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sociedad española
de reumatología
LAS ESPONDILOARTRITIS
Guía de la enfermedad
para el paciente
Coordinador:

Dr. F. Javier Ballina

Autores:

Dr. Eduardo Collantes


Dr. Xavier Juanola
Dra. Lucía Pantoja
Dr. Luis Linares
Dr. Rubén Queiro
Dra. Sara Marsal
Dr. Eugenio Chamizo
Dr. Juan Mulero
Dr. Antonio Gómez
Dr. Jordi Fiter
Dr. Javier Ballina
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LAS ESPONDILOARTRITIS
Guía de la enfermedad para el paciente

© de la presente edición: los autores


Coordinación editorial:

Jarpyo Editores, S.A.


Antonio López Aguado, 4. 28029 Madrid.
Telf. 91 314 43 38 – 91 314 44 58
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de las mismas en dicha publicación.

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de reumatologia
sociedad española
LAS ESPONDILOARTRITIS
Guía de la enfermedad para el paciente

índice de temas:
¿Qué son las Espondiloartritis y qué es el HLA-B27? . . . . . . . . . . . .9
Dr. Eduardo Collantes Estévez

¿Qué síntomas tienen las Espondiloartritis? . . . . . . . . . . . . . . . . . .19


Dr. Xavier Juanola Roura

Espondilitis anquilosante: ¿Cuáles son los síntomas


y cómo se diagnostica? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30
Dra. Lucía Pantoja Zarza

Espondilitis Anquilosante: ¿Cuál es el pronóstico


y el tratamiento? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37
Dr. Luis Francisco Linares Ferrando

¿Qué es la Artritis Psoriásica? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53


Dr. Rubén Queiro Silva

¿Qué es el Síndrome SAPHO? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .61


Dra. Sara Marsal Barril

¿Qué relación existe entre la artritis y las enfermedades


intestinales inflamatorias? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .71
Dr. Eugenio Chamizo Carmona

¿Qué son las artritis reactivas? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .82


Dr. Juan Mulero Mendoza

¿Qué es la espondiloartritis juvenil? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .94


Dr. Antonio Gómez Centeno

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LAS ESPONDILOARTRITIS

de reumatologia
Guía de la enfermedad para el paciente

¿A qué llamamos Espondiloartropatía indeferenciada? . . . . . . . . .104


Dr. Jordi Fiter Aresté

Guía de medicaciones
en la espondiloartritis anquilopoyética . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .113
Dr. Javier Ballina Garcia

Guía de ejercicios
en la espondiloartritis anquilopoyética . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .122

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LAS ESPONDILOARTRITIS

de reumatologia
Guía de la enfermedad para el paciente

índice de preguntas
de los pacientes:
¿Si tengo B27 positivo quiere decir que tengo
o que voy a tener la enfermedad? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17

¿Se puede hacer un diagnóstico precoz de estas enfermedades? . . .18

¿Es importante realizar ejercicio? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25

¿Estas enfermedades pueden incapacitar laboralmente? . . . . . . . . .26

¿Cuál es el riesgo de que mi hijo herede una espondilitis? . . . . . . . .35

¿Es malo fumar en estas enfermedades? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36

¿Las terapias biológicas mejoran los síntomas


o también frenan la enfermedad? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49

¿Las espondiloartritis producen osteoporosis? . . . . . . . . . . . . . . . .49

¿Las espondiloartritis son diferentes en hombres, mujeres y niños? .58

¿Influyen el clima o la dieta en estas enfermedades? . . . . . . . . . . . .59

¿Por qué no puedo respirar bien en los brotes de la espondilítis? . .67

¿Puedo utilizar una faja o un corsé para aliviar


el dolor de la columna? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .68

¿Es lo mismo espondilitis que espondilosis? . . . . . . . . . . . . . . . . . .80

¿Qué médico es el adecuado para tratar las espondiloartritis? . . . .81

¿Cómo se puede combatir la fatiga? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .87

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LAS ESPONDILOARTRITIS

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Guía de la enfermedad para el paciente

¿Es perjudicial el embarazo en las mujeres que padecen


alguna de estas enfermedades? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .88

¿Tengo que hacerles a mis hijos el test del HLA-B27? . . . . . . . . . .102

¿Hay que tener alguna consideración especial con los niños


escolarizados con estas enfermedades? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .102

¿Es importante mantener buenas actitudes posturales? . . . . . . . .109

¿Alguna de las terapias alternativas ha demostrado eficacia


en las espondiloartritis? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .111

Testimonios
de los pacientes:
Tenía una enfermedad autoinmune,

crónica e incurable . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27

Mi enfermedad comenzó hace 17 años, cuando tenía 14 . . . . . . . .50

Hace 16 años que me diagnosticaron Espondilitis . . . . . . . . . . . . .69

Un día noté un dolor fuerte en la zona inguinal . . . . . . . . . . . . . . .90

6
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LAS ESPONDILOARTRITIS
Guía de la enfermedad para el paciente

Prólogo
l cambio sociológico que se ha realizado en nuestro país en los últimos

E años, ha supuesto una nueva realidad para los pacientes que acuden a
las consultas. Los médicos estamos tratando, en proporción creciente, a
enfermos cuyo nivel cultural es cada vez mayor. Los medios de
comunicación informan con mucho detalle y precisión de las investigaciones y
descubrimientos médicos, y hay una preocupación de la población general hacia los
temas de salud. Internet aporta una información médica exhaustiva, si bien muchas
veces con ausencia de controles de calidad. Por todo ello, el paciente del siglo XXI va
a caracterizarse por asumir un papel activo en la toma de decisiones, y será más que
nunca un ciudadano con derechos y deberes, y no un mero sujeto pasivo de la
asistencia.

