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de Psicoloxía
de Galicia
CAAADEXIR
INFORMACION GENERAL
lr
N" de identificación de[ paciente: No de historia:
Nombre: (r )
Dirección:
(10)
Categoria: Fecha:
(13)
Edita: TEA Ediciones, S.A.; Fray Bernardino de Sahagún ,24 - 78036 MADRID.
Prohibida [a reproducción total o parciat. Todos Los derechos reseryados.
Printed in Spain. lmpreso en España.
I
SECCIÓN A. ENTREVISTA CON EL PACIENTE / SUJETO
(Hora de inicio de [a entrevista.con e[ sujeto) :
Colexio Oficial
de Pscoloxla
PARTE I 28. Pérdida o aumento de peso de Galicia
No Sí
meses
Duración:
60. Ayuda en cambio de dinero
No Sí ¡Problemos de cálculo)
78. ¿Totatmente despierto cuando [e ha
sucedido?
61. Dificuttad en tareas domésticas
No
INo L]Sí
79. ¿Creyó que era rea[ [a atucinación?
Dificuttad
lmposibitidad
ENo -Sí
entrevistador)
80. Sentirse observado o esPiado
62. ¿Causas físicas? (según
No
lf No l=rSí Contenido:
E Parciatmente 81. Duración:
E Totatmente 82. Percepción de estar siendo controtado
63. Dificuttad en control de vejiga
No trSí Contenido:
E
ENo
E Ocasional 83. Duración:
E Frecuente 84. Sensación extraña respecto a su cuerpo
Memoria
E No tl Sí Contenido:
64. Probtemas de memoria 85. Duración: MCSCS
E No [-] Sí
86. Motestia o interferencia a nivel físico
65. Otvida a menudo dónde deja sus cosas
I No tr Sí Contenido:
ffNo trSí
66. Otvida nombres de personas íntimas 87. Duración: MCSCS
E No []Sí
I PARTE II
Preguntas sobre antecedentes personales
,l05. Hijos varones (vivos o fattecidos)
88. Diagnóstico crisis cardiaca
! Ninguno Número:
-No EUna IDos EMás
106. Hijas (vivas o fattecidas)
89. Diagnóstico de presión atta
E Ninguna Número:
ENo trSí ,l07. Hermanos varones (vivos o fattecidos)
90. Diagnóstico de apoptejía
0ENo lEUna 2EDos 3trMás
I Ninguno Número:
108. Hermanas (vivas o fattecidas)
91. Gotpe en cabeza con pérdida de
I Ninguna Número:
conocimiento ,l09. Lugar entre los hermanos:
ENo E Una ! Dos trMás
92. Crisis epitépticas 110. Edad de [a madre, si vive:
ENo 1'lla. Edad de [a madre a[ morir:
t [,] Sóto en [a infancia 1 I 1b. Edad de[ sujeto a[ fattecer ésta:
! Posteriormente I 12. Edad del padre, si vive:
[_j Actuatmente
I 13. Edad del padre cuando fatteció:
93. Fumador (20 o más cigarrittos día)
114. Famitiares femeninos con probtemas de
ENo trSí memoria
94. Bebedor (más de 10 unidades diarias
! Ninguno Número:
durante 2 semanas)
1 15. Famitiares mascutinos con probtemas de
- No tr Sí Consumo diario: memoria
! Ninguno Número:
95. ¿Ha pensado que bebía en exceso? I16. Famitiares femeninos con infarto cardiaco
-No ESí ! Ninguno Número:
96. Probtemas causados por [a bebida
I 17. Famitiares mascutinos con infarto cardiaco
No !Sí ! Ninguno Número:
97. Fármacos
1 18. Famitiares femeninos con apoptejía
I No I Tranquitizantes E Ninguno Número:
I Hipnóticos E Barbitúricos 119. Famitiares mascutinos con apoptejía
! Estimutantes ! Otros ] Ninguno Número:
tr Más de uno a [a vez 120. Familiares femeninos con hipertensión
98. ¿Se considera una persona nerviosa?
! Ninguno Número:
ENo trSí l2l. Famitiares mascutinos con hipertensión
99. Tratamiento por enfermedad mentat:
L-1Ninguno Número:
E No Número de episodios: 122. Famitiares femeninos con diabetes
100. Reacción a fármacos [] Ninguno Número:
ENo trsi ,l23. Famitiares mascutinos con diabetes
101. Reacción a
fárm acos con pérdida det I Ninguno Número:
conocimiento 124. ¿Tuvo diabetes e[ sujeto?
