HISTORIA CLÍNICA

Asignatura: ​Medicina Clínica III

Semestre: ​2018 - I
Ciclo Académico: ​VIII
Docente: ​Dr. Jorge Manyalle Manay
Alumna: ​Fuentes Muro, Lorena
Unidad: ​Infectología

ECTOSCOPIA
a.- Estado de gravedad aparente:​ no grave.
b.- Edad aparente:​ acorde con la edad actual.
c.- Signo(s) destacado(s):​ Tos no productiva.

ANAMNESIS
FILIACIÓN
a.- Nombre: ​R.S.D
b.- Edad:​ 30 años
c.- Sexo: ​Femenino
d.- Raza: ​Mestiza, con tendencia a moreno
e.- Ocupación:​ Ama de casa
f.- Grado de instrucción: ​Secundaria completa.
g.- Lugar de nacimiento: ​Lambayeque-Pampagrande
h.- Procedencia:​ Pampagrande
i.​ ​Tipo de anamnesis: ​Directa
j.- Fecha de Ingreso: ​Por emergencia 27/04/2018. Aprox 9:00 pm
k.​- ​Fecha de entrevista:​ 02/05/2018
l. Tipo de información:​ Confiable

ENFERMEDAD ACTUAL
Tiempo de Enfermedad:​ ​16 días
Forma de inicio​: Insidioso
Curso de la enfermedad: ​Progresivo
Síntomas principales: Alza térmica, cefalea, dolor abdominal, náuseas, vómitos y
disnea
Descripción cronológica:

Paciente refiere que ​dieciséis días antes de la entrevista ​inició con cuadro clínico
con cefalea holocraneana, tipo opresiva, de leve intensidad (4/10 en escala de
EVA), que no se irradia y se asociaba a alza térmica a predominio matutino y no
cuantificada; motivos por los cuales se automedica con antalgina y paracetamol
para disminuir malestares temporalmente pero que estos aún persistían.
Díez días antes de la entrevista paciente refiere la condición de persistencia de
malestares por esos 6 días en donde incrementó la intensidad de la cefalea
holocraneana, tipo opresiva y no irradiada a 5/10 en escala de EVA, optando todos
esos días por continuar automedicándose con paracetamol y obteniendo los mismos
resultados calma ineficaz.
Seis días antes de la entrevista paciente refiere persistencia de cefalea
holocraneana, tipo opresivo, ahora de moderada intensidad (6/10 en escala de
EVA), no irradiada y alza térmica aumentada, lo que la condicionan a acudir a posta
médica en Lambayeque donde se le cuantifica fiebre de 40 °C y se le administra
ampollas que no especifica para calmar el dolor y la fiebre, con efectos ineficaces
pues el dolor y la fiebre retornaban al cabo de 2-3 horas.
Cinco días antes de la entrevista en la mañana​, paciente acude nuevamente a
posta médica por persistencia del dolor y fiebre; en donde recibe la misma
administración medicamentosa en ampollas del día anterior.
Cinco días antes de la entrevista en la tarde: a las 6 y 30 aprox, paciente refiere
persistencia y aumento del dolor de cabeza y fiebre asociados a sensación de falta
de aire y náuseas; motivos por los cuales viaja a la ciudad de Chiclayo con destino
al HNAAA.
Cinco días antes de la entrevista en la noche: a las 9:00 pm aprox, paciente
acude a emergencias de este nosocomio presentando cefalea holocraneana,
opresiva, de moderada intensidad (7/10 en escala de EVA), asociada a fiebre de
40°C, náuseas, vómitos amarillentos, de escasa cantidad, 5 veces, aumento de
respiraciones por minuto, tos no productiva, sibilancias, dolor abdominal agudo tipo
opresivo, localizado en epigastrio, que se irradia a hipocondrios, además mialgias y
artralgias.

