MINISTÉRIO DO TRABALHO E EMPREGO

Requerimento de Seguro-Desemprego - SD
7733547174
NOME
2 JOSE REIS SOUSA DOS SANTOS
NOME DA MÃE
3 DOMINGAS SOUSA
ENDEREÇO (RUA, NÚMERO, APTO, BAIRRO/DISTRITO, ETC)
4 RUA ES. VITORIA
COMPLEMENTO DO ENDEREÇO CEP UF DDD TELEFONE

65095-604 MA
PIS/PASEP CTPS (NÚMERO, SÉRIE, UF) CPF
5 126.30699.37-6 6 0009107 00001 MA 7 020.767.403-50

DATA NASCIMENTO SEXO GRAU DE INSTRUÇÃO DOMICÍLIO BANCÁRIO 11.969.639/0001-

8 9 10 11 CONSTRUTORA E INCORPORADORA CORREIA E PEIXOTO LTDA

1ª via: Posto Atendimento MTE

13/02/1969 M 4 - 6º AO 9º ANO INCOMPL
RUA CARLOS GOMES

TIPO INSCRIÇÃO CNPJ OU CEI(INSS) MADALENA - PE

12 CNPJ 13 11.969.639/0001-04 50720-110

DATA ADMISSÃO DATA DISPENSA MESES TRABALHADOS NA EMPRESA

AVISO PRÉVIO
14 08/01/2016 15 04/03/2016 16 INDENIZADO Sim 17 2
MÊS ANTEPENÚLTIMO MÊS PENÚLTIMO SALÁRIO MÊS ÚLTIMO SALÁRIO
18 12 R$ 906,40 1 R$ 922,61 2 R$ 1.322,20
SOMA DOS TRÊS ÚLTIMOS SALÁRIOS CBO OCUPAÇÃO
19 R$ 2.244,81 20 7152-10 Pedreiro

ASSINATURA E IDENTIFICAÇÃO DO EMPREGADOR

RESERVADO PARA PREENCHIMENTO DO POSTO DE ATENDIMENTO DO SEGURO-DESEMPREGO

DATA DO REQUERIMENTO CÓDIGO DA DISPENSA RECEBEU SALARIO
EM CADA UM DOS
05/05/2016 ÚLTIMOS SEIS MESES

MOTIVO DO CANCELAMENTO NÚMERO DO POSTO INSC. AUTORIZADA

Empregador(es) dos úlitmos 36 meses em ordem decrescente (ver quadro 21 instruções do

TIPO INSCRIÇÃO CNPJ ou CEI da Empresa DATA ADMISSÃO DATA SUSPENSÃO/DEMISSÃO CONTADO
CNPJ 11.969.639/0001-04 08/01/2016 04/03/2016 Sim

SOMA TOTAL
DE MESES
2

ASSINATURA DO AGENTE

DECLARAÇÃO DO TRABALHADOR
Declaro, sob penas previstas na legislação, que as informações prestadas são verdadeiras: POLEGAR DIREITO
I - fui dispensado sem justa causa, estou desempregado e caso eu venha a conseguir outro emprego enquanto estiver recebendo Seguro-Desemrpego.
Avisarei a um Posto de Atendimento do Seguro-Desemprego;
II - não possuo renda própria de qualquer natureza suficiente à manutenção pessoal e da minha família;
III - não estou em gozo de benefício de prestação continuada da Previdência Social, exceto o auxílio-acidente e
pensão por morte;
IV - estou ciente que a recusa, sem justificativa, de emprego compatível com a ocupação a salário anterior
cancelará o meu benefício;
V - conheço as condiições para receber o benefício e em caso de recebimento indevido
comprometo-me a devolve-lo ao FAT;
VI - as informações acima citadas são verdadeiras.

LOCAL E DATA ASSINATURA DO TRABALHADOR

 MINISTÉRIO DO TRABALHO E EMPREGO
Comunicação de Dispensa - CD

7733547174
NOME
2 JOSE REIS SOUSA DOS SANTOS
NOME DA MÃE
3 DOMINGAS SOUSA
ENDEREÇO (RUA, NÚMERO, APTO, BAIRRO/DISTRITO, ETC
4 RUA ES. VITORIA
COMPLEMENTO DO ENDEREÇO CEP UF DDD TELEFONE

65095-604 MA
PIS/PASEP CTPS (NÚMERO, SÉRIE, UF) CPF
5 126.30699.37-6 6 0009107 00001 MA 7 020.767.403-50

2ª via: Trabalhador
DATA NASCIMENTO SEXO GRAU DE INSTRUÇÃO 11.969.639/0001-
DOMICÍLIO BANCÁRIO
8 13/02/1969 9 M 10 4 - 6º AO 9º ANO INCOMPL 11 CONSTRUTORA E INCORPORADORA CORREIA E PEIXOTO LTDA

RUA CARLOS GOMES

TIPO INSCRIÇÃO CNPJ OU CEI(INSS) MADALENA - PE

12 CNPJ 13 11.969.639/0001-04 50720-110

DATA ADMISSÃO DATA DISPENSA AVISO PRÉVIO INDENIZADO MESES TRABALHADOS NA EMPRESA
14 08/01/2016 15 04/03/2016 16 Sim 17 2
MÊS ANTEPENÚLTIMO MÊS PENÚLTIMO SALÁRIO MÊS ÚLTIMO SALÁRIO
18 R$ 906,40 R$ 922,61 R$ 1.322,20
SOMA DOS TRÊS ÚLTIMOS SALÁRIOS CBO OCUPAÇÃO
19 R$ 2.244,81 20 7152-10 Pedreiro

RESERVADO PARA PREENCHIMENTO DO POSTO DE ATENDIMENTO DO SEGURO-DESEMPREGO

DATA DO REQUERIMENTO CÓDIGO DA DISPENSA

05/05/2016
MOTIVO DO CANCELAMENTO

NÚMERO DO POSTO

ASSINATURA DO AGENTE
ASSINATURA E IDENTIFICAÇÃO DO EMPREGADOR

DESTACAR (Protocolo do Empregador)

MINISTÉRIO DO TRABALHO E EMPREGO

Comunicação de Dispensa - 7733547174
PIS/PASEP

126.30699.37-6
NOME

JOSE REIS SOUSA DOS SANTOS

RECEBI DE (firma ou
2(DUAS) VIAS DO REQUERIMENTO FORMAL DO BENEFÍCIO DO SEGURO-DESEMPREGO.
POLEGAR DIREITO

LOCAL E DATA ASSINATURA DO TRABALHADOR