A.

Anatomi Vertebrae
Tulang

Gambar 1. Vertebrae

Tulang vertebrae terdri dari 33 tulang: 7 buah tulang servikal, 12

buah tulang torakal, 5 buah tulang lumbal, 5 buah tulang sacral. Tulang
servikal, torakal dan lumbal masih tetap dibedakan sampai usia berapapun,
tetapi tulang sacral dan koksigeus satu sama lain menyatu membentuk dua
tulang yaitu tulang sakrum dan koksigeus. Diskus intervertebrale
merupkan penghubung antara dua korpus vertebrae. Sistem otot
ligamentum membentuk jajaran barisan (aligment) tulang belakang dan
memungkinkan mobilitas vertebrae. (Cailliet 1981).

Lumbal tersusn atas lima vertebra yang masing – masing ruas

dipisahkan oleh adanya discus intervertebralis, vertebra pada regio ini
ditandai dengan korpusnya yang besar, laminya besar dan kuat korpusnya
jika dilihat dari atas tampak seperti ginjal dan foramen vertebranya
bervariasi mulai dari oval (VL1) samapi (VL5).

Pada daerah lumbal facet terletak pada bidang vertical sagital

memungkinkan gerakan fleksi dan ekstensi ke arah anterior dan posterior.
Pada sikap lordosis lumbalis (hiperekstensi lubal) kedua facet saling
mendekat sehingga gerakan kalateral, obique dan berputar terhambat,
tetapi pada posisi sedikit fleksi kedepan (lordosis dikurangi) kedua facet
saling menjauh sehingga memungkinkan gerakan ke lateral berputar.

Discus Intervertebralis

1
 Diskus intervertebralis menghubungkan korpus vertebra satu sama
lain dari servikal sampai lumbal/sacral. Diskus ini berfungsi sebagai
penyangga beban dan peredam kejut (shock absorber). Diskus
intervertebralis terdiri dari dua bagian utama yaitu:

Gambar 2. Anatomi Discus Intervertebralis

1. Anulus fibrosus, terbagi menjadi 3 lapis:

Lapisan terluar terdiri dari lamella fibro kolagen yang berjalan menyilang
konsentris mengelilingi nucleus pulposus sehingga bentuknya seakan-akan
menyerupai gulungan per (coiled spring)

 Lapisan dalam terdiri dari jaringan fibro kartilagenus

 Daerah transisi.
 Mulai daerah lumbal 1 ligamentum longitudinal posterior makin
mengecil sehingga pada ruang intervertebra L5-S1 tinggal separuh
dari lebar semula sehingga mengakibatkan mudah terjadinya
kelainan didaerah ini.

2. Nucleus Pulposus

Nukleus Pulposus adalah suatu gel yang viskus terdiri dari proteoglycan
(hyaluronic long chain) mengandung kadar air yang tinggi (80%) dan
mempunyai sifat sangat higroskopis. Nucleus pulposus berfungsi sebagai
bantalan dan berperan menahan tekanan/beban. Kemampuan menahan air
dari nucleus pulposus berkurang secara progresif dengan bertambahnya
usia. Mulai usia 20 tahun terjadi perubahan degenerasi yang ditandai
dengan penurunan vaskularisasi kedalam diskus disertai berkurangnya
kadar air dalam nucleus sehingga diskus mengkerut dan menjadi kurang
elastic.

Persendian dan ligamen

2
Persendian adalah tempat pertemuan antara tulang yang satu dengan yang
lainnya, persendian terdiri dari : 1) Synovial joints (joint capsule), 2)
superior and inferior facet joint, 3) cartilaginous joints, 4) intervertebral
disc and superior/inferior vertebral bodies. Masing – masing segmen
memiliki mobilitas yang kecil, tetapi secara keseluruhan memungkinkan
mobilitas yang besar. Ligamentnya terdiri dari :

Gambar 3. Ligamen pada Vertebrae

 Supraspinosus ligament ( menempel pada processus spinosus)

 Interspinosus ligament (terdapat diantara processus spinosu dan
menghambat gerak fleksi dan rotasi)
 Ligamnet flavum (menghubung antar lamina yang berdekatan serta
memperkuat facet joint)
 Longitudinal anterior ligament
 Longitudianal posterior ligament
 Intertransversum ligamen

Persarafan

3
 Gambar 4. Persarafan Lumbosacral

Medula spinalis merupakan jaringan saraf berbentuk kolum vertical tang

terbenteng dari dasar otak, keluar dari rongga kranium melalui foramen
occipital magnum, masuk kekanalis sampai setinggi segmen lumbal-2.
medulla spinalis terdiri dari 31 pasang saraf spinalis (kiri dan kanan) yang
terdiri atas : 8 pasang saraf cervical, 15 pasang saraf thorakal, 5 pasang
saraf lumbal, 5 pasang saraf sacral, 1 pasang saraf cogsigeal.

