Monitoring Hemodinamik

Pasca CABG
Krisna Sundana., S.Kep.,Ners
RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung

Krisna Sundana_Tulung Agung 18-02-2017 1

ICCU POST OP CABG

Krisna Sundana_Tulung Agung 18-02-2017 2

 Penerimaan Awal Di ICCU
• Serah terima dan laporan selama operasi
• Sambungkan ETT dengan ventilator
• Hangatkan suhu tubuh
• Pasang monitoring EKG
• Pasang monitoring hemodinamik dengan
tranduser AL,CVP,PA
• Pasang obat-obatan dan resusitasi cairan ke
syringe pump dan infusion pump
• Observasi produksi drainage chest tube
Krisna Sundana_Tulung Agung 18-02-2017 3
 Serah terima di ICCU
• Laporan penyulit intra operasi
• Graft yang digunakan
• Jumlah perdarahan
• Transfusi dan jumlah sisa persediaan
• Lamanya penggunaan CPB
• Dosis obat-obat inotropik, analgetik

Krisna Sundana_Tulung Agung 18-02-2017 4

 Ventilator
• Cek patensi kedalaman
ETT
• Periksa Analisa Gas darah
• Saturasi O2 > 95%
• Saturasi vena sentral 60-
75%
• Mulai dengan mode assist
support
• Pasien stabil dengan hasil
AGD bagus bisa
diekstubasi dalam 4-8 jam
• Kaji tanda-tanda
pneumothorak,
hematothorak, kolap,
atelectasis, effusi, edema
paru.

Krisna Sundana_Tulung Agung 18-02-2017 5

 Suhu Tubuh
 Setelah suhu tubuh 34
derajat, pasien bisa transfer dari
ruang OK ke ICCU
 Di ICCU naikan suhu perlahan
 Kenaikan suhu secara cepat
dapat berakibat vasodilatasi
 Dampak hipotermi dapat
menyebabkan depresi miokard
 Gunakan warm blancket
untuk mengontrol suhu s.d
mendekati 36,9 derajat

• Efek hipotermia
• Aritmia
Krisna Sundana_Tulung Agung 18-02-2017 6
• SVR, afterload dan beban kerja jantung
meningkat
• Konsumsi oksigen perifer meningkat
• Produksi CO2 menurun menyebabkan
alkalosis respiratori
• Gangguan fungsi trombosit dan koagulasi.

Krisna Sundana_Tulung Agung 18-02-2017 7

 Monitoring
aritmia
• Pertahankan HR dalam
rentang normal
• Aritmia yang umum terjadi
adalah Atrial Fibrilasi, Atrial
flutter, Sinus tachicardi, SVT, AV
Block
• Gangguan elektrolit bisa
menyebabkan Ventrikel
Ekstra Systole (VES)

Krisna Sundana_Tulung Agung 18-02-2017 8

Monitoring hemodinamik

Krisna Sundana_Tulung Agung 18-02-2017 9

  Arterial Line (AL)
 Central Venous Pressure (CVP) dan
 Pulmonary Arterial Pressure (PA)
Berikan tekanan 300 mmHg
Kemudian zeroing dan nilai keakuratan
gelombangnya

Pasang transduser :

Krisna Sundana_Tulung Agung 18-02-2017 10

Arterial line
Pengukuran tekanan darah secara kontinyu

Krisna Sundana_Tulung Agung 18-02-2017 11

Krisna Sundana_Tulung Agung 18-02-2017 12
Gelombang

Krisna Sundana_Tulung Agung 18-02-2017 13

 Sistole Diastole

Dicrotic notch
Arteri

CVP a : Kontraksi atrium

2-6 mmHg
a c v a c : penutupan katup trikuspid (isovolemic contraction)
x : relaksasi atrium
y v : pengisian atrium
x y : pengisian ventrikel (rapid ventricular filling)
PCWP
8-12 mmHg

EKG

Krisna Sundana_Tulung Agung 18-02-2017 14

Obat-obatan
• Dosis dan pencampuran dibuat
dengan jelas
• Titrasi dosis sesuai hemodinamik

Krisna Sundana_Tulung Agung 18-02-2017 15

Produksi drainage
• Catat dan beri tanda jumlah drainage
chest tube saat datang di ICCU
• Observasi produksi tiap jam
• Perhatikan karakteristik darah
(serouse atau menggumpal)

