VACUNACIONES

Dr. Alvaro Téllez

Después de la depuración del agua, no existe una intervención sanitaria de mayor impacto en prevenir la morbilidad y la mortalidad, que las vacunas.
A nivel mundial, las vacunas salvan tres millones de vidas anualmente, han erradicado la viruela y es probable que en los próximos años logren lo
mismo con el tétanos neonatal, el sarampión y la poliomielitis. Por cada peso que se invierte en vacunas, se ahorran entre siete y veinte en gastos
médicos y sociales.

Dejar de vacunar constituye por lo tanto, una omisión grave que sólo se justifica ante situaciones muy especiales. El objetivo de este capítulo es
entregar algunos conceptos básicos sobre las vacunas, sus fundamentos, los criterios de aplicación, riesgos y efectos adversos.

CONCEPTOS Y FUNDAMENTOS

Vacuna es un producto biológico utilizado para obtener una inmunización activa en forma artificial. Se distingue por lo tanto, de la
inmunización pasiva, que es la acción de obtener inmunidad mediante la administración de anticuerpos.

La inmunidad puede dividirse en:

activa natural, que es la producida por la infección
activa artificial, que es la lograda mediante la vacunación
pasiva natural, que es la obtenida por el paso transplacentario de anticuerpos de la madre al niño, y
pasiva artificial, que es la producida por la administración de gamaglobulinas.

BASES INMUNOLOGICAS

Las vacunas contienen antígenos capaces de sensibilizar el sistema inmune, con el fin de provocar una memoria inmune que determine
que, cuando la persona se exponga a la infección verdadera, se active r·rápidamente una respuesta defensiva específica través de los
linfocitos T y B. La inmunidad puede ser activada a través de antígenos provenientes de microorganismos vivos atenuados, muertos, o de
subunidades de gérmenes muertos.

Características de la vacuna "ideal":
 Reproducir (mimetizar) una respuesta inmunológica similar a la de la infección natural
Ser efectiva (más del 90% de protección)
Tener mínimos efectos secundarios y completa seguridad
Producir inmunidad persistente a largo plazo
Existir en dosis única y compatible con otras vacunas
Ser administrada en forma no invasora
Poder administrarse precozmente, en los primeros meses de la vida
Ser estable a temperatura ambiente
Ser de fácil producción y económicamente accesible.

En realidad no existe una vacuna ideal; sin embargo hay algunas que están más cerca de este ideal. Los criterios antes mencionados
sirven para calificar una nueva vacuna y decidir su aprobación y su posterior uso en una población.

CONTRAINDICACIONES Y EFECTOS ADVERSOS

Las vacunas utilizadas en la actualidad son muy seguras y tienen escasos efectos adversos y contraindicaciones. Son excepcionales las
circunstancias que obligan a contraindicar una vacuna en forma absoluta. Ellas se reducen a:

Reacción anafiláctica previa a dosis de una vacuna.
Reacción anafiláctica previa a alguno de los componentes de la vacuna.
Presencia o antecedente de enfermedad moderada o grave que potencie el riesgo de la vacuna.

Algunas vacunas específicas tienen contraindicaciones adicionales que se deben tomar en cuenta (Tabla). Existen además
contraindicaciones relativas, en las que deberá considerarse cuidadosamente la utilización de la misma sobre la base de balancear los
riesgos versus los beneficios en cada paciente.

Los efectos adversos pueden clasificarse en locales y generales. Entre los primeros el más frecuente, especialmente después de la vacuna
DPT, es el aumento de volumen transitorio con induración y enrojecimiento alrededor del sitio de la inoculación. Esto se asocia a dolor,
especialmente frente al contacto o presión. Otras reacciones locales son: absceso aséptico, ulcera exudativa (vacuna BCG) y linfoadenitis
local (vacuna BCG). Entre las reacciones generales se pueden mencionar: fiebre pasajera, irritabilidad, insomnio y convulsión febril. En
las vacunas por virus vivo atenuado, es posible observar aparición de síntomas propios de la enfermedad correspondiente e incluso en
muy raras ocasiones, complicaciones de las mismas: exantemas (rubéola, sarampión), parotiditis leve, encefalitis (sarampión, parotiditis)
y sordera (parotiditis). Es necesario tomar conciencia de estos efectos indeseados de las vacunas, no como una manera de desalentar su
uso masivo, sino mas bien con el fin de advertir sobre los mas frecuentes, poder diagnosticarlos adecuadamente y tratarlos cuando
corresponda.

PLAN AMPLIADO DE INMUNIZACIONES (Ver Tabla )
 El Ministerio de Salud en Chile mantiene un Plan Ampliado de Inmunizaciones cuyos objetivos son:

1. Disminuir la mortalidad y morbilidad por difteria, tos convulsiva, tétanos, tuberculosis, e infecciones por Haemophilus influenza
tipo B (Hib).
2. Eliminar el sarampión, el tétanos neonatal y, en el menor de cinco años, la meningitis tuberculosa.
3. Erradicar la poliomielitis.

Este plan contempla la aplicación en forma gratuita de un calendario de vacunas a toda la población.

VACUNAS NO INCLUIDAS EN EL PAI

El PAI incluye sólo aquellas vacunas que han sido reconocidas como de un alto impacto epidemiológico y con una favorable relación
costo­beneficio para nuestro país. Sin embargo, existen otras vacunas de reconocida calidad y seguridad, que no están incluidas en este
plan, pero que están disponibles para su uso en Chile. Se mencionan a continuación las principales.