ENo trSí ENo trSí
102. Reacción a fárm acos con confusión ,l25. Famitiares femeninos con Parkinson
trNo trSí I Ninguno Número:
103. Reacción a fárm acos con fiebre 126. Familiares mascutinos con Parkinson
ENo trSí Ninguno Número:
104. Reacción a fárm acos con hospitatización 127. ¿Tiene Parkinson e[ sujeto?
ENo trSí No trSí
128. Famitiares femeninos con Síndrome Down
! Ninguno Número:
,l29. Famitiares mascutinos con Síndrome Down
E Ninguno Número:
,l30.
¿Tiene e[ sujeto síndrome de Down?
ENo trSí
I 3l . Famitiares
femeninos con leucemia
f l Ninguno Número:
,l32. Famitiares mascutinos con leucemia
E Ninguno Número:
,l33.
¿Tuvo leucemia e[ sujeto?
ENo trSí
,l34. Famitiares femeninos con cáncer
E Ninguno Número:
,l35. Famitiares mascutinos con cáncer
I Ninguno Número:
136. ¿Tuvo e[ sujeto cáncer?
ENo trSí
137. Famitiares femeninos con trastorno
emocionaI
E Ninguno Número:
138. Famitiares mascutinos con trastorno
emocionaI
! Ninguno Número:
NOTAS:
1o) La mayorío de los ítems de esta sección se valoran cuantitotivamente. Por ello, debe
anotarse lo puntuación en la casilla que figura en el margen derecho. En esta sección,
los respuestas correctas se puntúon como uno y los incorrectas como cero. En otro
coso, el volor de la respuesta se indica en cada cosilla.
2o) A partir de los ítems de esta sección se calculon los puntuociones totales en:
Puntuación Puntuación
Recuerdo Puntuación
I 64. Recuerdo de objetos 178. Contar hacia atrás a partir de 20
Zapato / sandatia 0 Dos o más errores
- Máquina de escribir 1 Un error
- Báscuta
Mateta
2- Correcto
Máx.=2
Barómetro
Lámpara
179. Restar 7 a partir de 100 Máx.=5
(1 punto por cada diferencia de 7)
Máx. =6
179a. Restar 3 a partir de 30
Reconocimiento
179b.Repetir 5-9'2
165. lmágenes anteriores
Zapato / sandatia Puntuación
- Máquina de escribir
- Báscuta 180. Objetos a recordar
Mateta _ Petota Cabatto Manzana
Barómetro
- -Total "
Máx.=3
_ Lámpara
Puntuación
Máx.=6
Recuerdo de informoción Puntuación l8l. Cierre los ojos
remota Anatfabeto
182. Manos detrás de [a cabeza
Anatfabeto
Puntuación
Copiar y dibujor
183. Copiar pentágono
,l84. Copiar espiral
185. Copiar casa
186. Dibujar reloj
Círcuto (o cuadrado)
- Números en posición correcta
- Hora correcta Totol
Máx.=3
Escritura: espontáneo
Escribir al dictodo
,l90. Escribir dirección
0- lncorrecto 1- AcePtabte
2- Correcto Anatfabeto
- Máx.=2
Proxis: ldeomotora
191. Decir adiós con [a mano
192. Cortar con tijeras
0- lncorrecto 1- AcePtabte
N" (Más de 8 correctas= B)
2 Correcto
No de perseveraciones
193. Cepittar dientes
0- lncorrecto 1- AcePtable Razonamiento visual
l E Ambas E En reposo
238. Marcha [] En acción
255. ¿Cómo se ltevó a cabo? 265. Más terco/a o más (o menos) torpe
E Cara a cara tr Tetéfono E No E Menos tr Más
256. Retación con e[ sujeto 266. Duración de cambios en meses:
I I Esposo/a E Hermano/a 267. Forma de producirse
E Cuñado/a Ll Hijo/a 0E Graduatmente
[] Yerno/Nuera tr Amigo/a 1E
Repentinamente
E Cuidador/tutor 268. ¿Consciente del problema e[ sujeto?
[
Otro (especificar): E Totalmente
257. Frecuencia de contacto E Escasamente
Vive con ét/etta ENo
Diariamente
Más de una vez por semana
Mínimo una vez por semana 269. Recordar acontecimientos recientes:
Mínimo una vez a[ mes
0 E Ninguna dificuttad
Mínimo una vez a[ año
1 E Ligera dificuttad
2 E Gran dificuttad
PARTE I
270. Repetición misma pregunta
ítems acerca del trastorno actual
ENo trSí
27 1 . lnterpretación entorno
258. Cambio en su personalidad 0 E Ninguna dificultad
'l E Ligera dificuttad
ENo trSí
Especificar cambio: 2 E Gran dificuttad
291. ¿Se han desarrotta escalonadamente? 306. ¿Peor at atardecer o por [a noche?