Consciente de esta realidad, la Sociedad Española de Reumatología, constituida por


los médicos españoles expertos en las enfermedades del aparato locomotor -y en la
que en sus fines estatutarios figura la defensa de los intereses de los enfermos- ha
de implicarse en cubrir las necesidades de estos nuevos pacientes que se acercan a
nuestras consultas. Una de estas necesidades, es la información actualizada, veraz y
fiable, como sólo puede ofrecerla una Sociedad Científica. Por ello, en este libro, la
Sociedad Española de Reumatología, busca informar a los pacientes de la situación
actual de las Espondiloartritis, enfermedades que producen graves perjuicios
económicos y en la calidad de vida de aquellos que la padecen, pero cuyo pronóstico
y tratamiento ha mejorado, de forma muy notable, en los últimos años. Deseamos
de corazón haberlo conseguido y poder así ser útiles a pacientes y familiares.

Wyeth-Lederle, laboratorio farmacéutico comprometido de antiguo con el


tratamiento de las enfermedades reumáticas, se ha brindado generosamente a

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LAS ESPONDILOARTRITIS
Guía de la enfermedad para el paciente

patrocinar el desarrollo de esta obra y su difusión, por lo que merece el


reconocimiento y la gratitud de reumatólogos y pacientes en su lucha diaria contra
estas enfermedades.

JESUS TORNERO

Presidente de la SER

JAVIER BALLINA

Coordinador

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¿Qué son las

1
Espondiloartritis y
qué es el HLA-B27?
Dr. Eduardo Collantes Estévez

Profesor Titular de Reumatología. Universidad de Córdoba.


Jefe del Servicio de Reumatología. Hospital Universitario “Reina Sofía”. Córdoba

Desde la aparición de los primeros síntomas de la Espondilitis hasta su diagnóstico y


con el paso del tiempo, se nos plantean numerosas dudas sobre qué es la
enfermedad: ¿por qué se produce?, ¿cuál es su tratamiento?, si éste logra hacer
desaparecer el proceso, si tener algún factor hereditario quiere decir que tenemos o
vamos a tener la enfermedad, si la pueden heredar nuestros hijos, o si se puede
hacer un diagnóstico precoz, y sobre qué repercusiones a largo plazo puede tener
sobre el trabajo y sobre la calidad de vida esta enfermedad.

Las Espondiloartritis son enfermedades crónicas, de larga evolución y de naturaleza


inflamatoria. Este término de espondiloartritis procede de la palabra griega
“Spondylos” = vértebra, “arthron” = articulación y “itis” = inflamación. Las
Espondiloartritis (también llamadas Espondiloartropatías) son un conjunto de
enfermedades reumáticas que afectan al esqueleto, fundamentalmente a la columna
vertebral y a las articulaciones sacroilíacas, aunque también pueden afectar a otras
articulaciones más alejadas de la columna, a las que llamamos articulaciones
periféricas; e incluso, en algunos pacientes se produce afectación de la piel, aparato
digestivo, aparato urinario, ojos o sistema cardiovascular (figura 1).

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LAS ESPONDILOARTRITIS
Guía de la enfermedad para el paciente

Una característica importante y muy


específica de estas enfermedades es que
además de a la columna vertebral y a las
localizaciones reflejadas en la figura 1,
1 esta inflamación afecta con mayor
predilección a unas estructuras del
2
organismo llamadas entesis, que son las
zonas de unión del hueso con los
tendones, ligamentos y cápsula articular
(figura 2). La inflamación aguda de las
3
entesis se denomina entesitis y afecta
4
fundamentalmente a la columna vertebral
y zonas periféricas, como talones, crestas
ilíacas, trocánter mayor, etc. La
inflamación crónica de las entesis produce
fibrosis, osificación y formación de hueso
nuevo, provocando la pérdida de
5 movilidad del tronco y rigidez progresiva
del paciente, conocida como anquilosis.

Otro concepto de gran interés para el


paciente con una Espondiloartritis y que
6 en muchas ocasiones es objeto de
incertidumbre sobre su posible relación
con la herencia de estas enfermedades, es
el gen HLA-B27. Este gen, localizado en el
Articulaciones afectadas en las cromosoma 6, forma unas moléculas que
Espondiloartropatías aparecen en la superficie de algunas
1.- Hombros células del organismo y cuya función es la
2.- Columna vertebral de reconocer fragmentos de bacterias o
3.- Articulaciones sacroilíacas virus que nos infectan y hacen que se
4.- Caderas produzca la destrucción de la célula
5.- Rodillas infectada. En la Espondilitis Anquilosante,
6.- Tobillos que es la Espondiloartropatía más
frecuente, hay que saber que el 90% de los
pacientes son portadores de esta
Figura 1.- Articulaciones afectadas en las
molécula, es decir, son HLA-B27 positivo.
espondiloartritis.

