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Introducción. La electroestimulación funcional es una de las técnicas fisioterápicas empleadas en la actualidad para el Centro Geriátrico (L. Romera-De
Francisco). Universidad de Valladolid
abordaje de los pacientes que han sufrido un ictus. (S. Jiménez-Del Barrio). Soria, España.
Objetivo. Conocer la efectividad de la electroestimulación funcional en las capacidades generales, la marcha y la calidad
Correspondencia:
de vida de los pacientes con ictus mediante una revisión sistemática. Como objetivo secundario se planteó conocer el Dra. Lara Romera de Francisco.
mejor método de aplicación de esta técnica. La Ronda, 26. E-42004 Soria.
Pacientes y métodos. Se ha realizado una búsqueda bibliográfica en las bases de datos Medline, PEDro y Biblioteca Co- E-mail:
chrane. Se han incluido ensayos clínicos y revisiones sistemáticas de los últimos cinco años que valorasen la efectividad de larardf93@gmail.com
la electroestimulación funcional en pacientes tras sufrir un ictus. Aceptado tras revisión externa:
15.06.16.
Resultados. Se incluyeron 10 ensayos clínicos y una revisión sistemática con metaanálisis, de los cuales se extrajeron los
datos más relevantes, se analizaron y se compararon. Cómo citar este artículo:
Romera-De Francisco L, Jiménez-
Conclusiones. La electroestimulación funcional puede ayudar en la mejora de la calidad de vida, las capacidades motoras Del Barrio S. Efectividad de la
y la funcionalidad de la marcha en pacientes que han sufrido un ictus. No se puede afirmar que por sí sola aporte mejores electroestimulación funcional
en pacientes con ictus: revisión
resultados que otras técnicas convencionales de fisioterapia, y se observa una mayor efectividad con la aplicación de elec- sistemática. Rev Neurol 2016;
troestimulación funcional asociada a otras técnicas de fisioterapia. El mejor abordaje de la aplicación con electroestimula- 63: 109-18.
ción funcional es el realizado en más de un grupo muscular, desencadenando los impulsos mediante movimientos activos © 2016 Revista de Neurología
y en combinación con otras intervenciones fisioterápicas.
Palabras clave. Calidad de vida. Efectividad. Electroestimulación funcional. Habilidades motoras. Ictus. Marcha.
Figura 1. Diagrama de flujo del proceso de selección de los ensayos clínicos. Figura 2. Diagrama de flujo del proceso de selección de las revisiones.
en el caso de que todas las respuestas fuesen afirma- (Figs. 1 y 2). Las causas de exclusión y el número de
tivas, se continuó con el resto de preguntas de dicho artículos desechados se recogen en la tabla I.
cuestionario. Después se evaluaron mediante la es-
cala PEDro a través de los 11 ítems, asignando una Participantes
puntuación de 0 a 10, en la que se refleja que, a ma-
yor número, mejor evidencia presenta el estudio. Sin De los artículos incluidos se extrajeron los datos de
embargo, no se pueden extraer mediante estas esca- 1.230 pacientes con una media de edad comprendi-
las datos del nivel de evidencia de dichos artículos. da entre 48 y 67 años.
Seis de los ensayos analizan a pacientes que se
Análisis de datos encuentran en la fase crónica del ictus (> 6 meses)
[3,7,14-17], tres estudian la fase aguda (< 6 meses)
Una vez seleccionados los estudios, se procedió a [6,10,18] y uno de ellos incluye sujetos en ambas si-
valorar su calidad y a realizar un análisis pormeno- tuaciones [19]. En la revisión sistemática con meta-
rizado de cada uno de ellos extrayendo la informa- análisis, cuatro ensayos analizan a pacientes en fase
ción más relevante. Las medidas de resultado teni- aguda y cuatro a pacientes en fase crónica.
