ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian
a. Aktivitas atau istirahat
Gejala : Riwayat tidak toleran terhadap latihan, kelemahan umum, kelelahan, ketidakmampuan
melakukan aktivitas yang di harapkan atau biasanya.
Tanda : Kecepatan jantung abnormal, perbahan TD karena aktivitas, ketidak nyamanan kerja
atau dispnea, perubahan EKG atau disritmia.

b. Sirkulasi
Gejala : Riwayat IM akut atau saat ini penyakit arteri koroner tiga atau lebih, penyakit katup
jantung, hipertensi.
Tanda : variasi pada TD, frekuensi jantung atau irama, disritmia atau perubahan EKG, bunyi
jantung abnormal : S3 atau S4 murmur, pucat atau kulit sianosis atau membran mukosa, kulit
dingin atau lembab, edema, JVD, penurunan nadi perifer, krekels, gelisah atau perubahan lain
pada mental atau sensori (dekompensasi jantung berat).

c. Integritas ego
Gejala : perasaan takut atau ketakutan, tak berdaya, distress terhadap kejadian saat ini, katup
mati atau hasil akhir pembedahan, takut tentang perubahan pola hidup atau fungsi peran.
Tanda : ketakutan, gelisah, insomnia, wajah tegang, menolak, menangis, focus pada diri sendiri,
gelisah, marah. Perubahan kecepatan jantung, TD dan pola pernapasan.

d. Makanan / cairan
Gejala : perubahan berat badan, kehilangan nafsu makan, nyeri abdomen, mual, muntah,
perubahan frekuensi urin.
Tanda : peningkatan atau penurunan berat badan, kulit kering, turgor kulit buruk, hipotensi
postural, penurunan atau tidak ada bunyi usus, edem.

e. Neurosensori
Gejala : rasa berdenyut, vertigo
Tanda : perubahan orientasi, gelisah, mudah terangsang, apatis, respon emosi meningkat

f. Nyeri atau ketidaknyamanan

Gejala : nyeri dada, angina, paska operasi : ketidaknyamanan insisi, nyeri bahu, tangan, lengan
dan kaki.
Tanda : paska operasi : hati- hati, nyeri tampak pada wajah, meringis, perilaku distraksi,
merintih, gelisah, perubahan pada TD, nadi dan frekuensi pernapasan.
g. Pernapasan
Gejala: napas pendek, paska operasi: ketidakmampuan batuk atau napas dalam
Tanda pasca operasi: penurunan ekspansi dada, mengerutkan atau gerak otot hati–hati, dispnea,
area penurunan atau tidak ada bunyi nafas, ansietas, perubahan AGD atau nadi oksimetri.

h. Keamanan
Gejala : infeksi dengan keterlibatan katup
Tanda : paska operasi : pengeluaran / perdarahan dari dada