Nervus ischiadicus terdiri atas nervus yang terpisah didalam satu selubung,
yaitu nervus peroneus communis dan nervus tibialis.Nervus femoralis
merupakan cabang yang terbesar dari fleksus lumbalis. Nervus ini berasal
dari tiga bagian posterior fleksus, yang asalnya dari nervus lumbalis
kedua, ketiga dan keempat, munculnya dari tepi lateral M. psoas tepat
diatas ligamentum pouparti dan berjalan turun dibawah ligamentum ini
memasuki trigonum femoral pada sisi lateral arteri femoralis.

B. Definisi

Hernia Nucleus Pulposus (HNP) adalah adalah gangguan yang

terjadi akibat adanya penonjolan (hernia) bantalan (nucleus pulposus) di
cakram antar ruas tulang belakang (diskus). Dimana bantalan lunak
diantara ruas-ruas tulang belakang (soft gel disc atau Nucleus Pulposus)
mengalami tekanan dan pecah, sehingga terjadi penyempitan dan
terjadinya kompresi syaraf yang melalui tulang belakang.

C. Epidemiologi

HNP merupakan salah satu penyebab dari nyeri punggung bawah

(NPB) yang penting dengan prevalensinya berkisar antara 1-2% dari

4
 populasi. HNP lumbalis paling sering (90%) mengenaidiskus
intervetebralis L5-S1 dan L4-L5. HNP paling sering terjadi pada pria
dewasa, dengan insiden puncak pada decade ke-4 dan ke-5. Kelainan ini
lebih banyak terjadi pada individu dengan pekerjaan yang banyak
membungkuk dan mengangkat. Karena ligamentum longitudinalis
posterior pada daerah lumbal lebih kuat pada bagian tengahnya, maka
protrusi discus cenderung terjadi kearah postero lateral, dengan kompresi
radiks saraf.

D. Etiologi dan Faktor Resiko

Keadaan patologis dari melemahnya annulus merupakan kondisi

yang diperlukan untuk terjadinya herniasi. Banyak kasus bersangkutan
dengan trauma sepele yang timbul dari tekanan yang berulang. Tetesan
annulus atau titik lemah tidak ditemukan akibat dari tekanan normal yang
berulang dari aktivitas biasa atau dari aktifitas fisik yang berat, HNP
terjadi karena proses degenaratif discus intervertebralis. Beberapa faktor
yang mempengaruhi terjadinya HNP adalah sebagai berikut :

 Riwayat trauma

 Riwayat pekerjaan yang perlu mengangkat beban berat, duduk,

mengemudi dalam waktu lama.

 Sering membungkuk.

 Posisi tubuh saat berjalan.

 Proses degeneratif (usia 30-50 tahun).

 Struktur tulang belakang

 Kelemahan otot-otot perut, tulang belakang.

 Berat badan berlebih

E. Patofisiologi

5
 Protrusi atau ruptur nukleus pulposus biasanya didahului dengan
perubahan degeneratif yang terjadi pada proses penuaan. Kehilangan
protein polisakarida dalam diskus menurunkan kandungan air nukleus
pulposus. Perkembangan pecahan yang menyebar di anulus melemahkan
pertahanan pada herniasi nukleus. Setelah trauma (jatuh, kecelakaan, dan
stress minor berulang seperti mengangkat) kartilago dapat cedera.

Gambar 5. Herniasi Nucleus Pulposus

Pada kebanyakan pasien, gejala trauma segera bersifat khas dan

singkat, dan gejala ini disebabkan oleh cedera pada diskus yang tidak
terlihat selama beberapa bulan maupun tahun. Kemudian pada degenerasi
pada diskus, kapsulnya mendorong ke arah medula spinalis atau mungkin
ruptur dan memungkinkan nukleus pulposus terdorong terhadap sakus
dural atau terhadap saraf spinal saat muncul dari kolumna spinal. Sobekan
sirkum ferensial dan radial pada annulus fibrosus diskus intervertebralis
berikut dengan terbentuknya nodus schmorl merupakan kelainan yang
mendasari low back pain subkronis atau kronis yang kemudian disusul
oleh nyeri sepanjang tungkai yang dikenal sebagai ischialgia atau siatika.
Menjebolnya nucleus pulposus ke kanalis vertebralis berarti bahwa
nucleus pulposus menekan radiks yang bersamasama dengan arteria
radikularis yang berada dalam lapisan dura.