das en cuenta fueron: edad y sexo de los pacientes,
fase del ictus, métodos de medición, resultados de Calidad de los estudios y lectura crítica
los diferentes tests, y tipo y lugar de aplicación de la
electroestimulación funcional. Tras la lectura crítica encontramos que en la escala
PEDro, dos artículos obtuvieron 5/10 [14,19]; cua-
tro, 6/10 [3,7,15,17]; tres, 7/10 [10,16,18]; y uno, 8/10
Resultados [6] (Tabla II). De las plantillas CASPe, todos com-
pletaron las tres preguntas de eliminación. Destaca
Artículos incluidos que en tres de ellos no se realizó ningún tipo de ce-
gamiento [3,7,19], seis eran ensayos simple ciego,
Se obtuvieron 337 ensayos clínicos aleatorizados y dentro de los cuales en cinco se encontraba cegado
34 revisiones, desde 2010 hasta junio de 2015, de el evaluador [10,14-17] y en dos estaban cegados los
los cuales se seleccionaron 34 ensayos y 10 revisio- sujetos [6,18].
nes. Tras su análisis finalmente se incluyeron 10 en- En seis de los ensayos se realizó un seguimiento
sayos y una revisión sistemática con metaanálisis adecuado [3,6,7,10,16,17], mientras que en otros cua-
Medidas
Criterios Aleato- Asignación Distribución Sujetos Terapeutas Evaluadores Seguimiento Intención Comparación
Ref. puntuales y de Resultados
especificados rización oculta similar cegados cegados cegados adecuado de tratar ente grupos
variabilidad
[14] S S N N N N S N S S S 5/10
[15] N S S S N N S N N S S 6/10
[19] N S N S N N N N S S S 5/10
[16] S S N S N N S S N S S 7/10
[3] S S S S N N N S N S S 6/10
[18] S S S S S N N N S S S 7/10
[17] S S N S N N S S N S S 6/10
[7] S S S S N N N S N S S 6/10
[1] S S S S S S N S N S S 8/10
[10] N S N S N N S S S S S 7/10
tro se dieron demasiadas pérdidas [15,18,19] o no ral de pacientes con ictus, categoría funcional de
se recogieron datos de todos los sujetos [14]. la marcha y perfil de la marcha según su funcio-
nalidad (podrían incluirse también en el apartado
Variables dependientes de la marcha, ya que evalúan la independencia
con respecto a ésta), calidad de vida tras un ictus
Para evaluar la funcionalidad de los pacientes y su y medida de la independencia funcional.
calidad de vida, existen numerosos tests con unos – Calidad de la marcha. Para cuantificar esta va-
ítems predeterminados, que permiten realizar un riable se utilizan test como: test de 10 metros de
seguimiento de manera objetiva de la evolución a marcha, test de seis minutos de marcha, índice de
lo largo del período de tratamiento. Las variables coste fisiológico durante la marcha, test del 8, Gait
dependientes que se han considerado para valorar Assessment and Intervention Tool, parámetros
la eficacia de la electroestimulación funcional han cinemáticos y parámetros espaciotemporales.
sido:
– Capacidad funcional motora (coordinación, equi- Efectos de la intervención
librio y fuerza muscular). Se emplean diferentes
herramientas, como: escala de Fugl-Meyer, test Las características y la información más relevante
Timed Up & Go, Berg Balance Scale, escala de de cada artículo quedan recogidas en la tabla III.
impacto o afectación tras un ictus (movilidad), En cuanto a la intervención mediante electroes-
índice de movilidad de Rivermead, escala de eva- timulación funcional, de la cual se pretende cono-
luación motora, manual para medir la fuerza mus- cer la efectividad, se realizaron diferentes estudios
cular, valoración del rendimiento de la marcha, en los que se comparó respecto a otras técnicas me-
evaluación de la recuperación del movimiento diante un grupo control o un grupo placebo. En to-
activo tras un ictus e índice de motricidad. tal se realizaron cuatro comparaciones:
– Calidad de vida y grado de independencia. Para – Artículos que comparan electroestimulación fun-
medir esta variable se utilizan varias escalas: índi- cional con ortesis para pie y tobillo. Los artículos
ce de Barthel, escala de impacto o afectación tras que analizan estas intervenciones hacen una com-
un ictus (participación social), evaluación postu- paración entre los beneficios obtenidos mediante
Kluding 3 meses o más de GI: 25 GI: fisioterapia convencional Marcha (10MWT y 6MWT) Mejoraron ambos grupos a corto y largo 5/10
et al [14] evolución del ictus GC: 10 + electroestimulación con Capacidad funcional motora plazo y en los efectos de entrenamiento
(4,55 ± 4,72 años) dispositivo NESS L300 (TUG, Fugl-Meyer y BBS) (p < 0,05) salvo excepciones:
GC: fisioterapia convencional Calidad de vida (SIS) Marcha: mejoraron ambos (p < 0,001). El GI
AFO + TENS Efectos adversos mejoró más la velocidad de paso (p = 0,018)
Satisfacción Capacidad funcional motora: el GI
mejoró más a corto plazo (p = 0,039)
Satisfacción: mejoró más el GI (p < 0,001)
Daly 6 meses o más GI inicial: 20 GI: ejercicios generales Marcha (GAIT y Marcha: ambos grupos mejoraron (p < 0,001). 6/10
et al [15] de evolución GI final: 18 + electroestimulación velocidad de marcha) Mejoró más el GI (p = 0,045).
