ESTUDIO DE CASO CLÍNICO

I. DATOS GENERALES
APELLIDOS Y NOMBRES : Alejandro S. R.
EDAD : 17
SEXO : Masculino
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO : Trujillo / 26 -01-2000
GRADO DE INSTRUCCIÓN : Secundaria completa
OCUPACIÓN : Estudiante
ESTADO CIVIL : Soltero
PROCEDENCIA : Trujillo
N° DE HERMANOS :2
LUGAR QUE OCUPA : 1/3
DIRECCIÓN ACTUAL : Santa Inés
RELIGIÓN : Católico
LUGAR DE EVALUACIÓN : Casa del evaluado
FECHAS DE ATENCIÓN :

 24-10-17
 31-10- 17
 03-11-17
 10 -11-17
 16 -11-17
 17 -11-17
FECHA DE INFORME : 29 – 11-17
INFORMANTE : Los padres del evaluado y el paciente
EXAMINADOR (AS) :
 Cuadra Arévalo, Kirey
 Rosero Cascante, Camila
 Vargas Vásquez, María
TÉCNICAS UTILIZADAS :
 Observación Psicológica
 Entrevista Psicológica
 Evaluación Psicológica
INSTRUMENTOS APLICADOS : Pruebas Psicológicas y Examen Mental
II. MOTIVO DE CONSULTA O DE DERIVACIÓN

El paciente acude a consulta debido a que presenta comportamientos

depresivos tales como: aislamiento social, cansancio, sentimientos de culpa e
inseguridad. Esto se dio a partir de que fue diagnosticado con colitis
hemorrágica y hemorroides hace un año.

III. DESCRIPCIONES GENERALES Y DE CONDUCTA

DESCRIPCIÓN FÍSICA DEL AMBIENTE:

Las sesiones se realizaron en la casa del evaluado, ubicada en la urbanización

Santa Inés, el desarrollo de las entrevista se llevó a cabo en su sala, un
ambiente amplio e iluminado, con una ventilación adecuada. Asimismo
existieron distractores, la mascota del evaluado, que en ocasiones
interrumpió la entrevista.

DESCRIPCIÓN FÍSICA DEL EXAMINADO:

El evaluado mide aproximadamente 1. 66 metros de altura, pesa alrededor

de 55 kilos, es de contextura esbelta, tez trigueña; cabello lacio, negro y
corto; vestía un pantalón jean, camisa y zapatillas. Alejandro se encontraba
aseado y vestía de acuerdo a la estación.

OBSERVACIONES DIAGNÓSTICAS:

Impresión Cognitiva: El evaluado de 17 años de edad, demuestra un

pensamiento analítico, abstracto y un lenguaje coloquial, de acuerdo a su
contexto. Por todo ello se infiere que se encuentra en un nivel promedio de
inteligencia.

Impresión de Personalidad: Se observa al evaluado con rasgos de una

personalidad extrovertida, pasiva, respecto a su conducta se muestra
tranquilo, respetuoso y sigue los parámetros establecidos.
 Impresión Socio – Cultural: El evaluado es capaz de entablar relaciones
interpersonales estables, muestra capacidad de empatía y aceptación de
quienes lo rodean. Asimismo se identifica

Impresión Psicomotriz: El evaluado presenta habilidades motores finas,

respecto a ello se destaca su habilidad para el dibujo y pintura; en cuanto a
las habilidades gruesas, se muestra rígido en sus movimientos

IV. PROBLEMA ACTUAL

El evaluado proviene una familia funcional, conformada por su mamá, papá,
dos hermanos menores, abuelo y prima, manifiesta que durante los últimos
16 años veía a su padre solo los fines de semana debido a que él trabaja en
una empresa constructora en Lima, no obstante refiere “ siempre que venía
nos sacaba a pasear y la pasábamos bien”, por otro lado refiere que su madre
nunca le demostraba su afecto con palabras, pero siempre estaba pendiente
de él, le preguntaba cómo se sentía, mostrando interés por su bienestar.
Alejandro pertenecía a un club de básquet, con los que se reunía
frecuentemente, él se sentía satisfecho, manifestando “amo el básquet y me
sentía feliz”; asimismo en la escuela era un chico extrovertido, sociable y
tranquilo, nunca tenía problemas de conducta, manteniendo un buen
promedio académico así como estableciendo buenas relaciones con sus
compañeros y docentes.
Alejandro manifiesta que cuando tenía alguna enfermedad, no le tomaba
importancia y se auto medicaba. Sin embargo, refiere que a los 14 años fue
diagnosticado con hepatitis A y sus padres lo llevaron al hospital Albrech,
manifiesta “al principio no me importó, pensé que no era nada grave, pero
mis padres estaban preocupados”, sin embargo cuando el medicó le explica
que no podría donar sangre nunca más, refiere “me sentí mal porque me
hubiera gustado donar sangre algún día”.
En Noviembre del 2016 fue diagnosticado con Colitis Hemorrágica, refiere que
tenía sangrado rectal, diarrea con sangre y calambres abdominales,
manifiesta que su enfermedad cambió su vida “nunca pensé que a mi corta
edad tuviera una enfermedad incurable”, asimismo a sus padres les costó
aceptar que Alejandro tuviera ésta enfermedad a una edad temprana,
refiriendo “esto solo les da a personas mayores y no comprendemos cómo le
ha pasado esto a nuestro hijo”.
Por otra parte, Alejandro refiere que no aceptó los cuidados necesarios que
debía tener y continuó su vida como acostumbraba; ingresó a una academia
pre- universitaria para postular a la Universidad Nacional de Trujillo a la
carrera de Ingeniería Civil, refiere que estar en la academia lo frustraba ,
agobiada, debido a que había contenidos académicos que no comprendía y
no se sentía lo suficientemente capaz, por otro lado descuidó su tratamiento
de la colitis no seguía su dieta establecida; y las consecuencias se
manifestaron en los meses siguientes, en marzo de este año fue hospitalizado
lo que originó una depresión en Alejandro, pensaba que iba morir, ya no
quería vivir, se sentía culpable de su enfermedad y el sufrimiento de su familia
; después de 15 días hospitalizado, fue dado de alta; días después volvió a
recaer internándolo nuevamente. Su padre quien laboraba en Lima, habló con
su jefe para poder trabajar en Trujillo, debido a la enfermedad de Alejandro,
asimismo su esposa le manifestó que el tratamiento de su hijo no funcionaba
porque él no ponía de su parte y tenía pensamientos suicidas. Manifiesta que
fue dado de alta desde ahí no hablaba con nadie, no quería comer y si lo hacía
se demoraba alrededor de dos horas, refiere que tenía insomnio y se la
pasaba sentado en su cama toda la noche, se alejó de sus amigos, redes
sociales, su padre refiere “tenía una mirada perdida, nunca mostraba ni
felicidad ni tristeza “; del mismo modo no tenía control de sus esfínteres lo
que ocasionó que Alejandro ya no quisiera salir de su hogar, refiere que “
sentía vergüenza y temor de orinarme en la calle”; su madre manifiesta que
su hijo le confesó “quiero tirarme del tercer piso, morir ya”, refiere que en ese
instante llevó a su hijo a dormir a su cuarto por miedo a que pueda hacerse
daño, asimismo acudió al psiquiatra y al psicólogo para que Alejandro reciba
tratamiento farmacológico y terapéutico, el cual mantiene hasta la actualidad;
Alejandro toma Clonazepam para dormir, en el día y en la noche; Sertralina
contra la depresión, dos veces al día; y 8 pastillas diarias, Mesalazina,
medicamento antiinflamatorio intestinal. Con el pasar de los meses ha
 aceptado su enfermedad, pero tiene miedo a recaer, presenta un caminar
lento y a veces tiene temor de ir al baño y hacer su deposiciones con sangre ,
manifiesta no querer volver a un hospital, se expresa en forma pausada ,
muestra lentitud para responder las diferentes preguntas dadas. Sus padres
refieren que Alejandro ha mejorado, ahora ya se ríe, se enoja, conversa con
ellos y realiza ejercicio en las mañanas, su padre manifiesta que salen a correr
juntos.
Finalmente, refiere que ahora ha vuelto a ser el de antes, se siente seguro y
motivado para volver a sus estudios y realizar sus actividades cotidianas.

