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All content following this page was uploaded by Ramón Eizaga Rebollar on 02 December 2017.
Índice
1. Definición de dolor.
2. Consideraciones generales en la investigación del dolor.
3. Dolor experimental.
a. Medición en animales.
i. Métodos térmicos.
ii. Métodos mecánicos.
iii. Métodos eléctricos.
iv. Métodos químicos.
v. Ingeniería genética.
b. Características de la estimulación.
4. Métodos clínicos de valoración del dolor.
a. Métodos fisiológicos.
i. Hormona antidiurética.
ii. Cortisol y catecolaminas.
iii. Métodos electrofisiológicos.
1. Electromiografía.
2. Potenciales evocados.
3. Polisomnografía.
4. EEG.
5. Imágenes cerebrales: PET.
iv. Termografía.
b. Métodos conductuales.
i. Escala de Andersen.
c. Métodos verbales.
i. Métodos unidimensionales.
1. Escalas verbales.
a. Escala de valoración verbal.
b. Escala verbal simple.
c. Escala ordenada.
d. Escala descriptiva simple.
2. Escala numérica.
3. Escala visual analógica.
4. Escala de grises de Luesher.
5. Método pareado.
Escalas de Valoración del Dolor
1. Definición de dolor
The Internacional Association for the Study of Pain (IASP), después de
múltiples reuniones, definió el dolor como una “experiencia sensorial y
emocional desagradable, asociada o no a daño real o potencial de los tejidos, o
descrito en términos de dicho daño”. Asimismo estableció las diferencias entre
los diversos tipos de dolor, ya que facilitaría su manejo.
Según el comité de taxonomía de la IASP, el dolor agudo es una
desagradable y compleja constelación de experiencias sensoriales,
preceptuales y emocionales, relacionadas con respuestas autonómicas
producidas por daño a estructuras somáticas o viscerales.
El dolor crónico es aquel que persiste al curso natural de un daño agudo,
concomitante con procesos o patologías duraderas, intermitentes o repetitivas
en un término de tres a seis semanas, o inclusive meses.
Siendo el dolor un fenómeno complejo, sin duda su manifestación
dependerá no sólo de aspectos biológicos y respuestas fisiológicas, sino de
variables tales como:
- Personalidad.
- Experiencias dolorosas previas (memoria dolorosa).
- Estatus social y cultural.
- Estado emocional en el momento del estímulo nociceptivo.
- Experiencias dolorosas de personas cercanas e importantes.
Al quedar implícito en la definición de dolor “la experiencia”, nos hace
pensar que tiene que ver con un conjunto de conocimientos y vivencias
obtenidos mediante el uso, la práctica, o simplemente el hecho de vivir y que es
una sensación ligada al recuerdo y al olvido. Cada individuo aprende lo que es
dolor desde temprana edad a través de experimentar lecciones dolorosas, lo
que le da un carácter a esta sensación de irrepetible, personal, íntimo e
intransferible, pero expresable. En suma, una experiencia multidimensional con
fisiopatología psicoafectiva, sociocultural y espiritual. Sólo al considerarla en
toda su magnitud se puede hablar de dolor total.
Lo “sensorial” nos lleva a pensar en los sentidos, al percibir sus impresiones
por causas internas o externas. Tal es el caso de un tejido dañado. El dolor no
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Escalas de Valoración del Dolor
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Escalas de Valoración del Dolor
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Escalas de Valoración del Dolor
posible medirlo. Las dificultades para ésto están relacionadas con el hecho de
que el dolor ocupa una posición especial en las sensaciones o sentidos
corporales. Su forma de presentación será muy diferente de uno a otro sujeto,
dada la gran variabilidad biológica y psicoafectiva ya comentada 1. Si tenemos
en cuenta las palabras de Melzack “dado que el dolor es una experiencia
personal privada, es imposible para nosotros conocer con precisión el dolor que
padece otra persona”, se puede desistir de cualquier intento de medir el dolor.
Sin embargo, un fenómeno como el dolor debe ser medido, habiéndose ideado
numerosos instrumentos para determinar su intensidad. Asimismo, se han
desarrollado medidas para valorar los efectos que éste tiene sobre la conducta,
y el empleo de instrumentos para la cuantificación de la experiencia dolorosa
ha proporcionado buenos resultados clínicos y científicos 2.
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Escalas de Valoración del Dolor
3. Dolor experimental
Un problema de los métodos experimentales del estudio del dolor, es que
no son aplicables al dolor clínico. Este último es más intenso y prolongado, de
duración menos pronosticable y, por lo general, provoca mayor ansiedad,
además de la variabilidad de género y especie, por lo que teniendo en cuenta
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Escalas de Valoración del Dolor
a. Medición en animales.
Hay muchas variables a tener en cuenta cuando se trabaja con modelo de
dolor experimental inducido en animales, que permitirá al investigador ser
consecuente con sus propósitos y objetivos. Los factores que pueden afectar
resultados son: raza, estado físico y especie de los animales, ritmos
circadianos o ultrádicos, sexo, ciclos luz-oscuridad, grado de limitación física
durante la administración del estímulo doloroso, frecuencia de dicho estímulo,
número de animales manipulados simultáneamente, estímulo doloroso (tipo,
intensidad, sitio), confiabilidad y entrenamiento del observador, sensibilidad del
equipo de medición, condiciones estándar de laboratorio tales como
temperatura, ruido, alimento, espacio y posibilidad de movilidad 1.
Los modelos animales de dolor deben tratar de reproducir situaciones
clínicas o fisiopatológicas que permitan el estudio de alternativas terapéuticas
aplicables a la clínica humana o, al menos, el mejor conocimiento de las
mismas 4. La efectividad va a depender de que su mecanismo de acción
farmacológico pueda afectar a la vía específica de transmisión nociceptiva que
interviene en cada modelo. De este modo, a la hora de comprobar si un nuevo
fármaco es analgésico es muy importante seleccionar los modelos de dolor
adecuados 5. Las características que deben cumplir estos modelos son:
- Utilidad clínica. Debe reproducir situaciones de dolor que se presentan
en la práctica clínica o aspectos concretos de algún tipo de dolor clínico.