desde el ictus GC inicial: 24 con dispositivo V40 Capacidad funcional motora Capacidad funcional motora: ambos grupos
GC final: 19 GC: ejercicios generales (MMT, Fugl-Meyer, mejoraron (p < 0,01). Sin diferencia entre grupos
6MWT y FIM)
Bethoux GI inicial: 242 GI: electroestimulación Marcha (10MWT, Marcha: mejoró en ambos grupos 5/10
et al [19] GI final: 187 funcional con WalkAide 6MWT y SSQoL) (p < 0,001). Sin diferencias entre grupos
GC inicial: 253 GC: AFO Calidad de vida (SIS, FAP) Calidad de vida: el GI mejoró (p = 0,007).
GC final: 212 Efectos adversos Sin diferencias entre grupos
Capacidad funcional Efectos adversos: sin diferencias entre
motora (BBS y TUG) grupos (p = 0,317), GI: 422, GC: 436
Capacidad funcional motora: mejoró el
GI (p = 0,001). Sin diferencias entre grupos
Morone Fase crónica tras n = 20 (no se GI: entrenamiento para Marcha (10MWT) Marcha: mejoraron ambos grupos 7/10
et al [16] su primer ictus aportan datos la marcha + electroes- Calidad de vida (FAC y BI) (p < 0,001). Mejoró más el GI (p = 0,021)
de la distribu- timulación con WalkAide Capacidad funcional Calidad de vida: mejoraron ambos grupos
ción en ambos GC: entrenamiento para motora (RMI) (p < 0,01). Sin diferencias entre grupos
grupos) la marcha + AFO Capacidad funcional motora: mejoraron ambos
grupos (p < 0,01). Sin diferencias entre grupos
Everaert 1 año desde G1 inicial: 43 G1: electroestimulación Marcha (test del 8, Marcha: en la semana 12, diferencias significativas 6/10
et al [3] el primer ictus G1 final: 38 durante actividades test de PCI y 10MWT) entre los tres grupos con el dispositivo encendido
(n = 93) G2 inicial: 35 básicas de la vida diaria Movilidad general y apagado (p < 0,05), y en la primera fase, con
G2 final: 31 1.ª fase: WalkAid Seguridad de los pacientes el dispositivo apagado (p = 0,04). Diferencias
G3 inicial: 25 2.ª fase: AFO entre los grupos 1 y 3 con el dispositivo apagado
G3 final: 24 G2: electroestimulación Las variables se evaluarán en las tres fases (p < 0,05). En el efecto ortésico,
durante actividades con dispositivo (on) y los tres grupos mejoraron significativamente
básicas de la vida diaria sin él (off) en la fase 1 (p = 0,045)
1.ª fase: AFO Movilidad general: diferencias significativas
2.ª fase: WalkAid entre los tres grupos con el dispositivo apagado
G3: dispositivo durante en las semanas 6 (p = 0,032) y 6,2 (p = 0,009).
las actividades básicas El grupo 1 mejoró más que el grupo 3 tras el
de la vida diaria tratamiento en todas las fases (p < 0,05).
1.ª fase: AFO En el efecto ortésico hubo mejoras significativas
2.ª fase: AFO en general en ambas fases (p < 0,05)
Tan 3 meses desde la G0 (placebo) G0: fisioterapia convencional Capacidad funcional Capacidad funcional motora: mejoraron todos 7/10
et al [18] aparición del ictus Inicial:18 + electroestimulación motora (Fugl-Meyer y BBS) a las 3 semanas (p < 0,05). En las semanas 2, 3
Final: 12 placebo de 4 canales Calidad de vida y seguimiento mejoró más el G1 (p = 0,028)
G1 (4 canales) G1: fisioterapia convencional (PASS, FAC y BI) Calidad de vida: todos mejoraron
Inicial: 19 + electroestimulación a las semanas 1, 2 y 3 (p < 0,05).
