INTRODUCCIÓN

Los trastornos del ciclo menstrual constituyen uno de los motivos más frecuentes de
consulta médica entre las adolescentes. Estudios realizados en nuestro país revelan
que la edad media en la que aparece la primera menstruación es aproximadamente de
12,6 años y puesto que las alteraciones son debidas en su mayoría a la inmadurez del
eje hipotálamo-hipófiso-gonadal en los dos años posteriores a la menarquia, suele ser
muy común la visita al médico.

Ante esas alteraciones la actuación médica puede variar desde la conducta expectante
y vigilancia de la evolución del cuadro, puesto que clásicamente conocemos que las
irregularidades van a ser la norma al principio de la edad reproductiva, o la conducta
activa instaurando tratamientos en todos los casos para evitar la repercusión de las
mismas en la vida diaria de la joven. Por otra parte, hay que tener presente que
pueden esconder otro tipo de patología que requiera tratamiento y seguimiento
específico y que el médico ha de saber reconocer y diagnosticar.

Según el American College of Obstetrics and Gynaecology y American Academy of

Pediatrics el ciclo menstrual se debe interpretar como un signo vital adicional,
indagando sobre sus características e insistiendo en su importancia ante la joven y
sus padres, pues al igual que la tensión arterial, la frecuencia cardiaca o la frecuencia
respiratoria pueden ser la clave del diagnóstico de enfermedades importantes, la
identificación de un patrón menstrual anormal puede permitir la identificación precoz
de posibles patologías durante la madurez.

TRASTORNOS DEL CICLO MENSTRUAL

EDAD REPRODUCTORA MADURA

En la edad reproductora suele estar establecido un patrón normal de ovulación.

Las alteraciones más frecuentes del ciclo menstrual son:

Amenorrea. Se define amenorrea como la ausencia temporal o permanente de

flujo menstrual por 3 o más ciclos, o bien por 3 o más meses.

Existe una amenorrea fisiológica, esperada en condiciones como en el embarazo,

lactancia y menopausia; y una amenorrea patológica que puede dividirse en:
  Amenorrea primaria: en una paciente que no ha tenido menstruaciones
previamente. Se define como la ausencia de menarquia tras 2 años de
ocurrida la telarquia, o 4 años de iniciados los cambios puberales
(adrenarquia). Ausencia de menarquia a los 16 años cumplidos
con caracteres sexuales secundarios normales, o a los 14 años si no hay
desarrollo de éstos. Puede ser primaria (no se ha producido a los 14-16 años)
o secundaria (ausencia de regla 6 meses o lo equivalente a 3 ciclos normales).

 Amenorrea secundaria: Cuando una mujer ha tenido menstruaciones en

cierto período de tiempo y posteriormente deja de tenerla durante un período
superior a tres meses (o al tiempo que resulta de multiplicar por tres la
duración del ciclo normal de cada mujer), se dice que existe una amenorrea
secundaria, siempre y cuando previamente hayan sido excluidas las
amenorreas fisiológicas.

Hipermenorrea: hemorragia uterina excesiva en cantidad, con duración del ciclo y

de los días de menstruación dentro de lo normal.

Hipomenorrea: poca cantidad, siendo la duración del ciclo normal y de los días de
menstruación normal o menor.

Menometrorragia: hemorragia excesiva durante la menstruación y a intervalos

irregulares.

Menorragia: cantidad excesiva a intervalos regulares.

Metrorragia: episodios de hemorragias irregulares.

Opsomenorrea: flujo menstrual infrecuente (ciclos de más de 35 días).

Proiomenorrea: flujo menstrual anormalmente frecuente (ciclos de menos de 21

días).

Oligomenorrea: pocos días de menstruación, hemorragia en cantidad normal.

Polimenorrea: duración excesiva de los días de menstruación, aunque en cantidad

normal.

ALTERACIONES MENSTRUALES POR EXCESO

Englobarían las mencionadas anteriormente:

 Hipermenorrea
  Metrorragia

 Menorragia

 Menometrorragia

 Polimenorrea

Algunas de las causas que dan lugar a este tipo de alteraciones menstruales son
comunes en los diferentes periodos de la vida de la mujer. Sin embargo, existen
diferencias etiopatogénicas en los diferentes períodos que es preciso analizar por la
repercusión que tienen en la orientación diagnóstica de cada caso. Genéricamente,
pueden dividirse en dos grandes grupos: causas de origen orgánico y causas
funcionales.