10
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LAS ESPONDILOARTRITIS
Guía de la enfermedad para el paciente

En la población sana, sin embargo, sólo el 7% son HLA-B27 positivos, es decir, de


100 sujetos sanos sólo encontramos 7 con positividad al B27. Y de esos 7 sujetos
sanos con B27 positivo, sólo desarrollarán la enfermedad un 2-5%. Pero si un sujeto
sano es B27 positivo (7% de la población) y tiene un familiar de primer grado
(padres, hermanos) con Espondilitis Anquilosante, el riesgo aumenta desde el 2-5%
al 20%.

Las manifestaciones clínicas de las Espondiloartropatías suelen evolucionar de forma


lenta. El paciente suele tener períodos libres de síntomas y períodos con
exacerbaciones de la enfermedad. No obstante, y a pesar del carácter crónico de
estas enfermedades, son pocos los pacientes que van a evolucionar a una forma
invalidante y lo normal es que presenten pocas secuelas, permitiéndole tener una
vida normal.

El término Espondiloartritis o Espondiloartropatías se agrupa a un conjunto de


enfermedades, que son:

a) Espondilitis Anquilosante.

b) Artritis Reactiva.

c) Artritis Psoriásica.

d) Artritis de pacientes con


enfermedad inflamatoria intestinal.

e) Algunas formas de Artritis Idiopática


Juvenil.

f) Espondiloartritis Indiferenciadas.

Cualquiera de estas enfermedades


produce síntomas muy similares en el
paciente, sobre todo en las primeras
fases de la enfermedad, lo que indica
que alteran el organismo por un
mecanismo similar (lo que se conoce
Figura 2.- Entesis.

11
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LAS ESPONDILOARTRITIS
Guía de la enfermedad para el paciente

Figura 3.- Sacroilitis


radiológica con o sin
espondilitis anquilosante
acompañante.

Radiografía de sacroileítis con afectación de


ambas articulaciones sacroilíacas.

como mecanismo patogénico común). Los síntomas que comparten y que, en mayor
o menor intensidad, pueden aparecer en las Espondiloartritis son:

a) Sacroilitis (figura 3). La inflamación de las articulaciones sacroilíacas y/o la


columna se manifiesta clínicamente por un dolor lumbar o lumbago, y a menudo
suele ser el primer síntoma de la enfermedad. Es un lumbago que aparece cuando el
paciente se encuentra en reposo, mejorando con la actividad física. De esta forma el
dolor suele ser máximo en las últimas horas de la noche y en las primeras de la
madrugada, cuando el paciente lleva un largo rato en la cama.

b) Artritis inflamatoria periférica variable y/o entesitis. La inflamación y el dolor


también pueden aparecer en las articulaciones de las caderas, hombros, rodillas o
tobillos o bien a la inserción del tendón con el hueso, “entesitis”, que se manifiesta
por dolor e inflamación en estas zonas, siendo la más frecuente la del tendón de
Aquiles.

c) Asociación con enfermedad inflamatoria intestinal crónica (Enfermedad de


Crohn o Colitis Ulcerosa).

d) Asociación con psoriasis y otras lesiones que afectan a piel y mucosas.

12
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LAS ESPONDILOARTRITIS
Guía de la enfermedad para el paciente

e) Inflamación ocular anterior


(uveítis) (figura 4).

f) Agregación familiar y fuerte


asociación con el antígeno
HLA-B27.

Estas manifestaciones pueden


aparecer indistintamente en la
fase inicial de cualquier
Uveítis anterior aguda. Espondiloartropatía, haciendo
difícil distinguir entre ellas y
Figura 4.- Inflamación ocular anterior (uveítis). complicando el diagnóstico
diferencial. No obstante, como
muestra la siguiente tabla,
algunos síntomas (manifestaciones subjetivas del paciente) y signos (características
objetivas evidenciadas por el médico) siguen una distribución típica en cada
patología (tabla 1).

Con respecto a la clínica extraarticular de las Espondiloartropatías, de más a menos


frecuencia, encontramos las siguientes manifestaciones, que serán más ampliamente
comentadas en el capítulo siguiente:

a) Uveítis Anterior Aguda.

b) Afectación Cardiovascular.

c) Manifestaciones pleuropulmonares.

d) Manifestaciones genitourinarias.

Aunque también van a ser revisadas, una a una, las distintas patologías que
componen el grupo, quisiera hacer una breve definición de cada una de ellas, ya que
después nos será de ayuda a la hora de comprender cada patología.

La Espondilitis Anquilosante es la más conocida y frecuente de todas las


Espondiloartropatías. Es más frecuente en varones y aparece entre los 15-30 años de

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capitulo 1 24/4/06 19:18 Página 14

LAS ESPONDILOARTRITIS
Guía de la enfermedad para el paciente

TABLA 1.- Características diferenciales de las Espondiloartritis

Características Espondilitis Anquilosante A. Reactiva

Edad de Inicio >16 años >20 años


Género H>M H>M
Tipo de debut Insidioso Agudo
Sacroilitis > 95% 20%
Simetría (Sí) Sí NO
Artritis Periférica + ++
Entesitis + +
Espolón Calcáneo + ++
Positividad HLA-B27 > 90% 40-80%
Riesgo en sujetos B27 positivos 2-10% 20%
Agregación familiar + +
Uveítis 25-30% Común
Afectación cardíaca + +
Prostatitis, uretritis, cervicitis – +

edad. Se relaciona estrechamente con la presencia de HLA-B27, ya que más del 90%
de los pacientes con Espondilitis son HLA-B27 positivos, mientras en la población
sana sólo encontramos un 7% de sujetos que tienen el B27. Cursa con dolor en
columna lumbar de duración superior a 3 meses, empeora con el reposo, despierta al
sujeto durante el sueño y mejora con el ejercicio. Es lo que se define como dolor de
características inflamatorias. Suele producir rigidez por la mañana. También se
afectan articulaciones periféricas y se producen manifestaciones extraarticulares en
ojos, aparato cardiovascular, sistema genitourinario, etc.