- Cuantificación. Tanto en la experimentación clínica como animal, lo
único que puede medirse son respuestas objetivas del individuo
sometido a la agresión nociceptiva. Es un principio reconocido que
“cuanto más sencillo es el estímulo más fácil es la cuantificación de la
repuesta”. Los modelos de dolor agudo inducen cambios motores
reflejos o conductuales muy elementales (reflejos de retirada,
vocalización, cambios vasomotores), mientras que los modelos de dolor
crónico producen cambios de conducta más elaborados (autoagresión
en forma de rascado o mordisqueo; alteraciones en el patrón de
ganancia ponderal, sueño, actividad sexual o aprendizaje).
- Reproducibilidad. Ésta asegura la fiabilidad de los resultados,
permitiendo la comparación de tratamientos o experiencias de diferentes
grupos.
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Escalas de Valoración del Dolor
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Escalas de Valoración del Dolor
1. Platina caliente.
Es uno de los métodos más difundidos y estudiados para la evaluación del dolor con
especies menores, desde los trabajos de Wolff y McDonald en 1944, colocando ratones en una
superficie plana que podía ser calentada a temperaturas exactas y observando el
comportamiento de relamido o acicalado de las patas; hasta los trabajos recientes con
tecnología punta, ya que la variedad de platinas calientes es muy amplia; como amplios son los
trabajos orientados a medir la intensidad de respuesta, el tiempo de latencia y umbrales de
reacción, así como los efectos de sumación de estímulos y desarrollo de hiperalgesia, como
sugieren los trabajos de Lai y Chan y del modo en que se modifica la respuesta con la
administración de morfina 1.
2. Calor radiante.
Este método incluye los trabajos de Randall Cellito de tiempo de reacción al calor, a
través del retiro de la pata o de la cola al estímulo calorífico de una bombilla de luz eléctrica.
El aparato tradicional de Wolff y cols. tiene dos componentes: un dolorímetro, que
controla la intensidad eléctrica, y una fuente luminosa, a partir de una lámpara de 1000 watios,
que se enfoca con un sistema múltiple de lentes, a través de una apertura fija de 2 cm.
Previamente la zona de piel sobre la que se proyecta la luz, es ennegrecida con tinta china, con
objeto de asegurar una absorción total de la radiación. La intensidad de la radiación se controla
mediante un reostato. El diafragma automático se fija de tal manera, que la radiación se
produzca cada 3 segundos con diferentes intensidades de calor. El flujo exacto de calor
radiante se mide en mcal/sec/cm2.
Mor y Carmon emplean un aparato de rayos láser para producir calor radiante 6.
3. Métodos criopresores.
Estos métodos, junto con la estimulación eléctrica, son los más comúnmente
empleados en el momento actual para inducir dolor experimental, sobre todo en modelos de
hiperalgesia, hiperpatía, alodinia o en dolor de mantenimiento simpático 1, 6.
Este método fue publicado por primera vez por Hines y Brown, como técnica para
medir las respuestas vasomotoras. La técnica estándar se lleva a cabo sumergiendo un
miembro en un tanque con agua caliente, a la temperatura del cuerpo (37º C), durante 2
minutos: después, se sumerge en un tanque con agua helada, saturada con pequeños trozos
de hielo con objeto de mantenerla a 0º C 6.
Tambien se pueden realizar mediante sprays fríos 7.
Las respuestas verbales subjetivas, tal como dolor (umbral y tolerancia), son
empleadas 6.
ii. Estímulos mecánicos.
Se basan en la deformación de la piel, agujas, presión sobre articulaciones,
pellizcamiento o por distensión de vísceras.
1. Prueba del pinzamiento.
Esta técnica se basa en la diferente respuesta que los animales de experimentación
presentan a la compresión en las diferentes partes del cuerpo. Desde los estudios de Collier, el
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Escalas de Valoración del Dolor
cual demostró con la pinza hemostática que las patas posteriores del cobayo eran más
sensibles al pinzamiento que la cola, las orejas o la piel. Esta técnica ha variado ampliamente
tanto en los equipos para presionar los apéndices de los animales, como en la manipulación
farmacológica por las diversas vías: intraperitoneal, epidural, intraarticular, etc. Se han
empleado además diversos tipos de aparatos de presión: tornillos, prensas milimétricas, y otros
más sofisticados y precisos que existen en el mercado 1.
Se han combinado métodos de pinzamiento y la instalación de catéteres centrales o
medulares para evaluar bioquímicamente el efecto de la presión sobre los moduladores y
neurotransmisores más conocidos 1.
Otro método empleado es el del estímulo nocivo sobre la pulpa dentaria de los
animales, para estudiar la integración de impulsos nociceptivos talámicos y corticales, y su
respectiva manipulación farmacológica o bioquímica 1.
2. Prueba del torniquete.
Esta técnica fue introducida por Smitch y Beecher para estudiar experimentalmente el
umbral doloroso. Consiste en conseguir un drenaje venoso de un miembro y, aplicando un
torniquete sobre el extremo, hacer que el sujeto realice una serie de ejercicios con el miembro,
con lo cual se induce dolor por isquemia muscular
Williams ha hecho una modificación a este método, que consiste en utilizar un sistema
de registro conectado a un metrónomo, el cual registra el número de minutos que el miembro
puede realizar contracciones 6.
3. Algómetro.
Keele describió un instrumento que consistía en un punzón montado sobre un resorte
con muelle, que se aplica en la piel sobre una superficie ósea. Una escala nos determina la
presión que es necesaria para conseguir una medición del umbral doloroso 6.
4. Esfigmomanómetro.
Hollander empleó un instrumento consistente en un rallador metálico incorporado a un
esfigmomanómetro. El manguito se infla lentamente hasta que el sujeto hace alguna mueca o
se queja verbalmente de dolor y se anota la presión que es necesaria ejercer para evocar una
respuesta dolorosa 6.
iii. Estímulos eléctricos.
En el pasado, se ha empleado todo tipo de estimulación eléctrica para inducir dolor
experimental. Ésta es una técnica muy eficaz y fácilmente controlable; puede ser aplicada a
todos los niveles titulares, desde los más superficiales a los más profundos, e incluso a nivel
visceral; la única condición es que el sujeto esté totalmente aislado, desde el punto de vista
eléctrico 6.