HNP terbagi atas beberapa tingkatan :

 Hernia Nukleus Pulposus Sentral ; tanda dan gejala bila terjadi

disentral HNP sentral akan menimbulkan paraparesis flasid,
parestesia dan retensi urine.

6
  Hernia Nukleus Pulposus Lateral ; Rasa nyeri terletak pada
punggung bawah, ditengah-tengah abtra pantat dan betis, belakang
tumit dan telapak kaki.Ditempat itu juga akan terasa nyeri tekan.
Kekuatan ekstensi jari ke V kaki berkurang dan refleks achiler
negatif. Pada HNP lateral L 4-5 rasa nyeri dan tekan didapatkan di
punggung bawah, bagian lateral pantat, tungkai bawah bagian
lateral, dan di dorsum pedis. Kekuatan ekstensi ibu jari kaki
berkurang dan refleks patela negatif.

F. Derajat HNP

Grade HNP berdasarkan pemeriksaan MRI, yaitu :

Gambar 6. Derajat HNP

1. Protuded intervertebra disc ; penonjolan nukleus kesatu arah tanpa

disertai ruptur dari annulus fibrosus.

2. Proalapsed intervertebra Disc ; nukleus pulposus berpindah tempat

tapi belum keluar dari lingkungan annulus fibrosus.

3. Ekstrured intervertebra Disc ; sebagian dari nukleus pulposus

keluar dari serat – serat annulus fibrosus.

4. Sequestered intervertebrae Disc ; nukleus pulposus telah keluar

menembus ligamentum longitudinale posterior.

7
G. Klasifikasi HNP

1. Hernia Lumbosacralis

Penyebab terjadinya lumbal menonjol keluar, bisanya oleh kejadian

luka posisi fleksi, tapi perbandingan yang sesungguhnya pada pasien non
trauma adalah kejadian yang berulang. Bersin, gerakan tiba-tiba, biasa
dapat menyebabkan nucleus pulposus prolaps, mendorong
ujungnya/jumbainya dan melemahkan anulus posterior. Pada kasus berat
penyakit sendi, nucleus menonjol keluar sampai anulus dan melintang
sebagai potongan bebas pada canalis vertebralis. Lebih sering, fragmen
dari nucleus pulposus menonjol sampai pada celah anulus, biasanya pada
satu sisi atau lainnya (kadang-kadang ditengah), dimana mereka mengenai
menimpa sebuah serabut atau beberapa serabut syaraf.

2. Hernia Servikalis

Keluhan utama nyeri radikuler pleksus servikobrakhialis.

Penggerakan kolumma vertebralis servikal menjadi terbatas, sedang
kurvatural yang normal menghilang. Otot-otot leher spastik, kaku kuduk,
refleks biseps yang menurun atau menghilang Hernia ini melibatkan sendi
antara tulang belakang dari C5 dan C6 dan diikuti C4 dan C5 atau C6 dan
C7. Hernia ini menonjol keluar posterolateral mengakibatkan tekanan pada
pangkal syaraf. Hal ini menghasilkan nyeri radikal yang mana selalu
diawali gejala-gejala dan mengacu pada kerusakan kulit.

3. Hernia Thorakalis

Hernia ini jarang terjadi dan selalu berada digaris tengah hernia.
Gejala-gejalannya terdiri dari nyeri radikal pada tingkat lesi yang
parastesis. Hernia dapat menyebabkan melemahnya anggota tubuh bagian
bawah, membuat kejang paraparese kadang-kadang serangannya
mendadak dengan paraparese.

Penonjolan pada sendi intervertebral thorakal masih jarang terjadi

(menurut love dan schorm 0,5 % dari semua operasi menunjukkan
penonjolan sendi). Pada empat thorakal paling bawah atau tempat yang

8
 paling sering mengalami trauma jatuh dengan posisi tumit atau bokong
adalah faktor penyebab yang paling utama.

H. Gejala Klinis

Tanda dan gejala klinis pada HNP lumbal ialah :

 Nyeri pinggang bawah yang intermiten (dalam beberapa minggu

sampai beberapa tahun) nyeri menjalar sesuai dengan

 Sifat nyeri khas dari posisi berbaring ke duduk, nyeri mulai dari pantra
+ menjalar ke bagian belakang lutut, kemudian ketungkai bawah

 Nyeri bertambah hebat karna pencetus seperti gerakan – gerakan

pinggang batuk atau mengedan, berdiri atau duduk untuk jangka waktu
yang lama dan nyeri berkurang bila di buat istirahat berbaring.

