CASOS CLÍNICOS

Varón de 31 años que acude a consulta

por exposición sexual de riesgo
I. Pintos Pascuala,*, E. Muñez Rubiob y A. Ramos Martínezb
a
Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz. Madrid. España. bUnidad de Enfermedades Infecciosas. Servicio de Medicina Interna.
Hospital Universitario Puerta de Hierro. Majadahonda. Madrid. España.

Caso clínico
A partir de la exposición
V arón de 31 años sin antecedentes relevantes salvo apendicectomía a los
17 años y pirosis ocasional que trata con omeprazol a demanda. Acude a
Urgencias porque la noche anterior tuvo relaciones sexuales anales receptivas
clínica, ¿cuál sería el
diagnóstico sindrómico
inicial?
sin preservativo y con eyaculación. Se desconoce el estado serológico de la
pareja sexual. El paciente presenta importante ansiedad y solicita profilaxis ¿Qué pruebas
postexposición (PPE). En la anamnesis el paciente se encuentra asintomático complementarias
y en la exploración no hay hallazgos relevantes salvo una leve taquicardia, estarían indicadas?
pequeño soplo sistólico que parece funcional y cicatriz de apendicectomía.
¿Cuál sería la sospecha
diagnóstica actual y el
diagnóstico diferencial?

¿Cuál fue el
procedimiento
diagnóstico de certeza?

¿Cuál sería el
planteamiento
terapéutico?
El caso completo se publica íntegramente
en la página Web de Medicine
www.medicineonline.es/casosclinicos

*Correspondencia
Correo electrónico: ilduarapintos@gmail.com

Medicine. 2018;12(56):3335e1-e3 3335e1

ENFERMEDADES INFECCIOSAS (VIII)
¿Qué pruebas complementarias
deben pedirse en esta situación?
Ante una exposición sexual se debe solicitar una analítica
completa (bioquímica y hemograma) con ELISA de cuarta
generación de virus de inmunodeficiencia humana (VIH),
Ag-HBs, anti-HBs y anti-HBc de la hepatitis B y serología
de hepatitis C, en caso de prueba positiva valorar solicitar la
carga vírica (CV). Además se deben descartar otras infeccio-
nes de transmisión sexual (ITS) y en el caso de las mujeres el
test de embarazo. Además, si fuera posible, habría que solici-
tar serologías a la fuente de contacto. En caso de virus de la
hepatitis B (VHB) habrá que valorar el estado inmunológico
y vacunar o usar gammaglobulinas anti-VHB en función del
riesgo. No existe profilaxis para el virus de la hepatitis C
(VHC), ya que para su tratamiento ya debe existir una infec-
ción establecida.
¿Qué factores de riesgo tiene para
la transmisión del VIH?
El mayor riesgo de transmisión es por sangre. También son
infectantes el semen y las secreciones vaginales y otros líqui-
dos biológicos que contengan sangre visible. La probabilidad
de transmisión dependerá del tipo de exposición, el estado de
la fuente infectante, del inóculo y el individuo expuesto. La
exposición sexual es la causa más frecuente de transmisión,
considerándose de riesgo en caso de que no se haya utilizado
preservativo o rotura del mismo1. En caso de menstruación
esta incrementa el riesgo. En las relaciones sexuales se pro-
ducen erosiones de la mucosa, siendo la del recto, la vagina y
la oral susceptibles de discontinuación del epitelio durante la
relación sexual. El epitelio rectal es más delgado, de tal forma
que las relaciones sexuales anales receptivas son la forma más
efectiva de transmisión sexual del VIH. La presencia de ulce-
raciones, sobre todo las producidas por otras ITS, favorecen
también la transmisión. La transmisión del VIH depende de
la CV, así en pacientes con CV menor de 200 copias/ml la
transmisión sexual sin preservativo es cerca de cero2. El ries-
go es elevado si la fuente presenta infección por el VIH, sien-
do frecuente no conocer el estado serológico del mismo, por
lo que el riesgo debe valorarse individualmente. En caso de
conocerse que la fuente es VIH positiva, existirá mayor ries-
go si no recibe TAR o si presenta infección aguda, siendo en
estos momentos cuando existe una CV elevada. En caso de
una CV por debajo de 1.500 copias/ml es poco probable la
transmisión heterosexual, aunque no elimina la probabilidad
de contagio, por lo que se debe valorar una PPE o segui-
miento.
¿Cuáles son las indicaciones
de profilaxis postexposición?
Según los factores de riesgo, se valorará la indicación de ini-
ciar una PPE3, siendo recomendable en caso de presentar un
alto riesgo (tabla 1).
e2 Medicine. 2018;12(56):3335e1-e3
TABLA 1
Riesgo alto de transmisión del VIH
Si cumple las tres siguientes condiciones a la vez
Exposición de recto, vagina, ojos, boca u otras mucosas, piel no intacta o contacto
percutáneo
Fluidos potencialmente infectantes
Fuente con infección por el VIH
VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
En caso de que se trate de una fuente infectante desco-
nocida, la PPE se recomienda si la fuente tiene probabilida-
des de ser VIH positivo: hombres que tienen sexo con hom-
bres, usuarios de drogas por vía parenteral, trabajadores del
sexo, centros penitenciarios, agresión sexual, proceder de
países con alta incidencia (más de 1%).
¿Cuál es el tratamiento de elección
en la profilaxis postexposición?
La PPE se considera que es útil si no han transcurrido más
de 72 horas tras la exposición, preferiblemente en las prime-
ras 24 horas3 (recomendación fuerte, moderada calidad de
evidencia). No existen estudios que comparen eficacia con
tres o dos fármacos ni de los diferentes fármacos entre sí. No
obstante, dada la eficacia de la triple terapia en pacientes con
infección por el VIH es esta la pauta que se ofrece4. La triple
terapia consta de dos análogos asociados a otro fármaco de
otra familia, recomendándose aquella combinación que
ofrezca una buena tolerancia y adherencia. Los análogos
que se prefieren son tenefovir y emtricitabina por estar co-
formulados, aunque también se puede ofrecer la coformula-
ción de zidovudina con lamivudina en caso de no poder usar
tenefovir. No se recomienda abacavir por el riesgo de hiper-
sensibilidad y la no disponibilidad de HLA-B5701 en esta
situación. Como tercer fármaco se puede utilizar un inhibi-
dor de proteasa potenciado con ritonavir o un inhibidor de
integrasa. En general, no se recomienda como tercer fárma-
co un no nucleósido por los efectos adversos y un mayor
riesgo de resistencias primarias. Aunque no se conoce la du-
ración óptima del tratamiento, basándose en estudios realiza-
dos en animales y transmisión ocupacional se recomienda
completar la pauta durante 28 días (recomendación fuerte,
baja calidad de evidencia). Además se recomienda la revalua-
ción sobre adherencia y toxicidad a las 72 horas de iniciar la
PPE (recomendación fuerte, baja evidencia) y posteriormen-
te controles clínicos cada dos semanas hasta completar la
pauta.
¿Qué seguimiento debe realizarse
a este paciente?
El seguimiento de estos pacientes es de 24 semanas en caso
de usar ELISA de tercera generación. En caso de disponer de
ELISA de cuarta generación (que incluye el antígeno p24), el
seguimiento puede reducirse a la determinación basal, al pri-
mer o segundo mes y al cuarto mes postexposición (tabla 2),
 VARÓN DE 31 AÑOS QUE ACUDE A CONSULTA POR EXPOSICIÓN SEXUAL DE RIESGO

