ESCUELA LIBRE DE PSICOLOGÍA

PSIC. JENIFER POZOS CARRASCO

Ced. Prof. 201557120

HISTORIA CLÍNICA

I. FICHA DE IDENTIFICACIÓN:
Nombre: C. M. E.
Edad: 23 años 4 meses
Sexo: Masculino
Estado Civil: Soltero
Fecha y Lugar de nacimiento: 21 de septiembre de 1994 en Oriental, Puebla
Escolaridad: Universidad en BUAP colegio de ingeniería industrial cursando 7°
cuatrimestre
Ocupación: Estudiante
Religión: Creyente
Acompañante: Ninguno
Canalizado: Él mismo

Motivo de evaluación.
Práctica de la materia de Evaluación Psicométrica I.
Tipo de evaluación: Psicométrica (evolutiva).
Instrumentos utilizados: Test de dominós,

II. MOTIVO DE CONSULTA:

Queja (s) actual (es) que motiva la consulta ¿Quién y cómo se describe el
problema? “aclaración de términos”.
El individuo asiste a la consulta por el temor de hablar en público y con las
personas en general por miedo al rechazo y más que nada a equivocarse lo que le
provoca problemas en sus relaciones sociales, le cuesta trabajo hacer amigos en
la escuela y fuera de ella, menciona que este problema empieza cuando fallece
uno de sus hermanos con el que tenía un gran vínculo afectivo, lo que el individuo
quiere hacer frente a este conflicto que tiene es “olvidar” en vez de “superar”, esto
 le provoco un cambio radical en su personalidad, pues como ya se mencionó se
volvió una persona callada, actualmente tiene sentimientos de culpa por la actitud
que ha tomado frente a todos que es de engañar y ser egoísta con las personas

III. PADECIMIENTO ACTUAL:

(Descripción histórica y sistemática, causas desencadenantes, morfológicas,
bioquímicas, funcionales, familiares y sociales, que se manifiestan por signos
y síntomas. Intentos previos de solución).
No padece ni padeció ningún tipo de enfermedad o trastorno significativo. El
individuo tiene una excelente relación con su madre, aunque a veces le cuesta
trabajo comunicarse con ella por la conducta agresiva de ella ante los problemas.
Por otra parte con su padre no tiene una buna relación debido a su manera de
pensar que es muy conservador lo cual no les permite tener una comunicación
pasiva pero a pesar de todo es muy importante para su vida. Las relaciones con su
familia están atadas por un lazo muy fuerte ya que él considera a su familia una
parte vital para ser feliz. La actitud que el individuo presenta frente a los amigos y
conocidos no es muy buena ya que es muy desconfiado con la gente aunque la
conozca debido a que cree que los amigos no existen ya que él considera que son
de algún modo hipócritas y hablan de él a su espalda.

IV HISTORIA DEL DESARROLLO PERSONAL:

a) Embarazo, nacimiento, desarrollo psicobiológico (hábitos
alimenticios, control de esfínteres)
El sujeto cuenta que el embarazo de su madre fue complicado debido a que no
sabía que estaba embaraza por lo cual no tubo los cuidados prenatales, lo que
conllevo a un parto de igual manera complicado por lo que la madre casi muere. El
control de esfínteres del sujeto llego al año y medio de vida, fue todo normal y muy
natural, no tuvo ningún problema.

b) Niñez (relaciones sociales, temores, trastornos de conducta)

