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R2 GONZALO ERNESTO ESCUDERO DÍAZ

ANATOMÍA

El plexo braquial en el cuello discurre entre los músculos escalenos.

El escaleno medio se origina en los tubérculos posteriores de las apófisis transversas de las vértebras cervicales C2-C7 y se
inserta en la primera costilla inmediatamente por detrás de los troncos, en estrecho contacto con ellos.

El escaleno anterior se origina en los tubérculos anteriores de las apófisis transversas cervicales de C3 a C6, desciende hacia la
primera costilla paralelo al músculo escaleno medio y se inserta en la primera costilla justo por delante de la arteria subclavia
(tubérculo de Lisfranck).

Entre estos dos músculos se sitúa el espacio Interescalénico, que es muy estrecho en el plano anteroposterior pero muy amplio
en los planos vertical y horizontal. En el interior de dicho espacio se localiza el plexo braquial.
INDICACIONES

El bloqueo Interescalénico es ideal para procedimientos quirúrgicos que comprenden el


hombro, incluidos los dos tercios laterales de la clavícula, la parte proximal del húmero y la
articulación del hombro.

El bloqueo Interescalénico puede aplicarse en operaciones del brazo o el antebrazo, pero el


bloqueo incompleto del tronco inferior produce a menudo analgesia insuficiente en la
distribución cubital.

La posición y la comodidad del paciente, las preferencias del cirujano y la duración del
procedimiento exigen algunas veces anestesia general combinada.
TÉCNICA

Puntos de referencia externos:

Desde la eminencia del cartílago cricoides se traza una línea perpendicular que se sitúa sobre la apófisis transversa de C6 (tubérculo de
Chassaignac).

Girando la cabeza al lado contrario y mediante palpación (posterior aI músculo esternocleidomastoideo) identificamos el escaleno
anterior y el escaleno medio, situándose entre ambos la hendidura interescalénica .

La localización se puede facilitar si se le pide al paciente que realice una inspiración forzada, una maniobra de Valsalva o que eleve la
cabeza mientras oponemos resistencia con una mano en la frente.

Posición del paciente: Decúbito supino, con la cabeza girada hacia el lado contrario del bloqueo y el brazo situado a lo largo del cuerpo,
ligeramente flexionado visible en su totalidad.

• Posición del anestesiólogo: En el lado él bloquear, lateral o detrás de la cabeza del paciente.
Metodología para la realización del bloqueo: Debemos crear un campo estéril, dejando libre la zona a bloquear, según la técnica elegida:

Técnica de Winnie: Cabeza ligeramente girada hacia el lado contrario del bloqueo.

EI punto de punción se sitúa en la intersección de la hendidura interescalénica con una línea trazada perpendicularmente desde el
cartílago cricoides (figura 1 y 2).

Técnica de Meier: La aguja se dirige tangencial al plexo braquial lo cual favorecería la progresión de un catéter. Cabeza ligeramente girada
hacia el lado contrario del bloqueo.

El punto de punción está situado en la intersección de la línea que pasa por el borde superior d,,1 cartílago tiroides y el borde posterior
del músculo esternocleidomastoideo (aproximadamente está situado 1 cm más cefálico que el punto de punción de la vía clásica).
Se introduce la aguja siguiendo la dirección del plexo braquial, es decir, apuntando al punto medio de la clavícula
(figura 3). La aguja se introduce en sentido ligeramente caudal medial y posterior ("apuntando al codo del brazo
contrario") hasta que se obtiene la respuesta deseada (normalmente se encuentra a una profundidad de 1-2 cm).

Tras la obtención de la respuesta adecuada se realizará el test de Raj (administración no dolorosa de 1 ml de


anestésico local con desaparición de la respuesta motora que reaparece con el aumento de la intensidad).

Posteriormente se procederá a la administración repetida de bolos de 3 a 5 ml intercalando test de aspiración,


hasta alcanzar el volumen total deseado.
TÉCNICA
Generalmente se localiza de medial a lateral o de caudal a craneal.

Barrido medio lateral (Fig. 11)

Localizar la zona central semicircular (tráquea) y los lóbulos tiroideos.

El músculo principal que los cubre es el ECM (con el cuello en posición contralateral).

Por debajo encontramos el paquete neurovascular de la fascia carotídea donde


identificamos la vena yugular interna prácticamente siempre encima de la arteria
carotídea común (se corresponde con lateral con el cuello en posición neutra).

Los músculos escalenos con el plexo braquial entre ellos identificado como una serie Fig. 11: Movimiento de la sonda desde la tráquea (barrido
de imágenes redondas hipoecoicas se encuentra lateral al paquete vascular. medial a lateral).
BARRIDO CRANEALCAUDAL (FIG. 12)

Partimos de la zona media del cuello, posterior al


esternocleidomastoideo deslizamos la sonda caudalmente hasta la
clavícula.

A esa altura localizamos la arteria subclavia y lateralmente el plexo


braquial.

Volvemos a subir con la sonda identificando los músculos


escalenos.

El espacio interescaleno empieza a dibujarse con el paquete


nervioso rellenándolo.
BARRIDO CRANEALCAUDAL (FIG. 12)

Partimos de la zona media del cuello, posterior


al esternocleidomastoideo deslizamos la sonda
caudalmente hasta la clavícula.

A esa altura localizamos la arteria subclavia y


lateralmente el plexo braquial. Volvemos a
subir con la sonda identificando los músculos
escalenos.

El espacio interescaleno empieza a dibujarse


con el paquete nervioso rellenándolo.
Abordaje corto o fuera de plano: Es el abordaje en apariencia más
complicado pero menos traumático para el paciente (Fig. 13).

Tiene la dificultad de que hay que saber donde están los nervios
supraclaviculares (suelen estar pegados a C5), el nervio accesorio, la
arteria cervical transversa y la arteria supraclavicular.

Abordaje en plano lateral a medial: En este abordaje el nervio


dorsoescapular y torácico largo pueden ser dañados al atravesar la
aguja el escaleno medio (Fig. 14).

El resto de las estructuras están a distancia pero hay que tener en


cuenta el poco espacio para maniobrar con la aguja.

Produce un poco más de dolor que la técnica fuera de plano, sin


embargo por otro lado la visualización de la aguja es muy clara
siempre en cuando se utilicen guías.

Abordaje en plano de medial a lateral: quizás el peor porque


combina todas las estructuras potencialmente afectadas junto al
paquete vascular de carótida, yugular y arterias y venas tiroideas.
Fig. 14: Abordaje en plano.
Mantiene la aguja alejada
de la visión del paciente y
facilita su visualización en
el recorrido. Facilita el
anclaje de los catéteres
aunque su inserción puede
ser más complicada y
alejarse de las estructuras
nerviosas de interés.
Fig. 15: Imagen sonográfi ca
clásica donde podemos ver los
músculos escalenos (sa y sm) con
la raíz.

nerviosa C5 en el espacio
interescaleno mientras que C6 se
sitúa entre el escaleno medio y el
posterior.

Se aprecia también una


estructura nerviosa cruzando el
escaleno medio que podría
corresponderse con el nervio
dorsoescapular.