TABLA 2
Cronograma de seguimiento postexposición sexual

12 semanas
Basal Si presenta síntomas 4-6 semanas 16*-24 semanas
(no si ELISA 4ª generación)
Analítica general Sí Sí Sí
Serología VIH Sí Sí Sí Sí Sí
CV VIH Sí
Serología VHB Sí Sí Sí Sí
Serología VHC Sí Sí Sí Sí
CV VHC Sí
ITS Sí Sí Sífilis
Embarazo Sí Sí
CV: carga vírica; ITS: infección de transmisión sexual; VHB: virus de la hepatitis B; VHC: virus de la hepatitis C; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
*16 semanas en caso de usar para seguimiento ELISA 4ª generación, en cuyo caso puede no realizarse control a las 12 semanas.
Adaptada de Documento de Consenso3.

donde quedaría descartada la infección por el VIH (reco- Conflicto de intereses

mendación fuerte, evidencia alta). Se debe informar al pa-
ciente de los síntomas de primoinfección (fiebre, rash, cefa-
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
lea, odinofagia, adenopatías, etc.) ya que en caso de sospecha
se debe solicitar PCR independientemente del tiempo que
haya pasado tras la exposición. Se debe insistir en la adheren-
cia al tratamiento y de los posibles efectos adversos e interac-
Bibliografía
ciones. En este periodo el paciente debe presentar medidas
de precaución de contacto usando protección barrera en las r Importante rr Muy importante
relaciones sexuales. Si se confirma que la fuente es negativa
la PPE debe interrumpirse3. ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión
✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica
✔ Epidemiología
Responsabilidades éticas
✔
1. Boily MC, Baggaley RF, Wang L, Masse B, White RG, Hayes RJ, et al.
Heterosexual risk of HIV-1 infection per sexual act: systematic review
Protección de personas y animales. Los autores declaran and meta-analysis of observational studies. Lancet Infec Dis. 2009;9:118-
que para esta investigación no se han realizado experimentos 29.
en seres humanos ni en animales. ✔2. Rodger AJ, Cambiano V, Bruun T, Vernazza P, Collins S, van Lunzen J, et
al. Sexual activity without condoms and risk of HIV transmission in sero-
different couples when the hiv-positive partner is using suppressive an-
tiretroviral therapy. JAMA. 2016;316(2):171.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artículo no aparecen datos de pacientes.
✔ rr
3. Documento de Consenso sobre profilaxis postexposición ocu-
pacional y no ocupacional en relación con el VIH, VHB y VHC en
adultos y niños. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2016;34(2):121.e1-
121.e15.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. ✔r
4. Documento de consenso de GESIDA/Plan Nacional sobre el Sida
respecto al tratamiento antirretroviral en adultos infectados por el
Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos
virus de la inmunodeficiencia humana (actualización enero 2017).
de pacientes. 2017;29(3):209.

Medicine. 2018;12(56):3335e1-e3 e3