El sujeto menciona que realmente no tiene muchos recuerdos de cuando era
pequeño, de lo poco que podía recordar es que le gustaba tener muchos amigos,
se consideraba un niño muy sociable, nos cuenta que a donde iba siempre
encontraba con quien jugar ya sea en el parque o en algún evento al que lo
levaran sus padres. No puede recordar como tal algún temor que él tuviera, solo
que le daba miedo quedarse sin su madre tan pequeño, su conducta era la mejor,
pues nunca le dio problemas a su madre y siempre sacaba muy buenas notas en
la escuela, nunca tuvo alguna pelea con ningún compañero y ni fuera de la
escuela.
c) (Adolescencia (relaciones sociales, temores, sentimientos)
En esta etapa del sujeto cambiaron muchas cosas, pues disminuyo
consideradamente su círculo social, se volvió un poco retraído y le dio muchísima
más prioridad a sacar buenas notas en la escuela. Sentimentalmente aparece la
primera chica que llama su atención pero no paso a una relación sino solo a una
amistad. En este punto de su vida ya no le importaba tanto el perder a su madre
sino también a alguno de sus seres queridos, nos platica que este cambio se
debió a que su peor temor se cumplió, la perdida de uno de sus hermanos con el
que tenía una relación muy cercana, se volvió una persona muy callada y con
pocos amigos, después de 3 años sigue sin superar su etapa de duelo.
d) Edad adulta (logros satisfacciones, responsabilidades, etc.)
Hasta ahora para el sujeto no hay algún logro que él considere significativo
únicamente su logro más importante ha sido el haber ingresado a la universidad
que desde secundaria había soñado, menciona que tuvo muchos tropiezos porque
la primera vez que lo intento no lo logro, se desanimó un poco pero no se dio por
vencido y se puso a estudiar mucho para intentarlo el próximo año, le costó mucho
trabajo pero al final lo logro. Para él una gran responsabilidad es cuidar de su
familia pues después de la pérdida de su hermano la familia se volvió muy
importante para él, también considera una responsabilidad enorme poder terminar
sus estudios universitarios, pues no quisiera defraudar a sus padres ya que le dan
todo para que él pueda cumplir su sueño de ser un profesionista.
2 ESCOLAR Y LABORAL.
El sujeto inicio sus estudios a la edad de 4 años, ingreso al preescolar “Jardín de
niños Tezozomoc” al cual solo asistió dos años pues no curso el primer año de
preescolar por cuestiones de la edad, al concluir su preescolar ingreso a la
escuela primaria “Héroe de Nacozari” a la edad de 6 años, ahí permaneció los seis
años hasta que concluyo a los 11 años de edad, posteriormente ingreso a la
escuela secundaria “Profesor Jesús N. Merino” y de igual manera permaneció ahí
los tres años y a los 15 ingreso al bachillerato “CBTis 241” de igual manera los 3
años sin interrupciones, a los 18 intento ingresar a Buap pero como no paso el
examen de admisión entro a un curso que duro aproximadamente 10 meses,
posteriormente a las edad de 19 volvió a intentar el examen y quedo seleccionado
en la carrera de físico – matemáticas, estuvo en clases un cuatrimestre pero al
final no termino por agradarle por lo que deserto y perdió otro año más, hizo el
examen una última vez ya con 20 años de edad e ingreso a la carrera de
ingeniería industrial, la cual lleva cursado el 6to cuatrimestre hasta el día de hoy.
Sus empleos hasta ahora no han sido tan en serio pues solo fueron temporales
entre las vacaciones que tenía, trabajo de comerciante, en negocios de sus
conocidos, trabajo como “chalan” de albañil, de mesero en un restaurante, en el
área de almacenamiento de zapaterías “Pakar”.

3 SEXUAL: (Primeras Informaciones, primer contacto, preferencias,

masturbación, relaciones extramaritales, etc.)
Las primeras informaciones que tuvo el sujeto a cerca de sexualidad la tuvo a la
edad de 13 años en la secundaria, digamos que fueron de impacto pues no
acostumbro nunca a hablar con sus padres sobre estos temas, nos comparte que
su primer contacto con una chica fue a la edad de 11 años que consistió en
solamente un beso en los labios, a la edad de 15 años el sujeto comienza a
autoexplorar su cuerpo ya teniendo información previa sobre lo que sucedía con
su cuerpo entrando a la adolescencia, a la edad entre 12 y 13 años nos comenta
que tuvo algunas dudas sobre su preferencia sexual pues dice que como uno de
sus hermanos es homosexual, el de alguna manera creyó que eso era lo correcto,
 pero madurando y creciendo paso por todo esto, tuvo su primera relación sexual a
la edad de 17 años con una chica que no era su pareja, el sujeto no le da tanta
importancia a este evento pues no fue de gran significancia por la misma razón de
que no tenía establecido ningún vínculo con la chica.

4 DIVERSIONES, INTERESES Y AJUSTES SOCIALES (Relaciones Sociales,

sentimientos hacia sus amigos, edades)
El sujeto menciona que una de sus mayores aficiones son los deportes
principalmente el basquetbol, jugaba en equipos de liga municipales hasta hace
poco que la carrera lo absorbió de mas, entonces por falta de tiempo ahora no
practica ningún deporte, sus relaciones sociales son escasas pues anteriormente
se mencionó que el sujeto no es una persona muy sociable que le guste
establecer vínculos, no tiene gran aprecio a sus amigos pues no los considera de
esta manera, piensa que son hipócritas y que en veces hablan de él a sus
espaldas, los considera únicamente “amigos de relajo” pues no son personas en
las que pueda confiar, sus amistades rondan edades de entre 8 y 10 años
mayores que él y lo único que hacen cuando se reúnen es consumir bebidas
alcohólicas.