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LAS ESPONDILOARTRITIS
Guía de la enfermedad para el paciente

A. Psoriásica A. en EII Esp. Juvenil

Cualquier Cualquier <16 años


M>H M=H M>H
Variable Insidioso _
50% 50% 80%
NO Sí Sí
++ + +
+ + +
+ ¿? +
40-50% 35-75% 70%
¿? ¿? ¿?
+ + +
Ocasional Común Común
+ ¿? ¿?
– – –

La Artritis Reactiva aparece, normalmente, al mes de haber sufrido el paciente un


proceso infeccioso (generalmente una infección genitourinaria o gastroenteritis). Es
una enfermedad característica de adultos jóvenes, aunque también se han descrito
cuadros en niños y en ancianos. El 60-80% de los pacientes son HLA-B27 positivos,
siendo estos pacientes que tienen positividad, los que presentan formas más
agresivas de la enfermedad y con tendencia a convertirse en procesos crónicos.

La Artritis Psoriásica aparece en un 5-40% de sujetos que padecen psoriasis cutánea


(enfermedad que cursa con la aparición de placas blancas, descamativas en cuero

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capitulo 1 24/4/06 19:18 Página 16

LAS ESPONDILOARTRITIS
Guía de la enfermedad para el paciente

cabelludo, codos, rodillas, etc.). Afecta fundamentalmente a varones y la asociación


con HLA-B27 es muy variable.

La Artritis que aparece en la enfermedad inflamatoria intestinal (Enfermedad de


Crohn o Colitis Ulcerosa) suele afectar a articulaciones periféricas. La afectación
articular es posterior a los síntomas gastrointestinales y es más frecuente en varones,
sobre todo en los que padecen afectación del colon. Puede controlarse con aquellos
tratamientos que resulten eficaces en el control de los síntomas digestivos.

La Artritis Crónica Juvenil de comienzo tardío afecta a varones por encima de los
8-10 años. Cursa con artritis en las articulaciones de miembros inferiores de forma
asimétrica y entesitis. Se asocia a la presencia del HLA-B27 en el 80% de los casos y
la evolución normal es hacia una Espondilitis Anquilosante.

Las Espondiloartropatías Indiferenciadas son un grupo de enfermedades que


presentan características clínicas, analíticas y radiológicas similares con las
Espondiloartropatías, pero que aún no cumplen todos los criterios necesarios para
su diagnóstico, por lo que podríamos considerarlas como un estadio precoz de la
enfermedad que posteriormente evolucionará a una u otra Espondiloartritis.

P A R A R E C O R D A R
1 El término de espondiloartritis procede de la palabra griega “Spondylos” = vér-
tebra, “arthron” = articulación e “itis” = inflamación.

2 Las Espondiloartritis (también llamadas Espondiloartropatías) son un conjunto


de enfermedades reumáticas que afectan a la columna vertebral y a las articula-
ciones periféricas, e incluso, en algunos pacientes se produce afectación de la piel,
aparato digestivo, aparato urinario, ojos o sistema cardiovascular.

3 A pesar del carácter crónico de estas enfermedades, son pocos los pacientes
que van a evolucionar a una forma invalidante de la enfermedad.

16
capitulo 1 preguntas 24/4/06 19:20 Página 17

¿ Preguntas
de los paciente
respondidas por el Dr. Eduardo Collantes Estévez
Profesor titular de Reumatología. Universidad de Córdoba.
Jefe del Servicio de Reumatología. Hospital Universitario “Reina Sofía”.
Córdoba

¿Si tengo B27 positivo quiere decir que tengo o que


voy a tener la enfermedad?

De lo comentado en el capítulo se deduce que la respuesta es que No.

El tener el gen B27 positivo no indica, ni mucho menos, que vayamos a


desarrollar una Espondiloartropatía a lo largo de nuestra vida. Sólo una escasa
minoría de sujetos B27 positivos la desarrollarán, con un riesgo ligeramente
superior si hay un familiar de primer grado afectado. En este grupo, el
riesgo de desarrollar la enfermedad es del 5%. Es
decir, de cada 1.000 personas, sólo 70 tienen esa
señal en sus células, y de estas 70, sólo 4
desarrollarán la enfermedad.

El riesgo de padecer la enfermedad es algo


mayor si un miembro de su familia (padre o
hermano) desarrolla la enfermedad y si usted
tiene el test para el antígeno HLA-B27
positivo. Entonces el riesgo de padecer la
enfermedad es del 20%. Es decir, para tener la
enfermedad hay otros factores, todavía no
conocidos, que influyen en que aparezca.