Krisna Sundana_Tulung Agung 18-02-2017 16

Krisna Sundana_Tulung Agung 18-02-2017 17
 Monitoring Pasca CABG
• Kardiovaskuler
• Respirasi
• Neurologi
• Ginjal
• Gastro intestinal
• Suhu tubuh
• Penunjang diagnostik
• Laboratorium
Krisna Sundana_Tulung Agung 18-02-2017 18
 Kardiovaskuler

Continuous Invasive hemodynamic monitoring

- Cardiac output (CO)
- Arterial line (AL)
- Frekwensi jantung (HR)
- Tekanan vena central (CVP)
- Tekanan arteri pulmonal (PAP)
- Tekanan kapiler pulmonal (PCWP)
- Tekanan sistemik vaskuler (SVR)
Artimia

19
 Suhu tubuh
Warna kulit perifer
Krisna Sundana_Tulung Agung 18-02-2017

Stabilitas Curah Jantung

• Curah Jantung atau Cardiac Output (CO)
• Jumlah darah yang dipompa ventrikel kiri dalam semenit
• Normal berkisar 4-8
liter/menit
• CO = Stroke volume x Heart
Rate

Stroke volume dipengaruhi

oleh:

Krisna Sundana_Tulung Agung 18-02-2017 20

• Preload (CVP)
• Afterload (SVR)
• Kontraktilitas

Curah jantung (Cardiac Output)

Curah Jantung Tekanan Darah
4-6 L/mnt CO x SVR

Stroke Volume Heart Rate

60-120 ml/ kontraksi x 60-100 x/ mnt

Preload Afterload
CVP 2-6 mmHg Kontraktilitas SVR 800-1200 dyne

Krisna Sundana_Tulung Agung 18-02-2017 21

Curah jantung, Stroke volume, kontraktilitas dan SVR dapat diukur dengan
menggunakan kateter arteri pulmonal (swans Ganz)

Krisna Sundana_Tulung Agung 18-02-2017 22

Formula kalkulasi hemodinamik

Krisna Sundana_Tulung Agung 18-02-2017 23

 • Jika obat-obatan tidak
berhasil memperbaiki
penurunan curah
jantung, maka
pemasangan Intra Aortic
Baloon Pump (IABP)
menjadi pertimbangan

Krisna Sundana_Tulung Agung 18-02-2017 24

 Pacu Jantung
• Pacu jantung intra cardiac dipertahankan
sampai pasien betul betul stabil

Krisna Sundana_Tulung Agung 18-02-2017 25

 Bleeding

Krisna Sundana_Tulung Agung 18-02-2017 26

 • Chest tube dipasang melalui Pericard dan intrapleura • Kaji sumber
perdarahan : - Medical bleeding
- Surgical bleeding
• Jangan melakukan stripping tapi yang dibolehkan adalah milking
• Perdarahan medical (darah serouse)
• Perdarahan surgical (darah menggumpal)
• Aliran darah yang kurang lancar dapat mengakibatkan tamponade jantung
• Sambungkan WSD dengan tekanan suction 20 cmH2O

Bleeding
• Penyebab sumber perdarahan bisa terbagi
dalam 2 kategori:
• Perdarahan medikal

Krisna Sundana_Tulung Agung 18-02-2017 27

 Akibat rusaknya faktor pembekuan darah
seperti trombosit atau fibrinogen pasca
penggunaan CPB
• Perdarahan Surgical
Akibat rembesan jahitan anastomosis atau
rembesan pembuluh vena atau arteri kecil di
mediastinum.