Bonnet y Peterson en 1975 emplearon un pulsador de descarga eléctrica con una
fuente de voltaje constante a un suelo de enrejado de acero inoxidable, observando la
respuesta motora en las patas, la cola, o bien el salto dependiendo de la intensidad del
estímulo. Posteriormente, se ha combinado este método con lesiones estequiométricas o del
implante, mediante la instalación por microcirugía, de micropipetas para el lavado de las
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señalización intracelular, o bien que actúen como receptores para sustancias endógenas o
exógenas participantes en la transmisión de los estímulos dolorosos. En este sentido son útiles
para el estudio de la fisiopatología de la nocicepción, ya que no lo son para demostrar el efecto
analgésico de nuevos fármacos 5.
b. Características de la estimulación.
Para estimular el dolor son mejor algunas zonas que otras. Se sabe que
la pulpa dentaria está inervada por fibras A-delta y fibras C. Ésto caracteriza el
tipo de dolor que los individuos refieren cuando se someten a los diferentes
tratamientos dentales, de tal manera que la manipulación, por mínima que sea,
la cuentan como desagradable. De igual forma el cuello es más sensible al frío
y el abdomen al calor. Se ha postulado que la calidad del dolor depende del
área en mm2 de estimulación; así, todos los estímulos de 1 mm2 o menos son
percibidos como sensación de pinchazo. En cuanto al tipo de estimulación, el
calor difiere si es por conducción o por irradiación y varía en relación al tiempo
de exposición. En cuanto a la fuente de calor, es diferente el estímulo de llama
al estímulo de láser y al estímulo por conducción.
El estímulo nocivo será percibido de diferente forma si es por presión,
ultrasonido, frío, isquemia, electricidad o sustancias químicas.
En consecuencia, la inducción de estímulos nociceptivos será de muy
diversa índole dependiendo del sitio, duración, intensidad, tipo de estímulo,
umbral doloroso (intensidad de un estímulo a la que un individuo se queja de
que percibe dolor en un 50% del tiempo), tolerancia al dolor (umbral más alto a
partir del cual el dolor comienza a ser insoportable), límites de sensibilidad al
dolor (el intervalo doloroso es la diferencia entre el umbral del dolor y la
tolerancia al mismo).
Por lo anterior, resulta comprensible y definitivo que tratar de evaluar o
medir el dolor es tarea difícil pero necesaria, ya que en la medida que el clínico
invierta el tiempo necesario para caracterizar este síntoma, podrá ofrecer a su
paciente la posibilidad de un tratamiento racional del síndrome doloroso 1.
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deflexiones que miden el tiempo de latencia: las de los potenciales evocados de campo alejado
(corresponde a la respuesta del tronco cerebral), las precoces del campo próximo, y las tardías
del campo próximo (corresponden a las áreas corticales) 1.
Con esta herramienta se puede evaluar la intensidad del estímulo doloroso, el sitio de
respuesta, así como la localización del lugar de acción de los diferentes métodos analgésicos.
Se ha comprobado cómo aumenta la amplitud de las ondas cerebrales al incrementar la
intensidad del estímulo, observándose una correlación con el grado de dolor referido por los
sujetos examinados. Igualmente se ha observado que la disminución del dolor tras la
administración de analgésicos, produce una disminución de la amplitud de las ondas
registradas 2. Como ejemplo de lo anterior, la aspirina puede modificar los potenciales precoces
y tardíos de campo próximo en respuesta a estímulos aplicados en los dientes y encías; así
como los TENS y la acupuntura reducen la amplitud de los últimos componentes de los
potenciales evocados 1.
3. Polisomnografía.
Uno de los indicadores más sensibles de la homeostasis es la regulación del sueño y la
vigilia. En esta función se observa el impacto de cualquier alteración en la forma temprana, por
lo que resulta necesario analizar el sueño y la vigilia en relación a los diferentes tipos de dolor 1.
Consiste en la observación del sueño del paciente mediante un registro nocturno de las
siguientes variables biológicas:
- Movimiento de los ojos – electrooculograma.
- Tono del mentón – EMG.
- Actividad cerebral – EEG.
- Ritmo cardíaco – ECG.
- Respiración.
- Movimiento de las piernas 9.
Durante mucho tiempo se ha estudiado a los pacientes con fibromiositis en los que el
dolor crónico se acompaña de trastornos psicoafectivos y anormalidades en el sueño. Ya en
1980 Moldofsky y Lue reportaban que en la fibromialgia aumentaba el ritmo alfa del sueño lento
o no REM, que el sueño REM se relaciona a los accesos de dolor muscular y que la presencia
del sueño delta del no REM estaba en relación a las remisiones del dolor muscular nocturno.
Se han estudiado enfermos con dolor crónico por diversas patologías, tales como
osteoartritis degenerativa, diabetes, pacientes con dolor oncológico y otros, encontrando una
relación directa de la intensidad del dolor y su efecto sobre las diferentes fases del sueño delta
no REM, modificando el tiempo de latencia y duración del REM.
Al ser una función muy sensible a estímulos nocivos, lo es también para otros
trastornos, por lo que en el caso de la interpretación de los hallazgos, se deberá en los posible
diferenciar la relación de unos y otros 1.
4. EEG.
Los registros electroencefalográficos se han empleado para monitorizar estados
inespecíficos de excitación en el transcurso de estudios de dolor, así como para valorar la
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Escalas de Valoración del Dolor
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0,2ºC). Se considera que hay una anormalidad térmica cuando la diferencia de temperatura es
inferior a1ºC, en más del 25% de la zona explorada. El hallazgo de un termograma anormal
debe ser relacionado con la sintomatología actual del paciente. Debe existir una correlación
clínica entre ambos.
La termografía puede ayudar en el diagnóstico de algunas enfermedades: artritis,
síndromes musculoesqueléticos, miofasciales, de atrapamiento nervioso y distrofia simpático
refleja. Es posible realizar un diagnóstico termográfico precoz de la distrofia simpático refleja
temprana, ya que los cambios térmicos indicadores de irritabilidad vasomotora pueden
detectarse antes de la aparición de las alteraciones tróficas. La termografía también es útil en
la evaluación pre y postoperatoria de pacientes con síndrome discal cervical lumbar, en
lesiones agudas de nervios periféricos y en el síndrome del tunel carpiano.
Los patrones térmicos anormales pueden ser áreas de hiperemisión (mayor
temperatura por aumento del flujo sanguíneo o del metabolismo) o de hipoemisión (menor
temperatura por disminución del flujo sanguíneo). En fases agudas es más frecuente la
hiperemisión y en fases crónicas la hipoemisión. Los síndromes mioaponeuróticos y los
trastornos óseos o articulares producen hiperemisión, mientras que la enfermedad vascular
periférica ocasiona hipoemisión 7.
b. Métodos conductuales.