2. Pemeriksaan Diagnostik
 a. Hemoglobin / hematokrit : penurunan Hb menurunkan kapasitas oksigen pembawa dan
mengindikasikan kebutuhan penggantian sel darah merah. Peningkatan Ht menunjukkan
dehidrasi atau kebutuhan penggantian cairan.
b. Pemerikasaan koagulasi : berbagai pemeriksaan di lakukan (contoh: jumlah trombosit, waktu
perdarahan dan pembekuan) untuk menentukan kemungkinan masalah sebelum pembedahan.
c. Elektrolit : ketidakseimbanngan (hiperkalemia atau hipokalemis, hipernatremia atau
hiponatremia dan hipokalsemia) dpat mempengaruhi fungsi jantung dan keseimbangan cairan.
d. AGD : mengidentifikasi status oksigenisasi / keefektifan fungsi pernapasan dan keseimbangan
asam- basa
e. Nadi oksimetri : pengukuran noninvasive terhadap oksigen pada tingkat jaringan
f. BUN / kreatinin : menunjukan keadekuatan perfusi / fungsi ginjal/ hati
g. Amilase : peningkatan kadang – kadang tampak pada pasien dengan resiko tinggi, contoh pada
gagal jantung karena penggantian katup
h. Glukosa : peningkatan dapat terjadi sehubungan dengan status nutrisi pra operasi, adanya
diabetes atau disfungsi organ dari infus dekstrosa
i. Enzim jantung / isoenzim : peningkatan pada adanya IM akut, sedang terjadi atau peri operasi
j. Foto dada : menyatakan ukuran jantung dan posisi, vaskularisasi pulmonal, dan perubahan
indikatif komplikasi (contoh atelektasis). Berbagai kondisi katup buatan dan kawat sterna, posisi
lead pacu, garis intravaskuler/ jantung
k. EKG : mengidentifikasi perubahan pada fungsi elektrik / fungsi mekanik seperti yang dapat
terjadi pada fase segera operasi, IM akut / peri operasi, disfungsi katup, dan perikarditis.
l. Angiografi jantung : tekanan serambi abnormal dan tekanan gradien melewati katup ada pada
penyakit katup. Penemuan penyakit arteri koroner termasuk hambatan arteri, gangguan perfusi
koroner dan kemungkinan gerakkan dinding abnormal
m. Pemeriksaan nuklir : gambaran jantung menunjukkan penyakit arteri koroner, dimensi serambi
jantung dan kemampuan fungsi prabedah / paska bedah
3. Prioritas Keperawatan
a. Mendukung stabilitas hemodinamik / fungsi ventilator
b. Meningkatkan hilangnya nyeri / ketidaknyaman
c. Meningkatkan penyembuhan
d. Memberikan informasi tentang harapan pascaoprasi dan program pengobatan

4. Tujuan Pemulangan
a. Toleransi aktivitas adekuat untuk memenuhi kebutuhan perawatan diri
b. Nyeri hilang / tertangani
c. Komplikasi tercegah / minimal
d. Insisi sembuh
e. Obat pasca pulang, latihan , diet, terapi dipahami

5. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri akut, ketidaknyamanan b/d sternotomi (insisi mediastinal)
b. Risiko tinggi penurunan curah jantung b/d penurunan kontraktilitas miokard terhadap factor
sementara (contoh bedah dinding ventrikuler, adanya IM, respons terhadap interaksi obat)
c. Risiko tinggi inefektif pola nafas b/d ketidakadekuatan ventilasi (nyeri / kelemahan)
 d. Kerusakan integritas kulit b/d insisi bedah, luka tusuk
e. Perubahan penampilan peran b/d krisis situasi (peran tergantung) / proses penyembuhan
f. Kurang pengetahuan mengenai kondisi, perawatan pasca operasi b/d kesalahan interpretasi
informasi

6. Intervensi Keperawatan
Dx I : Nyeri b.d insisi bedah/efek pembedahan, trauma saraf intra
operasi Tujuan : Nyeri hilang atau berkurang
Kriteria Evaluasi: Pasien menunjukkan postur tubuh rileks, kemampuan istirahat tidur cukup.
INTERVENSI RASIONAL
1. Dorong pasien untuk 1. Penting untuk pasien dalam memdedakan nyeri insisi dari tipe lain
melaporkan tipe, nyeri dada, contoh: angina. Beberapa pasien CABG lebih sering
lokasi, dan intensitas mengeluh ketidaknyamanan pada sisi donor dibandingkan pada insisi
nyeri, rentang skala bedah. Nyeri berat pada area ini harus diselidiki untuk kemungkinan
0-10. Tanyakan pada komplikasi.
pasien bagaimana 2. Petunjuk non verbal ini dapat mengindikasikan adanya derajat nyeri
membandingkan yang dialami.
dengan nyeri dada
pra operasi. 3. Bantal/gulungan selimut berguna untuk menyokong ekstremitas,
mempertahankan postur tubuh, dan penahanan insisi untuk
2. Observasi cemas, menurunkan tegangan otot/meningkatkan kenyamanan.
mudah terangsang, 4. Dapat meningkatkan relaksasi/perhatian tak langsung dan
menangis, gelisah, menurunkan frekuensi/kebutuhan dosis analgesik.
gangguan tidur.
Pantau tanda-tanda
vital. 5. Teknik relaksasi dan penanganan stress, meningkatkan rasa sehat,
3. Identifikasi/tingkatka dapat menurunkan kebutuhan analgesik, dan meningkatkan
n posisi nyaman penyembuhan.
menggunakan alat 6. Manifestasi dini terjadinya komplikasi, contoh: tromboplebitis,
bantu bila perlu. infeksi, disfungsi gastrointestinal.