Causas orgánicas

1. Relacionados con la gestación

 Embarazo ectópico

 Amenaza de aborto

 Embarazo molar

2. Endocrinopatías:

 Cushing

 Hipotiroidismo

 Hiperplasia suprarrenal congénita

 Tumores secretores de andrógenos

3. Alteraciones de la coagulación

 Púrpura Trombocitopénica Idiopática

 Enfermedad de Von Willebrand

 Enfermedad de Glanzman

 Anemia de Fanconi

 Talasemia
  Leucemia

4. Iatrogenia

 Cosméticos

 Anabolizantes

 Contraceptivos

 Hormonas esteroideas

5. Tumores de Ovario

 Tecomas

 Tumores de la granulosa

6. Traumas (se incluyen abusos sexuales)

7. Infecciones

8. Alteraciones del tracto genital

 Leiomiomas

 Endometriosis

 Anomalías congénitas

 Pólipos cervicales

Causas funcionales

Son las denominadas hemorragias uterinas disfuncionales (HUD), que afectan a un

10-15% de todas las mujeres que acuden a consulta, aunque el diagnóstico es más
común en las adolescentes.

Atendiendo a su etiología pueden clasificarse en:

1. Anovulatorias

La hemorragia se produce como consecuencia de un estímulo prolongado de los

estrógenos sobre el endometrio, en ausencia de progesterona. Ésta es la causa más
frecuente durante la adolescencia, siendo su principal manifestación clínica la
menorragia.

2. Ovulatorias
La hemorragia es causada, generalmente, por una insuficiencia del cuerpo lúteo. La
producción reducida de estrógenos y progesterona durante la segunda mitad del
ciclo, condiciona también una duración de éste anormalmente corta. Suele
manifestarse como acortamiento del ciclo o proiomenorrea, precedido o no por un
pequeño sangrado premenstrual (spotting).

Las causas orgánicas son las más frecuentes en la etapa de madurez reproductiva
(75%) y en la postmenopausia (100%), mientras que las funcionales predominan
durante la adolescencia y el periodo premenopáusico (75%). Durante la etapa
prepuberal, las causas orgánicas más frecuentes son: las lesiones vulvovaginales, la
presencia de cuerpos extraños en la vagina, la pubertad precoz y la existencia de
algunos tumores raros, pero muy específicos de esta etapa de la vida.

Las HUD de las adolescentes secundarias a una insuficiencia de cuerpo lúteo son
mucho menos frecuentes y suelen aparecer en una fase de la adolescencia más tardía
que las causadas por los ciclos anovulatorios. A diferencia de lo que ocurre en la
adolescencia, en la etapa reproductiva, las alteraciones funcionales se deben con más
frecuencia, al igual que en la premenopausia, a una insuficiencia del cuerpo lúteo que
condiciona un descenso precoz de los niveles de estrógenos y progesterona,
induciendo un adelanto de la menstruación.

Orientación diagnóstica

Será necesario realizar una anamnesis completa donde además de precisar con detalle
las características del sangrado (intensidad, duración, cronología, relación o no con el
ciclo o con el coito), interesa ahondar en los antecedentes familiares, especialmente
en los de cáncer de ovario y mama, en la conducta sexual (relaciones de riesgo para
ETS) y en los tratamientos hormonales.

Si llegamos a la conclusión de que se trata de una hemorragia acíclica, la causa

probablemente será de tipo orgánico y dependiendo de la edad, los diagnósticos más
probables serán:

Prepuberal: cuerpo extraño o vulvovaginitis.

Adolescente: gestación o alteraciones de la coagulación.

Madurez y premenopausia: gestación, patología tumoral benigna o patología

tiroidea.
Postmenopáusica: patología endometrial.

La inspección de los genitales externos y de la vagina y el cérvix junto con la

palpación abdominal pueden ser elementos muy útiles en el diagnóstico diferencial.

Tratamiento de las alteraciones por exceso

El enfoque terapéutico depende de la intensidad y de la evolución del cuadro. Si se

trata de una hemorragia aguda intensa, el cuadro debe considerarse una urgencia,
exigiendo en muchos casos la hospitalización de la paciente y el legrado hemostático
en casos que no cedan al tratamiento médico. Cuando la causa es orgánica, el
tratamiento será el específico para cada causa. En los casos de HDU hay varias
opciones terapéuticas:

Episodio agudo:

 Estrógenos

 Anticonceptivos orales

Mantenimiento:

 Anticonceptivos orales

 Gestágenos

 Ácido tranexámico

ESTRÓGENOS

De primera elección en episodios de sangrado agudo. Favorecen el desarrollo

endometrial cubriendo la superficie epitelial denudada y actúan sobre la coagulación
aumentando la producción de fibrinógeno, factor V y IX y la agregación plaquetaria.
Son eficaces en más del 70% de los casos.