Existen muchas conductas claramente indicadoras de la experiencia
dolorosa: quejidos, muecas, suspiros, posturas corporales, expresiones
faciales, bajo nivel de actividad, ingesta de medicación analgésica o
absentismo laboral. Todos estos signos se ven afectados a menudo por
respuestas culturales, estados emocionales y variabilidad psicológica 3.
La observación de estos hechos puede ser efectuada tanto por personas
cercanas al paciente como por personal entrenado para ello. Las escalas de
observación consisten en listas de ítems o criterios definidos con la mayor
objetividad posible. El evaluador debe observar si se han puesto de manifiesto,
conjuntamente con su duración, frecuencia e intensidad, a la vez que debe
registrar cuál fue su propia conducta después de haberse producido la del
paciente 3. La escala de puntuación de la conducta dolorosa en niños valora las
expresiones corporales, vocalizaciones y expresiones faciales en recién
nacidos y lactantes.
Los procedimientos conductuales más utilizados en la valoración del
dolor agudo pediátrico se pueden clasificar en: escalas de valoración
conductual, valoraciones globales y medidas indirectas 7.
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Escalas de Valoración del Dolor
i. Escala de Andersen.
Cuando es imposible comunicarse con el paciente se puede utilizar la escala de
Andersen, que mide el dolor desde el punto de vista dinámico. Se cuantifica la intensidad del
dolor en relación con el reposo, los movimientos o con la tos. Tiene buena correlación con otras
escalas y es muy útil en el dolor agudo postoperatorio, debido a su asociación con la
disminución de la actividad física que provoca el dolor en el período postoperatorio 7.
c. Métodos verbales.
Si bien la entrevista clínica es insustituible en cualquier proceso de
evaluación del dolor, ha de ser complementada con otra serie de medidas
adecuadas a las características de cada paciente. Las manifestaciones
verbales o escritas son técnicas específicas para valorar las impresiones
subjetivas de los individuos, cuyo denominador común sería la elevada
objetividad en el procedimiento de cuantificación 3.
i. Métodos unidimensionales.
Consideran al dolor como una dimensión única o simple y valoran exclusivamente su
intensidad. Las escalas verbales son el resultado de diversos estudios encaminados a
cuantificar la intensidad del dolor. Su objetivo es medirlo mediante formatos descriptivos,
numéricos, análogos visuales, de valoración conductual o de representación de expresiones
faciales. Las escalas cuantitativas o de intensidad se utilizan para que el paciente realice una
valoración global de su dolor. Son fáciles de aplicar y relativamente fiables. Su principal defecto
es que no contemplan la naturaleza multidimensional del dolor, por lo que deben ser utilizadas
junto a otros sistemas de evaluación (figura1).
Las escalas categóricas atribuyen un calificativo a la intensidad dolorosa, al cual se le
puede asignar un porcentaje. Son simples de utilizar, pero pueden sugestivas para el paciente
y dependen del evaluador, que puede incitar u orientar las respuestas, incluso
inconscientemente 7.
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Escalas de Valoración del Dolor
1. Escalas verbales.
Se han utilizado para hacer una descripción simple del dolor subjetivo. Estas escalas
sólo requieren que el paciente tenga un lenguaje adecuado para la descripción. Melzack y
Torgerson presentaron la siguiente escala para la clasificación de la intensidad del dolor: leve,
incómodo, angustioso, horrible e insoportable 3.
Presentan una serie de inconvenientes:
- Falta de sensibilidad para detectar pequeñas variaciones en la eficacia de un
tratamiento. Esto se debe al número limitado de categorías que componen las escalas,
lo que se traduce en un número limitado de respuestas posibles.
- Difícil precisión del tamaño de cada una de las categorías. Asimismo, el espacio entre
las distintas categorías no se conoce, razón por la cual no se puede asumir que las
diferencias entre categorías sean iguales.
- Valoración únicamente de variaciones cuantitativas del dolor, sin tener en cuenta las
cualitativas.
- Importantes variaciones en la interpretación de los términos propios de estas escalas 8.
Frank et al. desarrollaron una escala con 8 expresiones faciales para la graduación del
dolor que iban desde una cara de completa felicidad hasta otra de dolor, la cual representaba
una alternativa a las escalas descriptivas. Aunque específicamente diseñada para niños, podría
ser usada en pacientes con dificultad en el lenguaje o problemas mentales 3.
a. Escala de valoración verbal.
En 1948, Keele propuso la primera escala de valoración verbal, que consistía en una escala de cuatro
graduaciones: 0 no dolor, 1 dolor leve, 2 dolor moderado, 3 dolor grave y 4 dolor angustiante. Es el abordaje más
básico para medir el dolor y es muy fácil de aplicar. El inconveniente es que la misma palabra puede tener diferente
significado para distintos pacientes; además, los intervalos entre los distintos puntos no son iguales. Se utiliza con
7
frecuencia; no obstante, tiene ciertas limitaciones, es inespecífica, no muy sensible y no siempre reproducible .
b. Escala verbal simple.
La escala verbal simple contempla 10 grados de intensidad y 5 de malestar. Los de intensidad corresponden
a dolor ausente, muy débil, débil, muy moderado, moderado, moderadamente severo, severo, muy severo,
7
extremadamente severo y máximo. Los grados de malestar son: nulo, soportable, molesto, penoso e insoportable .
c. Escala ordenada.
En 1968, Loan, Morrison y Dundee introdujeron la escala a ordenada de 5 niveles: 1 ningún dolor, 2 leve, 3
moderado, 4 fuerte y 5 muy fuerte. Se basa en el poder analgésico de la morfina en pacientes con fuerte dolor
postoperatorio. El test puede ser alterado por la influencia que el médico puede tener sobre un paciente de bajo nivel
7
cultural .
d. Escala descriptiva simple.
La escala descriptiva simple presenta los valores de: no dolor, dolor leve, dolor moderado, dolor severo, dolor
muy severo y máximo dolor posible. Esta escala también se puede utilizar para valorar el alivio del dolor: no alivio,
alivio ligero, alivio moderado y alivio completo (figura2).