ENo LI Sí ENo trSí
292. Autoconciencia de [as dificuttades 307. Marcadas ftuctuaciones de atención
E De manera ctara ENo trsi
E En escasa medida 308. Tiempo de permanencia dificultad
en meses:
E No se da cuenta de etlas
293. Dificuttad con tareas normates 309. Pérdida de interés por las cosas
ENo t] Sí
Preguntas sobre antecedentes familiares
348. ¿Ha padecido atguna vez cáncer?
trNo ESí 360. Hijos tenidos (vivos o fattecidos)
Especificar: E Ninguno Número:
349. Pérdida conciencia por traumatismo 36,l. Hermanos varones (vivos o fatlecidos)
[] I',lo tr lvez E Ninguno Número:
E 2 veces [-l 3 ó más 362. Hermanas (vivas o fattecidas)
Si positivo, especificor edadles: E Ninguna Número:
350. Crisis convutsivas 363. Lugar ocupado entre hermanos
E t''lo Posición:
Sóto infantites 364. Edad de [a madre, si vive
Crisis posteriores No vive Edad:
Crisis actuates 365. Edad, aproximada, a[ morir:
Especificor edod de inicio: 366. Edad sujeto a[ morir [a madre:
351. Fumador de 20 ó más cigarrittos 367. Edad de[ padre, si vive
ENo trSí E No vive Edad:
352. Bebedor de atcohol 368. Edad del padre a[ morir:
E l,,lo t,] Sí
Consumo diario:
. unidades cervezo: 369. Femeninos
. unidades vino: ll Ninguno
.
unidades licor: E Madre
353. ¿Pensó que bebía en exceso? F Hermanas (número):
ENo trSí E Hijas (número):
354. Probtemas a causa de [a bebida 370. Masculinos
ENo trSí E Ninguno
355. Dependencia de medicación E Padre
ENo E Tranquitizantes E Hermanos (número):
E Hipnóticos E Barbitúricos E Hijos (número):
E Estimutantes I Más de un tipo
a [a vez
E Otros: 371. Femeninos
356. ¿Siempre persona nerviosa?
E Ninguno
llNo trSí E Madre
357. Reacción aguda a medicamento
E Hermanas (número):
[] No
E Hijas (número):
E Sí, sin síndrome neurotéptico
372. Mascutinos
fl Sí, posibtemente con síndrome
E Ninguno
neurotéptico matigno
358. Trastorno emociona[ con tratamiento E Padre
E No de episodios:
No
E Hermanos (número):
E l',lo I Sí
Especificor:
379. Femeninos
373. Femeninos E Ninguno
fl Ninguno E Madre
[ ] Madre [_] Hermanas (número):
I Hermanas (número): L-l Hijas (número):
[-i Hijas (número): 380. Mascutinos
374. Masculinos E Ninguno
E Ninguno [] Padre
E Padre Hermanos (número):
E Hermanos (número): Hijos (número):
E Hijos (número):
381. Femeninos
Femeninos
E Ninguno
E Ninguno E Madre
E Madre Hermanas (número):
E Hermanas (número):
I Hijas (número):
Hijas (número): 382. Mascutinos
376. Mascutinos
E Ninguno
E Ninguno E Padre
E Padre Hermanos (número):
E Hermanos (número):
I I Hijos (número):
Hijos (número):
377. Femeninos
L Ninguno
Ninguno
L I Madre
Madre
E Hermanas (número):
Hermanas (número):
E Hijas (número):
I Hijas (número): 384. Masculinos
37E. sculinos E Ninguno
E Ninguno E Padre
E Padre Hermanos (número):
Hermanos (número):
! Hijos (número):
Hijos (número):
SECCIÓN I. INFORMACIÓN ADICIONAL DEL INFORMANTE
(Datos adicionates retacionados con [a enfermedad y et estado psicopatotógico)iilill$fj:,]i
Anote cuatquier dato adicionaI retacionado con los primeros signos de inicio, curso de [a
enfermedad y estado psicopatotógico actual que aún no haya sido registrado incLuyendo cuatquier
movimiento anormal o síntomas neurotógicos: p.ej., ataxia cerebetar y coreoatetosis.
(Poro detolles sobre críterios diagnÓsticos, ver pp. 52-58 del Manuol)
TOTAL TOTAL
TOTAL
MÁXIMO 30 MÁXIMO 10
/2=
MÁXIMO 17
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CAMCOG-R
.Dtr^
-::. . -.at^ñt
- - Hltut\ 139 a 148
'En los elementos 178 y 196 sólo se otorga un punto si [a respuesta es totalmente correcta.