Final: 13 de 4 canales
G2 (2 canales) G2: fisioterapia convencional
Inicial: 18 + electroestimulación
Final: 12 de 2 canales
Knutson 6 meses o más G1 (CCNMES): G1: electroestimulación Capacidad funcional Capacidad funcional motora: 6/10
et al [17] desde el ictus Inicial: 14 controlada por la flexión motora (Fugl-Meyer) mejoraron ambos grupos (p < 0,01).
Final: 12 dorsal del tobillo contra- Marcha (grados de dorsi- No hubo diferencias entre grupos
G2 (NMES): 12 lateral + fisioterapia general flexión máximos y al contacto Marcha: mejoraron ambos grupos (p < 0,01)
G2: electroestimulación con el suelo, flexión de rodilla
controlada por parámetros y de cadera máxima durante
predeterminados + la fase de balanceo, velocidad
fisioterapia general de paso, amplitud de zancada,
cadencia y MEFAP)
Bae 6 meses o más GI: 10 GI: entrenamiento conser- Capacidad funcional Capacidad funcional motora: 6/10
et al [7] desde el ictus GC: 10 vador + entrenamiento de motora (MAS, BBS, TUG) mejoraron ambos grupos (p < 0,05)
marcha con Lokomat + Marcha (velocidad de paso, Marcha: mejoraron ambos grupos casi todas
electroestimulación cadencia, amplitud de zan- las variables de la marcha, pero sólo mejoró
mediante WalkAid cada, % de la fase de doble el GI la cadencia, porcentaje de doble apoyo
GC: entrenamiento conser- apoyo, flexión de cadera y durante la marcha, flexión máxima de cadera,
vador + entrenamiento rodilla máxima, extensión extensión de rodilla sólo, y flexión plantar y
de la marcha con Lokomat máxima de cadera, flexión dorsal del tobillo. Mejoró más el GI la flexión
plantar y dorsal) máxima de rodilla (p < 0,05)
Lee 6 meses o más GI: 15 GI: fisioterapia + terapia Capacidad funcional motora Capacidad funcional motora: 8/10
et al [6] desde el ictus GC: 15 ocupacional + entrenamiento (BBS, TUG y STREAM) mejoraron ambos grupos (p < 0,05).
en cinta de correr con Marcha (velocidad de paso, Mejoró más el GI (p < 0,05)
soporte del peso corporal longitud zancada y cadencia) Marcha: mejoraron ambos grupos (p < 0,05).
+ electroestimulación Mejoró más el GI (p < 0,05)
GC: fisioterapia + terapia
ocupacional + entrenamiento
en cinta de correr con
soporte del peso corporal
Bauer Fase aguda del ictus GI inicial: 21 GI: entrenamiento de pedaleo Calidad de vida (FAC) Calidad de vida: mejoraron ambos grupos 7/10
et al [10] (7 días-6 meses) GI final: 9 + electroestimulación con Capacidad funcional motora (p = 0,013). Mejoró más el GI (p = 0,042)
GC inicial: 19 RehaStim (POMA, MI y MAS) Capacidad funcional motora:
GC final: 12 GC: entrenamiento de pedaleo Marcha (10MWT) mejoraron ambos grupos (p < 0,0004)
Howlett 8 artículos (n = 203): GI: 103 GI: entrenamiento + Marcha: velocidad Marcha: mejoró el GI (p = 0,01) Revisión
et al [20] 4 estudios presentaban GC: 100 electroestimulación funcional de paso (m/s) sistemática
fase aguda y los otros 4, GC: entrenamiento
fase crónica
6MWT: test de seis minutos de marcha; 10MWT: test de 10 metros de marcha; AFO: ortesis para pie y tobillo; BBS: Berg Balance Scale; CCNMES: electroestimulación neuromuscular controlada
contralateralmente; BI: índice de Barthel; FAC: categoría funcional de la marcha; FAP: perfil de la marcha según su funcionalidad; FIM: medida de la independencia funcional; GAIT: Gait As-
sessment and Intervention Tool; GC: grupo control; GI: grupo de intervención; MAS: escala de evaluación motora; MEFAP: Modified Emory Functional Ambulation Profile; MI: subescala de índice
de motricidad; MMT: test manual para medir la fuerza muscular; NMES: electroestimulación neuromuscular; PASS: evaluación postural de pacientes con ictus; PCI: índice de coste fisiológico
durante la marcha; POMA: valoración del rendimiento de la marcha; RMI: índice de movilidad de Rivermead; SIS: escala de impacto o afectación tras un ictus; SSQoL: calidad de vida tras un
ictus; TENS: electroestimulación nerviosa transcutánea; TUG: Test Timed Up & Go.