V. ANTECEDENTES RELEVANTES

 Sufrió de hipoxia neonatal

 A los 14 años se le diagnostica con Hepatitis A
 A los 16 años es diagnosticado de Colitis Hemorrágica
 Sufre de Hemorroides desde el 2017
 Toma antipresivos, sertralina, y clonazepám para dormir, desde
Agosto del 2017

VI. RESULTADES DE LA EVALUACIÓN

 Área de Personalidad

El evaluado tiene una personalidad afable, disposición hacia el afecto,

cariñoso, expresivo, dispuesto a cooperar y prefiere los proyectos
grupales. Asimismo se frustra fácilmente, tiende a evadir la realidad,
presenta dificultad para adecuarse al medio, se cohíbe y necesita
protección frente a las presiones externas.

Por otro lado es prudente e introspectivo, se limita a lo seguro, y

prefiere evitar situaciones que lo “alteren”. Tiene una visión positiva
de su persona, preferencia por estar en grupo y tiende a tomar
decisiones en base a la opinión de los demás.
 Finalmente tiene una sexualidad reprimida, deseos insatisfechos,
buscando autonomía e independencia frente a sus decisiones y
actitudes.

 Área de Inteligencia:

El evaluado tiene un coeficiente intelectual Promedio, utiliza un

pensamiento abstracto, capacidad para captar, analizar y
comprender; sin embargo muestra dificultada para generar ideas y
conceptos de forma rápida, asociándolo con el consumo frecuente de
medicamentos.

 Área de Organicidad:
El evaluado evidencia dificultad en la percepción visual y memoria
visual. No obstante, destaca en sus habilidades visoconstructivas. Por
otro lado se evidencia un posible compromiso orgánico cerebral a
descartar con examen neurológico.
 Área Familiar
El evaluado comunica lo que siente, piensa a sus figuras parentales.
Asimismo comparte experiencias y vivencias con todos los miembros
de su hogar¸ se adapta a su medio sin dificultad alguna. En cuanto sus
relaciones interpersonales, tiende a responder de manera agresiva y
expansiva ante las presiones del medio o cualquier amenaza del
exterior.

VII. CONCLUSIONES
 Trastorno Depresivo Mayor, en remisión Parcial
 Presenta un Coeficiente Intelectual promedio, posiblemente inferior.
 Se evidencia un posible compromiso orgánico cerebral a descartar
con examen neurológico.
 Presenta indicadores de una personalidad pasiva, analítica y
sentimientos de indefensión.
VIII. VALORACIÓN DIÁGNOSTICA

1. Diagnóstico Multiaxial
EJE I: F33.x Trastorno depresivo mayor, en remisión parcial (296.4)
EJE II: Sin diagnóstico
EJE III: Colitis Hemorrágica
EJE IV: Sin diagnóstico
EJE V: EEAG=95 Sin síntomas
2. Según DSM – IV -TR
F 32.X Trastorno depresivo Mayor, en remisión parcial [ 296.2x]
1. Estado de ánimo deprimido, durante la mayor parte del día, casi
todos los días.
2. Una notable disminución del interés o del placer en todas, o casi
todas, las actividades.
3. Pérdida significativa del peso, sin seguir una dieta, o aumento de
peso (por ejemplo, un cambio de más del 5% del peso en un
mes) o aumento o disminución del apetito casi todos los días).
4. Insomnio o hipersomnia casi todos los días.
5. Agitación o enlentecimiento psicomotor (observable por los
demás) casi todos los días. 6. Fatiga o pérdida de energía casi
todos los días
6. Sentimientos de inutilidad o culpa excesiva o inapropiada (casi
todos los días).
7. Sentimientos de desvalorización o de culpa excesiva o
inapropiada (que pueden ser delirantes) casi todos los días (no
simplemente autorreproches o culpa por estar enfermo).
8. Menor capacidad de pensar o concentrarse, o indecisión casi
todos los días (indicada por el relato subjetivo o por observación
de otros).
9. Pensamientos recurrentes de muerte (no sólo temor de morir),
ideación suicida recurrente sin plan específico o un intento de
suicidio o un plan de suicidio específico.
 10. Se considera en remisión parcial porque existe algunos síntomas
de trastorno depresivo mayor, pero ya no se cumplen
totalmente los criterios y no existen síntomas significativos, pero
el periodo de remisión es menor de dos meses.

Según CIE- 10

F 32.1 Episodio depresivo moderado

1. Presentes al menos dos de los tres síntomas más típicos descritos

para episodio depresivo leve (F32.0) así como al menos tres de
los demás síntomas:

 La disminución de la atención y concentración.

 La pérdida de la confianza en sí mismo y sentimientos de
inferioridad.
 Las ideas de culpa y de ser inútil (incluso en las episodios
leves).
 Una perspectiva sombría del futuro.
 Los pensamientos y actos suicidas o de autoagresiones.
 Los trastornos del sueño.
 La pérdida del apetito.

2. Es probable que varios de los síntomas se presenten en grado

intenso, aunque esto no es esencial si son muchos los síntomas
presentes.} El episodio depresivo debe durar al menos dos
semanas.
3. Un enfermo con un episodio depresivo moderado suele tener
grandes dificultades para poder continuar desarrollando su
actividad social, laboral o doméstica.

Fundamentación Teórica

La disminución del esfuerzo positivo, para Lewinsohn (1975), Lewinsohn,

Youngren y Grosscup (1979) y Lewinsohn, Muñoz, Youngren y Zeiss
(1986), la depresión puede ser el resultado de la reducción del refuerzo
positivo contingente a las conductas del paciente. El total de refuerzo
positivo que consigue un sujeto es función de: 1) el número de
acontecimientos que son potencialmente reforzadores para la persona; 2)
hechos potencialmente reforzadores que tienen lugar; y 3) el conjunto de
habilidades que posee una persona (p.ej., habilidades sociales) para
provocar refuerzo para sus conductas proveniente del entorno. Los
aspectos cognitivos de la depresión tales como baja autoestima,
culpabilidad, pesimismo, etc., son el resultado de las atribuciones que
hace el sujeto acerca de su sentimiento de disforia. Los planteamientos
iniciales de Lewinsohn fueron posteriormente reformulados (Lewinsohn
et al., 1985). Para Lewinsohn y colaboradores las teorías conductuales y
cognitivas de la depresión habían sido hasta entonces demasiado
limitadas y simples. Ellos proponen un modelo en el que se plantea que la
ocurrencia de la depresión se considera como un producto de factores
tanto ambientales como disposicionales ( factores sociales, personales,
enfermedades clínicas, etc.) ; la depresión se conceptualiza como el
resultado final de cambios iniciados por el ambiente en la conducta, el
afecto y las cogniciones . En la reformulación de la teoría de la reducción
del refuerzo positivo se incluye el fenómeno de la secuenciación de
conexiones causales, que comienza cuando surge un acontecimiento
potencialmente evocador de depresión, el cual interrumpe los patrones
de conducta automáticos del sujeto, produciendo todo ello una
disminución de la tasa de refuerzo positivo y/o un número elevado de
experiencias aversivas. Como consecuencia de todo ello, se produce un
aumento de la conciencia de uno mismo (estado en el que la atención se
dirige a uno mismo), la autocrítica y las expectativas negativas,
traduciéndose todo ello en un aumento de la disforia con consecuencias
de todo tipo conductuales, cognitivas, interpersonales, etc.