Las escalas de alivio del dolor permiten valorar la eficacia de una pauta terapéutica. Se han utilizado en
diversos estudios sobre dolor postoperatorio y son fáciles de entender por la mayoría de los pacientes. Sin embargo
tienen algunas desventajas: carecen de sensibilidad para detectar pequeñas variaciones en la eficacia del tratamiento,
es difícil precisar el tamaño de cada una de la categorías y el espacio existente entre las diversas categorías no se
conoce. Estas escalas son unidimensionales (son cuantitativas, no tienen en cuenta las variaciones cualitativas),
7
existiendo grandes variaciones en la interpretación de los diversos términos de estas escalas .
21
Escalas de Valoración del Dolor
2. Escalas numéricas.
En 1978 Downie introdujo la escala numérica, que es el método más simple y utilizado
con mayor frecuencia para establecer los grados subjetivos de dolor. El paciente tiene que
indicar la intensidad de su dolor en números de una escala del 0 a 10 (o de 0 a 100), en la cual
7, 3
el 0 representa “ausencia de dolor”, y el 10 “el peor dolor imaginable” . Permite conseguir
una variedad de definiciones, lo cual aumenta la sensibilidad del instrumento. Las palabras
claves son arbitrarias y pueden muy bien ser reemplazadas por otras, en ambos extremos de la
escala (figura 3 y 4).
Aunque al sujeto se le pide que utilice valores numéricos para indicar el nivel de su
dolor, las palabras claves, así como unas instrucciones previas, son necesarias si esperamos
que el paciente conceptualice su dolor en términos numéricos. Para realizar análisis
estadísticos pueden asumirse intervalos iguales. Son fácilmente comprensibles para la mayoría
de los pacientes. Es útil para la medición y valoración de la respuesta a un tratamiento 6, 7.
Beilin y cols. realizan un estudio sobre analgesia epidural en el parto, en el que
comparan la solicitud de analgesia complementaria –factor relevante en el manejo del dolor-
con la escala numérica (NRS). Los resultados demuestran que dentro de la NRS (0-10), salvo
pacientes con un valor 0-1, la mayoría solicitan más analgesia en el parto. Asimismo,
concluyen que agrupar los valores de la NRS en 3 categorías (0-1, 2-3 y >3) es más útil, a la
hora de analizar el dolor, que usando todo el espectro de dicha escala 10.
Van Tubergen A. y cols. tratan de determinar en un estudio en pacientes con
espondilitis anquilosante, la compatibilidad de la EVA y cuestionarios específicos de esta
enfermedad (BASDAI, BASFI y DFI) con la NRS. Los resultados reflejan una gran variabilidad
entre las escalas verbales y la numérica, a pesar de lo cual las primeras se pueden utilizar
junto con la segunda, la cual no muestra diferencias importantes en comparación con las
primeras 11.
22
Escalas de Valoración del Dolor
Así, se puede considerar que una puntuación superior a 30 mm sobre un EVA de 100
mm, se corresponde con al menos dolor moderado en una escala categórica de 4 puntos
(ningún dolor, leve, moderado o severo). Según Collins, el 85% de los pacientes con dolor
23
Escalas de Valoración del Dolor
moderado señalaron un EVA superior a 30 mm, con una media de 49 mm, mientras que el
dolor 85% de los pacientes que refirieron tener dolor severo señalaron un EVA superior a 54
mm, con una media en 75 mm. Se suele considerar que la EVA más exacta que la escala
verbal, debido a que la primera son números sobre una escala continua, siendo más sensible a
las pequeñas diferencias en los grados de dolor, mientras que la segunda son números
enteros. Sin embargo, en algunos estudios se consideran las escalas verbales más
convenientes en la medición clínica rutinaria del dolor postoperatorio. La EVA se puede utilizar
en niños a partir de los 5 años de edad.
Se ha demostrado la fiabilidad del EVA como medida de la intensidad del dolor y de
diferencias en la EVA como medida de los cambios en la sensación dolorosa en pacientes con
dolor moderado-severo. El agrupar los valores del EVA en tres categorías (<30, 31-70 y >70)
proporciona una medida de dolor más aproximada a la medida de relevancia clínica que el
espectro completo del EVA o cambios en su valor. Se puede alcanzar una sensibilidad
adicional mediante una escala de 5 puntos que subdivida el grupo intermedio de 31-70, de
acuerdo con los cambios correspondientes del EVA (descenso de más de 10 puntos, cambios
dentro de una rango de ± 10 puntos e incremento de más de 10 puntos).
La EVA es posiblemente la que más se utiliza en la actualidad. La forma y la
presentación de estas escalas es importante. Se puede disponer de forma horizontal o vertical,
pero no debe modificarse en el momento de la evaluación. Se debe presentar la escala en su
parte no graduada, para evitar la memorización del registro. Hay que explicar al paciente la
EVA, si fuera posible previamente a la intervención. En el postoperatorio inmediato puede
haber dificultades para su evaluación, por el nivel de conciencia del paciente.
Se han realizado diversas modificaciones para tratar de hacer que la EVA sea más
sensible: escalas analógicas graduadas, escala analógica luminosa (Nayman, colores
codificados dispuestos a lo largo de la línea analógica), regla graduada de Thomas y Griffiths
(regla graduada sobre la que se desplaza un cursor, la puntuación se encuentra en el reverso
de la regla para que no sea vista por el enfermo), escala de graduación numérica, escala
numérica compartimentada (hay una serie de casilleros con números de 0 a 10, el paciente
debe marcar el casillero que mejor refleje la intensidad de su dolor), escalas de expresión facial
de Wong 7.
Breivik y cols. comparan la EVA, la escala de valoración verbal (VRS-4) y la escala
numérica (NRS-11), en pacientes con dolor agudo tras cirugía oral (tanto entre distintos
pacientes como en mediciones repetidas en el mismo paciente). Este estudio demuestra que,
en este grupo de pacientes, la sensibilidad (definida como la capacidad de detectar diferencias
estadísticamente significativas entre tratamientos analgésicos) de la EVA es sistemáticamente
mayor que la de la VRS-4, siendo similar a la de la NRS-11 12.
Skovlund y cols. realizan un ensayo clínico comparativo entre la EVA y la escala de
valoración verbal (VRS-4) –ambas consideradas fiables y válidas-, en pacientes sanos
sometidos a colonoscopia, como screening para prevención del cáncer colorrectal. Este modelo
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Escalas de Valoración del Dolor
reduce la probabilidad de que los resultados se deban al azar. El estudio concluye que en dicho
grupo, la EVA es consistentemente más sensible que la VRS-4 13.
