas e seus análogos 3-hidróxi (flavo-
nóis) são os mais difundidos. As cinco agliconas, canferol, querceti-
na, miricetina, apigenina e luteolina, assim como os glicosídeos da
quercetina, quercitrina e rutina estão entre aqueles mais comumente
presentes nas plantas medicinais (Figura 9).

Taninos Abietano Caurano

Os taninos também são constituintes comuns de muitas plantas me-
dicinais (veja Apêndice 2, Tabela A2. 20) e ocorrem como dois prin-
cipais grupos, os taninos hidrolisáveis e os taninos não hidrolisáveis
(condensados). Os taninos hidrolisáveis são ésteres de açúcares com
ácidos fenólicos como os galotaninos (ésteres do ácido gálico com
glicose), por exemplo, pentagaloil glicose, ou elagitaninos (ácido he-
xaidrodifênico, derivado de duas unidades de ácido gálico, esterifica-
do com glicose), tais como a agrimonina, da agrimônia. Os taninos Labdano Tigliano
não hidrolisáveis, também conhecidos como taninos condensados ou
proantocianidinas, são polímeros de catequina ou galocatequina uni-

Dafnano Taxano

Eudesmano Germacreno Figura 6 Exemplos de alguns tipos diferentes de estrutura

de diterpenos.

Guaiano Eudesmanolídeo
β-Sitosterol

Campesterol

Estigmasterol
Germacranolídeo Guaianolídeo

Pseudoguaianolídeo α-Amirina β-Amirina

Ácido ursólico Ácido oleanólico
Figura 5 Alguns tipos de estrutura de sesquiterpenos e lac-
tonas sesquiterpênicas. Figura 7 Exemplos de alguns triterpenos comuns.

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 44 Constituintes Químicos das Plantas Usadas como Medicamentos Fitoterápicos

Chalcona Flavanona

Flavona Flavonol

Antociano

Figura 8 Exemplos de algumas estruturas de flavonoides.

Quercitrina Ramnosil
Canferol
Quercetina
Miricetina
Rutina Rutinosil

Apigenina
Luteolina

Figura 9 Exemplos de alguns flavonoides comuns.

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 Constituintes Químicos das Plantas Usadas como Medicamentos Fitoterápicos 45

Taninos hidrolisáveis Taninos não hidrolisáveis

1,2,6-Trigaloil glicose

Trímero de epicatequina

Ácido elágico
Figura 10 Exemplos de constituintes de taninos.

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