LA TEORÍA DE LA INDEFENSIÓN APRENDIDA Y SU REFORMULACIÓN

SELIGMAN (1975) hipotetizó que la depresión se produce cuando el sujeto
no es capaz de discriminar la relación (contingencia) entre su
comportamiento y las consecuencias que le siguen, ya sean positivas o
negativas. Como consecuencia de ello se produciría lo que Seligman
denominó indefensión aprendida. Este término se refiere al estado de
pasividad, así como a otras actitudes que se generan en el sujeto cuando
se ha expuesto a un proceso en el que no existe contingencia entre la
conducta y las consecuencias de la misma. Posteriormente, Abramson et
al. (1978) reformularon la teoría de Seligman, haciendo énfasis en el tipo
de atribuciones que el sujeto hace sobre la causa de su indefensión. Para
Abramson et al. (1978) estas atribuciones pueden variar en alguna de las
siguientes dimensiones: interna-externa, global-específica y estable-
inestable. Por ejemplo, si un sujeto va a una entrevista de trabajo y no lo
consigue, y atribuye el fracaso a su baja capacidad, estaría haciendo una
atribución de tipo interno, estable y global. Si por el contrario, lo atribuye
a que este tipo de trabajo no era adecuado para él, la atribución sería de
tipo externa, específica e inestable. Estas tres dimensiones determinan el
efecto sobre la autoestima, la cronicidad y la generalidad de la indefensión
y la depresión (Abramson et al., 1978). Se ha demostrado que es más
probable que lo individuos predispuestos a la depresión atribuyan los
acontecimientos negativos a factores internos (es decir, a uno mismo),
estables (es decir, irreversibles) y globales (es decir, que lo abarcan todo)
(Peterson, Maier y Seligman, 1993). El patrón opuesto en las atribuciones
sería el que se basa en hechos positivos. Abramson et al. (1978) también
señalan que algunas de las características de la depresión vienen
determinadas por el estilo atribucional de cada sujeto, como por ejemplo
la presencia de una baja autoestima como resultado de una atribución
personal.
IX. PRONÓSTICO

El evaluado se muestra optimista y motivado a seguir el tratamiento tanto

médico como psicológico. Asimismo cuenta con el apoyo de sus figuras
primarias en la toma de sus decisiones, impulsándolo a continuar con sus
planes a futuro. Del mismo modo, su entorno social, le brinda confianza y
seguridad, para retomar sus actividades académicas y deportivas. El evaluado
por iniciativa propia ha empezado a estudiar y repasar en casa, para ingresar
sin dificultad alguna a la academia pre-universitaria, donde se preparará para
postular a la carrera de Ingeniería Civil. Por todo lo mencionado, se infiere
que Alejandro tiene un pronóstico Favorable.

X. PLAN DE INTERVENCIÓN

 Técnicas cognitivo-conductuales en el tratamiento de la depresión

Técnicas Breve descripción Conductas problema

- Inactividad
Activación conductual: Planificación de - Indecisión y
actividades que se abandono
1. Planificación gradual de realizarpan - Estado de ánimo
actividades secuencialmente en pasos, bajo
según el objetivo - Anhedonia
2. Planificación de tareas y específico. Anotar - Dificultades de
evaluación "Dificultad y porcentaje de habilidad concentración
Placer" yplacer o dificultad - Falta de motivación
anticipada y placer para - Indefensión
3. Planificación de refutar predicciones - Sensación de
actividades gratificantes negativas. Reevalución desorganización,
posterior de expectativas y aislamiento y
logros. Recuperar soledad
actividades agradables - Postergación de
pasadas. Fomentar actividades
actividades sociales y
ejercicio físico.
  PLANIFICACIÓN DE SESIONES

Número Descripción del proceso

de sesión
1. Psicoeducavión sobre la depresión

- Explicación de un modo de vulnerabilidad congnitiva: estrés

Sesión 1 - Explicación del carácter transitorio de la depresión ydel papel
proactivo del paciente en prevención de recaídas
- Explicación de la relación entre cogniciones-emciones-conductas,
con sus propios ejemplos vitales y enfatizar la conveniencia de
incrementar actividades positivas y organizar su agenda con
tareas cotidianas

2. Pautas de higiene del sueño a seguir durante la semana

3. Tareas para casa: Lectura "Luchar contra la depresión" de A.T. Beck

1. Planificación gradual de actividades gratificantes:

Sesión 2 - Análisis de actividades gratificantes pasadas, presentes y futuras

- Discusión de qué significa "placentero"
- Asignación de al menos dos tareas agradables diarias sencillas

2. Entrenamiento en relajación muscular

- Se discute con el paciente el mejor momento para practicarla.

Asignación de llevarla a cabo dos veces diarias, antes del
entrenamiento y antes de ir a la cama.

1. Entrenamiento en relajación muscular II.

Sesión 3 2. Entrenamiento en parada de pensamiento.
3. Entrenamiento en autoafirmaciones positivas
4. Tarea para casa: práctica de las técnicas aprendidas

1. Mantenimiento de actividades gratificantes:

- Supervisión del cumplimiento de actividades realizadas
- Se planifican en sesión actividades interpersonales (quedarse a
comer con sus compañeros)
- Introducción de un registro de dificultades previstas y placer
logrado en las tareas asignadas para la semana

2. Esayo imaginado de la tarea asignada y aprendizaje de recursos de

Sesión 4 afrontamiento:
 - Previsión de dificultades
- Identificación de pensamientos que intervienen en el disfrute.
- Empleo de técnicas sencillas de control de pensamientos si eso
ocurre (parada de pensamientos, autoinstrucciones positivas, etc)

3. Tarea para casa:

- Práctica y mantenimiento de las técnicas aprendidas (relajación

muscular, parada de pensamien, etc)
- Completar una serie de instrumentos de evaluación (BDI-II, Escala
de Desesperanza, Autorregistro de pensamientos, Autorregistro
de actividades, Escala de discapacidad y Escala de bienestar)

1. Revisión del estado general (síntomas), percepción de la utilidad de lo

aprendido, feedback sobre el transcurso deseeesiones y refuerzo de
logros conseguidos.
2. Revisión del listado incial de problemas y objetivos y negociación de la
Sesión 5 agenda terapéutica para las siguientes sesiones. Se acuerda comenzar a
trabajar sus fificultades con pensamintos negativos, sobr todo en
contextos interpersonales.
3. Tarea para casa:
Se recuerda el mantenimiento de la relajación muscular y técnicas y
estrategias aprendidas.

Estrategia terapéutica:
Sesiones Problemas interpersonales- pensamiento asociados
5-10
- En las sesiones siguientes se comenzará a tratar de un modo más
intensivo aspectos relativos al funcionamiento interpersonal.

Estrategia terapéutica:
Sesiones Autoconcepto- creencias nucleares
11- 14
- En las siguientes sesiones se plantea trabajar con la línea de traba
anterior pero haciendo hincapié en los temas mencionados.
XI. RECOMENDACIONES

1. Paciente
 En el aspecto personal, es necesario que Alejandro potencie sus
fortalezas, como son el optimismo, perseverancia, solidaridad, entre
otros. Además es pertinente que desarrolle nuevas fortalezas como son:
la seguridad y confianza en sí mismo, comunicar lo que siente y piensa;
esto le favorecerá principalmente en su autoestima, auto concepto y
habilidades sociales.
 Se le recomienda respetar sus horas de descanso, el sueño le permitirá a
Alejandro a reprogramar su cerebro para enfocarse en los problemas
desde una perspectiva diferente. El sueño es necesario para que
regenere su cuerpo físico y también para alcanzar nuevas percepciones
mentales.
 En sus relaciones interpersonales, es necesario que el evaluado continúe
con el deporte de básquet, esto le beneficiará en el contacto con los
demás. Asimismo se recomienda que ante cualquier conflicto con algún
compañero o compañera, analice, escuche para que logre comprender
lo que está pasando en la vida de la otra persona y el porqué del conflicto,
de esta manera se fortalecerá la empatía, comunicación efectiva y mayor
comprensión de su entorno.
 En el ámbito familiar, se recomienda al evaluado compartir vivencias
como: ir de compras al mercado con mamá, acompañar a papá a ver
televisión, jugar con sus hermanos menores, en el caso del abuelo
conversar acerca de temas en común. Esto le brindará mayor confianza,
seguridad y respaldo por parte de la familia.
 En el aspecto académico, se le recomienda al evaluado fortalecer sus
habilidades cognitivas, desarrollando ejercicios de cálculo, memoria,
secuencia, analogías, entre otros. Además para mejorar sus habilidades
visuales, es necesario que realice ejercicios de memoria, cálculo,
razonamiento constructivo.
 2. Familia

 Se recomienda a los padres del evaluado, preguntar a su hijo

cada día como se siente, indagar acerca de sus hábitos y hobbys,
esto fortalecerá los lazos afectivos de padres a hijo, lidiar con
sus sentimientos y emociones, asimismo contribuirá para tener
una comunicación efectiva.
 Los padres son modelos a seguir, por lo que se recomienda a
ellos, enseñarle a Alejandro a solucionar los problemas,
pidiéndole opinión acerca de una situación problemática que se
presente, así también se generará seguridad en la toma de
decisiones de Alejandro.
 Se recomienda a los padres continuar con las indicaciones
médicas y psicológicas para que Alejandro tenga una
recuperación efectiva y óptima.

