Ruang : 28

Nama Pasien : Ny S
Diagnosa : AML M1

ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah Keperawatan

1 DS : Gaya hidup tidak sehat Resiko cedera
- Klien mengatakan
badannya terasa lemas Proliferasi leukosit imatur
- Pasien mengatakan tidak
nafsu makan dan hanya AML M1
menghabiskan ¼ porsi
Hematopoiesis terganggu
DO: produksi sel darah marah
- K/U lemah terganggu
- Akral bawah teraba dingin
- Konjungtiva anemis anemia
- Mukosa bibir pucat
- CRT : 3 detik transport O2 menurun

- Turgor kulit menurun pucat, lemah, CRT 3 detik,

- Hb = 10,30 gr/dL Konjungtiva anemis, turgor kulit

menurun dan nilai Hb 10,30
- Hasil pemeriksaan
Pemeriksaan darah tepi
resiko cedera
dan sumsum tulang
menunjukkan suatu Acute
Myeloblastic Leukem
maturation (AML M1)
- TD: 110/70 mmHg
- Nadi : 88 x/menit
- Suhu : 37 0C
- RR: 20x/menit

2 Ds: AML M1 Nyeri akut

Klien mengeluh nyeri gusi ↓
dan bengkak dan nyeri telan Gangguan hematopoiesis
 P: Peradangan
Q: Tumpul
R: pada gusi
S: Skala nyeri 5
T: Hilang timbul
DO:
- KU: lemas
- GCS: 4,5,6
- Bedrest (+)
- Klien tampak meingis
- Wajah klien tampak
griemece
- TD: 110/70 mmHg
- Nadi : 88 x/menit
- Suhu : 37 0C
- RR: 20x/menit
- Pemeriksaan fisik:
Terdapat nyeri telan
3 DS:
- Klien mengeluh tidak
nafsu makan
- Klien mengatakan
gusinya bengkak
menyeabkan susah
makan
- Klien mengatakan hanya
menghabiskan ¼ porsi
DO:
- KU: lemas
- BB sbl sakit 44 kg
- BB stlh sakit 41 kg
- IMT : 41: (1,5)2 = 18,2
(kurang)
- Hasil laboratorium :
albumin 3,25 g/Dl
↓
Leukosit imature meningkat
↓
Peradangan pada area gusi
↓
Mengenai saraf sekitar
↓
Nyeri akut
Hipertropi gingiva Ketidakseimbangan
↓ nutrisi kurang dari
Nyeri pada gusi kebutuhan
↓
Kesulitan untuk makan dan
nyeri jika makan
↓
Nafsu kaman menurun
↓
BB menurun
↓
Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan
4 DS: AML Resiko Infeksi
- Klien mengeluh lemas ↓
- Klien mengeluh panas dan Gangguan hematopoiesis
makan hanya sedikit ↓
DO: Produksi eritrosit menurun, Hb
- Pemeriksaan laboratorium menurun
- Leukosit: 95,49103/µ ↓

- Eritrosit 3,85 106/µL Leukosit naik

- Hb 10,30 gr/dl ↓

- Hasil pemeriksaan Penurunan imunitas tubuh

Pemeriksaan darah tepi ↓

dan sumsum tulang Resiko infeksi

menunjukkan suatu Acute

Myeloblastic Leukem
maturation (AML M1)
- TD: 110/70 mmHg
- Nadi : 88 x/menit
- Suhu : 37 0C
- RR: 20x/menit
- Granulopoisis: aktivitas
sangat meningkat,
meiloblas 85%
5. DS: AML Resiko perdarahan
- Klien mengeluh badan ↓
terasa lemas gangguan hematopoesis normal
- Pasien mengatakan : trombosit, leukosit,
keluhan saat pertama eritrosit normal ↓, Leukosit
MRS: gusi berberdarah imatur↑
hampir 1 mggu ↓
Do: ↓Trombosit
- Riwayat gusi berdarah ↓
- Tampak lemah ↓Faktor pembekuan darah
- Trombosit 41 103/µL ↓
- Megakariopoisi: aktivitas Resiko Perdarahan
menurun
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

(Berdasarkan prioritas)

Ruang : 28
Nama Pasien : Ny S
Diagnosa : AML M1

No. TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TANDA

Dx MUNCUL TERATASI TANGAN

1 05/06/2018 Nyeri akut b/d agen cedera biologis d/d

klien mengeluh nyeri.pada gusi dan nyeri
telan dan skala nyeri 5

2 05/06/2018 Resiko cedera b/d disfungsi imun d/d

perubahan pada profil darah (penurunan
hb).

