Caries dentales y fluorosis FIGURA 11

Factores que contribuyen a las caries dentales

La caries dentales no son una enfermedad carencial. Sin embargo, el ser humano es
el que presenta mayor prevalencia de este cuadro clínico, que es uno de los más
costosos de tratar y de prevenir. La enfermedad dental es la única entidad que el
médico no está capacitado para tratar; su manejo se deja a una categoría especial de
profesionales de la salud.

La fluorosis es una condición que surge del consumo excesivo de un nutriente

mineral, no es una carencia. Se menciona en este capítulo porque se relaciona
nutricionalmente con la condición de los dientes y los huesos. Las propiedades del
flúor y su papel en la malnutrición se discutieron en el Capítulo 10. El flúor en el
agua, la crema dental o aplicado sobre los dientes hace que el esmalte dental sea más
resistente a la caries.

CARIES DENTALES

Carie dental es el término médico para las lesiones dentales o cavidades en los
dientes. Empieza como una pérdida o destrucción de las capas del mineral externo de
los dientes. Las caries tienden a ser progresivas, con pérdida de minerales y luego
pérdida de proteína del diente y formación de caries (Foto 37). La caries puede
ocasionar dolor, destrucción de los dientes y algunas veces la infección del tejido
circundante (abscesos). La carie dental es un ejemplo de una interacción de la
nutrición y la infección.
Hay tres factores que contribuyen a las caries dentales (Figura 11):
 factores del huésped, a saber una superficie de los dientes susceptible;
 presencia de flora bacteriana, en especial el microorganismo
patógeno Streptococcus mutans, que es cariogénico;
 presencia de un sustrato apto que es el carbohidrato adherido o entre los
dientes, lo cual permite a la bacteria sobrevivir y multiplicarse.
Los carbohidratos se fraccionan en ácidos orgánicos como el ácido láctico que
desmineraliza los dientes. Antes se culpaba a la sacarosa de este proceso. Estudios
recientes han destacado el hecho que la prevalencia de caries se correlaciona bien
con el consumo de sacarosa en comunidades donde la higiene oral es pobre y donde
hay ausencia de flúor, pero no en otras partes. Ahora se reconoce que cualquier
carbohidrato fermentable puede conducir igualmente a la carie dental.
En teoría, el control de las caries dentales puede implicar intentos para controlar o
moderar cualquiera de los tres factores que contribuyen a la enfermedad. El consumo
adecuado de flúor hace que la superficie del diente sea menos vulnerable a las caries;
los enjuagues bucales pueden reducir la presencia de las bacterias; y unos hábitos
alimentarios apropiados pueden reducir el contacto de los dientes con carbohidratos
pegajosos, mientras que el cepillado de los dientes puede retirar los restos de
carbohidratos adheridos.
En las encuestas de población, para evaluar la salud dental se cuenta el número de
dientes con caries (C), perdidos (P) y obturados (O) en cada persona examinada. El
número total de dientes C, P y O da el índice CPO. En un estudio realizado en la
República Unida de Tanzania en 1964, los escolares cuyas edades oscilaban entre
seis y 14 años tenían un índice CPO de 0,2; es decir, un niño de cada cinco, en
promedio, tenía un diente afectado. En contraste, en una encuesta llevada a cabo en
de diez estados en los EE.UU. en 1968, el índice CPO de niños entre seis y 14 años
fue de siete, o sea que el niño promedio tiene siete dientes con caries, perdidos y
obturados.
Hace 25 años se podría haber dicho que la carie dental predominaba mucho más en
los países industrializados que en los no industrializados. Sin embargo, con la
fluoración del agua de los acueductos y las cremas dentales y otros métodos para
garantizar cantidades adecuadas de flúor, y con mejoría en la higiene dental y la
educación, la caries ha disminuido en los países occidentales. Por el contrario, con la
modernización, los cambios en las dietas y el consumo más frecuente de
carbohidratos fermentables, la caries han aumentado en los países en desarrollo,
sobre todo en las áreas urbanas de África, Asia y América Latina.
Se necesitan muchos nutrientes para un buen desarrollo dental y de sus estructuras
vecinas. La vitamina D, el calcio y el fósforo, que son importantes en el desarrollo
óseo, son también esenciales para el de los dientes. La proteína y la vitamina A son
necesarias para el crecimiento de los dientes, y como se ha descrito, la vitamina C es
indispensable para tener encías saludables. Sin embargo, en términos de prevenir o
reducir las caries dentales, el flúor es el nutriente más importante.
En la década de 1930 se observó que las personas con acceso a agua potable que
contenía una a dos partes por millón (ppm) de flúor presentaban considerablemente
menos caries dentales que aquéllas cuyos suministros de agua contenían cantidades
menores de flúor. Posteriormente se encontró que en las áreas donde el agua
presentaba muy poco flúor, era posible reducir la incidencia de caries dentales en un
60 a 70 por ciento si se ajustaba el nivel de flúor en el agua a aproximadamente una
parte por millón.
La Figura 12 compara el índice CPO en dos ciudades del estado de Nueva York, en
los Estados Unidos: Kingston, donde no había flúor en el agua municipal y
Newburgh que tenía cantidades óptimas de flúor. Se puede observar que a la edad de
10 años, los niños que no recibían flúor en el agua potable tenían un CPO de 5,5 en
sus dientes en comparación con 2,5 en los que recibían flúor. Otros estudios han
demostrado una reducción inclusive mayor como resultado de la fluoración (Figura
13).
FIGURA 12
Dientes con caries, perdidos y obturados en niños de 6 a 10 años en ciudades con y
sin agua fluorada
Ahora se acepta que, en general, la cantidad adecuada de flúor que se requiere en los
suministros urbanos de agua es de aproximadamente 1 parte por millón (ppm), pero
que cada ciudad debe decidir sobre el nivel apropiado para su población.
No hay duda de que la fluoración del suministro del agua es una medida de salud
pública de gran importancia. Cada médico, odontólogo y trabajador de la salud tiene
la responsabilidad de urgir y apoyar la fluoración del suministro de agua potable
cada vez que se requiera. La fluoración con 1 ppm se considera por entero segura
para personas de todas las edades y en todo estado de salud. La fluoración no es una
forma de medicación, es sólo un ajuste del nivel de un nutriente, como la
fortificación del pan con vitaminas. No se trata de una violación de los derechos
individuales.
Existen sustitutos para la fluoración como píldoras, gotas y crema dental con flúor,
pero ninguno de ellos combina la eficiencia, práctica, efectividad y economía del
proceso de fluoración para el público en general. Debe tenerse en cuenta que las
mayores tasas de caries dentales se da donde el agua no tiene flúor, con serias
consecuencias para los pobres que no pueden pagar o no tienen acceso a un buen
servicio de atención dental.
Otros medios para reducir las caries dentales son la educación nutricional, enseñar a
los padres y a los niños sobre dietas cariogénicas y los riesgos asociados; la
educación puede alentar una mejor higiene dental, incluso el cepillado de los dientes
y la remoción de los alimentos entre los dientes con palillos, seda dental o como es
tan común en África, con un palillo tradicional de limpieza.
FIGURA 13
Dientes faltantes por adulto en comunidades con y sin agua fluorada
En personas mayores, la principal causa de pérdida de dientes es periodontal o
enfermedad de las encías. Esta condición igualmente empieza con la formación de
placas (algunas veces denominada cálculo o sarro) por bacterias que sobreviven en
los carbohidratos que se adhieren a los dientes. La placa entre los dientes y cerca de
las encías puede llevar a una infección secundaria, a encías retraídas y sangrantes, y
eventualmente a pérdida del apoyo óseo y de los dientes. Limpiar los dientes, retirar
la placa y masticar alimentos fibrosos ayuda a reducir la enfermedad periodontal. En
un estudio de mujeres pobres entre 40 y 50 años de edad, en los Estados Unidos, un
40 por ciento habían perdido todos sus dientes. En contraste, pocos africanos que
viven en áreas rurales han presentado una enfermedad periodontal seria que pudiese
causar la pérdida de dientes. Las dietas tradicionales con frecuencia son
relativamente protectoras contra las caries dentales y la formación de placas. Las
dietas occidentales son un factor de riesgo.
costosos, pero están plenamente capacitados para tratar correctamente las afecciones
odontológicas. A los pocos odontólogos se les trata en la misma forma que a otros
especialistas médicos a quienes se les refieren los casos difíciles o particularmente
complicados. En muchos países las poderosas asociaciones odontológicas se han
opuesto al empleo de auxiliares dentales y les han impedido realizar tratamientos
odontológicos. Esta prohibición es contraproducente, sobre todo si se tiene en cuenta
que incluso en países ricos como los Estados Unidos, las personas con menos
recursos económicos raramente pueden recibir una atención dental adecuada.
FOTO 37
Caries dentales