Funciones biológicas:
● ​Apetito:​ Disminuido
● ​Sed:​ Aumentada
● ​Orina: ​Conservada en cantidad y características
● ​Deposiciones: ​Disminuida en frecuencia y de consistencia habitual.
● ​Variación ponderal:​ Refiere baja de peso de aproximadamente 5 kg.
 ● ​Sueño:​ Interrumpido aleatorio por cefalea y fiebre. Somnolencia diurna.

ANTECEDENTES PERSONALES
A. NO PATOLÓGICOS
● ​Nacimiento:
Parto por cesárea, aparentemente sin complicaciones.
● ​Desarrollo físico:
Refiere sin alteraciones.
● ​Desarrollo psíquico:
Sin alteraciones del comportamiento durante los distintos periodos de la vida, buen
desenvolvimiento en el medio familiar y social.
● ​Socioeconómico:
Vive en casa de material de adobe de un piso donde reside con su
esposo y 2 hijos, cuenta con 4 habitaciones y con servicios básicos
(agua, luz y desagüe), crianza de animales: perro.
● ​Residencia y viajes anteriores:
Niega viaje reciente.
● ​Hábitos y costumbres:
- Alimentación balanceada.
- Alcohol: Niega
- Tabaco: Niega
- Drogas ilícitas: Niega
● ​Inmunizaciones:
Inmunizaciones completas.

B. PATOLÓGICOS
● ​Enfermedades previas:
​Preeclampsia.
​Niega enfermedades infectocontagiosas. Niega HTA, Diabetes
Mellitus,
contacto con TB.
● ​Accidentes y secuelas:
Niega.
● ​Intervenciones quirúrgicas:
Cesárea hace seis años.
● ​Medicación habitual o transfusiones:
Niega. Refiere haber donado sangre hace 8 años.
 ● ​Alergias:
Niega alergia a fármacos y alimentos

C. GINECOLÓGICOS Y OBSTÉTRICOS:

Menarquia: ​11 años.

FUR: ​27 de abril.
Ritmo Catamenial: ​3-4/30
Gestación y partos: ​2-2-0
Métodos Anticonceptivos:​ Niega uso, tampoco la pareja.
Enfermedades ginecológicas: ​Niega

D. ANTECEDENTES FAMILIARES
Padres: no se refiere antecedentes de importancia.
Hermanos: no se refiere antecedentes de importancia.
Hijos: 2 hijos referidos como sanos, un varón de 11 años y una mujer de 6 años, sin
antecedentes de importancia.

REVISIÓN ANAMNÉSICA DE APARATOS Y SISTEMAS:

Generales: ​Malestar general, variación ponderal (disminución de 5 kg aprox).

Cabeza: ​Cefalea holocraneana, niega traumatismos craneales.
Ojos: ​No pérdida de la visión, no ictericia y no lesiones, niega dolor ocular.
Oídos: ​No hipoacusia, no tinnitus, no otalgia, no vértigo.
Nariz:​ No rinorrea acuosa, no epistaxis.
Boca: ​no gingivorragia, no halitosis, no lesiones orales.
Faringe y laringe: ​no odinofagia, no disfagia, no disfonía.
Cuello: ​no dolor cervical, no asimetría y no tumoraciones.
Respiratorio: ​tos no productiva, disnea, taquipnea, no dolor pleurítico.
Cardiovascular: ​no palpitaciones, no dolor precordial.
Gastrointestinal:​ niega estreñimiento, no diarrea, no flatulencias y no pirosis.
Urinario: ​no disuria, no polaquiuria.
Nervioso: ​niega convulsiones y desmayos.
Locomotor: ​niega dolor en articulaciones.

EXAMEN FÍSICO
SIGNOS VITALES
PA: ​120/80 mmHg​ FC: ​72 lat/min​ FR: ​28/min
 T​°: 37°C (Axilar) ​Sat. O​2​:​ 97% ​FiO​2​:​ 0,21
Peso:​ 72 Kg ​Talla: ​1.55 cm ​IMC: ​29,9

APRECIACIÓN GENERAL:
Paciente despierta, afebril, orientado en tiempo espacio y persona, ventila
espontáneamente a FiO​2 ambiental,
​ en posición en decúbito dorsal,
aparenta su edad, en aparente regular estado general, buen estado de
nutrición, buen estado de hidratación, colaboradora al examen. Con
lenguaje coherente, fluido, ropa limpia y con presencia de venoclisis en
región dorsal de mano derecha.