Clásicamente se han empleado los estrógenos equinos y el etinilestradiol inyectable,

pero hoy en día estos productos están retirados del mercado y han sido reemplazados
por los anticonceptivos orales. Éstos se pueden usar según distintas pautas, un
ejemplo:

3-4 comprimidos diarios durante 10 días consecutivos.

Una vez interrumpido el efecto hormonal se producirá una hemorragia por
deprivación a partir de la cual se procederá al control de los siguientes 3-6 ciclos con
anticonceptivos orales según su pauta normal.

En mujeres premenopáusicas o con factores de riesgo (trombofilias, fumadoras

mayores de 35 años, etc.) estos tratamientos no serán de primera elección, siendo
preferible el uso de alternativas como gestágenos solos, ácido tranexámico, etc.

GESTÁGENOS

Sobre todo se utilizan como mantenimiento en menorragias leves moderadas o

posterior a una hemorragia aguda que ha sido controlada.

Su administración cíclica puede usarse para contrarrestar el efecto que ocasiona

sobre el endometrio el exceso de estrógenos en las HUD anovulatorias.

 Noretisterona 5 mg cada 8 horas desde el 2º hasta el 25 día del ciclo, 3 ciclos

consecutivos.

 Dihidrogesterona: 10-20 mg diarios desde el 12 hasta el 25 día del ciclo.

 Progesterona natural micronizada: 100-200 mg vía oral o vaginal del 14 al 26

día del ciclo.

 Sistema de liberación intrauterina de levonorgestrel: dispositivo de plástico

con 52 mg de levonorgestrel con tasa de liberación diaria de 20 mcg
directamente en la cavidad uterina durante 5 años.

TRATAMIENTO NO HORMONAL

AINEs: inhiben la secreción de prostaglandinas y aumentan el tromboxano A2

(vasoconstrictor). Son más efectivos que el placebo, pero menos que los
antifibrinolíticos.

Antifibrinolíticos: ácido tranexámico. Inhibe el paso de plasminógeno a plasmina

ejerciendo un efecto hemostático y reduciendo el sangrado en más de un 50% de los
casos.

ALTERACIONES MENSTRUALES POR DEFECTO

La opsomenorrea comprende la aparición de 3 a 6 ciclos por año a intervalos
mayores de 35 días. La amenorrea se define como ausencia o cese de sangre
menstrual y es la manifestación clínica de varios trastornos.

La amenorrea primaria es la ausencia de periodos menstruales a los 14-16 años. La

amenorrea secundaria es la ausencia de 3 ciclos normales o ausencia de regla durante
más de 6 meses habiendo tenido ciclos menstruales normales previamente.

Etiopatogenia

Podemos distinguir entre amenorreas centrales (hipotalámicas, hipofisarias y

secundarias a hiperprolactinemia), amenorreas gonadales (disminución de la reserva
folicular y fallo ovárico y secundarias a trastornos endocrinológicos (SOP)) y
amenorreas genitales (patología orgánica uterina o vaginal). AMENORREA

Orientación diagnóstica

Es importante, como en el caso de los menorragias, una anamnesis y exploración

completas (historia familiar, antecedentes personales, presencia de hirsutismo o acné,
etc.). Una vez descartado el embarazo, que es la causa más frecuente de amenorrea,
habrá que hacer analíticas y exploraciones complementarias:

 Analítica hormonal

 Ecografía: permite valorar los genitales internos, presencia o ausencia de

folículos, línea endometrial

 Test progesterona: si es positivo se establece diagnóstico de anovulación. Si

es negativo es preciso seguir el estudio.

 Test de estrógenos y gestágenos: si es positivo confirma la existencia de un

tracto genital intacto y que se trata de un fallo del eje hipotálamo-hipófisis-
ovario. Si es negativo se confirma que se trata de una amenorrea genital.

 Estudios de neuroimagen.

 Cariotipo

DISMENORREA
La dismenorrea se define como el dolor pélvico que se produce antes y durante el
ciclo menstrual de la mujer. Se calcula que afecta a un 60-90% de las mujeres en
edad fértil.

Aunque la principal característica de la dismenorrea es el dolor, los síntomas

acompañantes son náuseas, vómitos, diaforesis, taquicardia, diarrea, letargo, vértigo,
sensibilidad en las mamas, meteorismo, edema, cefalea y alteraciones del estado de
ánimo.

Los síntomas de dismenorrea por definición aparecen o empeoran con la

menstruación o en torno a ella.