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari

3 05/06/2018 kebutuhan b.d faktor biologis (AML) yang
ditandia dengan penurunan BB, nafsu
makan menurun dan penurunan albumin
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Dx Tujuan Intervensi Keperawatan Ttd

Kep
1 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan nyeri dapat NIC: Pain Management Ika
terkontrol. 1. Kaji secara komphrehensif
Kriteria hasil: Didapatkan skor sesuai indicator NOC tentang nyeri, meliputi: lokasi,
NOC: Pain Level karakteristik dan onset, durasi,
Indikator 1 2 3 4 5 frekuensi, kualitas,
Melaporkan nyeri >5x 4-5x 3-4x 1-2x Tdk ada intensitas/beratnya nyeri, an
laporan faktor-faktor presipitasi
2. Observasi isyarat-isyarat non
Ekspresi wajah
verbal dari ketidaknyamanan
terhadap nyeri
3. Ajarkan klien teknik relaksasi
nafas dalam
Skala nyeri skala 8-10 skala 6-7 skala 4-5 skala 1-3 skala 0
4. Kolaborasi pemberian terapi
analgesik
Nadi >160x/mnt 141- 121- 101- 80-
160x/mnt 140x/mnt 120x/mnt 100x/mnt 5. Monitor keefektifan pemberian
√ terapi farmakologi
RR >35x/mnt 31- 26-30x/mnt 21-25x/mnt 16-20x/mnt
35x/mnt √
2 Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam, diharapkan tidak terjadi resiko NIC : Circulatory care Ika
cedera pada pasien 1. Lakukan penilaian secara
Kriteria hasil: Didapatkan skor sesuai indikator NOC. komprehensif fungsi sirkulasi
NOC: Tissue perfusion: peripheral periper. (cek nadi
Indikator 1 2 3 4 5 perifer,oedema, kapiler refil,
CRT 5 detik 4 detik 3 detik 2 detik <2 detik temperatur ekstremitas).
2. Monitor TTV
Suhu 39 38,7 38 37,8 36,5-37,5 3. Inspeksi kulit dan palpasi
√ anggota badan
Nadi >160x/mnt 141- 121- 101- 80-100x/mnt
160x/mnt 140x/mnt 120x/mnt 4. Monitor status cairan intake dan
√
output

Konjungtiva Pucat pada Pucat Pucat Pucat pada Tidak pucat 5. Sarankan untuk mengkonsumsi
tidak anemis seluruh pada pada konjungtiva nutrisi yang adekuat
bagian sebagian konjungtiva
6. Evaluasi nadi, oedema
wajah wajah, mata dan
konjungtiva mukosa 7. Kolaborasikan pemberian
mata, dan bibir transfusi darah.
mukosa
bibir

Akral hangat Dingin Dingin Dingin Sedikit Hangat pada

pada pada pada hangat ektremitas
ekstremitas ektremitas ektremitas pada atas &
atas & atas bawah ektremitas bawah
bawah atas &
bawah
3 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24jam diharapkan porsi makan klien NIC : Nutritional Monitoring Ika
bertambah 1. Monitor tanda-tanda vital.
Kriteria hasil: Didapatkan skor sesuai indicator NOC 2. Anjurkan pasien untuk
NOC: Nutrition status meningkatkan intake TKTP
Indikator 1 2 3 4 5 3. Sarankan untuk mengkonsumsi
Intake makanan Tidak bisa 2 kali / 3 kali / 3 kali / 3 kali / hari, nutrisi yang adekuat
makan hari,2-3 hari, ¼ hari, ½
1 porsi 4. Sarankan untuk makan sedikit
sendok porsi porsi habis
porsi habis habis tapi sering
Intake minuman 1 x / hari 2 x / hari 3 x / hari 4 x / hari 5-6 x / hari 5. Monitor turgor kulit
(1 gelas (1 gelas (1 gelas (1 gelas 6. Monitor pucat, dan kekeringan
(1 gelas tiap
tiap minum tiap tiap tiap minum
±300cc) minum minum ±300cc) minum konjungtiva
±300cc) ±300cc) 7. Kolaborasi dengan ahli gizi
±300cc)
untuk menentukan jumlah kalori
Ratio BB/TB <13 12-13 14-15 16-18,4 18,5-24,9 yang dan nutrisi yang
dibutuhkan pasien