PIEL Y ANEXOS:
A la inspección: piel color morena, hidratada, sin palidez. No se aprecian
lesiones cutáneas, cicatriz en abdomen inferior por cesárea. Cabello de
buena implantación y lisótrico.
A la palpación, piel normotérmica, elástica y de textura gruesa. Llenado
capilar menor de 2 seg.

​TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO:

​ Distribución y grosor aumentada para edad y sexo, no edemas.

SISTEMA LINFÁTICO:
No se evidencia adenomegalias en axilas, cuello, regiones supraclaviculares
ni poplíteas.

EXAMEN FÍSICO REGIONAL:

Cráneo:
A la inspección de cráneo: tipo normocéfalo, cabello de buena distribución e
implantación. A la palpación sin endostosis ni exostosis. Movimientos
coordinados y con buen tono muscular.

Cara:
✓ Ojos: simétricos, de color negro, no se observan lesiones en piel de la
región palpebral ni ptosis. No hay enoftalmos, exoftalmos, no se palpan
zonas dolorosas. Pupilas centrales, isocóricas y reflejos pupilares
fotorreactivos positivos. Escleras no ictéricas. Conjuntivas palpebrales
no pálidas.
✓ Oídos: A la inspección, pabellones auriculares simétricos, forma y
tamaño normal, conducto auditivo externo permeable, no signos de
lesiones, no secreciones, ni foliculitis. No dolor a la palpación.
 ✓ Nariz: A la inspección simétrica, fosas nasales permeables, tabique
nasal sin desviaciones, sin presencia de lesiones en el dorso, raíz,
cuerpo y alas nasales. No presenta secreción mucoprulenta. A la
palpación: sin dolor. No epistaxis
✓ Boca: Labios movibles, simétricos, color rosados, sin lesiones.
Comisuras labiales sin desviaciones, no sialorrea​. No halitosis, Mucosa
oral húmeda, úvula central, lengua central, móvil, amígdalas no visibles,
pilares íntegros, dentadura en regular estado de conservación.

Cuello:
A la inspección, se observa simetría, forma cilíndrica, sin lesiones de la piel,
ni abombamientos. A la palpación del cuello no se aprecian cadenas
ganglionares. No se palpa tiroides, no ingurgitación yugular, ni reflujo
hepatoyugular, no masas.

Tórax – Pulmones:

Inspección:
- Tórax estático: simétrico. No deformidades torácicas.
- Tórax dinámico: Respiración toracoabdominal, 28 respiraciones por
minuto (taquipnea).
Auscultación: Murmullo vesicular disminuido, roncantes y crepitantes en
ambas bases pulmonares a predominio de hemitórax izquierdo.
​Palpación: ​No dolor a la palpación, no tumefacciones, amplexación y
elasticidad disminuidas y aumento de vibraciones vocales.
Percusión:​ Matidez en ambas bases pulmonares.

Cardiovascular:
Inspección: ​Choque de punta no visible
Palpación: ​Choque de punta sobre 5to espacio intercostal izquierdo y dentro
de la línea media clavicular izquierda.
Percusión: ​Área de matidez cardiaca conservada.
Auscultación: ​Ruidos cardiacos rítmicos, no taquicárdicos, de buen tono e
intensidad, no soplos.

Abdomen:
Inspección: ​Abdomen simétrico, no distendido, con cicatriz de cesárea en
abdomen inferior, no circulación colateral, no telangiectasias.
Percusión: ​Matidez hepática 10cm, timpanismo en las demás regiones del
abdomen.
Palpación: ​Blando, depresible, no dolor a la palpación superficial ni profunda.
No se palpan visceromegalias.
 Auscultación: ​RHA presentes, no se auscultan soplos.