Por lo tanto, en la actualidad no se aconseja


realizar a los hijos de las personas con
Espondiloartropatías el análisis de dicho antígeno,

17
capitulo 1 preguntas 24/4/06 19:20 Página 18

LAS ESPONDILOARTRITIS
Preguntas de los pacientes

debido a la baja incidencia de la enfermedad.

¿Se puede hacer un diagnóstico precoz de estas


enfermedades?

De vital importancia es el diagnóstico precoz; es decir, realizar el diagnóstico de la


enfermedad lo antes posible desde la aparición de los primeros síntomas. Para
evitar que la enfermedad progrese a lo largo de los años sin un diagnóstico y un
tratamiento adecuados, es muy importante que se acuda al médico ante los
primeros síntomas descritos anteriormente (Lumbalgia inflamatoria, artritis de
articulaciones periféricas, dolor en talones, enrojecimiento ocular con pérdida de
visión, ….). El médico de cabecera, al reconocer estos síntomas típicos de la
enfermedad, debe de derivar al enfermo lo más pronto posible al reumatólogo
para que se realice la confirmación del diagnóstico y se instaure un tratamiento
eficaz.

Actualmente se dispone de criterios clínicos y pruebas analíticas que facilitan el


diagnóstico precoz de las Espondiloartritis. Recientemente se están incluyendo
otras técnicas que permiten realizar el
diagnóstico antes de que se produzca el daño
vertebral o articular, como es la Resonancia
Nuclear Magnética.

Por tanto, ante la pregunta de si se puede


hacer un diagnóstico precoz de estas
enfermedades, la respuesta es sí, y para
ello es de vital importancia que
cercano al paciente se pueda disponer
de reumatólogos en los centros de
salud, ya que con frecuencia son
los médicos de cabecera y los

?
traumatólogos los que se encargan
de estas primeras etapas de la
enfermedad, lo que sin duda
condiciona en muchas ocasiones
un retraso en el diagnóstico, y, por
tanto, en el tratamiento, dando

18
capitulo 2 24/4/06 19:21 Página 19

¿Qué síntomas tienen las

grupos.
Espondiloartritis?

2
Dr. Xavier Juanola Roura

Hospital Universitario Príncipes de España (Barcelona)

Los síntomas que producen las espondiloartritis se pueden clasificar en tres grandes

1. Síntomas de la columna vertebral

La columna vertebral está formada por siete vértebras cervicales que son las
responsables del soporte y rotación de la cabeza, doce vértebras dorsales o torácicas
que junto con las costillas y el esternón forman la caja torácica, cinco vértebras
lumbares en su parte móvil más distal, el hueso sacro y finalmente el cóccix (figura 1).
El hueso sacro está unido al resto de la pelvis mediante las llamadas articulaciones
sacroilíacas. Estas articulaciones son las que se afectan de forma característica en la
espondilitis anquilosante (figura 2). Sin embargo, a lo largo de su evolución, todas
las articulaciones que existen entre las vértebras pueden estar inflamadas, con lo que
la afección de la columna puede ser generalizada.

Cabe destacar en primer lugar que los problemas de espalda denominados muchas
veces “lumbago” son muy frecuentes en la población general, pero sólo un pequeño
porcentaje de éstos corresponden a espondilitis anquilosante. Será el médico, y
especialmente el reumatólogo, como especialista no quirúrgico del aparato

19
capitulo 2 24/4/06 19:21 Página 20

LAS ESPONDILOARTRITIS
Guía de la enfermedad para el paciente

C1 locomotor, el profesional que


deberá valorar en cada caso las
Columna
características de los síntomas y
cervical
establecer el diagnóstico en base
a sus conocimientos y su
experiencia. La espondilitis
anquilosante se confunde con
C7
D1 cuadros de ciática, con artrosis o
desgaste o con lumbalgias
mecánicas, lo que provoca que
en muchos casos se pueda
Columna producir una demora muy
D6
dorsal importante en el diagnóstico de
la enfermedad.

La mayor parte de los pacientes


que tienen inflamación en las
articulaciones de la columna
D12 inician los síntomas de la
L1 enfermedad entre los 20 y los 30
años y es muy raro que
Columna aparezcan antes de los 9 y
lumbar después de los 40 años. En la
espondilitis anquilosante los
L5
síntomas que aparecen al
Sacro
principio son, con mayor
frecuencia, el dolor y la
Articulación Sacroilíaca sensación de rigidez localizada
en la columna vertebral lumbar y
en las nalgas. Tanto el dolor
Figura 1. como la rigidez suelen aparecer
de forma gradual en el curso de
semanas o meses. Al inicio, el
dolor de nalgas suele afectar a un solo lado, alternándose a la derecha o a la
izquierda de forma intermitente. Suele ser de localización poco precisa y es difícil de
localizar con un solo dedo. Durante la noche o de madrugada, el dolor se hace más
evidente, lo que provoca que en muchas ocasiones despierte al paciente y le obliga a

20
capitulo 2 24/4/06 19:21 Página 21

LAS ESPONDILOARTRITIS
Guía de la enfermedad para el paciente

levantarse de la cama. La movilización de la columna o el ejercicio suave, así como el


calor pueden aliviar los síntomas y permitir de nuevo el descanso nocturno.

