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Formulario APA005

SOLICITA: LICENCIA SIN GOCE DE HABER POR MOTIVOS PARTICULARES

DIRECTOR DE LA OFICINA DE PERSONAL DEL MINISTERIO DE AGRICULTURA

S.D.

Yo,

Identificado con DNI N° con domicilio en

Distrito de Provincia de

Departamento de

Teléfono Fax Correo Eléctronico

Dependencia :

Ante usted con el debido respeto me presento y solicito: LICENCIA SIN GOCE DE HABER POR MOTIVOS

PARTICULARES desde el hasta el

Que, de conformidad al Artículo 24° del D.L. 276 y al D.S.005-90-PCM que textualmente
dice en el Artículo 115 .- Licencia por motivos particulares podrá ser otorgada hasta por noventa (90) días,
en un período no mayor de un año, de acuerdo con las razones que exponga el servidor y las necesidades del
servicio que tiene concordancia: D.S. No. 005-90-PCM: Art.110o. inc. b) 1 guión”; asimismo, adjunto los requisitos
enunciados en el dorso de la presente solicitud, por lo que solicito a usted se me expida la Resolución correspon-
diente.

POR LO TANTO:
Es justicia que espero alcanzar.

Lima,

________________________________
Firma del Solicitante
DNI N°
Formulario APA005

REQUISITOS PARA EL TRAMITE

Marque con un " check en el recuadro" los documentos que adjunta a la presente solicitud

LICENCIA POR MOTIVOS PARTICULARES SIN GOCE DE HABER

Copia simple del Acta de Entrega y Recepción del Cargo si la Licencia es mayor a 10 días

La solicitud deberá contar con el Visto Bueno del Jefe Inmediato y/o Superior Jerárquico