XII. FIMAS Y FECHA

CUADRA ÁREVALO, KIREY ROSERO CASACANTE, ANA CAMILA

VARGAS VÁSQUEZ, MARÍA

ANEXOS
 ANAMNESIS PSICOLÓGICA
I.DATOS GENERALES:
APELLIDOS Y NOMBRES : Alejandro S. R.
FECHA DE NACIMIENTO : 26 -01-2000
EDAD : 17
SEXO : Masculino
LUGAR DE NACIMIENTO: Trujillo
OCUPACIÓN : Estudiante
N° DE HERMANOS :2
LUGAR QUE OCUPA : 1/3
DIRECCIÓN : Santa Inés
GRADO DE INSTRUCCIÓN : Secundaria completa
INFORMANTE : Los padres del evaluado y el paciente

II. MOTIVO DE CONSULTA

El paciente acude a consulta debido a que presenta comportamientos depresivos tales
como: aislamiento social, cansancio, sentimientos de culpa e inseguridad. Esto se dio
a partir de que fue diagnosticado con colitis hemorrágica y hemorroides hace un año.

III. ENFERMEDAD ACTUAL:

El evaluado proviene una familia funcional, conformada por su mamá, papá, dos
hermanos menores, abuelo y prima, manifiesta que durante los últimos 16 años veía
a su padre solo los fines de semana debido a que él trabaja en una empresa
constructora en Lima, no obstante refiere “ siempre que venía nos sacaba a pasear y
la pasábamos bien”, por otro lado refiere que su madre nunca le demostraba su afecto
con palabras, pero siempre estaba pendiente de él, le preguntaba cómo se sentía,
mostrando interés por su bienestar. Alejandro pertenecía a un club de básquet, con
los que se reunía frecuentemente, él se sentía satisfecho, manifestando “amo el
básquet y me sentía feliz”; asimismo en la escuela era un chico extrovertido, sociable
y tranquilo, nunca tenía problemas de conducta, manteniendo un buen promedio
académico así como estableciendo buenas relaciones con sus compañeros y docentes.
Alejandro manifiesta que cuando tenía alguna enfermedad, no le tomaba importancia
y se auto medicaba. Sin embargo, refiere que a los 14 años fue diagnosticado con
hepatitis A y sus padres lo llevaron al hospital Albrech, manifiesta “al principio no me
importó, pensé que no era nada grave, pero mis padres estaban preocupados”, sin
embargo cuando el medicó le explica que no podría donar sangre nunca más, refiere
“me sentí mal porque me hubiera gustado donar sangre algún día”.

En Noviembre del 2016 fue diagnosticado con Colitis Hemorrágica, refiere que tenía
sangrado rectal, diarrea con sangre y calambres abdominales, manifiesta que su
enfermedad cambió su vida “nunca pensé que a mi corta edad tuviera una enfermedad
incurable”, asimismo a sus padres les costó aceptar que Alejandro tuviera ésta
enfermedad a una edad temprana, refiriendo “esto solo les da a personas mayores y no
comprendemos cómo le ha pasado esto a nuestro hijo”.

Por otra parte, Alejandro refiere que no aceptó los cuidados necesarios que debía
tener y continuó su vida como acostumbraba; ingresó a una academia pre- universitaria
para postular a la Universidad Nacional de Trujillo a la carrera de Ingeniería Civil, refiere
que estar en la academia lo frustraba , agobiada, debido a que había contenidos
académicos que no comprendía y no se sentía lo suficientemente capaz, por otro lado
descuidó su tratamiento de la colitis no seguía su dieta establecida; y las consecuencias
se manifestaron en los meses siguientes, en marzo de este año fue hospitalizado lo que
originó una depresión en Alejandro, pensaba que iba morir, ya no quería vivir, se sentía
culpable de su enfermedad y el sufrimiento de su familia ; después de 15 días
hospitalizado, fue dado de alta; días después volvió a recaer internándolo nuevamente.
Su padre quien laboraba en Lima, habló con su jefe para poder trabajar en Trujillo,
debido a la enfermedad de Alejandro, asimismo su esposa le manifestó que el
tratamiento de su hijo no funcionaba porque él no ponía de su parte y tenía
pensamientos suicidas. Manifiesta que fue dado de alta desde ahí no hablaba con nadie,
no quería comer y si lo hacía se demoraba alrededor de dos horas, refiere que tenía
insomnio y se la pasaba sentado en su cama toda la noche, se alejó de sus amigos, redes
sociales, su padre refiere “tenía una mirada perdida, nunca mostraba ni felicidad ni
tristeza “; del mismo modo no tenía control de sus esfínteres lo que ocasionó que
Alejandro ya no quisiera salir de su hogar, refiere que “ sentía vergüenza y temor de
 orinarme en la calle”; su madre manifiesta que su hijo le confesó “quiero tirarme del
tercer piso, morir ya”, refiere que en ese instante llevó a su hijo a dormir a su cuarto
por miedo a que pueda hacerse daño, asimismo acudió al psiquiatra y al psicólogo para
que Alejandro reciba tratamiento farmacológico y terapéutico, el cual mantiene hasta
la actualidad; Alejandro toma Clonazepam para dormir, en el día y en la noche;
Sertralina contra la depresión, dos veces al día; y 8 pastillas diarias, Mesalazina,
medicamento antiinflamatorio intestinal. Con el pasar de los meses ha aceptado su
enfermedad, pero tiene miedo a recaer, presenta un caminar lento y a veces tiene
temor de ir al baño y hacer su deposiciones con sangre , manifiesta no querer volver a
un hospital, se expresa en forma pausada , muestra lentitud para responder las
diferentes preguntas dadas. Sus padres refieren que Alejandro ha mejorado, ahora ya
se ríe, se enoja, conversa con ellos y realiza ejercicio en las mañanas, su padre
manifiesta que salen a correr juntos.

Finalmente, refiere que ahora ha vuelto a ser el de antes, se siente seguro y motivado
para volver a sus estudios y realizar sus actividades cotidianas.

IV. HISTORIA FAMILIAR

Padre:

El padre del evaluado es M.M.S.C, tiene 51 años de edad y su grado de instrucción es

superior completo, es casado y tiene tres hijos. Es ingeniero civil y trabajaba en Lima
pero por la situación de su hijo actualmente decidió quedarse y trabajar en Trujillo.

El evaluado manifiesta que el carácter de su padre es noble ya que ´´aunque tenga

cólera se controla y habla con tranquilidad y paciencia´´. Además, refiere que su padre
es inteligente y solidario. Manifiesta que su relación es ´´buena´´ siempre han
mantenido la comunicación y confianza ´´cuando mi papá trabajaba en Lima venia
cada 15 días y conversábamos, salíamos a pasear en familia y la pasábamos bien´´.

Madre:

La madre del evaluado es A.J.R.H y tiene 39 años de edad. Es profesora ero no ejerce,
ya que se dedica al cuidado del hogar. Es casada y tiene 3 hijos.
El paciente manifiesta que su madre no es cariñosa ni con él ni con sus hermanos,
pocas veces se muestra afectiva pero siempre se preocupa y se interesa por lo que
hace y por sus necesidades. Su relación es ´´buena´´ ya que se llevan bien y tiene más
confianza con su madre debido a que siempre ha vivido con ella.

Hermanos:

Su segundo hermano es S.S.R de 10 años de edad, quien actualmente estudia en el

colegio Liceo Trujillo. El evaluado manifiesta que su hermano es directo porque ´´dice
lo que piensa´´. Refiere que la relación con él es regular, siempre se molestan y
manifiesta que no tiene paciencia con su hermano.

B.L.E.S.R. es la hermana menor del evaluado quien tiene 4 años de edad y estudia en
el colegio San Gerardo. El paciente refiere que su hermana es juguetona, divertida y
considera que se llevan mejor y le tiene más paciencia que a su hermano.

Otras personas que viven en el hogar:

El evaluado manifiesta que su abuelo materno, A.S.S. de 84 años de edad, también

vive con Alejandro y su familia. Refiere que tiene un carácter ´´metódico´´ es callado,
sabio y le gusta leer. Tienen una buena relación ya que conversan y él le aconseja y le
cuenta historias.

E.M.P.S de 19 años de edad es la prima materna del evaluado. Actualmente, estudia

Ingeniería Ambiental en la Universidad Privada del Norte. El paciente refiere que la
considera como a una hermana ya que siempre han vivido juntos y se han llevado
bien, sin embargo denota que ahora se han distanciado un poco ya que cada uno se
mantiene ocupado en sus actividades. Manifiesta que su prima es extrovertida y
alegre.