 Penderita sering mengeluh kesemutan (parosthesia) atau baal bahkan

kekuatan otot menurun sesuai dengan distribusi persyaratan yang
trlibat.

 Nyeri bertambah bila ditekan daerah L5 S1 (garis antar dua krista

liraka)

I. Diagnosis

Diagnosis ditegakkan berdasarkan amanesis, pemeriksaan klinis

umum, pemeriksaan neurologik dan pemeriksaan penunjang. Adanya
riwayat mengangkat beban yang berat dan berulang, timbulnya low back
pain. Gambaran klinisnya berdasarkan lokasi terjadinya herniasi. Diagnosa
pada hernia intervertebral , kebocoran lumbal dapat ditemukan secepat

9
mungkin. Pada kasus yang lain, pasien menunjukkan perkembangan cepat
dengan penanganan konservatif dan ketika tanda-tanda menghilang.
Myelografi merupakan penilaian yang baik dalam menentukan suatu
lokalisasi yang akurat.

1.Anamnesis

Dalam anamnesis perlu ditanyakan kapan dan bagaimana mulai

timbulnya, lokasi nyeri, sifat nyeri, kualitas nyeri, apakah nyeri yang
diderita diawali kegiatan fisik, faktor yang memperberat atau
memperingan, ada riwayat trauma sebelumnya dan apakah ada keluarga
penderita penyakit yang sama. Adanya riwayat mengangkat beban yang
berat dan berulangkali, timbulnya low back pain. Gambaran klinisnya
berdasarkan lokasi terjadinya herniasi.

2. Pemeriksaan Fisik

Inspeksi :

Gerakan-gerakan yang perlu diperhatikan pada penderita:

 Keterbatasan gerak pada salah satu sisi atau arah.

 Fleksi ke depan (forward flexion) secara khas akan menyebabkan

nyeri pada tungkai bila ada HNP, karena adanya ketegangan pada
saraf yang terinflamasi diatas suatu diskus protusio sehingga
meninggikan tekanan pada saraf spinal tersebut dengan jalan
meningkatkan tekanan pada fragmen yang tertekan di sebelahnya
(jackhammer effect).

 Lokasi dari HNP biasanya dapat ditentukan bila pasien disuruh

membungkuk ke depan ke lateral kanan dan kiri. Fleksi ke depan,
ke suatu sisi atau ke lateral yang meyebabkan nyeri pada tungkai
yang ipsilateral menandakan adanya HNP pada sisi yang sama.

10
Palpasi :

 Adanya nyeri (tenderness) pada kulit bisa menunjukkan adanya

kemungkinan suatu keadaan psikologis di bawahnya
(psychological overlay).

 Kadang-kadang bisa ditentukan letak segmen yang menyebabkan

nyeri dengan menekan pada ruangan intervertebralis atau dengan
jalan menggerakkan ke kanan ke kiri prosesus spinosus sambil
melihat respons pasien. Penekanan dengan jari jempol pada
prosesus spinalis dilakukan untuk mencari adanya fraktur pada
vertebra. Pemeriksaan fisik yang lain memfokuskan pada kelainan
neurologis.

 Refleks patella terutama menunjukkan adanya gangguan dari

radiks L4 dan kurang dari L2 dan L3. Refleks tumit predominan
dari S1.

 Harus dicari pula refleks patologis seperti babinski, terutama bila

ada hiperefleksia yang menunjukkan adanya suatu gangguan upper
motor neuron (UMN). Dari pemeriksaan refleks ini dapat
membedakan akan kelainan yang berupa UMN atau LMN.

Pemeriksaan motoris :

Harus dilakukan dengan seksama dan harus dibandingkan kedua

sisi untuk menemukan abnormalitas motoris yang seringan mungkin
dengan memperhatikan miotom yang mempersarafinya.

Pemeriksaan sensorik :

11
 Pemeriksaan sensorik akan sangat subjektif karena membutuhkan
perhatian dari penderita dan tak jarang keliru, tapi tetap penting arti
diagnostiknya dalam membantu menentukan lokalisasi lesi HNP sesuai
dermatom yang terkena. Gangguan sensorik lebih bermakna dalam
menunjukkan informasi lokalisasi dibanding motoris.

3. Laboratorium:

Pada pemeriksaan laboratorium rutin penting untuk melihat; laju

endap darah (LED), kadar Hb, jumlah leukosit dengan hitung jenis, dan
fungsi ginjal.