Genitourinario:
PRU​: costovertebral, costomuscular, ureteral superior, medio e inferior (-)
PPL:​ región lumbar derecha e izquierda (-)

Neurológico:
▪ Conciencia:
Nivel:​ Despierta, colaboradora.
Contenido:​ Orientada en tiempo espacio y persona.
▪ Funciones nerviosas superiores:​ aparentemente conservadas.
▪ Función motora:​ fuerza motriz 5/5 en miembros superiores e inferiores.
Tono muscular conservado.
▪ Sensibilidad:​ sensibilidad táctil, termo-algesia, propioceptiva y
discriminativa conservadas.
▪ Pares craneales:
I. N.Olfatorio: Olfación conservada. No anosmia, disosmia,
hiperosmia, cacosmia.

II. N. Óptico: agudeza visual conservada en ambos ojos, visión de

colores conservada, estudio de fondo de ojo no evaluado.

III. N. Oculomotor común: pupilas simétricas fotoreactivas, no ptosis,

no desviación de ojos a lado externo o inferior.

IV. N. Patético: no desviación del ojo hacia afuera o arriba, no

diplopía.

V. N. Trigémino:

- Sensitivo: Sensibilidad táctil, térmica y dolorosa de la piel de

la cara conservada
- Motor: Fuerza y tono muscular de los músculos
temporales y maseteros conservados.
- Reflejo corneal: Conservado.

VI. N. Oculomotor externo: no desviación de ojos hacia zona interna.

VII. N. Facial:

- Facie: Simétrica
- Mímica: Tonicidad de los músculos de la mímica
facial conservada.
- Sentido del gusto en los 2/3 anteriores de la lengua
conservados.
 VIII. N. Auditivo:

- Rama coclear: Audición sin alteraciones

- Rama vestibular: Equilibrio estático: Conservado.
- Equilibrio dinámico: Conservado

IX. N. Glosofaríngeo y X. Vago:

-Sensibilidad gustativa 1/3 posterior conservada

-Deglución: Sin alteraciones
-Paladar: Simétrico
-Reflejo nauseoso: Presente

XI.N. Espinal:
-ECM: Fuerza conservada
-Trapecio: Fuerza conservada
-Realiza sin molestia alguna lateralización del cuello y levantar los
hombro pasivamente y contrarresistencia.
XII.N. Hipogloso: Lengua con movilidad y fuerza conservadas, sin atrofia ni
fasciculaciones
▪ Signos meníngeos:
Kerning (-), Brudzinski (-) y Rigidez de nuca (-)
▪ Función refleja
-Osteotendinosos:
Patelar: Conservado. Solo se realizó en miembro inferior derecho.
Aquileo: Conservado. Solo se realizó en miembro inferior derecho.
-Reflejos patológicos:
Babinski: Negativo. Solo se realizó en miembro inferior derecho.
Hoffman: Negativo. Solo se realizó en miembro inferior derecho.
-Reflejos cutáneos: Positivos.
Cutáneo-abdominal: Positivo.
Cutáneo-plantar: Positivo.

Locomotor:
No dolor en articulaciones, fuerza muscular conservada.
PROBLEMAS DE SALUD
- Síndrome de Consolidación (malestar general, fiebre, tos no
productiva, disnea, taquipnea, murmullo vesicular disminuido
roncantes y crépitos en 1/3 inferior de ambas bases, a predominio de
hemitórax izquierdo, aumento de vibraciones vocales)
- Síndrome Febril (cefalea)
- Síndrome Doloroso Abdominal (dolor abdominal agudo)
- Síndrome Emético (náuseas y vómitos)
- Síndrome Consuntivo ( pérdida de peso)

HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA
1. Neumonía Adquirida en la Comunidad
Síndrome típico:
- Clínica: Fiebre elevada, escalofríos, tos productiva, dolor
pleurítico y disnea.
- Auscultación: crepitantes y soplo tubárico.
Síndrome atípico:
- Clínica: Fiebre sin escalofríos, cefalea, mialgias, artralgias,
tos seca y disnea.
- Auscultación: Normal y a veces sibilancias y crépitos.
2. Neumonía Intrahospitalaria
- Fiebre, tos, dolor pleurítico y esputo purulento.