Actualmente, el evaluado vive con ambos padres y su relación con todos los
miembros de su familia es buena, existe confianza y apoyo por parte de todos.
V. DESARROLLO

a. Prenatal

La madre del evaluado refiere que el embarazo fue planificado, manifiesta que tuvo
un control médico mensual en el Hospital Regional de Trujillo,

Así mismo, manifiesta que durante su embarazo presentó náuseas y antojos, en

especial de frutas y verduras. No tuvo variaciones de peso.

La madre del paciente refiere que se sentía incómoda durante el embarazo, porque
vivía en casa de los padres de su esposo, él trabaja en la ciudad de Lima y venía cada
15 días a visitarla; refiere que muchas veces discutía con sus yernos porque tenía
diferentes costumbres.

b. Perinatal
La madre del evaluado refiere que el embarazo fue normal y atendido por un médico,
que fue un parto inducido y no presentó contracciones.

c. Postnatal
La madre del paciente refiere que Alejandro no lloró al nacer. Manifiesta que el
médico dijo que se había ahogado, por lo que tuvieron que ponerle oxígeno. Refiere
que el bebé tuvo una coloración “morada”, por lo cual estuvo en incubadora durante
un día. El peso al nacer fue de 3.550 kg y medía 50 cm. Manifiesta que ella y su esposo
se sentían felices por el nacimiento del menor.

d. Desarrollo motor
La madre manifiesta que Alejandro no presentó ninguna dificultad al sentarse,
pararse o caminar. Refiere que Alejandro sostuvo la cabeza a los 3 meses, se sentó a
los 6 meses, manifiesta que gateó poco tiempo y caminó al año 3 meses,

e. Desarrollo del lenguaje

La madre refiere que Alejandro logró emitir su primera palabra “papá” a los 9 meses
de edad, asimismo sus primeras frases fueron emitidas al año y medio. A los dos años
 ya podía hablar correctamente, manifiesta que el paciente no tuvo dificultades en
pronunciar palabras.

f. Entrenamiento de hábitos urinarios y fecales

La madre del paciente refiere que Alejandro logró el control urinario diurno cuando
tenía 3 años y el nocturno a los 5 años de edad, asimismo manifiesta que ella lo
levantaba en las noches para que vaya al baño.

g. Sueño
La madre del paciente refiere que durante los primero meses de nacido su sueño era
normal, dormía toda la noche, y durante los primeros años de la misma forma.
Manifiesta que en su niñez tenía pesadillas en algunas ocasiones e iba al cuarto de
sus padres para sentirse protegido, sin embargo esto se presentó hasta los 8 años y
refiere “dejé de tener miedo porque entendí que era mi imaginación”. Manifiesta que
actualmente duerme entre 7 y 8 horas.

V. EDUCACIÓN

La madre del evaluado manifiesta que asistió al jardín desde los 3 años de edad, en un
caserío donde laboraba como docente, debido a diferentes problemas de adaptación
vinieron a Trujillo e ingresó al Jardín de 4 años en el Colegio San Gerardo, donde tenía
un buen rendimiento académico y conductual. Hasta el primer grado de primaria,
Alejandro, lloraba porque no quería separase de su mamá, por lo que demoró en
adaptarse, manifiesta que "se llevaba bien con todos y su profesora lo ayudaba a que
deje de llorar". Cuando cursaba el segundo grado de primaria se trasladó a la
institución educativa Liceo Trujillo donde culminó sus estudios secundarios.

Cuando Alejandro ingresó a la secundaria no tuvo dificultad para adaptarse, era un

alumno promedio, responsable, mantuvo un buen rendimiento académico, pero
refiere que no le gustaba la física; mantenía una buena relación con sus amigos, con
sus docentes y nunca presentó problemas de comportamiento. Ahora anhela seguir
 sus estudios universitarios e ingresar a la Universidad Nacional de Trujillo a la carrera
de Ingeniería Civil.

VII. ADOLESCENCIA

El evaluado manifiesta que se siente comprendido y querido por su familia,

manifiesta que quisiera ser más emotivo y alegre.

El paciente refiere que le gusta reunirse con personas de su misma edad, hace
amigos con facilidad, él toma la iniciativa en una conversación. Se considera una
persona sociable, refiere que tiene una buena relación con sus amigos y a raíz de su
enfermedad aprendió a valorar y conocer a los “amigos de verdad”.

Alejandro refiere que cada vez que tiene un problema se siente capaz de resolverlo,
considera que es una persona decidida y motivada a seguir adelante. En cuanto a su
apreciación física, manifiesta que se considera simpático, atractivo, alto y delgado.
Respecto a sus relaciones interpersonales, manifiesta que actualmente no sale
frecuentemente con sus amigos pero mantiene contacto con algunos a través de las
redes sociales.

VIII. SEXUALIDAD

El evaluado manifiesta que a los 4 años de edad ya sabía las diferencias entre hombre
y mujer, refiere que la primera información fue en casa y posteriormente en su
colegio.

Manifiesta que la primera vez que se masturbó fue a los 12 años, lo hacía 4 veces a
la semana, hasta la edad de 16 años. Refiere que actualmente no lo hace con
frecuencia, aproximadamente 1 vez al mes. El evaluado manifiesta que nunca se
sintió inseguro acerca de su sexualidad, manifiesta que tuvo 2 enamoradas, a los 15
y 16 años respectivamente. Refiere que no ha tenido relaciones coitales.
 Manifiesta que piensa que las mujeres son las más hermosas creaciones de Dios, en
cuanto a los hombres piensa que son protectores, respecto a sí mismo piensa que es
alguien paciente, pasivo y asertivo.

IX. ACCIDENTES Y ENFERMEDADES

El paciente refiere que a los 3 años se cayó de las escaleras, donde se golpeó el lóbulo
occipital, no recuerda mucho sobre el accidente, pero su madre manifiesta que él se
levantó sin ningún problema pero que lo llevaron al hospital para hacerle análisis,
para descartar cualquier contusión. A la edad de 16 años, en el mes de Noviembre
del 2016, le diagnosticaron Colitis Hemorrágica, refiere que empezó con dolores
abdominales y al momento de hacer la deposición sangraba, refiere que no le contó
a sus padres acerca de ello, para no preocuparlos, sin embargo cuando fue de viaje
de promoción tuvo que compartir cuarto con su prima, quien también era su
compañera de colegio, así que le contó para que no se asustara si observaba papeles
manchados con sangre. Al regresar del viaje de promoción es ella quien informa a
sus tíos acerca de la situación de Alejandro, por lo que decidieron llevarlo al médico,
donde le diagnosticaron Colitis Hemorrágica.

A la edad de 17 años, en Agosto del 2017, le detectaron hemorroides. Manifiesta que

está siguiendo un tratamiento médico para ambas enfermedades y toma 8 pastillas
diarias de 500 mg de Mesalazina, en mañana ingiere 3 pastillas, en la tarde toma
otras tres pastillas y en la noche toma dos. Y contra la depresión le prescribieron
consumir 2 pastillas diarias por la mañana de Setralina.

X. SUEÑO

El evaluado refiere que durante un tiempo presentó pesadillas acerca de la academia

en la que estudiaba, por haber dejado sus estudios y por la frustración que sintió al
no entender ciertas materias. Sin embargo, manifiesta que ahora duerme sin
problema, aproximadamente 8 horas diarias y debido al medicamento como
Clonazepam, suele dormir durante el día.
 Refiere que sus sueña acerca de su familia o sobre el deporte que solía practicar, el
cual era Básquet, pero manifiesta que no tienen ningún sueño especifico que se
presente frecuentemente.

XI. HÁBITOS

El paciente no consume drogas, ni fuma cigarrillos. Sin embargo, manifiesta que

ocasionalmente, cuando está en alguna reunión, toma vino.

Por otro lado, manifiesta que ahora tiene un buen apetito y sigue una dieta saludable
y estricta para controlar su enfermedad.

Además, realiza actividad física en las mañanas, sale a correr con su padre y le gusta
jugar básquet. Dentro de sus actividades diarias le gusta mirar televisión y utilizar sus
redes sociales.

Sus padres lo apoyan y lo motivan para que siga haciendo ejercicio, para que
consuma los alimentos que necesita y para que salga con sus amigos y socialice.