4. Berikan tindakan
nyaman
(contoh:pijatan 7. Kenyamanan/kerjasama pasien pada pengobatan pernapasan,
punggung, perubahan ambulasi, dan prosedur dipermudah oleh pemberian
posisi), bantu analgesik.
aktifitas perawatan
diri dan dorong
aktifitas senggang
sesuai indikasi.
5. Identifikasi/ dorong
penggunaan perilaku
seperti bimbingan
imajinasi, distraksi,
 visualisasi, napas
dalam.
6. Selidiki laporan
nyeri pada area tak
biasanya( contoh
betis kaki, abdomen),
atau keluhan tak jelas
adanya
ketidaknyamanan,
khususnya bila
disertai oleh
perubahan mental,
tanda vital, dan
kecepatan
pernapasan.
7. Beri obat pada saat
prosedur/aktifitas
sesuai indikasi.

DX.II : Resiko tinggi penurunan curah jantung b.d Penurunan kontraktilitas miokard
terhadap faktor sementara (contoh bedah dinding ventrikuler, adanya IM, respon terhadap
interaksi obat).
Tujuan : Penurunan curah jantung tidak terjadi
Kriteria Evaluasi: Pasien menunjukkan peningkatan toleransi aktivitastanda vital dalam batas
normal

INTERVENSI
1. Pantau kecenderungan frekuensi jantung 1.
dan tekanan darah. Khususnya mencatat
hipotensi. Waspada terhadap batas
sistolik/diastolik khusus pasien.
2. Pantau disritmia jantung. Observasi
respon pasien terhadap disritmia, contoh:2.
penurunan tekanan darah.
3. Observasi perubahan status
mental/orientasi/gerakan atau reflex tubuh,
3.
contoh timbulnya bingung, disorintasi,
gelisah, penurunan respon terhadap
rangsang, pingsan.
4. Catat suhu kulit/warna, dan
RASIONAL
Takikardi adalah respon umum untuk
ketidaknyamanan dan cemas.
Ketidakadekuatan penggantian
darah/cairan dan stress pembedahan.
Takikardi terus menerus meningkatkan
kerja jantung dan dapat menurunkan curah
jantung. Hipotensi dapat terjadi akibat
kekurangan cairan, disritmia, gagal
jantung/syok.
Disritmia dapat terjadi sehubungan dengan
ketidakseimbangan elektrolit. Iskemia
miokard atau gangguan pada konduksi
elektrikal jantung.
Dapat mengindikasikan penurunan aliran
darah atau oksigenisasi serebral akibat
penurunan curah jantung.
 kualitas/kesamaan nadi perifer. 4.
5. Ukur/catat pemasukan, pengeluaran, dan
keseimbangan cairan. 5.
6. Jadwal istirahat/periode tidur tanpa 6.
gangguan. Bantu aktifitas perawatan diri.
7. Pantau program aktifitas. Catat respon
pasien, tanda vital sebelum atau selama 7.
atau setelah aktifitas, terjadinya disritmia.
8. Lihat adanya DVJ, oedema perifer
kongesti paru nafas pendek,berkeringat, 8.
perubahan EKG
9. Laporkan adanya hipotensi (tidak respon9.
terhadap perubahan cairan, misal
takikardia, bunyi jantung tambahan,
pingsan atau coma).
10. Kaji ulang serial EKG 10.
11.
11. Berikan cairan IV/tranfusi darah sesuai
indikasi.
12.
12. Berikan oksigen tambahan sesuai indikasi
13.
13. Berikan elektrolit dan obat sesuai indikasi,
contoh cairan elektrolit/kalium,
antidisritmia, penyekat beta, digitalis,
antikoagulan.
Kulit hangat, merah muda, dan nadi kuat
adalah indikator umum curah jantung
adekuat.
Untuk menentukan kebutuhan cairan atau
mengidentifikasi kelebihan cairan yang
dapat mempengaruhi curah jantung.
Mencegah kelemahan/kelelahan dan stress
kardiovaskuler berlebihan.
Latihan teratur merangsang sirkulasi/tonus
kardiovaskuler dan meningkatkan rasa
sehat. Kemajuan aktifitas tergantung pada
toleransi jantung.
Meskipun tidak umum komplikasi CABG,
perioperasi atau pasca operasi dapat terjadi.
Terjadinya tamponade jantung dapat
dengan cepat berlangsung henti jantung.
Mengisi secara adekuat untuk curah
jantung yang efektif.
Untuk mengikuti kemajuan normalisasi
pola konduksi elektrikal/fungsi ventrikel
setelah pembedahan atau mengidentifikasi
komplikasi.
Cairan Iv dipertahankan untuk penggantian
cairan/ obat jantung darurat. Penggantian
sel darah merah mungkin diindikasikan
untuk memperbaiki/mempertahankan
sirkulasi adekuat dan meningkatkan
kapasitas pembawa oksigen.
Meningkatkan oksigenasi maksimal yang
menurunkan kerja jantung, alat dalam
memperbaiki iskemia jantung dan disritmia
Elektrolit, obat anti disritmia, dan jantung
lain diperlukan pada jangka pendek atau
jangka panjang untuk memaksimalkan
kontraktilitas curah
jantung.