V CONFIGURACIÓN DINÁMICA:
1 ESTRUCTURA DE LA PERSONALIDAD (Rasgos de carácter, sentimientos
de inadecuación, superioridad, soledad, culpa, etc.: mecanismos de defensa,
control de impulsos, autoestima)
El sujeto muestra un carácter muy frio y explosivo, pues no es una persona que
muestre mucho afecto y suele enojarse muy rápido, no es una persona que se
sienta que no encaje e ningún lado, de vez en cuando se siente solo por no tener
amigos en quien confiar y que realmente valga la pena compartir experiencias, tiene
sentimientos de culpa hacia la pérdida de su hermano, piensa que de alguna
manera pudo hacer más por él y es algo que le causa mucha tristeza y
desesperación, piensa que no controla sus impulsos pues es una persona como ya
se dijo muy explosiva y busca batalla donde no la hay, tiene autoestima muy baja
pues suele compararse con sus compañeros de clase y siente que a lado de ellos él
no sabe nada y se frustra por querer ser más como ellos académicamente.
2 DESCRIPCIÓN DEL NÚCLEO FAMILIAR
a) Ubicación en la familia: El cuarto de cuatro hermanos: Hombres 4 Mujeres 0
b) Núcleo familiar: (Descripción del actual y/o anterior, si completo, integrado,
organizado. cambios en la constelación familiar).
Es el 4to hijo de cuatro hijos todos hombres. El sujeto dice que antes había
muchos problemas dentro de su familia pero después de la perdida de dos hijos se
volvieron una familia mucho más unida, actualmente la relación entre todos está
estable, cambio mucho en las actitudes que cada uno tenía, y como ya se
mencionó hay una unión más notoria a como era antes.
c) Percepción del ambiente familiar (dinámico, motivador, armonioso,
tradicional conflictivo), rechazarte, fracciones de la familia, comunicación:
No es una familia muy dinámica pues cada quien se ocupa de sus cosas pero si
es muy motivadora, entre todos se apoyan, aunque a veces puede llegar a ser un
ambiente no tan armonioso como quisieran, el sujeto menciona que aunque son
unidos hace falta mucha confianza entre todos por falta notoria de comunicación,
es una familia completa y muy tradicional.
d) Percepción de imágenes paterna y materna:
Primeramente con su padre se lleva muy bien piensa que es un muy buen hombre
aunque sus ideales los alejen como padre e hijo pues no hay esta comunicación,
no es un padre muy cariñoso pero se ha acostumbrado y por tanto no es de gran
impacto en su vida el que su padre sea o no afectuoso con el.
Con su madre de igual manera, se llevan muy bien, es u poco más cariñosa con
sus hijos, pero tampoco existe como tal esa comunicación madre e hijo, lo único
que no le parece de su madre es un poco su obsesión por tener todo limpio todo el
tiempo.

VI EXAMEN MENTAL:
A DESCRIPCIÓN GENERAL: (apariencia, postura, indumentaria, aseo,
complexión, señas, conducta y actitud ante la entrevista)
El sujeto asistió a la entrevista aseado y alineado, con una postura adecuada y
vestimenta casual, complexión delgada tés morena, lunares marcados en el rostro,
con buena conducta y bromista dentro de la entrevista.
B FUNCIONES MENTALES: (alteraciones de la sensopercepción, conciencia,
memoria, orientación, procesos de pensamiento y lenguaje, atención,
concentración, ' inteligencia, juicio, etc)

El sujeto se encontraba completamente e lugar, tiempo y circunstancia, persona

de igual manea en tiempo lugar y circunstancia, su discurso fue coherente y
congruente siguiendo la directriz del pensamiento, tono de voz convencional pero
conforme avanza disminuye.

VII. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:

Al terminar la entrevista se muestra triste, estado de ánimo de primera instancia es

normal, juicios razonables, la razón y la concentración.

VIII. PRONOSTICO

El paciente no muestra lesiones a nivel neuronal, ni presenta síntomas o aspectos

que deduzcan algún trastorno significativo.

X COMENTARIOS Y SUGERENCIAS

Se sugiere al sujeto que asista a psicoterapia para tratar los temas relacionados a
sus problemas personales y sociales.