4. Pemeriksaan Radiologis :

 Foto rontgen biasa (plain photos) sering terlihat normal atau

kadang-kadang dijumpai penyempitan ruangan intervertebral,
spondilolistesis, perubahan degeneratif, dan tumor spinal.
Penyempitan ruangan intervertebral kadang-kadang terlihat
bersamaan dengan suatu posisi yang tegang dan melurus dan suatu
skoliosis akibat spasme otot paravertebral.

 CT scan adalah sarana diagnostik yang efektif bila vertebra dan

level neurologis telah jelas dan kemungkinan karena kelainan
tulang.

 MRI (akurasi 73-80%) biasanya sangat sensitif pada HNP dan akan
menunjukkan berbagai prolaps. Namun para ahli bedah saraf dan
ahli bedah ortopedi tetap memerlukan suatu EMG untuk
menentukan diskus mana yang paling terkena. MRI sangat
berguna bila:

1. vertebra dan level neurologis belum jelas

2. kecurigaan kelainan patologis pada medula spinal atau jaringan

lunak

12
 3. untuk menentukan kemungkinan herniasi diskus post operasi

4. kecurigaan karena infeksi atau neoplasma

J. Diagnosis Banding

Spondylolisthesis

Spondylolisthesis adalah kondisi dari spine dimana salah satu dari

vertebra tergelinci kedepan dari satu vertebra pada lainnya dirujuk sebagai
anterolisthesis dan tergelincir kebelakan dirujuk sebagai retrolisthesis.

Spondylosis

Pada spondylosis terjadi degenerasi dari discus intervertebralis

dimana tulang dan ligament ditulang penipisan akibat pemakaian terus
menerus, sehingga menyebabkan penyempitan ruang diskus dan timbulnya
osteofit, pada umunya bersifat degeneratif atau timbul akibat mikrotrauma
yang terus menerus

Neoplasma

Neoplasma adalah massa jaringan abnormal akibat neoplasi, yaitu

proses pertumbuhan dan perkembangan jaringan tubuh yang abnormal,
yang tumbuh aktif dengan system otonom (tidak terkendali). Jaringan yang
mengalami neoplasi tersusun oleh sel-sel yang berasal dari jaringan tubuh
itu sendiri

K. Tatalaksana

Terapi Konservatif (Farmakologis)

a. Analgetik dan NSAID ( Non Steroid Anti Inflamation Drug) obat

ini diberikan dengan tujuan untuk mengurangi nyeri dan inflamasi
sehingga mempercepat kesembuhan. Contoh analgetik :
paracetamol, Aspirin Tramadol. NSAID : Ibuprofen, Natrium
diklofenak, Etodolak, Selekoksib.

13
 b. Obat pelemas otot (muscle relaxant): bermanfaat bila penyebab
NPB adalah spasme otot. Efek terapinya tidak sekuat NSAID,
seringkali di kombinasi denganNSAID. Sekitar 30% memberikan
efek samping mengantuk. Contoh Tinazidin, Esperidone dan
Carisoprodol.

c. Opioid : Obat ini terbukti tidak lebih efektif daripada analgetik

biasa yang jauh lebih aman. Pemakaian jangka panjang bisa
menimbulkan toleransi dan ketergantungan obat.

d. Kortikosteroid oral: pemakaian kortikosteroid oral masih

kontroversi. Dipakai pada kasus HNP yang berat dan mengurangi
inflamasi jaringan.

Terapi Konservatif (Non-Farmakologis)

Tirah baring

Tujuan tirah baring untuk mengurangi nyeri mekanik dan tekanan

intradiskal, lama yang dianjurkan adalah 2-4 hari. Tirah baring terlalu lama
akan menyebabkan otot melemah. Pasien dilatih secara bertahap untuk
kembali ke aktivitas biasa. Posisi tirah baring yang dianjurkan adalah
dengan menyandarkan punggung, lutut dan punggung bawah pada posisi
sedikit fleksi. Fleksi ringan dari vertebra lumbosakral akan memisahkan
permukaan sendi dan memisahkan aproksimasi jaringan yang meradang.