XII. ASPECTOS DE VIVIENDA

Alejandro refiere que su vivienda es propia de material noble, cuenta 8 habitaciones

y 6 dormitorios, por otro lado su casa cuenta con todos los servicios básicos e
internet. Actualmente, viven 6 personas en la casa, y tienen 2 perritos. Manifiesta
que su familia lo comprende y motiva salir adelante, aún a pesar de las dificultades
siguen unidos.
 EXAMEN MENTAL.

I. DATOS DE FILIACIÓN

APELLIDOS Y NOMBRES : Alejandro S. R.

FECHA DE NACIMIENTO : 26 -01-2000

EDAD : 17

SEXO : Masculino

LUGAR DE NACIMIENTO: Trujillo

OCUPACIÓN : Estudiante

N° DE HERMANOS :2

LUGAR QUE OCUPA : 1/3

DIRECCIÓN : Santa Inés

GRADO DE INSTRUCCIÓN : Secundaria completa

INFORMANTE : La padres del evaluado y el paciente

II. MOTIVO DE CONSULTA

El paciente acude a consulta debido a que presenta comportamientos depresivos tales

como: aislamiento social, cansancio, sentimientos de culpa e inseguridad. Esto se dio
a partir de que fue diagnosticado con colitis hemorrágica y hemorroides hace un año.

III. DESCRIPCIÓN GENERAL

3.1. ASPECTO

El paciente se encuentra aseado, su cabello es de color oscuro, limpio. Tiene los ojos de
color marrón azabache. Vestía un pantalón jean azul, casaca negra y zapatillas en buen
estado. Podemos inferir que se encuentra aseado.

3.2 COMPORTAMIENTO Y ACTIVIDAD PSICOMOTORA

El evaluado no presenta manierismos, agitación psicomotora, tampoco tics, sin embargo
se encuentra en una postura rígida.

3.3. ACTITUD HACIA EL EXAMINADOR

El paciente mostró una actitud dispuesta durante toda la evaluación, respondiendo a las
preguntas con entusiasmo, asimismo seguía todas las indicaciones dadas.

IV. HUMOR Y AFECTO

4.1. HUMOR

Al preguntarle acerca de cómo se siente acerca de su enfermedad y su bienestar de día a

día, Alejandro mantiene un humor culpable y temeroso, al relatarnos acerca de su
enfermedad manifiesta sentirse culpable la situación que están pasando en su familia
asimismo cuando sucede un problema en su hogar. Del mismo modo refiere sentir temor
de caer nuevamente en depresión. Se concluye que tiene un humor culpable.

4.2. AFECTO

Se preguntó al evaluado acerca de su enfermedad, donde se distingue una reducción

significativa de la intensidad de la expresión gestual, presenta un afecto embotado.

V. LENGUAJE

El evaluado mantiene la conversación de manera espontánea, el discurso es lento,

repetidas veces susurrante. No presenta algún deterioro fonológico, ni alteración
orgánica.

VI. TRASTORNOS DE LA PERCEPCIÓN

Al preguntarle al evaluado sobre si ha escuchado voces o ruidos que nadie más pueda oír,
asimismo sobre si ha tenido alguna sensación extraña en su cuerpo que otros no la tienen
y si alguna vez ha visto cosas que otra persona no puede observar, respondió
negativamente. Alejandro no presenta trastornos perceptivos, tampoco fuga de ideas,
ideas delirantes, ni alucinaciones visuales, auditivas, olfativas o táctiles. Del mismo modo
no muestra sentimientos de despersonalización o desrealización. No presenta presenta
alteraciones perceptivas.
VII. PENSAMIENTO

7.1. PROCESO O CURSO

El evaluado responde responde coherentemente a las preguntas dadas, relaciona sus

ideas de manera correcta. Tiene un pensamiento lógico y coherente, tiene capacidad de
pensamiento dirigido, existe una relación causa efecto clara en su discurso, muestra
conexiones coherentes y comprensibles en su pensamiento. No presenta bloqueo del
pensamiento.

7.2. CONTENIDO

Al preguntarle si tiene ideas intrusivas y repetitivas, como obsesiones y compulsiones,

responde de manera negativa. El evaluado no presenta delirios, obsesiones y tampoco
ideas suicidas u homicidas. Al indagar, refiere tener ánimos de mejora, manifestando
optimismo. Presenta un pensamiento deductivo, analítico. No presenta alteración en el
contenido de pensamiento

VIII. SENSORIO Y COGNICIÓN

8.1. ALERTA Y NIVEL DE CONCIENCIA

El evaluado se encontraba en un estado de alerta, se le pidió que levante la mano derecha

cada vez que escuche la letra “A”, a lo cual respondió correctamente. No presentó
ninguna alteración a nivel de conciencia, ya que se mantenía en un estado de vigilia,
además comprendió las instrucciones y respondió a la evaluación sin dificultad. Se
lúcido.

8.2. ORIENTACIÓN

Respecto a la orientación autopsíquica, reconoce su nombre, edad, manifiesta aspectos

de su historia personal así como sus virtudes, defectos. Por otro lado en cuanto a la
orientación alopsíquica, se ubicó en el tiempo y espacio donde se encontraba, respondió
de manera coherente a las preguntas realizadas como: fecha, año, estación e identifica y
ubica correctamente los departamentos en el mapa del Perú.
8.3. MEMORIA

Para evaluar la memoria remota del paciente, se realizó diferentes preguntas; datos
relevantes de su infancia, acontecimientos importantes y fechas de cumpleaños de sus
padres. Asimismo se evaluó la memoria del pasado reciente, preguntándole noticias
importantes que se hayan dado en el país, actividades que realizó en los últimos dos
meses. Por otro lado en la exploración de la memoria reciente responde a preguntas
acerca de tareas que realizó al despertar y llevó acabo un día anterior. Finalmente en la
memoria inmediata, logró memorizar las palabras que se le indicaron y repetir de manera
directa e inversa los números otorgados. El evaluado no presenta alteraciones en la
memoria, tiene capacidad para evocar y retener información

8.4. ATENCIÓN Y CONCENTRACIÓN

El evaluado realizó operaciones aritméticas sencillas correctamente, como: ejercicios de

suma, resta y multiplicación; además se le pidió que contara en forma descendiente
desde el 30 retrocediendo de 3 en 3, culminó el ejercicio satisfactoriamente. Por otro
lado, se mantenía atento y concentrado durante toda la sesión, respondía las preguntas
con coherencia, orden y precisión

8.5. CAPACIDAD PARA LEER Y ESCRIBIR

Se le pidió al evaluado que lea una fábula, lo que realizó correctamente, del mismo modo
redactó un mensaje de lo comprendido. Asimismo, se le dictó una pequeña historia, la
cual escribió sin dificultad.

8.6. CAPACIDAD VISUOESPACIAL

Presenta la capacidad para percibir la posición y el espacio relativo que ocupan los
objetos en relación a si mismo. Es capaz de distinguir la distancia y profundidad de las
cosas a su alrededor, logró dibujar dos polígonos entre lazados satisfactoriamente.

8.7. PENSAMIENTO ABSTRACTO

El evaluado es capaz de comprender adecuadamente las semejanzas y diferencias entre

dos elementos mostrados: frutas, animales, colores. Además, interpretó correctamente
el refrán que se le presentó.
8.8. BASES DE LA INFORMACIÓN E INTELIGENCIA

El evaluado tiene un grado de instrucción de secundaria completa, durante su educación

ha mantenido un buen promedio académico. Asimismo, utiliza un vocabulario coloquial
al expresarse pero en ciertas ocasiones utiliza términos médicos al hablar de su
enfermedad actual, su lenguaje es fluido y conciso. Se le realizaron ejercicios aritméticos
los cuales resolvió sin ningún problema pero se demoró en realizarlos. Por otro parte, su
estatus socioeconómico es de nivel medio.

De acuerdo a lo observado y a los resultados obtenidos en el Test de Matrices Progresivas

de Raven, el evaluado presenta un coeficiente intelectual promedio, posiblemente
inferior al promedio. Sin embargo, es importante recalcar que se encuentra medicado y
es posible que esto influya en sus habilidades para resolver conflictos, reaccionar
eficazmente ante ciertos estimulos y realizar correctamente los ejercicios que se le han
presentado.