4. Escala de grises de Luesher.
Es un test acoplable al VAS basándose en una serie de tonalidades grises (del blanco
al negro) con diferentes texturas y grados de luminosidad. Esta escala proporciona información
sobre el estado anímico del paciente y si presenta trastornos de personalidad.
Psicológicamente el blanco simboliza el bienestar y corresponde por analogía al 0
(ningún dolor), el negro corresponde al máximo dolor y el gris es un color indiferente. El blanco
es un índice de confianza, partición, fuerza y colaboración; el negro es de pasividad, negación
y no colaboración; los grises claros representan una decreciente disminución de la actividad
(figura 6).
Se pueden coordinar los resultados de la escala de grises y la escala visual analógica
utilizando la regla algométrica. Al paciente se le hacen 5 peticiones:
- Que ponga el cursor central sobre el número que indique la intensidad del dolor.
- Que ponga el cursor lateral en el nivel que mejor indique la intensidad del dolor,
considerando los dos extremos.
- Escoger en la escala de grises, la graduación cromática que el paciente prefiera,
aquella que en el momento más gusta y la que más desagrada.
- Identificar verbalmente el dolor según una escala semántica con cinco niveles.
- Indicar en la escala de grises, la tonalidad del color que mejor indique la intensidad del
dolor.
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Las respuestas de la segunda y cuarta petición pueden ser comparables, para verificar si
coinciden la identificación verbal del dolor con el nivel numérico que indica la regla.
Con la escala de grises, se obtendrán datos que confirmarán o no los anteriores.
En este caso el paciente no se vincula a las formas verbales y debe sólo asociar la
intensidad del dolor a la percepción visual.
Con la tercera petición se calibra el tono, el humor del paciente, su estado psíquico. Por
último, con la primera se efectuará una medición de la intensidad del dolor inspirada en la
escala numérica anteriormente descrita 6.
5. Método sensorial comparativo o método pareado.
Un método que se aparta del empleo de medición con papel y lápiz, es el método
pareado, que básicamente, consiste en comparar simultáneamente el dolor inducido
experimentalmente (u otra sensación), con el dolor clínico (figura 7).
Cuando las dos sensaciones son juzgadas subjetivamente como iguales, se considera
que el grado de estímulo del dolor experimental es análogo al del dolor patológico. Por ejemplo:
el dolor patológico puede ser medido comparándolo con el dolor inducido por calor; de esta
manera, la intensidad dolorosa es comparada con intensidad dolorosa.
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- Será negativo cuando Ae sea nula o negativa o, cuando Vf sea peor de Vi o, Kf menor
que Ki, es decir, cuando exista un fallo terapéutico.
- Será positivo cuando el Vf es mejor que el Vi, indicando un estado de performance
estacionario o sólo un pequeño empeoramiento como sucede en tratamientos
antiálgicos invasivos 6.
10. Escala de Melzack.
En 1971, surgió la escala de Melzack, a partir del cuestionario de McGill: dolor suave,
incómodo, penoso, horrible y agudísimo (figura 9). En esta escala falta una categoría para el
“no dolor”, es difícil traducirla a otros idiomas y cada paciente puede interpretar de diferente
forma los adjetivos en función de su edad, sexo, posición social, etc.; además, no pueden
establecerse intervalos iguales entre las palabras 7.
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Para fines prácticos, la puntuación de cada una de las cuatro subclases y el PRI-T
constituyen el principal resultado de la evaluación del dolor por el cuestionario de McGill,
combinado con la puntuación PPI y con el número de palabras elegidas (NWC = number of
words chosen).
A pesar de su probada utilidad y validez, el MPQ presenta dos grandes inconvenientes:
la extensión del cuestionario (se precisan 15-20 minutos para completarlo), y la falta de una
categoría para el “no dolor”, la cual puede ser necesaria según el estado del paciente 8.
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Version o MPQ-SV- para detectar los cambios del dolor postoperatorio tras diferentes
procedimientos quirúrgicos y distinta analgesia postoperatoria. Los resultados mostraron la
sensibilidad de todas las escalas para detectar diferencias en el dolor postoperatorio. El MPQ-
SV fue más eficaz para determinar la capacidad algógena de las intervenciones quirúrgicas
empleadas que las escalas unidimensionales. Asimismo fue la única que detectó diferencias
cualitativas y cuantitativas entre los tratamientos analgésicos utilizados 17.
2. Forma corta del cuestionario de dolor de McGill (SF-MPQ).
Sus siglas en inglés son SF-MPQ. Fue diseñado para ser aplicado en investigación
sobre dolor cuando el tiempo fuera muy limitado como para poder emplear la forma larga del
MPQ. Consta de 15 adjetivos, de los cuales 11 son representativos de la esfera sensorial y 4
de orden afectivo. Incluye también el PPI del formato largo -que es una escala verbal de
intensidad de dolor- y una escala visual analógica de intensidad del dolor (figura 13).
Este cuestionario abreviado ha sido validado y comparado con éxito respecto a la
forma original del MPQ, y ha sido una herramienta sensible a cambios clínicos relacionados
con el empleo de diversas técnicas analgésicas 1.
Grafton y cols. evaluaron, en 57 pacientes con osteoartritis –de cadera o rodilla-
pendientes de cirugía mayor ortopédica, la fiabilidad test-retest de este cuestionario, que es
cada vez más utilizado como medida de dolor. Los resultados de este estudio son importantes,
ya que ningún otro ha demostrado la fiabilidad del SF-MPQ. Hay que tener en cuenta que
dichos resultados son sólo aplicables a este tipo de pacientes, debiendo ser tomada con
precaución cualquier generalización, especialmente en ancianos, en los que hay mayor
18
variabilidad en el componente sensorial .
3. Inventario multidimensional de dolor de West Haven-Yale
(WHYMI).
El West-Haven-Yale Multidimensional Inventory (WHYMI) es un cuestionario de
autoinforme. Implica una evaluación que no sólo aborda aspectos de intensidad del dolor y de
15
tipo psico-afectivo, sino también de orden conductual en relación con dolor crónico . Consta
de 52 variables, agrupadas en tres secciones, que abarcan un total de 13 escalas:
- La sección 1 consta de 20 ítems y evalúa seis aspectos: intensidad del dolor, su
interferencia con la vida del paciente, insatisfacción con el nivel funcional, evaluación
del apoyo familiar, percepción del control del paciente sobre su propia vida, y estrés
afectivo.