Gambar 7. Kiri: Alat SWD, Kanan: Alat TENS

14
SWD (Shortwave Diathermy)

SWD merupakan modalitas fisioterapi yang berupa generator yang

dapat memancarkan gelombang elektromagnetik yang dihasilkan oleh arus
bolak – balik frekuensi tinggi. Dosis untuk mengurangi nyeri pada kondisi
akut digunakan intensitas rendah (sub mitis), waktu 10 menit dengan
frekuensi terapi 2-3 kali sehari, sedangkan untuk kondisi kronis dosis yang
digunakan dengan intensitas tinggi (normalis-fortis) waktu 10-20 menit,
dengan frekuensi terapi 2-3 kali per minggu. Efek fisiologis dan terapeutik
dari Short Wave Diathermy antara lain :

 meningkatkan metabolisme sel – sel lokal.

 meningkatkan elastisitas jaringan ikat dan otot, ligament dan tendon.
 meningkatkan ambang rangsang.
 penyembuhan luka/trauma pada jaringan lunak, yaitu dengan
meningkatkan proses reparasi jaringan secara fisiologis,
 mengurangi nyeri,
 pembuangan sisa metabolisme,
 peningkatan elastisitas jaringan lunak, sehingga mengurangi proses
kontraktur jaringan sebagai persiapan terapi latihan,
 meningkatkan sirkulasi darah.
Mekanisme pengurangan nyeri sendiri didapatkan dari modulasi
nyeri pada level sensoris akibat peningkatan metabolisme sebesar 13% tiap
kenaikan suhu 10C. Akibatnya akan terjadi pembukaan sphincter pre
kapiler yang meyebabkan vasodilatasi local dan diikuti peningkatan aliran
darah kapiler sehingga pasokan nutrisi dan pembuangan zat – zat iritan
penyebab nyeri akan meningkat dan semakin lancar. Rasa nyeri
ditimbulkan oleh adanya akumulasi sisa – sisa hasil metabolisme yang
disebut subtance “P” yang disebabkan karena kerusakan jaringan, subtance
“P” akan membebaskan prostalglandin E1 (PG) yang diikuti pembebasan
bradikinin subtance “P” pada receptive neuron yang akan meningkatkan
permiabilitas pembuluh darah dengan lancarnya sirkulasi darah, maka zat
“P” juga ikut terbuang, sehingga terjadi rileksasi otot dan nyeri akan
berkurang

Short Wave Diatermy (SWD) juga untuk mengurangi spasme.

Mekanisme pengurangan spasme sendiri terdiri dari efek panas yang
memberikan vasodilatasi pembuluh darah sehingga peredaran darah lancar
dan meningkatkan suplai nutrisi. Akhirnya dapat memperbaiki peredaran
darah kenaikan suhu jaringan dan memberikan relaksasi pada otot
akibatnya spasme dapat berkurang

15
Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation (TENS)

TENS merupakan suatu cara penggunaan energi listrik untuk

merangsang sistem saraf melalui permukaan kulit. TENS terbukti efektif
untuk merangsang berbagai tipe nyeri terutama nyeri pada kasus Hernia
Nucleus Pulposus. TENS terdapat beberapa mekanisme berkaitan dengan
modulasi nyeri yaitu: (1) mekanisme periferal yang mengaktivasi serabut
saraf berdiameter besar dimana dapat di aktivasi dengan tipe konvensional
sehingga menghasilkan efek analgesia, (2) mekanisme segmental dimana
mengaktivasi serabut A beta yang selanjutnya akan menginhibisi neuron
nosiseptif di kornu dorsalis medula spinalis melalui mekanisme Gate
Control Theory, dan (3) mekanisme ekstrasegmental yakni terinduksinya
aktivitas aferen yang berdiameter kecil dan menghasilkan efek analgesia
tingkat ekstrasegmental.

Traksi lumbal

Traksi lumbal merupakan cara tradisional untuk pasien yang

dilkukan pada posisi terlentang dengan posisi sendi panggul fleksi dengan
sudut bervariasi. Pada kasus laxity posisi 45° - 60° fleksi panggul untuk
level VL-5 dan VS-1, posisi 60° - 75° fleksi panggul untuk level VL-4
dan VL-5, dan posisi 75°- 90° fleksi panggul untuk level VL-3 dan VL-4
(Behrens & Michlovitz, 1996). Traksi yang dilakukan pada tulang
belakang akan memberikan efek mekanis terhadap struktur jaringan lunak,
pengaruh tersebut berupa : (1) penguluran otot-otot vertrebral, (2)
peregangan terhadap diskus intervetebralis, memperbesar jarak antar
korpus vertebra satu sama lainnya yang menyebabkan turunnya tekanan
intra diskus, sehingga diperoleh centripetal force yang akan mengoreksi
letak dari nucleus pulposus ke posisi semula, dan (3) terhadap lengkup
vertreba (lordorsis lumbalis) traksi akan menyebabkan curve lordosis
menjadi lurus dan pelebaran jarak foramen intervetebral.