IX. CONTROL DE IMPULSOS

De acuerdo a la información recibida en la entrevista y a lo observado durante las

sesiones el entrevistado se muestra calmado y paciente al momento de realizar las
evaluaciones. Sin embargo, es sensible y se deja influenciar por sus emociones, lo cual le
genera inestabilidad emocional. Además, refiere que se ha sentido frustrado en algunas
ocasiones, cuando no ha podido resolver algún conflicto. Por otro lado, manifiesta que
no es agresivo ni se molesta con facilidad.

X. JUICIO

El entrevistado comprende su situación, es consciente de su enfermedad y de las

consecuencias que ésta conlleva. Asimismo, reconoce su comportamiento, sus
debilidades y fortalezas. A pesar de haber presentado sentimientos de culpa cuando no
cumplió la dieta que le indicaron y depresión durante un largo periodo de tiempo, ahora
se muestra motivado para mejorar y reconoce su estado actual.

Asimismo, refiere que ´´algunas veces me tomo muy en serio las cosas pero trata de
aceptarlas cuando ya no las puedo cambiar´´. Además, manifiesta que se considera una
persona reciliente debido a que trata de ver el lado positivo de las cosas y a pesar de su
enfermedad está dispuesto a continuar con sus actividades cotidianas e incluso mejorar
aquellos defectos que tenía antes.
 INFORME PSICOLÓGICO DE TEST DE RETENCIÓN VISUAL DE BENTON
I. DATOS GENERALES
APELLIDOS Y NOMBRES : Alejandro S. R.
FECHA DE NACIMIENTO : 26 -01-2000
EDAD : 17
SEXO : Masculino
LUGAR DE NACIMIENTO: Trujillo
OCUPACIÓN : Estudiante
N° DE HERMANOS :2
LUGAR QUE OCUPA : 1/3
DIRECCIÓN : Santa Inés
GRADO DE INSTRUCCIÓN : Secundaria completa
INFORMANTE : Los padres del evaluado y el paciente

II. MOTIVO DE CONSULTA

El paciente acude a consulta debido a que presenta comportamientos depresivos
tales como: aislamiento social, cansancio, sentimientos de culpa e inseguridad.
Esto se dio a partir de que fue diagnosticado con colitis hemorrágica y
hemorroides hace un año.

III. OBSERVACIONES GENERALES:

3.1 DESCRIPCIÓN FÍSICA DEL AMBIENTE
La evaluación se realizó en la casa del evaluado, ubicada en la urbanización
Santa Inés, el curso de la entrevista se llevó a cabo en su sala, ambiente amplio
e iluminado. No hubo algún distractor.

3.2 DESCRIPCIÓN FÍSICA DEL EXAMINADO

El evaluado mide aproximadamente 1. 66, pesa alrededor de 55 kilos, de

contextura delgada de, tez trigueña; cabello lacio, negro y corto; vestía un
pantalón jean, polo blanco y zapatillas. Alejandro se encontraba aseado y vestía
de acuerdo a la estación.
 3.3 OBSERVACIÓN DE CONDUCTA

El evaluado se mostraba tranquilo durante la evaluación, realizó todas las

indicaciones dadas, hizo la reproducción de las figuras de manera rápida.

IV. TÉCNICAS E INSTRUMENTOS UTILIZADOS

 Observación
 Test de Retención Visual de Benton
V. ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA
 Sufrió de hipoxia neonatal
 A los 14 años se le diagnostica con Hepatitis A
 A los 16 años es diagnosticado de Colitis Hemorrágica
 Sufre de Hemorroides desde el 2017
 Toma antipresivos, sertralina, y clonazepám para dormir, desde Agosto del
2017

VI. PRESENTACIÓN DE RESULTADOS

6.1. CUANTITATIVOS:

DISEÑO D DISEÑO D
CI PRÉMORBIDO 60-69 CI PRÉMORBIDO 90-94 (Inferior
ESTIMADO (Deficiente) ESTIMADO Promedio)
Nº DE
REPRODUCCIONES PUNTAJE DE ERRORES
CORRECTAS 5 ESPERADOS POR EDAD 4
ESPERADOS POR EDAD (15-39)
(15-41)

PUNTAJE TOTAL 9
6.2. RESULTADOS CUALITATIVOS:

Alejandro presenta un CI Inferior al promedio, tiene dificultad en su memoria visual,

percepción visual y habilidades viso-constructivas. Presenta deficiencias para
analizar y reproducir objetos en tres dimensiones. No obstante, organiza y codifica
información de manera adecuada. Se evidencia posible compromiso orgánico
cerebral a descartar con examen neurológico.

VI. RECOMENDACIONES:

 Para fortalecer en el evaluado sus habilidades visuales, es necesario que

realice ejercicios de memoria, cálculo, razonamiento constructivo. E ir
aumentando la complejidad de dichos ejercicios.
 Se le recomienda respetar sus horas de descanso, el sueño le permitirá a
Alejandro a reprogramar su cerebro para enfocarse en los problemas desde
una perspectiva diferente. El sueño es necesario para que regenere su
cuerpo físico y también para alcanzar nuevas percepciones mentales.
 Es necesario que el evaluado continúe con sus hobbys, como son: básquet,
pintar y leer. Esto le va a favorecer a ampliar sus talentos innatos, además
de beneficiar el desarrollo de nuevas capacidades, ayudará a mantener un
equilibrio mental y una autoestima sana.
 INFORME PSICOLÓGICO DEL TEST DE LA FAMILIA DE LOUIS CORMAN
I. DATOS GENERALES
APELLIDOS Y NOMBRES : Alejandro S. R.
FECHA DE NACIMIENTO : 26 -01-2000
EDAD : 17
SEXO : Masculino
LUGAR DE NACIMIENTO: Trujillo
OCUPACIÓN : Estudiante
N° DE HERMANOS :2
LUGAR QUE OCUPA : 1/3
DIRECCIÓN : Santa Inés
GRADO DE INSTRUCCIÓN : Secundaria completa
INFORMANTE : Los padres del evaluado y el paciente

II. MOTIVO DE CONSULTA

El paciente acude a consulta debido a que presenta comportamientos depresivos

tales como: aislamiento social, cansancio, sentimientos de culpa, inseguridad y
disminución de afectividad. Esto se dio a partir de que fue diagnosticado con
colitis hemorrágica y hemorroides hace un año.

III. OBSERVACIONES GENERALES:

3.1 DESCRIPCIÓN FÍSICA DEL AMBIENTE
La evaluación se realizó en la casa del evaluado, ubicada en la urbanización
Santa Inés, el curso de la entrevista se llevó a cabo en su sala, ambiente amplio
e iluminado. No hubo algún distractor.

3.2 DESCRIPCIÓN FÍSICA DEL EXAMINADO

El evaluado mide aproximadamente 1. 66, pesa alrededor de 55 kilos, de

contextura delgada de, tez trigueña; cabello lacio, negro y corto; vestía un
 pantalón jean, polo blanco y zapatillas. Alejandro se encontraba aseado y vestía
de acuerdo a la estación.

3.3 OBSERVACIÓN DE CONDUCTA

El evaluado se mostraba tranquilo durante la evaluación, realizó todas las

indicaciones dadas, hizo la reproducción de las figuras de manera lenta,
desarrolló el dibujo en un total de 50 minutos.

IV. TÉCNICAS E INSTRUMENTOS UTILIZADOS

 Observación
 Test de la Familia de Louis Corman

V. ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA
 Sufrió de hipoxia neonatal
 A los 14 años se le diagnostica con Hepatitis A
 A los 16 años es diagnosticado de Colitis Hemorrágica
 Sufre de Hemorroides desde el 2017
 Toma antipresivos, sertralina, y clonazepám para dormir, desde Agosto del
2017

V. PRESENTACIÓN DE RESUTADOS

5.1 INDICADORES

PLANO GRÁFICO

Responde de manera agresiva y expansiva ante

Tamaño Grande
las presiones del medio.

Indica pasiones poderosas

Trazo Fuerte Audacia
Violencia
Gran expansión vital
Amplitud
Fácil extraversión de las tendencias.
Espontaneidad
Ritmo
Movimiento progresivo natural.
 Sector Inferior: Cansancio, neurosis asténica y
Emplazamiento depresión.

PLANO DE LAS ESTRUCTURAS FORMALES

Tipo Racional: con predominio de rectas y
ángulos. Espontaneidad inhibida.