- La sección 2 estima la percepción del paciente sobre las respuestas y conductas de
sus familiares más cercanos hacia el cuadro de dolor del paciente y consta de 21
variables.
- La sección 3 consiste en un listado de 18 actividades cotidianas que van de lo
doméstico a lo social y recreacional.
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Los autores utilizaron el WHYMI para elaborar una taxonomía de los pacientes con
dolor crónico, considerando las variables relacionadas con dolor crónico, considerando las
variables relacionadas con el impacto del dolor sobre el funcionamiento físico, psicosocial y
conductual. Posteriormente en los estudios realizados por Turk y Rudy, se identificaron 3
perfiles de pacientes con dolor crónico:
- Pacientes con distrés interpersonal, con apoyo social-familiar inadecuado.
- Pacientes disfuncionales, con altos niveles de intensidad de dolor, de interferencia de
éste en el nivel de actividad y malestar psicológico.
- Pacientes adaptados, con bajos niveles de intensidad de dolor y de interferencia del
mismo en el nivel de actividad y malestar psicológico, y alta percepción de control
sobre los acontecimientos vitales, así como buena interrelación familiar y social 1, 19.
4. Inventario breve de dolor (BPI).
Fue desarrollado en 1983 por Daut y cols., del Grupo de Investigación en Dolor del
Departamento de Neurología de la Madison Medical School de la Universidad de Wisconsin 1.
Es una medida multidimensional y rápida que ha demostrado fiabilidad y validez en los sujetos
afectos de cáncer, SIDA y artritis reumatoide. Cuantifica la intensidad del dolor (dimensión
sensorial) y la interferencia que éste produce en la vida del paciente (dimensión reactiva). Los
pacientes proporcionan –en un período de 5 a 15 minutos- una evaluación subjetiva de la
intensidad del dolor (el peor dolor, menos dolor, dolor medio y dolor ligero) y también informan
sobre el impacto del dolor en múltiples funciones (actividad general, humor, capacidad para
andar, trabajo normal, capacidad de relacionarse con otras personas, de disfrutar de la vida y
sueño) 7.
Es un cuestionario que puede contestarse tanto en la modalidad de autoinforme como
aplicarse por un entrevistador. La severidad de dolor se estima mediante varias escalas
visuales-numéricas análogas (con escalas de 0 al 10) para el mínimo, el máximo y el promedio
del dolor experimentado por el paciente; así como el que presenta al momento de contestar el
cuestionario. Incluye asimismo preguntas acerca de medidas terapéuticas y respuesta al
tratamiento, así como del origen que atribuye el paciente a su cuadro doloroso. Consta también
de dos figuras humanas (de frente y de espalda) para la representación gráfica del área de
dolor, así como de una serie específica de palabras descriptoras de dolor en cáncer, y de otra
1
serie de escalas visuales-numéricas análogas que califican el nivel de interferencia del dolor
(figura 14).
No hay muchos datos sobre las propiedades psicométricas de este inventario como
herramienta en la medición del dolor agudo postoperatorio 20.
Mendoza y cols. realizaron un estudio, en pacientes sometidos a cirugía de by-pass coronario
mediante esternotomía, en el que demostraron la fiabilidad y validez del BPI para medición del
dolor postoperatorio en este tipo de pacientes 20.
Al igual que la carta “Memorial” de estimación del dolor, es útil sobre todo en pacientes
con cáncer, particularmente cuando no se encuentren aptos para contestar un cuestionario
más elaborado y complejo. Existe también un formato breve de este inventario 1.
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5. Test de Stewart.
El test de Stewart se basa en un método pareado. Se compone de 6 círculos, con el
color rojo y negro en posiciones intercambiables con círculos internos y externos. Se solicita al
paciente que elija una figura del número 1 al 6, que represente su dolor actual, y una que
represente su dolor en el momento de mayor intensidad. Se le pide que elija un color, rojo o
negro, que represente su “yo” y otro que represente su dolor (figura 18). En un estudio
realizado en EEUU, el 78% de los pacientes eligió los círculos 1-3-5 para describir el dolor
actual y el 4 para designar su dolor en el momento de mayor intensidad. La mayoría de los
pacientes eligieron el color para representar su dolor y el negro para el “yo”. Se ha utilizado
para medir el dolor en pacientes con dolor postoperatorio, con artritis reumatoide y con dolor
oncológico 7.
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numérico de 0 a 10 (0-2-4-6-8-10) a cada cara. Las etiquetas verbales que el evaluador utiliza
para explicar al niño el significado de los puntos (caras) extremos de dolor son “sin dolor” y
“muchísimo dolor”. La escala ha sido validada por Hicks y cols. en una muestra de niños y
adolescentes entre 8 y 12 años de edad 22.
La versión española ha sido sometida a estudio por Miró y cols. para determinar las
propiedades psicométricas de dicha escala como medida de intensidad de dolor en niños
castellano parlantes. Este estudio aporta unas primeras evidencias sobre la fiabilidad y la
validez de convergencia y criterio de la EDC-R. Más aun, los datos recogidos sugieren que ,
independientemente de la edad y/o el sexo de los participantes, éstos prefieren la escala de
caras a la escala analógica de color 22.
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posteriormente, de vuelta al formato aún doblado y escoja entre las caritas de gato/a sin volver
a consultar la elección hecha en la sección de facies de niños/as 1.
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presentan un déficit temporal de la agudeza visual. Consiste en nueve bolas de madera rojo
brillante, progresivamente de mayor tamaño y enhebradas en una cuerda de metal. Los
pacientes sin dolor se representan por “ninguna bola” (valor cero), la bola menor indica un dolor
ligero (valor 1), las siguientes bolas representan incrementos de dolor (valores 2 a 8), y la mas
grande el mayor dolor posible (valor 9). Esta escala puede ser utilizada en niños con edades
comprendidas entre los 4 y 12 años 23.
xvi. Pain Diary.
Autoinforme con formato de diario, que incluye una escuela de respuesta tipo Likert con
la siguiente gradación: 0 nada de dolor, 1 dolor ligero, 2 dolor medio, 3 dolor moderado, 4 dolor
severo, 5 dolor muy severo, y la pregunta ¿Cuánto dolor estás experimentando ahora?