Tranfusi

Krisna Sundana_Tulung Agung 18-02-2017 28


DO2 = Oksigen transfort
CO = Cardiac output
CaO2 = Oksigen konten
VO2 = Konsumsi oksigen
CvO2 = Oksigen konten vena central
Krisna Sundana_Tulung Agung 18-02-2017
O2ER: Oksigen extraction Ratio Perdarahan
menyebabkan hilangnya komponen darah
Hb post operasi dipertahankan mendekati Hb
pre operasi
DO2 = CO x CaO2 x 10.
Normal 640-1400 ml/menit
CaO2 = (Hb x 1.39 x SaO2) + (PaO2 x 0.003)
VO2 = CO x (CaO2-CvO2)
CvO2 = (Hb x 1.39 x SvO2) + (PvO2 x 0.003)
Normal 180-280 ml/menit
O2ER = VO2 / DO2
Normal 25-30%
29
 Tamponade Jantung
Darah pasca pembedahan yang tidak
mengalir melalui chest tube,
mengakibatkan bendungan di dalam ruang
pericard sehingga pengisian ventrikel
menjadi terhambat. Lebih lanjut curah
jantung menurun.
Tanda-tanda Tamponade:
- Pulse pressure menyempit
- Denyut nadi paradoksial
- Frekwensi jantung cepat
- Nilai CVP dan PCWP meningkat
Krisna Sundana_Tulung Agung 18-02-2017 30
 Pembedahaan reekplorasi
Jika perdarahan :
• > 400 cc/jam selama lebih dari 3 jam
• > 100 cc/jam selama lebih dari 6 jam
• > 3cc/kgbb/jam

Krisna Sundana_Tulung Agung 18-02-2017 31

 Ginjal
• Preoperasi dengan disfungsi renal (kreatinin
clearance <60 mL/min), off-pump CABG dapat
menghindari resiko AKI (Acute Kidney Injury)
• Normal urine 0,5 -1 cc/kgbb/jam
• Monitor jumlah dan warna urine tiap jam
• Monitor tanda hipovolemia dan hipervolemia
• Periksa fungsi ginjal ureum dan kreatinin
• CRRT/Hemodialisa dipertimbangkan jika terjadi
oliguri yang tidak respon dengan diuretik

Krisna Sundana_Tulung Agung 18-02-2017 32

 Gastro intestinal
• Kaji kemungkinan adanya
 Distensi
 Stress ulcer
 Ileus paralitik
• Test feeding dilakuakn setelah peristaltik usus
baik

Krisna Sundana_Tulung Agung 18-02-2017 33

 Cairan dan Elektrolit
• Elektrolit Na, K, Ca, Cl, Mg dikoreksi dalam
batas normal
Koreksi Kalium = (4,5 – K hasil) x BB
3
Pemberian tidak melebihi 20 Meq/jam
• Cairan kristaloid dan koloid untuk
memperbaiki hipovolemia

Krisna Sundana_Tulung Agung 18-02-2017 34

 Status neurologis
• Periksa tingkat kesadaran
• Ukuran pupil
• Pergerakan ekstrimitas atas dan bawah
• Respon terhadap rangsangan verbal dan non
verbal
• Halusinasi sering terjadi akibat lamanya CPB

Krisna Sundana_Tulung Agung 18-02-2017 35

 Obat-obatan
• Analgetik ( precedex, paracetamol, fentanyl,
propofol)
• Koagulasi (Vit K & Transamine)
• Inotropik (dopamine, dobutamin, Milrinon)
• Vasopressor (Noradrenalin)
• Vasodilator (Nitrogliserine)

Krisna Sundana_Tulung Agung 18-02-2017 36

 Pemeriksaan Penunjang
• Thoraks foto segera setelah datang di ICCU
• Rekam 12 lead EKG • Pemeriksaan darah:
 Analisa Gas darah 30 menit setelah
diventilator
 Pemeriksaan elektrolit (Na, K, Ca, Mg, Cl)
 Pemeriksaan fungsi ginjal (Ureum, Creatinin)
 Pemeriksaan hematologi dan koagulasi (PT,
PTT, INR, ACT)
• Echocardiografi
Krisna Sundana_Tulung Agung 18-02-2017 37
 Resiko Masalah
• Penurunan curah jantung
• Aritmia
• Tamponade jantung
• Infark miokard
• Perdarahan
• Syock Kardiogenik
• Komplikasi sistem respirasi
• Hipotensi atau Hipertensi
• Gagal ginjal akut
• Gangguan cairan elektrolit
Krisna Sundana_Tulung Agung 18-02-2017 38
 Goal
• Sat O2 > 95%
• Sat O2 vena sentral >70%
• MAP >65 mmHg
• Cardiac Index >2.0 l/min/m2
• CVP 8–12 mmHg
• PCWP 12-15 mmHg
• SVR 800-1200 dyne/dtk/cm-5
• Diuresis >0.5 ml/kgBB/jam
• Laktat <3 mmol/l
Krisna Sundana_Tulung Agung 18-02-2017 39
Terima Kasih

Krisna Sundana_Tulung Agung 18-02-2017 40