La dismenorrea se ha dividido clásicamente en dos tipos: primaria y secundaria. La

primaria se presenta poco después de la menarquia y por definición no va
acompañada de un proceso pélvico orgánico. Por el contrario, la dismenorrea
secundaria se puede atribuir a una patología de la pelvis, puede tener un comienzo
rápido o ser un proceso crónico y puede producirse en cualquier momento durante la
vida de la paciente. Las causas de dismenorrea secundaria pueden ser endometriosis,
adenomiosis, infección crónica y lesión estructural del útero.

Como la dismenorrea secundaria se deberá a patologías varias, en esta clase nos

centraremos especialmente en la dismenorrea primaria como alteración menstrual.

Tratamiento

Existen una serie de modalidades para el tratamiento de la dismenorrea. El de

primera línea está dirigido a bloquear la producción y reducir los efectos de las
prostaglandinas. Otras alternativas médicas incluyen regímenes hormonales. Por
último, en casos resistentes o graves de dismenorrea primaria puede que sea
necesaria una evaluación quirúrgica para descartar definitivamente una causa
secundaria.

Inhibidores de la prostaglandina sintetasa/AINEs: se han estudiado a fondo para

el tratamiento de la dismenorrea primaria. Estudios bioquímicos confirman los
menores niveles de prostaglandinas en el fluido menstrual y el menor tono del útero
en las mujeres tratadas con estas medicaciones.
Los que han mostrado una mayor eficacia son el naproxeno, ibuprofeno y ácido
mefenámico. Una vez comenzado el tratamiento, la mayoría de las mujeres con
dismenorrea primaria notan un beneficio bastante rápido, aunque la eficacia total de
estos fármacos puede tardar varios meses en lograrse. Se recomienda que la paciente
empiece el tratamiento cuando comiencen realmente lo síntomas, aunque en mujeres
con una menstruación previsible o con síntomas premenstruales, puede ser de
utilidad comenzar el tratamiento como profilaxis antes de la aparición de éstos.

En principio, debe tratarse a las pacientes con la dosis mínima efectiva. No se debe
superar la máxima dosis diaria recomendada. Cuando proceda, puede que sea
necesario probar distintos fármacos para averiguar cuál es la mejor tolerada y más
eficaz para cada paciente, e incluso pueden combinarse varios fármacos a la vez.

Inhibidores de la COX-2: bloquean antes la conversión de ácido araquidónico en

prostaglandinas que los inhibidores de las prostaglandinas tradicionales. Van
acompañados de menos efectos secundarios gástricos y pueden tomarse una vez al
día. Actualmente sólo el celecoxib está indicado para el tratamiento de la
dismenorrea primaria y el dolor cíclico relacionado con la endometriosis. Estos
fármacos son caros y deben reservarse para las pacientes que no respondan a los
AINEs, no los toleren o presenten contraindicaciones.

Anticonceptivos orales: cuando la paciente no responda o tenga una respuesta

subóptima, el tratamiento hormonal suele ser el paso siguiente en su tratamiento. Los
anticonceptivos orales combinados reducen el dolor menstrual suprimiendo la
ovulación, reduciendo el grosor del endometrio y, en consecuencia, acortando la
duración del flujo menstrual. Igual que con los AINEs, el beneficio puede que no se
observe hasta pasados varios meses de iniciado el tratamiento.

Progestágenos: al igual que los anticonceptivos combinados, los progestágenos

inhiben la ovulación y disminuyen el crecimiento endometrial y los niveles de
prostaglandinas.

Cirugía: la evaluación y el tratamiento quirúrgico deben reservarse a las pacientes

con síntomas graves o atípicos y en quienes no respondan a los tratamientos
tradicionales. También en las pacientes con signos de alteraciones en la exploración o
en los estudios radiológicos que indican causas secundarias del dolor.
La laparoscopia puede ofrecer beneficios tanto para el diagnóstico como para el
tratamiento de las mujeres con dismenorrea atípica grave. Por definición, las mujeres
con dismenorrea primaria deben presentar una pelvis normal, pero incluso aunque el
procedimiento no ofrezca ninguna explicación para la dismenorrea, no debe
considerarse superfluo: el conocimiento de que no hay alteraciones es posible que
tranquilice a la paciente y le aporte una sensación de bienestar. Algunas técnicas
como la resección del nervio uterosacro o la neurectomía presacra se han utilizado
para el tratamiento de la dismenorrea primaria, aunque los resultados de los estudios
acerca del beneficio de estas técnicas son limitados y contradictorios.