DX.III : Resiko tinggi inefektif pola napas b.d Ketidakadekuatan ventilasi(nyeri/ kelemahan)
Tujuan : Inefektif pola napas tidak terjadi
Kriteria Evaluasi: Pasien menunjukkan pola napas adekuat
INTERVENSI RASIONAL
1. Evaluasi 1. Respon pasien bervariasi. Kecepatan upaya mungkin meningkat
frekuensi karena nyeri, takut, demam, penurunan volume sirkulasi, akumulasi
 pernapasan dan secret, hipoksia atau distensi gaster. Penenkanan pernapasan dapat
kedalaman. Catat terjadi karena penggunaan analgesic yang berlebihan. Pengenalan dini
upaya pernapasan. dan pengobatan ventilasi abnorama dapat mencegah komplikasi.
Contoh adanya 2. Bunyi napas sering menurun pada dasar paru selama periode waktu
dispnea, selama pembedahan sehubungan dengan terjadinya atelaktasis.
penggunaan otot Kehilangan bunyi napas aktif pada area ventilasi sebelumnya dapat
bantu napas, menunjukkan kolaps segmen paru khususnya bila drain dada sudah
pelebaran nasal. dilepas.
3. Udara atau cairan pada pleura mencegah ekspansi dada lengkap dan
memerlukan pengkajian lanjut status ventilasi.
4. Batuk dapat menyababkan iritasi selang ETT atau dapat menunjukkan
kongesti paru. Sputum purulen dapat menunjukkan timbulnya infeksi
paru.
Mencegah kelemahan/kelelahan dan stress kardiovaskuler berlebihan.
2. Auskultasi bunyi5. Sianosis menunjukkan hipoksia berhubungan dengan gagal jantung
napas. Catat area atau komplikasi paru, pucat menunjukkan anemia karena kehilangan
yang darah atau kegagalan penggantian darah atau terjadinya kerusakkan sel
menurun/tiadak dari merah dari pompa bypass kardiopulmonal. Meskipun tidak umum
ada bunyi napas komplikasi CABG, perioperasi atau pasca operasi dapat terjadi.
dan adanya bunyi6. Merangsang fungsi pernapasan atau ekspansi paru efektif pada
napas tambahan, pencegahan dan perbaikan kongesti paru.
krekels atau 7. Membantu reekspansi atau mempertahankan patensi jalan napas kecil
ronchi. khususnya setelah melepaskan selang dada. Batuk tidak diperlukan
kecuali bila ada mengi atau ronchi menunjukan adanya retensi sekret.
8. Menurunkan tegangan pada insisi, meningkatkan ekspansi paru.
9. Berikan keyakinan bahwa cedera tidak akan terjadi dan dapat
meningkatkan kerjasama dalam program terapeutik.
10. Hidrasi adekuat membantu pengenceran secret, memudahkan
3. Observasi adanya ekspektoran.
penyimpangan 11. Memungkinkan pergerakan dada dan menurunkan ketidaknyamanan
gerakan dada. berhubungan dengan insisi, memudahkan kerjasama pasien dengan
Observasi keefektifan pengobatan pernapasan.
penurunan 12. Catat keefektifan terapi atau kebutuhan untuk intervensi lebih agresif.
ekspansi atau
ketidak simetrisan
13. Hematothoraks atau pneumothoraks dapat terjadi setelah pelepasan
gerakan dada selang dada dan memerlukan upaya intervensi untuk mempertahankan
4. Observasi fungsi
karakter batuk dan pernapasan.
produksi sputum.