cada dispositivo [3,19], y otros dos asocian ade- uso o no del dispositivo [6,7,15]. En otro estudio
más otro tipo de intervenciones, como fisiotera- se asoció también un entrenamiento de pedaleo
pia o entrenamiento de la marcha [14,16]. y fisioterapia además de la electroestimulación
– Artículos que comparan electroestimulación fun- funcional [10].
cional y no electroestimulación funcional. Los – Artículos que comparan dos tipos de electroesti-
estudios que comparan estas dos técnicas em- mulación funcional diferentes. Se ha estudiado la
plean un protocolo adicional al de la electroesti- comparativa entre electroestimulación funcional
mulación funcional, como entrenamiento de la controlada por el movimiento del tobillo contra-
marcha y fisioterapia convencional, además del lateral y electroestimulación funcional con pará-
Dentro de las mejoras más significativas de los riencias y el aprendizaje, llegando incluso a modifi-
grupos de electroestimulación funcional, cabe des- carse fisiológicamente [27].
tacar los mejores resultados obtenidos por los usua- No se han encontrado resultados de las técnicas
rios que empleaban un dispositivo de electroesti- de tratamiento en función a la fase en que se halla-
mulación funcional multicanal [15,18], lo que tam- ban los pacientes, sólo se han encontrado tres ensa-
bién demuestra que las diferencias ente el grupo yos que analizasen a los pacientes en la fase aguda
con electroestimulación funcional multicanal y el [6,10,18], y los métodos de aplicación de electroes-
grupo control son mucho más significativas que las timulación funcional son muy diferentes en los en-
obtenidas en otros estudios donde se empleaban sayos incluidos [10]. Sin embargo, artículos de otros
electroestimuladores simples. Un estudio que com- años han demostrado que los pacientes en fase agu-
para los efectos de la electroestimulación funcional da que reciben electroestimulación funcional mejo-
simple, aplicada únicamente sobre el músculo tibial ran más en parámetros como la velocidad de paso
anterior, en comparación con un dispositivo de do- que los que la reciben pasados seis meses [28].
ble canal que además actúa sobre los isquiotibiales, Esta revisión sistemática presenta varias limita-
sobre los parámetros cinemáticos de la marcha, de- ciones debido a la calidad metodológica y a la varia-
muestra que con la electroestimulación funcional bilidad de métodos de aplicación de la electroesti-
de doble canal se obtienen mejoras significativas en mulación funcional y a las diferencias entre las va-
el control de la hiperextensión de la rodilla y en el riables analizadas en cada artículo. Diversos estu-
aumento de la extensión de cadera. Este hecho re- dios no detallaban la metodología empleada en tér-
sulta fundamental para generar una longitud de minos de aleatorización, cegamiento y otros factores
paso adecuada, la cual se ve significativamente in- que se deben tener en cuenta para valorar la calidad
crementada [23]. Otros autores también han reali- metodológica, por lo que se dificultó la tarea de
zado comparaciones similares entre la aplicación responder a las diferentes preguntas de las escalas
de electroestimulación funcional únicamente en el de validación CASPe y PEDro.
tibial anterior, la electroestimulación funcional en También hay que añadir que algunos autores en-
el tibial anterior y los abductores de cadera, y un mascaraban datos si no eran favorables. En estos ca-
grupo que no recibe electroestimulación funcional, sos, dichos resultados no se consideraron.