Terapi Latihan

Terapi latihan adalah suatu teknik yang digunakan fisioterapi yang

dapat memberikan efek untuk memulihkan dan meningkatkan kondisi otot
dan tulang atau jantung dan paru menjadi lebih baik dari seorang pasien.

1) Slow active streching

Fleksibilitas merupakan luas gerak yang dapat dicapi sendi dan

otot – otot penggeraknya untuk bergerak sesuai arah dan bidang gerak

16
secara maksimal. Fleksibilitas sebagai cakupan pergerakan yang absolut di
dalam suatu sendi atau rangkaian sendi yang dapat dicapai dengan suatu
usaha sesaat dengan bantuan orang lain atau dengan alat bantu tertentu.
Untuk mendapatkan suatu fleksibilitas dapat dicapai dengan streching.

Streching berhubungan dengan fleksibilitas guna menjaga

kesehatan fisik dan kebugaran, dengan cara memposisikan badan pada
suatu posisi untuk memperpanjang otot dan jaringan lunak (jaringan ikat
sendi), fascia, kulit, serta jaringan parut. Muscle streaching dapat
meningkatkan cakupan sarcomeres (merupakan inti fungsional dari
myofibril yang tersusun atas Actin dan Myosin). Streaching dalam jangka
waktu tertentu dipertahankan dapat meningkatkan jumlah
sarcomeres secara berturutan ke dalam myofibril sehingga meningkatkan
panjang otot dan berdampak pada peningkatan luas gerak sendi.

Penguluran dengan slow active streching meliputi teknik

penguluran otot dengan posisi tubuh bertahan atau tetap pada posisi
semula tanpa berpindah tempat. Pada teknik ini otot di ulur/diregangkan
sampai titik terjauh kemudian bertahan pada posisi meregang. Manfaat
penguluran adalah memberikan relaksasi otot melalui pembakaran golgi
tendon organ (GTO) yang terletak pada tendon otot. Dengan relaksasinya
otot maka spasme akan menurun kemudian nyeri akan berkurang.

2) Mobilisasi lumbal

Mobilisasi lumbal merupakan tehnik latihan dengan osilasi

pada proccesus spinosus vetebra lumbal dan proccesus tranversus vetebra
lumbal. Mobilisasi untuk proccesus spinosus dapat dilakukan
dengan Postero – Anterior central Vetebral Pressure
(PACVP) dan Transverse Vetebral Pressure (TVP). Tehnik osilasi ini
bermanfaat untuk mengurangi kondisi/gangguan pada vetebra lumbal yang
menyebabkan timbul nyeri yang terdistribusi kejaringan sekitarnya.
Sedangkan untuk proccesus tranversus dapat dilakukan dengan Postero-
Anterior Unilateral Vetebral Pressure (PALVP). Teknik osilasi ini
bermanfaat untuk mengurangi nyeri yang dalam akibat dari spasme otot
paravetebra yang uni lateral.

3) Strengthening

Penguatan ditujukan pada otot - otot postural (core muscle) dimana

otot - otot tersebut mempunyai peranan yang sangat penting sebagai
stabilisasi postur kita saat bergerak atau menggerakakan tangan dan kaki.

17
Apabila otot - otot postural lemah maka akan membani otot - otot
mobolisator pada regio punggung bawah dan pelvis. Sehingga muncul
kekakuat otot/spasme yang meniombulkan nyeri. dengan latihan
penguatan maka diharapkan otot - otot mobilisator postur rileks dan
stabilitas vetebra meningkat sehingga toleransi gerakan pada
vetebra/pinggan meningkat. Otot - otot postural yang dikuatkan
diantaranya m.multifidus, m. obliqus abominis, m. iliacus dan m.psoas
mayor, m. gluteus minimus/medius, m. rectus abdominis dan m.quadratus
lumborum.

Terapi Operatif

Terapi operatif pada pasien dilakukan jika:

 Pasien mengalami HNP grade 3 atau 4.

 Tidak ada perbaikan lebih baik, masih ada gejala nyeri yang tersisa,
atau ada gangguan fungsional setelah terapi konservatif diberikan
selama 6 sampai 12 minggu.

 Terjadinya rekurensi yang sering dari gejala yang dialami pasien

menyebabkan keterbatasan fungsional kepada pasien, meskipun terapi
konservatif yang diberikan tiap terjadinya rekurensi dapat
menurunkan gejala dan memperbaiki fungsi dari pasien.

 Terapi yang diberikan kurang terarah dan berjalan dalam waktu lama.