Vacuna Antiinfluenza. A pesar de no estar incluida en el PAI, esta vacuna se aplica masivamente y en forma gratuita a los beneficiarios
del sector público de salud, en quienes se considera prioritaria: personas de tercera edad, personal de salud, personas con enfermedades
pulmonares crónicas y portadores del virus de la inmunodeficiencia humana. Considerando la variación anual de las cepas de virus
influenza que causan los brotes de esta enfermedad, se recomienda vacunar anualmente. La vacuna tiene un virus inactivado, que puede
tener efectos adversos similares a los de otras vacunas inyectables. No pueden vacunarse las personas con hipersensibilidad anafiláctica
al huevo o a otros componentes de la vacuna.

Vacuna antirrábica. Es una vacuna elaborada con virus inactivados. Se usa en individuos expuestos, veterinarios, personal de clínicas
veterinarias y en personas mordidas o infectadas por animales presuntamente rabiosos o que no pueden vigilarse durante 10 días. Los
esquemas de vacunación varían según el laboratorio productor, pero en general se aplican cinco a seis dosis en un primer y corto período
(diariamente), con un refuerzo tres semanas después. No tiene contraindicaciones y las reacciones adversas más frecuentes son las
locales. También se ha descrito artritis, angioedema y otros síntomas generales.

Vacuna antineumocócica. Esta vacuna está compuesta por polisacáridos combinados de 23 serotipos de S. pneumoniae. Es poco
antigénica en menores de dos años y en inmunocomprometidos. Se recomienda su uso en personas que tengan especial riesgo de adquirir
infecciones neumocócicas debido a enfermedades crónicas y también antes de una esplenectomía, de una quimioterapia o de un
transplante. Es una vacuna inocua aunque frecuentemente se producen reacciones locales.

Vacuna Antihepatitis A. Es una vacuna por virus inactivado que tiene una eficacia protectora de 95% y que perdura entre 16 y 25 años.
El esquema de vacunación contempla tres dosis a los 0, 30 y 180 días. Es recomendable en niños que estén sometidos al riesgo de
infección, especialmente después del año de vida. Actualmente se está· evaluando un esquema de dos dosis, aplicable después del año de
vida. Es una vacuna segura, con escasas reacciones adversas.

Vacuna antihepatitis B. Existen dos vacunas efectivas. Una es producida por ingeniería genética (DNA recombinante) a partir de
 levadura de pan. La otra se prepara a partir de plasma de portadores del antígeno de superficie del virus de la Hepatitis B (HbsAG). Se
indican tres dosis, las cuales inducen una respuesta inmune adecuada en mas del 95% de los niños vacunados por un período de por lo
menos 12 años. Se recomienda en personas con riesgo especial de contraer la enfermedad como: pacientes en hemodiálisis, hemofílicos,
contactos familiares de portadores del virus, lactantes de zonas de alta endemicidad y personal hospitalario o de laboratorios que trabajen
con preparados sanguíneos. En pacientes inmunodeprimidos se debe indicar una dosis doble de la vacuna derivada del plasma. Las
reacciones adversas son escasas, siendo la mas frecuente el dolor en el sitio de la inyección.

Es necesario mencionar otras vacunas que posiblemente estarán disponibles en Chile en un futuro próximo, pues pueden tener un gran
impacto en la morbilidad y mortalidad de enfermedades de alta frecuencia. Entre ellas destacan:

Vacuna antivaricela: vacuna por virus vivo atenuado, altamente inmunogénica, que con una dosis después del año de vida produce
inmunidad protectora por lo menos durante 10 años.

Vacuna contra Rotavirus. Es una vacuna multivalente por virus atenuados, de administración oral. Recientemente fue aprobada en
Estados Unidos y se encuentra disponible en el país.

Al final de este capítulo se incluye un cuadro sinóptico que presenta la información básica de las vacunas de mayor interés en Pediatría.

SITUACIONES ESPECIALES

1. Administración simultánea de vacunas múltiples. La mayoría de las vacunas pueden administrarse en forma segura y efectiva
simultáneamente. La respuesta inmune en general no se interfiere en esta situación, con excepción de las vacunas contra el cólera y la fiebre
amarilla, las que deben separarse por lo menos tres semanas. Es, por lo tanto, recomendable, la administración simultánea del mayor número de
vacunas adecuadas para una misma edad, pues así se favorece el cumplimiento del plan de inmunizaciones.
2. Interrupciones en el calendario de vacunas. La interrupción de un calendario de vacunas es un problema de relativa frecuencia y de fácil
solución. Se debe completar el calendario administrando las dosis que faltan hasta la edad actual. No es necesario reiniciarlo. En caso de que
falten dosis sucesivas de varias vacunas, se debe reproducir el calendario original en cuanto a tipo y número de vacunas, teniendo la precaución
de resguardar intervalos de al menos un mes entre una serie de vacunas y la próxima. Si los padres no están seguros sobre el calendario de
vacunas realmente recibido por el niño, es preferible suponer que las vacunas en duda no están colocadas y proceder en consecuencia. No
existen evidencias de que existan riesgos al repetir dosis de vacunas, salvo en el caso del componente Pertussis de la DTP después de los 6
años, edad a partir de la cual ya no se debe indicar. En el caso de un niño que no ha recibido ninguna vacuna, la idea es reproducir el calendario
original, adaptándolo a su edad actual.

BIBLIOGRAFIA

Asociación Española de Pediatría. Manual de Vacunas en Pediatría. 1ª Edición Latinoamericana.
American Academy of Pediatrics. Red Book, 1997. 24th Edition.
Jorge Toro. Vacunaciones, capítulo de Manual de Pediatría de Meneghello. Quinta Edición. 1997.
Ministerio de Salud de Chile. Manual PAI.