3. Absceso Pulmonar
- Clínica similar a TBC (tos, pérdida de peso, sudoración
nocturna, fiebre no muy elevada).
- Característico: esputo fétido a veces con hemoptisis.
 4. Bronquiolitis Obliterante
- Es una inflamación de la pared de los bronquiolos en los cuales se les
añade tapones fibrosos en la luz.
- Clínicas: aparición insidiosa de tos y disnea que en la mayoría de
casos se acompaña de una enfermedad previa (enfermedad viral
reciente, trasplantes, enfermedades del tejido conectivo).
- En fases avanzadas la tos es productiva, se incrementa la disnea de
esfuerzo y aparecen bronquiectasias. Suelen desarrollar un Trastorno
Ventilatorio Obstructivo progresivo.

5. Fibrosis Pulmonar Idiopática

- Es una neumonía intersticial fibrosante crónica, limitada al pulmón, de
causa desconocida.
- Clínica: Disnea progresiva, tos seca, dolor torácico.
- Examen Respiratorio: crépitos y sibilantes.
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:
- Neumonía Adquirida en la Comunidad

PLAN DE TRABAJO
1. Neumonía Adquirida en la Comunidad
Clínica + Alteraciones Radiológicas:
- Es obligatoria (infiltrado, localización, enfermedades asociadas
y evolución).
- Sd típico:​ Neumonía lobar (condensación) homogénea bien
delimitada.
- Sd. Atípico:​ Neumonía intersticial bilateral.

Diagnóstico Etiológico de Seguridad:

No invasivos:
- Hemograma (leucocitosis)

- Examen de esputo.( cuando hay muestra de calidad: Menos de ​

10 células epiteliales por campo de 100 y más de 25
leucocitos/campo de 100)
o S. pneumoniae, H. influenzae y M catarrhalis
(presunción)
o L. pneumophila, M. tuberculosis (seguridad)
- Hemocultivos (aerobio/ anaerobio, conocer el agente definitivo,
patrón de sensibilidad y modificar el tratamiento empírico)
- Detección de antígenos bacterianos en orina (Antigenuria)
o S. pneumoniae: Hasta 30 días después.
 ▪ Contrainmunoelectroforesis CIE (polisacarido
capsular)
▪ Inmunocromatografía (polisacárido C)
o L. pneumophila: Hasta 60 días después.
▪ Solicitar sólo si contexto epidemiológico,
neumonía grave o no respuesta inicial a
betalactámicos.

Invasivos:
- Punción aspiración con aguja fina
- Biopsia pulmonar abierta
- Toracocentesis
- Fibrobroncoscopía.

PLAN TERAPÉUTICO
1. Neumonía Adquirida en la Comunidad
1.1. Valorar tratamiento ambulatorio o necesidad de
hospitalización
Condiciones que sugieren hospitalización:
o Inestabilidad hemodinámica.
o Hipoxemia aguda.
o Necesidad de oxígeno.
o Intolerancia oral.
o Condiciones físicas frágiles.
o Problemas sociales o psiquiátricos severos.
o Situación inestable domiciliaria.
1.2. Valorar factores de riesgo de neumonía grave
o Mayor de 65 años.
o Sin hogar
o Neumonía extrahospitalaria previa, hace menos
de 1 año
o Inmunosupresión
o Enfermedades de fondo: EPOC, DM,IR,
Insuficiencia Hepátoca, IC, Alcoholismo, etc.
1.3. Evaluar el pronóstico
Paciente sano y joven:
- Síndrome típico (Neumococo): Amoxicilina-ác clavulánico,
levofloxacino/moxifloxacino. Ambulatorio 7-10 días.
- Síndrome atípico (Mycoplasma, Chlamydia,Coxiella):
levofloxacino y doxiciclina
Anciano con comorbilidad- enfermedad de base:
- Neumococo/Gram (-): cefalosporina de 3era generación,
amoxicilina-clavulánico, lexofloxacino. Hopitalización 10 -14
días.