Macam tindakan operatif yang dapat dilakukan yaitu:

1. Disektomi : Mengangkat fragmen herniasi atau yang keluar dari

diskus intervertebral

2. Laminektomi : Mengangkat lamina untuk memajankan elemen neural

pada kanalis spinalis, memungkinkan ahli bedah untuk menginspeksi
kanalis spinalis, mengidentifikasi dan mengangkat patologi dan
menghilangkan kompresi medula dan radiks

18
 3. Laminotomi : Pembagian lamina vertebra

4. Disektomi dengan peleburan : Graf tulang (Dari krista illaka atau bank
tulang) yang digunakan untuk menyatukan dengan prosessus spinosus
vertebrata. Tujuan peleburan spinal adalah untuk menstabilkan tulang
belakang dan mengurangi kekambuhan.

Korset Lumbal

Korset lumbal tidak bermanfaat pada NPB akut namun dapat

digunakan untuk mencegah timbulnya eksaserbasi akut atau nyeri pada
NPB kronis. Sebagai penyangga korset dapat mengurangi beban pada
diskus serta dapat mengurangi spasme.

L. Komplikasi

 Kelemahan dan atrofi otot

 Trauma serabut syaraf dan jaringan lain
 Kehilangan kontrol otot sphinter
 Paralis / ketidakmampuan pergerakan
 Perdarahan
 Infeksi dan inflamasi pada tingkat pembedahan diskus spinal

M. Pencegahan

Hernia nukleus pulposus dapat dicegah terutama dalam aktivitas

fisik dan pola hidup. Hal-hal berikut ini dapat mengurangi risiko
terjadinya HNP:
a. Olahraga secara teratur untuk mempertahankan kemampuan otot, 23
seperti berlari dan berenang.
b. Hindari mengangkat barang yang berat, edukasi cara mengangkat yang
benar.
c. Tidur di tempat yang datar dan keras.
d. Hindari olahraga/kegiatan yang dapat menimbulkan trauma
e. Kurangi berat badan.

N. Prognosis

Kebanyakan pasien penderita HNP 80-90% akan membaik

keadaannya kepada aktivitas normal tanpa terapi yang agresif, dan dapat
sembuh sempurna dalam hitungan kira-kira 1-2 bulan. Tetapi sebagian

19
 kecil akan berlanjut menjadi kronik nyeri punggung bawah walaupun telah
menjalani terapi. Dan bila berlanjut dengan adanya keluhan pada kontrol
bowel dan bladder maka perlu dipikirkan kembali untuk dilakukan
tindakan bedah.

DAFTAR PUSTAKA

Autio Reijo. MRI Of Herniated Nucleus Pulposus. Acta Universitatis Ouluensis D

Medica. 2006. Hal 1-31

Bratton, Robert L. Assessment And Management Of Acute Low Back Pain. The
American academy of family physician. November 15, 1999
(online www.aafp.org 22 September 2008)

Jean-Jacques Abitbol, MD, FRCSC; Edgar G. Dawson, M.D.; Regis W. Haid, Jr.,
M.D. Treatment and Prevention of Lumbar Disc Herniations

20
 (online http://www.Spineuniverse.com /displayarticle.php/article28.html tgl 23
September 2008)

Mardjono Mahar dan Sidharta Priguna. 2004. neurologi Klinis Dasar. Dian
Rakyat:Jakarta.

Meli Lucas, Suryami antradi. Nyeri Punggung. Use Neurontin. 2003. Hal 133-148

Nucleus Pulposus. Wikipedia, free encyclopedia. URL :

http://en.wikipedia.org/wiki/Nucleus_pulposus

P. croft, A .Papageorgius, R.McNelly. Low Back Pain. HCNA chap.3. 2000. (online
www. HCNA.org. tgl 23 September 2008)

Pinzon, Rizaldy. Profil Klinis Pasien Nyeri Punggung Akibat Hernia Nukelus
Pulposus. Vol 39. SMF Saraf RS Bethesda Yogyakarta. Indonesia. 2012. Hal 749-
751.

Sidharta Priguna. 2004. Neurologi Klinis dalam Praktek Umum. Dian Rakyat:Jakarta

S.M Lumbantobing. Neurologi Klinik. Badan Penerbit FK UI. Jakarta Badan Penerbit
FK UI. Hal 18-19

Sylvia A. Price. Lorraine M. Wilson. Patofisiologi Konsep-konsep prose penyakit.

Jakarta : 1995. EGC. Hal 1023-1026.

Waddel. G, A.K.Burton. Occupational Health Guideline for The Management Low

Back Pain at Work Evidence Review. Occup Med vol.51no. 2 pp 124 – 135.
Oxford University Press. Great Britain. 2001

21