5. Lihat kulit dan

membrane
mukosa sebagai
 tanda adanya
sianosis.

6. Tinggikan kepala
tempat tidur,
letakkan pada
posisi duduk,
tinggi atau
semifowler. Bantu
ambulasi
dini/peningkatan
waktu tidur.
7. Ajak pasien
berpartisipasi
selama napas
dalam, gunakan
alat bantu dan
batuk sesuai
indikasi.

8. Tekankan
menahan dada
dengan bantal
selama napas
dalam dan batuk.
9. Jelaskan bahwa
batuk/pengobatan
pernapasan tidak
akan
menghilangkan
atau merusak atau
terbukanya insisi
dada.
10. Dorong
pemasukan cairan
maksimal dalam
 perbaikan jantung

11. Beri obat

analgesik sebelum
pengobatan
pernapasan sesuai
indikasi

12. Catat respon

terhadap latihan
napas dalam atau
pengobatan
pernapasan lain
,catat bunyi
napas,batuk/produ
ksi sputum.
13. Selidiki distress
pernapasan, penur
unan bunyi
napas, takikardi, a
gitasi
berat,penurunan
TD.

DX.IV : Kerusakan integritas kulit b.d Insisi bedah, luka tusuk

Tujuan : Integritas kulit baik
Kriteria evaluasi: Menunjukan waktu penyembuhan yang tepat tanpa komplikasi. Menunjukan
teknik meningkatkan penyembuhan/mencegah komplikasi.
INTERVENSI RASIONAL
1. Anjurkan 1. Menurunkan iritasi garis jahitan dan tekanan dari baju.
menggunakan baju Membiarkan insisi terbuka terhadap udara meningkatkan
katunyang halus dan proses penyembuhan dan menurunkan resiko infeksi.
hindari baju ketat,
tutup atau 2.
beri Mempertahankan insisi bersih, meningkatkan
bantalan pada insisi sirkulasi/penyembuhan.
sesuai indikasi,
biarkan insisi terbuka
terhadap udara
sebanyak mungkin. 3. Meningkatkan sirkulasi, menurunkan edema untuk
2. Mandikan pasien memperbaiki penyembuhan luka.
dengan pancuran air 4. Tanda atau gejala yang menandakan kegagalan penyembuhan,
hangat, cuci insisi terjadinya komplikasi yang memerluka evaluasi atau intervensi
 dengan perlahan. lanjut.
Beritahu pasien
hindari mandi dalam
bak sampai diizinkan
oleh dokter. 5. Membantu untuk mempertahankan volume sirkulasi yang baik
3. Dorong peningkatan untuk perfusi jaringan dan memenuhi kebutuhan energi seluler
kaki bila duduk di untuk memudahkan regenerasi
kursi jaringan.