2. Síntomas en articulaciones periféricas

Además de los síntomas que aparecen en la columna vertebral, muchos pacientes


con espondiloartritis pueden desarrollar síntomas en articulaciones periféricas, como
pies, tobillos, rodillas, caderas, muñecas, manos, codos y hombros. Esta afectación
es más frecuente en las articulaciones de las extremidades inferiores (pies, tobillos,
rodillas y caderas) con presencia de inflamación que se puede observar por un
aumento de tamaño de la articulación (que se produce por un aumento de líquido
sinovial en su interior) por la disminución de la movilidad articular y por la
existencia de dolor. En ocasiones puede incluso afectarse la articulación mandibular
que provoca dolor al abrir la boca y dificultad para comer.

En algunos pacientes, el dolor se localiza también en zonas del esqueleto donde se


fijan o insertan los tendones o los ligamentos a los huesos, que se denominan
entesis. La inserción del tendón de Aquiles o del ligamento plantar al hueso del
talón, en la parte posterior o inferior del pie, son las localizaciones donde se
producen con mayor frecuencia estas inflamaciones, que pueden dar lugar a la
presencia de los denominados espolones que se ponen de manifiesto mediante la

Articulación Sacroilíaca

Sacro

Hueso Ilíaco

Pubis

Fémur

Figura 2.

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LAS ESPONDILOARTRITIS
Guía de la enfermedad para el paciente

radiografía. Estas inflamaciones pueden dar lugar a un dolor intenso de difícil


tratamiento, que provoca una marcada limitación para caminar normalmente. La
pelvis, la zona colindante al esternón o la columna vertebral, son otras localizaciones
donde puede existir inflamación de las inserciones.

3. Síntomas sistémicos

Podemos considerar que las espondiloartritis son enfermedades sistémicas, ya que


los síntomas que pueden producir no se limitan al aparato locomotor, sino que en
ocasiones pueden afectar a otros órganos o sistemas del cuerpo.

En las fases iniciales de estas enfermedades puede haber fiebre (generalmente por
debajo de 38ºC), pérdida de apetito y malestar general. En un alto porcentaje de
pacientes el cansancio o la fatiga, denominada también astenia, constituyen también
un síntoma en fases iniciales, pero que puede mantenerse durante mucho tiempo y
aumentar en determinadas fases de la misma.

Manifestaciones cutáneas y mucosas: La Psoriasis consiste en la aparición de una o


varias placas enrojecidas y descamadas, localizadas en las superficies de extensión de
las articulaciones, como son la parte posterior de los codos y la anterior de las
rodillas, aunque también son zonas de afectación habitual el cuero cabelludo y la
parte posterior de las orejas. La Queratodermia Blenorrágica es la lesión más
característica de la artritis reactiva y se detecta en el 12-14% de los pacientes.
Consiste en unas lesiones de tipo pustuloso que aparecen en palmas y plantas,
indistinguibles de la Psoriasis. La Balanitis
Circinada consiste en pequeñas úlceras
indoloras en el glande, que también
suelen preceder a la aparición de una
artritis reactiva.

Manifestaciónes genitourinarias: La
Uretritis Inespecífica es leve y
transitoria y precede a la artritis
entre una y tres semanas. Produce
síntomas de quemazón al orinar.
Con frecuencia se añade prostatitis.

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LAS ESPONDILOARTRITIS
Guía de la enfermedad para el paciente

Manifestaciones oculares: La inflamación del ojo se produce en un 30-40% de las personas


con espondilitis anquilosante. Los síntomas suelen ser dolor, enrojecimiento y
disminución de la visión. Suele afectar a un solo ojo, aunque en sucesivos episodios
pueda ir cambiando de localización. Se produce por una iritis o uveítis anterior que
corresponde a una inflamación de la capa media del ojo. Suele tener una evolución
hacia la curación bajo tratamiento médico aunque es frecuente la aparición de diversos
episodios repetidos a lo largo de la evolución de la enfermedad. Es importante que, al
aparecer los primeros síntomas, sean valorados de forma urgente por un médico
especialista para la realización de las oportunas exploraciones y el establecimiento del
tratamiento perceptivo. En la artritis reactiva la manifestación ocular más frecuente es
la conjuntivitis, que suele desaparecer entre una y cuatro semanas.

Manifestaciones cardiovasculares: En un pequeño porcentaje de casos pueden


presentarse cambios en las válvulas o en la conducción eléctrica del corazón,
denominados bloqueos cardíacos. Las alteraciones de las válvulas cardíacas suelen
aparecer en fases tardías y la válvula que se afecta con mayor frecuencia es la
aórtica. Los trastornos de la conducción eléctrica constituyen la causa más frecuente
de manifestaciones cardíacas en los pacientes con Espondilitis y que afectan entre un
10 y un 30% de los pacientes. En muchos casos no provocan síntomas y sólo son
detectados si se realiza un electrocardiograma por alguna otra causa. Se aconseja
que los pacientes con espondilitis anquilosante deberían ser valorados como mínimo
una vez cada año por un especialista.

Manifestaciones intestinales: Algunos pacientes pueden desarrollar en el curso de su


evolución episodios de diarrea importantes que pueden significar el desarrollo de
una enfermedad inflamatoria intestinal. Dentro de estas enfermedades intestinales se
incluye la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn. La reiteración de los episodios
diarreicos, la pérdida de peso o la presencia de diarreas con sangre o moco deben
alertar sobre esta posibilidad y se deberá consultar con diligencia al especialista.

