Nomor Bukti :………………………………

KWITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

Sudah Terima Dari : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Serang sebagai Penanggung Jawab

TIM Pengelola Jaminan Kesehatan Nasional (JKN)

Jumlah Uang : Rp. 700.000

Terbilang : Tujuh Ratus Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Klaim Persalinan Normal, Persalinan dengan Penyulit, Manual Plasentra

dan tindakan Pelayanan Kesehatan Peserta BPJS Kesehatan

Tanggal 16 Juni 2018

Nomor DPA SKPD : 1.02.01.16.13.5.2

Kode Rekening : 5.2.2.25.09

Mengetahui, Serang, 16 Juni 2018

Kepala UPT Puskesmas Kopo PJ pengelola Keuangan JKN
UPT Puskesmas Kopo

HJ. SITI JUHAENI, S.ST HJ. DEWI KURAESIN, S.Kep

NIP. 19660102 198603 2 007 NIP. 19730212 200902 2 002