NOMBRE Y FIRMA

__________________________________________
 REPORTES DE PRUEBAS PSICOMÉTRICAS

Test de Dominós:

Antecedentes: E.C.M es un joven de 23 años de edad, de altura

aproximadamente alta, con un peso normal, de tez morena, asistió puntualmente
al lugar donde se aplicó la prueba. Durante la aplicación E.C.M se presentó muy
participativo antes durante y al finalizar la prueba, entro fácilmente en confianza
con la aplicadora. De principio proporciono todos los datos que se requerían, se
mostró atento y realizo el primer ejercicio que se indicaba en la prueba. Al ir
avanzando con la prueba E.C.M se iba mostrando muy analítico con cada uno de
los ejercicios pues conforme iba avanzando menciono que se empezaban a
complicar un poco, por lo que en los últimos tardo mucho tiempo intentando
resolverlos y por esto no pudo concluir con todos los ejercicios de la prueba. El
contexto de aplicación fue adecuado para el examinado, pues estaba cómodo, el
lugar estaba ventilado, había suficiente luz y esto optimizo el rendimiento de
E.C.M. Al final podemos notar dentro de la hoja de respuestas que dejo
inconclusos los reactivos de la página 8.
Resultados: E.M.C obtuvo un puntaje de 32 aciertos de 48 reactivos, según la
“tabla adolescentes y adultos – baremo Montevideo” el joven obtuvo un de
percentil 50 por lo que en la “tabla de conversión de percentiles en rangos”
tenemos que E.C.M se encuentra en un rango de TERMINO MEDIO.
Recomendaciones: Se recomienda que E.C.M. tome un poco más en serio la
aplicación de las pruebas y tenga mayor concentración a la hora de realizar
cualquier tipo de ejercicio pues esto podría perjudicar su rendimiento en la
escuela.
Matrices Progresivas de Raven:

Antecedentes: El sujeto tuvo una actitud en la forma de realizar la prueba

reflexiva y verdaderamente rápida, se mostró concentrado aunque un poco
fatigado, estuvo en disposición dispuesto, le pareció interesante y se mantuvo
tranquilo ante los ejercicios, su perseverancia fue uniforme.
Resultados: E.M.C obtuvo un puntaje directo de 50, según la tabla de
“composición normal del puntaje no existe discrepancia por lo que se descarta
posible perturbación emocional en el paciente. Obtuvo un percentil de 50 por lo
que se encuentra en un rango de término medio.

Test de Habilidades Mentales Primarias:

Resultados: E.M.C obtuvo puntajes mayores en las habilidades de raciocinio y

manejo de números por lo que podemos interpretar es que el sujeto está en la
carrera correcta pues no se le dificultan las habilidades matemáticas y tiene gran
facilidad para solucionar los problemas, se le considera “un importante factor
interno que influye en el aprendizaje significativo”.

Test WAIS:

Resultados: E.C.M Obtuvo buenos puntajes en cada subprueba del test, la única
que se le dificulto según su criterio fue la de retención de dígitos, pues comenta
que su memoria le falla mucho, pero eso no le impide realizar operaciones con
gran velocidad pues obtuvo su mayor puntuación en la subprueba de aritmética.
En general y por lo que se pudo aplicar (por falta de material) el sujeto obtuvo una
puntuación verbal de 70 por lo que su CI es de 110, respecto a esto sacamos la
edad mental del individuo y es de una persona de 26 años aproximadamente.
Test no Verbal de Inteligencia Beta-III R:

Antecedentes: E.C.M es un joven de 23 años de edad, de altura

aproximadamente alta, con un peso normal, de tez morena, asistió puntualmente
al lugar donde se aplicó la prueba. Se presentó muy participativo antes durante y
al finalizar la prueba, entro fácilmente en confianza con la aplicadora. Con esta
prueba pude percibir que a E.C.M. nuevamente no le cuestan trabajo los números,
el sujeto se mostró un poco irritante ante la prueba pues le pareció demasiado
larga y tediosa y asegura que después de todo no hizo su mayor esfuerzo pues se
sentía un poco cansado ya que no había podido descansar muy bien los últimos
días, por lo que de alguna manera esto pudo perjudicar los resultados que obtuvo.
Resultados: En general E.C.M. Obtuvo una suma de puntuaciones escalare de 41
cabe recalcar que uno de sus puntajes más bajos fue en la subprueba 2 pues le
costó mucho trabajo percibir las imágenes (recomienda que estén a color), según
las tablas que nos proporcionan y de acuerdo a su resultado general salió con un
percentil de 19.00 lo que significa que haciendo la conversión adecuada el sujeto
obtuvo un CI de Beta final de 87.
ANEXOS:

Puntaje general de cada prueba:

Test de Matrices Test de Test Test no

Dominós Progresiva Habilidade WAIS Verbal de
s de Raven s Mentales Inteligenci
Primarias a Beta-III R
Rango T. Medio
Rango III+ (sup.
Termino
med.)
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CI 110
CI Beta 87