Manifestaciones pulmonares: La afección de la columna dorsal y de la caja torácica


puede provocar una disminución en la expansión de los pulmones. En la mayor parte
de los casos suele ser poco importante, por lo que no suelen aparecer síntomas
respiratorios. Si la expansión disminuye de manera muy significativa o si el paciente
presenta otras causas que puedan perjudicar la respiración, entonces sí que se
podrán producir síntomas respiratorios. Por todo ello es imprescindible la
abstención absoluta del tabaco en los pacientes con esta enfermedad.

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LAS ESPONDILOARTRITIS
Guía de la enfermedad para el paciente

Afección renal: Los riñones pueden presentar alteraciones de sus funciones en relación
a la propia enfermedad o a algunos tratamientos necesarios para el control de la
espondilitis anquilosante como los antiinflamatorios no esteroideos. Los controles
analíticos periódicos permiten la valoración correcta del estado de la función renal y
actuar en consecuencia.

Manifestaciones neurológicas: Hasta un 10% de los pacientes con Espondilitis pueden


presentar síntomas neurológicos durante el curso de la enfermedad que suelen
relacionarse con compresiones de la médula o de los nervios periféricos. La aparición
de hormigueo, pérdida de fuerza o dificultad progresiva para caminar pueden
constituir señales de esta afección neurológica que requiere de una atención
preferente.

Osteoporosis: Los pacientes con Espondilitis pueden presentar fracturas vertebrales


que son debidas a la coexistencia de una osteoporosis o pérdida de la masa ósea. En
ocasiones no provocan dolor y en otras el dolor es atribuido a la propia Espondilitis,
por lo que no son diagnosticadas.

P A R A R E C O R D A R
1 Los problemas de espalda denominados muchas veces “lumbago” son muy fre-
cuentes en la población general, pero sólo un pequeño porcentaje de éstos
corresponden a espondilitis anquilosante.

2 La inflamación de la inserción del tendón de Aquiles o del ligamento plantar


al hueso del talón, en la parte posterior o inferior del pie, pueden dar lugar a
la presencia de los denominados espolones, que se ponen de manifiesto
mediante la radiografía

3 La inflamación del ojo (uveítis) se produce en un 30-40% de las personas con


espondilitis anquilosante. Los síntomas suelen ser dolor, enrojecimiento y dis-
minución de la visión.

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capitulo 2 preguntas 24/4/06 19:21 Página 25

¿ Preguntas
de los pacientes

¿Es importante realizar ejercicio?


respondidas por el Dr. Xavier Juanola Roura
Hospital Universitario Príncipes de España (Barcelona)

La realización de ejercicios físicos dirigidos sigue constituyendo, a pesar de las


innovaciones terapéuticas aparecidas en los últimos años, el punto más
importante en el tratamiento de las espondiloartritis. Los ejercicios deben ser
continuados de forma permanente, y deben incluir ejercicios respiratorios
orientados fundamentalmente a mantener la expansión torácica y a fortalecer la
espalda, para evitar la rigidez y la pérdida de movilidad de la columna vertebral.
La valoración inicial y seguimiento por parte de fisioterapeutas y rehabilitadores
es importante en la mayor parte de los casos.

Dentro de la práctica deportiva son aconsejables aquellas actividades que


estimulen la extensión de la espalda y mantengan la movilidad de los hombros y
las caderas. La natación es uno de los deportes más recomendables, ya que
permite una actividad equilibrada de los músculos y articulaciones de la espalda,
y se realiza en un medio líquido, lo que disminuye de
manera importante la posibilidad de lesiones o
contusiones que se pueden producir en otras
actividades. En aquellos pacientes con una
importante limitación de la columna
cervical, que dificulte la respiración al
practicar la natación, puede ser necesaria
la utilización de gafas acuáticas y de un
tubo de respiración para evitar la
rotación cervical. También la realización
de ejercicios físicos en piscina, como
“Aqua Gym”, y otros ejercicios de
estiramiento, como, por ejemplo, el “Tai
Chi”, pueden ser aconsejables.

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capitulo 2 preguntas 24/4/06 19:21 Página 26

LAS ESPONDILOARTRITIS
Preguntas de los pacientes

Deben evitarse los deportes o actividades de contacto físico, como el fútbol o el


balonmano, por la mayor posibilidad de que se produzcan traumatismos óseos y
articulares. El golf, que requiere de una flexión, extensión y
rotación continua, forzada y brusca de la
columna, es poco aconsejable en los
pacientes con espondilitis
anquilosante.

¿Estas enfermedades
pueden incapacitar
laboralmente?

La mayor parte de las personas con


espondilitis anquilosante o con
espondiloartritis que afecten a la
columna, pueden realizar su
actividad laboral de una manera
normal, eficaz y productiva. En
las fases de mayor actividad de
la enfermedad con presencia de
dolor persistente y que dificulta
el descanso nocturno puede ser aconsejable, en algunos casos, un período de baja
laboral.