4. Laporkan pada dokter

insisi yang tidak
sembuh, pembukaan
kembali insisi yang
telah sembuh, adanya
drainase (berdarah
atau purulen), area
local yang bengkak
dengan kemerahan,
rasa nyeri yang
meningkat dan panas
bila di sentuh.
5. Tingkatkan nutrisi dan
asupan cairan yang
adekuat.

DX.V : Perubahan penampilan peran b.d krisis situasi (peran tergantung) / proses
penyembuhan
Tujuan: Tidak terjadi perubahan penampilan peran
Krietria Evaluasi: Menyatakan persepsi nyata dan penerimaan diri pada perubahan peran. Bicara
dengan orang terdekat tentang situasi dan perubahan yang telah terjadi
INTERVENSI RASIONAL
1. Kaji peran pasien dalam hubungan 1. Membantu mengetahui tanggung jawab pasien
keluarga. Identifikasi masalah tentang dan bagaimana efek penyakit terhadap peran
disfungsi peran atau gangguan contoh ini. Peran tergantung pasien menimbulkan
penyembuhan, transisi sehat-sakit. masalah dan masalah tentang bagaimana
pasien mampu menangani tanggungjawab
peran biasanya.
2. Kaji tingkat cemas persepsi pasien 2. Informasi memberikan dasar untuk identifikasi
tentang derajat ancaman terhadap diri atau perencanaan perawatan individual.
atau hidup 3. Membantu pasien menerima perubahan yang
3. Pertahankan perilaku positif terhadap terjadi dan mulai menyadari kontrol terhadap
pasien, berikan kesempatan untuk dirinya sendiri.
pasien melakukan latihan kontrol 4. Perencanaan untuk perubahan yang dapat
sebanyak mungkin. terjadi atau diperlukan meningkatkan
4. Bantu pasien atau orang terdekat rasa kontrol dan menyelesaikan tanpa
 mengembangkan strategi untuk kehilangan harga diri.
menerima perubahan. 5. Bedah jantung merupakan titik dramatik pada
hidup pasien.

5. Ketahui kenyataan proses kehilangan

sehubungan dengan peran dan bantu
pasien untuk menerima kenyataan rasa
marah

DX.VI : Kurang pengetahuan mengenai kondisi, perawatan pasca operasi b.d kesalahan
interpretasi informasi
Tujuan : Pasien mengerti tentang kondisi, perawatan pasca operasi
Kriteria evaluasi: Pasien menyatakan pemahaman kondisi, perawatan pasca operasi, melakukan
perubahan perilaku yang perlu dan berpartisipasi pada program pengobatan.
INTERVENSI RASIONAL
1. Tegaskan penjelasan ahli bedah 1. Memberikan informasi spesifik secara
tentang pembedahan regular, berikan individual yang menciptakan dasar
diagram bila perlu. pengetahuan.

2. Gabungkan informasi ini ke dalam

2. Lama rehabilitasi dan prognosis tergantung
diskusi tentang harapan pemulihan pada tipe prosedur pembedahan, kondisi fisik
jangka panjang/jangka pendek. pre operasi dan durasi komplikasi.

3. Kemampuan individu dan harapannya

3. Tinjau program latihan yang tergantung pada tipe prosedur pembedahan,
ditentukan dan tingkatkan secara fungsi jantung dasar dan kondisi fisik
bertahap. sebelumnya.

4. Pembatasan ini ada setelah kunjungan pasca

4. Kuatkan pembatasan dari dokter operasi pertama untuk pengkajian terhadap
tentang mengangkat, mengemudi, penyembuhan
kembali bekerja dan aktifitas seksual. sternum.