FLUOROSIS

En algunas partes del mundo, incluso ciertas áreas de la India, Kenya y Tanzania, los
suministros de agua natural contienen niveles de flúor mucho mayor que los
deseables. El consumo de agua con un contenido cercano a 4 ppm dará por resultado
una amplia fluorosis dental en la población. En esta condición, el diente se vuelve
jaspeado y descolorido (Foto 38). Al principio el diente tiene parches blancos como FOTO 38
de tiza, pero pronto se vuelve de color café con áreas decoloradas. La fluorosis no es Dientes jaspeados a causa de la fluorosis dental
una condición grave, pero puede no gustarle a la gente local.

La fluorosis esquelética tiene consecuencias más serias y puede resultar de un

prolongado consumo de agua con altos niveles de flúor de 4 a 15 ppm. Un estudio
realizado en el norte de Tanzania reveló una alta incidencia de anormalidades
fluoróticas en los huesos de sujetos mayores que usualmente consumían agua con
altos niveles de flúor. Los exámenes radiológicos demostraron que los huesos son
muy densos o escleróticos y que la calcificación anormal es común en los ligamentos
intervertebrales, donde los tendones unen los músculos a los huesos y en áreas
interóseas, como por ejemplo en el antebrazo (Foto 39). La fluorosis esquelética
FOTO 39
puede causar dolor de espalda y rigidez así como deformidades neurológicas.
Radiografía de los antebrazos de una persona con fluorosis esquelética, se
evidencia una mayor densidad ósea y calcificación entre el radio y el cubito
CUIDADO DENTAL

En la mayoría de los países en desarrollo hay muy pocos odontólogos para satisfacer
las necesidades de la población. En general, la proporción de odontólogos por 100
000 personas es mucho mayor en las grandes ciudades y muy baja en las áreas
rurales. En muchos países se ha visto que la mayor parte del cuidado dental
requerido, incluyendo diagnóstico y tratamiento como amalgamas, extracciones y
remoción de placas, no necesitan que los realice un odontólogo. En Nueva Zelanda
han sido pioneros del uso de auxiliares dentales y ahora muchos países en desarrollo
preparan asistentes odontológicos u otros trabajadores de la salud. Estos trabajadores
tienen un entrenamiento mucho más breve que los odontólogos y son menos