Los trabajos ideales para las personas afectas de espondilitis anquilosante son
aquellos que permiten una amplia variedad de movimientos (andar, sentarse,
estar de pie) sin realizar actividades de sobrecarga. Si la actividad consiste en
actividades sedentarias, como trabajos de oficina o administrativos, es
conveniente levantarse y pasear cada cierto tiempo. En los pacientes que están
conduciendo durante períodos largos es recomendable que realicen paradas cada
cierto tiempo para realizar ejercicios de estiramiento de piernas, brazos y

?
columna. No son recomendables trabajos de carga y descarga, que sometan a un
sobreesfuerzo mecánico intenso a las distintas estructuras de la columna
vertebral.

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caso1 24/4/06 19:25 Página 27

Tenía una
enfermedad
autoinmune,
crónica e incurable
En 1990 recibí una de las peores noticias de mi vida: tenía una
enfermedad autoinmune (en aquellos momentos no sabía qué podía
significar esto), crónica, incurable y que se llamaba Espondilitis. Tenía
entonces 30 años, y llevaba con problemas de dolor en mi espalda
desde los 20 o 21 años. Al principio eran molestias leves, pero en el
curso de los años se habían agravado y me incapacitaban mucho en
algunas ocasiones. Había consultado con varios médicos, pero ninguno
era capaz de encontrarme un tratamiento que fuera satisfactorio y me
permitiera no tener dolores. Fue mi médico de cabecera, al ver una
radiografía, el que puso un nombre a mi enfermedad y me informó que
ya tenía dos niveles de la columna fusionados y que toda la espalda se
me podía quedar rígida.

Como os podéis imaginar, salí de la consulta completamente


destrozado y sin esperanzas. Me vi a mí mismo en una silla de ruedas en
pocos años. Mi trabajo de auxiliar administrativo en una empresa de
seguros, que tanto me había costado conseguir, me parecía seriamente
amenazado. Durante muchos meses, no les dije a mis padres, con los
que vivía entonces, nada de lo que me pasaba. Creía que iba a hacerles
mucho daño con mis problemas y prefería que no supieran nada.

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caso1 24/4/06 19:25 Página 28

LAS ESPONDILOARTRITIS
HISTORIAS DE PACIENTES: en primera persona

Me negué a tomar antiinflamatorios y calmantes del dolor. Los


primeros me molestaban algunas veces en el estómago, y los dejé por
miedo a futuras complicaciones. Los calmantes me dejaban atontado
durante el día, y no podía rendir bien en mi trabajo. Como veía que la
medicina, digamos “oficial”, no me daba resultados, comencé a visitar
curanderos y a tomar medicinas alternativas. En una de estas visitas me
recomendaron poner una faja rígida en la columna, que llevé durante 3
meses; cuando me la quitaron, era mi columna la que se había quedado
completamente sin movimiento. Así sigue desde entonces.

Un año después, se me inflamaron las


dos rodillas y un tobillo y se me hizo
Como veía que imposible caminar y acudir al trabajo.
la medicina, digamos Mis padres, un poco a la fuerza, me
llevaron a urgencias de un hospital, y
“oficial”, no me daba después me pasaron a la consulta de
resultados, comencé Reumatología. Allí confirmaron lo que
padecía, si bien apreciaron una pequeña
a visitar curanderos.
lesión en la piel de las rodillas, y que
En una de estas ahora sé que es psoriasis. La psoriasis la
visitas me recomendaron tiene mi madre desde su juventud, pero a
ella no le ha dado reumatismo como a
poner una faja rígida mí. En Reumatología estoy ahora con un
en la columna; cuando tratamiento nuevo biológico, que ha
cambiado radicalmente mi enfermedad
me la quitaron, era mi para bien, afortunadamente. Fue una
columna la que se había lástima no haberlo empezado a poner
hace 15 años, cuando aún no tenía la
quedado rígida.
enfermedad tan avanzada, pero estoy
contento de que, por fin, no tengo que
sustituir los dolores de reuma por


dolores de estómago, a causa de los
antiinflamatorios.

Ahora he cambiado mucho, como resultado de mis años de sufrimiento.


La enfermedad me ha hecho descubrir quién soy y qué significa para mí
la vida. Dormir la noche completa sin dolor, levantarme sin rigidez,

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LAS ESPONDILOARTRITIS
HISTORIAS DE PACIENTES: en primera persona


caminar, conducir mi coche hasta el
trabajo, son logros del día a día que
valoro más cada vez. Ahora he cambiado
Desgraciadamente, hace un año
mucho. La enfermedad
tuve que dejar mi trabajo
temporalmente por un brote de me ha hecho descubrir
dolor, pero ni pienso en jubilarme quién soy y qué significa
anticipadamente. También he
aprendido que una de las cosas que para mí la vida. Dormir la
más me satisfacen es ayudar a los noche completa sin dolor,
demás. Colaboro con una
asociación de pacientes reumáticos, levantarme sin rigidez,
donde procuro explicar, a los que caminar, conducir mi
vienen por primera vez, lo
coche hasta el trabajo,
importante que es compartir los
problemas con los otros, y no son logros del día a día
quedarse cerrado en tu propio y que valoro más
triste mundo. También les cuento
que la medicina oficial, que antes cada vez
tanto despreciaba, tiene soluciones


para estas enfermedades, aunque no
pueda curarlas. Incluso puede
funcionar en casos tan avanzados
como era el mío. Mi experiencia me desaconseja acudir a los
curanderos, si bien no sé si esto será igual para
todas las personas.

Antonio Gonzalez
(Valencia)

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