PLANO DEL CONTENIDO

Tendencias pasivas
Animal Doméstico Buena Adaptación Familiar

5.2 INTERPRETACIÓN

El evaluado toma un papel activo sobre la realidad, presenta gran expansión vital. En
el ámbito familiar, tiene una buena adaptación y estabilidad familiar donde existe
comunicación con todos los miembros. En cuanto sus relaciones interpersonales,
tiende a responder de manera agresiva y expansiva ante las presiones del medio.
Personalmente, Alejandro presenta espontaneidad inhibida, tendencias pasivas, no
obstante es audaz, siendo capaz de emprender acciones sin temer las dificultades o el
riesgo que implican.

VI. RECOMENDACIONES:

 Se recomienda al evaluado, analizar, comprender y escuchar cuando exista algún

conflicto familiar, esto le permitirá mejorar su capacidad de empatía y logrará una
mayor comprensión de cada miembro de la familia. Además favorecerá a la
comunicación efectiva con su entorno.
 Se recomienda a Alejandro aprender a reconocer los errores, cuando cometa
alguno, pedir perdón. Esto fortalecerá la confianza y comprensión en sus
relaciones interpersonales y familia.
 Para fortalecer la comunicación familiar, se recomienda al evaluado compartir
vivencias como: ir de compras al mercado con mamá, acompañar a papá a ver
televisión, jugar con sus hermanos menores, en el caso del abuelo conversar
acerca de temas en común. Esto le brindará mayor confianza, seguridad y
respaldo por parte de la familia.
 INFORME PSICOLÓGICO DE LA FIGURA HUMANA DE KAREN MACHOVER
II. DATOS DE FILIACIÓN

APELLIDOS Y NOMBRES : Alejandro S. R.

FECHA DE NACIMIENTO : 26 -01-2000
EDAD : 17
SEXO : Masculino
LUGAR DE NACIMIENTO: Trujillo
OCUPACIÓN : Estudiante
N° DE HERMANOS :2
LUGAR QUE OCUPA : 1/3
DIRECCIÓN : Santa Inés
GRADO DE INSTRUCCIÓN : Secundaria completa
INFORMANTE : La padres del evaluado y el paciente

II. MOTIVO DE CONSULTA

El paciente acude a consulta debido a que presenta comportamientos depresivos tales
como: aislamiento social, cansancio, sentimientos de culpa e inseguridad. Esto se dio
a partir de que fue diagnosticado con colitis hemorrágica y hemorroides hace un año.

III. OBSERVACIONES GENERALES:

3.1 DESCRIPCIÓN FÍSICA DEL AMBIENTE

La evaluación se realizó en la casa del evaluado, ubicada en la urbanización
Santa Inés, el curso de la entrevista se llevó a cabo en su sala, ambiente
amplio e iluminado. Asimismo existieron distractores, la mascota del
evaluado, con quien jugaba en diferentes momentos de la entrevista.
3.2 DESCRIPCIÓN FÍSICA DEL EXAMINADO
El evaluado mide aproximadamente 1. 66, pesa alrededor de 55 kilos, de
contextura delgada de, tez trigueña; cabello lacio, negro y corto; vestía un
pantalón jean, camisa y zapatillas. Alejandro se encontraba aseado y vestía de
acuerdo a la estación.
 3.3 OBSERVACIÓN DE CONDUCTA

El evaluado se mostraba tranquilo, sereno durante la evaluación, realizó todas

las indicaciones dadas, se tomaba su tiempo al responder y pensar que iba a
decir; al momento de dibujar se notaba que buscaba la perfección del dibujo y
trazos. Al término de la evaluación añadió que le gusta dibujar.

IV. TÉCNICAS E INSTRUMENTOS UTILIZADOS

 Observación
 Test de la Figura Humana de Karen Machover

V. ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA

 Sufrió de hipoxia neonatal

 A los 14 años se le diagnostica con Hepatitis A
 A los 16 años es diagnosticado de Colitis Hemorrágica
 Sufre de Hemorroides desde el 2017
 Toma antipresivos, sertralina, y clonazepám para dormir, desde Agosto del
2017

VI. PRESENTACIÓN DE RESUTADOS

5.1 INDICADORES

DE ACUERDO A LA ESTRUCTURA
Tamaño de la figura: Grande El sujeto responde a la presión ambiental con
sentimientos de agresión y con expansión.

Simetría del dibujo: rigidez La rigidez del dibujo puede manifestarse como una
defensa ante el medio ambiente.
Posición: Lado izquierdo Tendencia a la regresión, inmadurez e introversión ;
muestra inseguridad
PRESIÓN: Contorno de Nos muestra un individuo con necesidad de aislamiento
y de protección frente a las presiones externas. Existe
TIPO DE la figura claro,
inestabilidad, impulsividad, fácil frustración.
LÍNEA variable, línea con
remarcación reforzada
 TRAZO: Recto Los individuos autoafirmativos (independientes)
DE ACUERDO AL CONTENIDO
CABEZA Chica: Obsesivos compulsivos, deseo de negar el
control intelectual sobre los impulsos corporales,
posible sensación de inadecuación intelectual.
CARA Oval: Estético, sensible.
BOCA:CÓNCAVA Dependencia oral, inmadurez psicosexual, demanda de
atención y aprobación.
OJOS: estructurados, grandes Están en estado de sobresalto o de sobre alerta.
Curiosidad intelectual.
CEJAS: Delineadas: Estereotipos sociales, refinamiento, aspiraciones de
glamour
OREJAS Sensibilidad al mundo
PELO: sin sombrear y ordenado Depresión, control sexual o barreras al aspecto sexual.
NARIZ: fosas nasales marcadas y Acento de agresión
abiertas, aguileña
CUELLO: Unidimensional Falta de control sobre los impulsos y los deseos.
BRAZOS Atrás, por la espalda, sentimiento de culpabilidad,
necesidad de controlar la expresión de agresión.
Manos:Omitidas Sensación de inadecuación en el manejo del ambiente,
sentimientos de culpabilidad sobre la agresividad,
hostilidad y sexualidad, sensación de debilidad
castrante dibujadas
PIERNAS: Largas Lucha por la autonomía, ambivalencia sobre la lucha
por la independencia
TRONCO: Grande Instintos insatisfechos, lucha por el dominio físico.
HOMBROS: Bien proporcionados Una expresión de poder suave y bien balanceada
y redondos
ROPA: Mucha Narcisismo, utiliza la ropa para propósitos sociales
BOTONES Dependencia, egocentrismo, preocupación por su
sumisión, inmadurez.
 Zapatos: sombreados, Preocupación sexual, lucha con los deseos sexuales.
proporcionados y redondos Flexible y fácil de llevar.

5.2 INTERPRETACIÓN:

Alejandro tiene dificultad para adecuarse al medio, se cohíbe y necesita

protección frente a las presiones externas. Es inestable, impulsivo al no tener el
control de la situación, se frustra cuando no alcanza el éxito y no cree ser lo
suficientemente capaz de lograrlo. Tiene sentimientos de culpabilidad respecto a
su enfermedad, Colitis Hemorrágica y el sufrimiento de su familia, por ello.
Muestra una sexualidad reprimida y deseos insatisfechos, buscando autonomía e
independencia frente a sus decisiones y actitudes. Alejandro tiene necesidad de
atención y aprobación por su medio.

VII. RECOMENDACIONES:

 Se le recomienda al evaluado reconocer sus éxitos y fracasos, celebrarlos y

aprender de ellos, esto le ayudará a conocer sus fortalezas y debilidades así
trabajar en sus puntos débiles.
 Se le recomienda al evaluado que confíe en su potencial, se sienta seguro de lo
que es capaz de lograr y siga trabando, reforzando, cada una de sus habilidades.
 Aprender a identificar los pensamientos negativos y así sustituirlos por
pensamientos que tengan carácter positivo. Así reconocer que es valioso y
aceptar que pese a las dificultades siempre habrá solución, afrontar los problemas
con una perspectiva más positiva.
 No te culpes por tu enfermedad , problemas o trates de culpar a alguien más, eso
no va a curarte y no hará que te sientas mejor, por lo que es una práctica mucho
más saludable poner tu energía en pensar positivamente, rodéate de personas
que te quieren y ofrezcan su apoyo.
 Haz las cosas que te gustan hacer es importante seguir haciendo las cosas que te
gustan, incluso frente a la enfermedad o ante cualquier dificultad. Realizar
actividades y proyectos que te hagan feliz puede actuar como un amortiguador
frente a la depresión. También puedes probar nuevas actividades que siempre
has querido hacer.