El dolor se evalúa dos veces al día durante el período postquirúrgico. La puntuación se
obtiene con la suma de los ítems que el niño puntúa por encima de dos. Los estudios
psicométricos realizados apoyan la validez de este instrumento 21.
xvii. Descriptores adjetivados.
Basados en el cuestionario de McGill se han publicado cuestionarios con adjetivos
descriptores de dolor para niños en edad escolar (6 años de edad en adelante), buscando que
el lenguaje empleado esté acorde y adaptado al desarrollo infantil 1.
1. Pediatric Pain Questionnaire.
Es un ejemplo de este tipo de instrumento de medida, que permite evaluar la
experiencia dolorosa, sin centrarse únicamente en los aspectos cuantitativos. Consta de las
siguientes 8 preguntas relacionadas directamente con el dolor:
- Nombrar tres cosas que han provocado el dolor.
- Rodear las palabras que describen el dolor entre una lista que se le presenta al sujeto.
- ¿De qué color es el dolor?
- Cuando tiene dolor se siente....
- Recordar el peor dolor que haya tenido. ¿Cómo fue? Decir cómo se sintió.
- ¿Qué le ayuda a sentirse mejor cuando tiene dolor?
- ¿Qué tiene de bueno el dolor?
- ¿Siente dolor en ese momento? Si contesta afirmativamente, se le entrega un dibujo
del contorno de una figura humana para que marque la zona donde le duele.
Se puede utilizar con niños y adolescentes. Entre sus ventajas destaca que puede ser
aplicado de forma individual o colectiva y que se completa en sólo 10 ó 15 minutos 7, 21.
xviii. Escalas conductuales en niños.
Son usualmente observacionales y aplicadas por el médico o enfermera. Se han
desarrollado escalas de este tipo principalmente para tres situaciones clínicas: dolor asociado a
la terapéutica, dolor asociado a procedimientos y dolor asociado a tumores 1.
1. FLACC (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability
Observacional Tool).
Voepel-Lewis y cols. realizan un estudio para evaluar la validez y fiabilidad de esta
escala en niños con déficit cognitivo. En dicho estudio, se recoge la puntuación del dolor
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mencionarse que si bien estas dos escalas fueron creadas para su aplicación
específica en ancianos, no fueron diseñadas para medir el impacto del dolor en
el nivel o clase funcional de actividad en pacientes geriátricos 1.
c. Dolor en pacientes en estado crítico.
El estado crítico es una de las experiencias más estresantes que pueda
enfrentar y soportar el ser humano. El alivio del dolor, la atenuación del estrés
físico y psicológico y una actitud humanitaria y compasiva hacia el dolor-
sufrimiento humanos, constituyen el fundamento y justificación para el uso de
analgésicos y sedantes en pacientes hospitalizados en las unidades de
cuidados intensivos.
No existe ninguna escala de estimación de dolor específica para su
empleo en UCI. Dadas las muy variadas situaciones de afección multiorgánica
posibles en pacientes internados en estas unidades, la invasividad de la
monitorización y el tratamiento de los mismos, y la diversidad potencial en su
nivel de conciencia (desde la integridad de la misma hasta el coma, pasando
por el estado estuporoso o sedado), tenemos situaciones clínicas que pueden
hacer muy compleja y difícil la evaluación de los cuadros de dolor –
normalmente agudo- que suelen presentarse en este tipo de paciente; cuadros
que a su vez pueden variar mucho de un paciente a otro y aún en la evolución
de un mismo paciente en cuanto a la naturaleza, etiología, topografía e
intensidad.
No resulta práctico en UCI el uso de escalas de estimación de dolor muy
elaboradas o complejas, debiéndose preferir el uso de escalas sencillas y
rápidas de aplicar. En este sentido las escalas más recomendables son la EVA,
EVERA y EFA, y, entre las multidimensionales, la carta de dolor del Memorial.
En pacientes en mejores condiciones físicas y mentales podría ser útil la
aplicación del formulario breve del McGill o el formato breve del Inventario de
Wisconsin. En pacientes oncológicos en estado crítico y en el entorno de
proyectos de investigación en los que sea pertinente, podría emplearse el
sistema de estratificación de Edmonton –calificado por el investigador- para
estratificar con fines comparativos grupos de pacientes que serán sometidos a
diversos esquemas de analgesia.
Es fundamental en pacientes en estado crítico que antes de que se les
inicie o incremente un esquema de sedación o analgesia, el clínico se cerciore
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Proporciona información general pero clara y práctica acerca del nivel de actividad
diaria, de las necesidades de asistencia para la realización de dichas actividades y, en estados
avanzados de enfermedad, si el paciente requiere hospitalización o se encuentra ya en fase
terminal de su padecimiento; todo esto mediante una calificación numérica que va de 0 a 100
con intervalos de 10 en 10 (tabla 4). Calificaciones más altas significan un mejor nivel funcional
y las más baja mayor limitación y dependencia. Dada la facilidad y rapidez con la que el clínico
califica esta escala y la naturaleza e importancia de la información que proporciona, la
puntuación de Karnofsky es una herramienta ampliamente recomendable a emplear dentro de
la valoración integral del paciente con dolor asociado a cáncer 1.
ii. Escala de actividad de ECOG.
Esta escala – propuesta por el Eastern Cooperative Group - es quizá la más sencilla.
3
Consta de 5 grados, los cuales tienen una correlación perfecta con el índice de Karnofsky
(tabla 5).
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Hablar
de
dolor
no
es
sólo
referirnos
a
una
experiencia
sensorial
y
emocional
desagradable
asociada
o
no
a
daño
real
o
potencial
de
los
tejidos.
Es
un
fenómeno
complejo,
cuya
manifestación
no
depende
exclusivamente
de
aspectos
biológicos
y
respuestas
fisiológicas,
sino
de
variables
propias
del
individuo
que
lo
sufre
(personalidad,
estatus,
experiencias
propias
o
cercanas
y
su
estado
actual..).
Únicamente
al
considerarla
en
toda
su
magnitud
se
puede
hablar
de
dolor
total.
De
esta
forma,
una
dificultad
con
la
que
se
tropieza
el
inicio
de
cualquier
invesEgación
clínica
del
dolor
es
su
medición.
Este
libro
trata
de
servir
como
ayuda
al
profesional
a
través
de
una
revisión
de
las
múlEples
escalas,
tests
o
procedimientos
que
pueden
ser
uElizados
en
la
prácEca
clínica.
ISBN:
978-‐84-‐606-‐5610-‐4
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