obteniendo mejoras muy significativas en el grupo En la mayoría de los ensayos se realizaban otras
que recibe electroestimulación funcional de doble intervenciones además de la electroestimulación
canal en parámetros como velocidad, cadencia, am- funcional: ortesis para pie y tobillo, entrenamiento
plitud de paso, simetría en el paso y porcentaje de de la marcha sobre una cinta de correr con soporte
doble apoyo [24]. De esta forma, podemos afirmar parcial del peso del cuerpo, fisioterapia basada en
que la electroestimulación funcional aplicada a di- ejercicios de estiramiento y aeróbicos, pedaleo, en-
ferentes grupos musculares de la pierna afectada trenamiento de la marcha y equilibrio ‘sobre el te-
tiene beneficios más significativos que otra que sólo rreno’ y facilitación de la marcha mediante asisten-
trabaja sobre un grupo muscular, debido a que ac- cia robótica. Todas ellas mejoran las condiciones
túa controlando las articulaciones del tobillo, la ro- del paciente, por lo que deberán tenerse en cuenta a
dilla y la cadera. la hora de considerar los resultados obtenidos.
Destaca el resultado de un ensayo en el que se Debido a las dificultades encontradas a la hora
controlaba la activación del electroestimulador de de seleccionar artículos de calidad, se considera ne-
forma voluntaria mediante una señal electromio- cesario realizar estudios metodológicamente más
gráfica, ya que fue en el que mejores resultados se correctos y más homogéneos en cuanto a variables
obtuvieron de todas las variables estudiadas [6]. Esto y métodos para poder obtener datos de mayor utili-
podría deberse a que la activación de las diferentes dad y fiabilidad.
regiones cerebrales es mayor al asociar una contrac-
ción voluntaria a la electroestimulación funcional, En conclusión, la electroestimulación funcional pue-
ya que ambas acciones conllevan una excitabilidad de ayudar en la mejora de la calidad de vida, las ca-
cortical, lo cual se traduce en una mejora en la plas- pacidades motoras y la funcionalidad de la marcha
ticidad neuronal y en una reorganización cortical en pacientes que han sufrido un ictus. No se puede
[25,26]. A pesar de lo que se creía con anterioridad, afirmar que la electroestimulación funcional por sí
las conexiones neuronales pueden modificarse, tan- sola aporte mejores resultados que otras técnicas
to a corto plazo o, lo que es lo mismo, a nivel fun- convencionales de fisioterapia, y se observa una
cional (dando lugar a que tales conexiones sean más mayor efectividad con la aplicación de electroesti-
eficaces), como a largo plazo, a través de las expe- mulación funcional asociada a otras técnicas de fi-
sioterapia. El mejor abordaje de la aplicación con controlled stroke trial of functional electrical stimulation (FES)
electroestimulación funcional es el realizado en más versus no FES, with weight-supported treadmill and over-
ground training. Neurorehabil Neural Repair 2011; 25: 588-96.
de un grupo muscular, desencadenando los impul- 16. Morone G, Fusco A, Di Capua P, Coiro P, Pratesi L. Walking
sos mediante movimientos activos y en combina- training with foot drop stimulator controlled by a tilt sensor
ción con otras intervenciones fisioterápicas. to improve walking outcomes: a randomized controlled pilot
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Introduction. Functional electrical stimulation is one of the physiotherapy techniques used today for the management of
patients who have suffered a stroke.
Aim. To determine the effectiveness of the functional electrical stimulation in general skills, gait, general capacities and
quality of stroke patients through a systematic review. Also has secondary objective was raised to know the best method
of application of this technique.
Patients and methods. We performed a literature search in Medline, PEDro and Cochrane Library. Clinical trials and systematic
reviews about the effectiveness of the functional electrical stimulation in stroke patients from last five years were included.
Results. Ten clinical trials and one systematic review were included and we analyzed and compared the most relevant
data extracted of them.
Conclusions. Functional electrical stimulation shows an improvement in the quality of life, motor abilities and gait in
stroke patients. It is more effective associated with other physiotherapy techniques. Functional electrical stimulation alone
does not provide better results than other physiotherapy techniques. The implementation of the technique in more than
one muscle group, triggering impulses by active movements and associating with other interventions, is the best approach
to application of functional electrical stimulation.
Key words. Comparative effectiveness research. Fuctional electrical stimulation. Gait. Motor skills. Quality of life. Stroke.