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ARTIGO

Contribuições para a supervisão dos programas sociais


com foco na família

Carlos Eduardo Aguilera Campos Joana Garcia


Faculdade de Medicina da Univ. Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) Escola de Serviço Social da Univ. Federal do Rio de Janeiro (UFRJ)

Contribuições para a supervisão dos programas sociais com foco na família


Resumo: Este artigo explora os seguintes aspectos da intervenção: a composição profissional dos programas sociais voltados para
famílias, a nova centralidade da família como foco das políticas sociais e a supervisão em equipes multiprofissionais. Tem como base de
reflexão os recentes programas implementados em nível federal: Programa de Atenção Integral à Família e Programa Saúde da Família.
Analisa a supervisão sem retratar uma abordagem estritamente teórica ou um roteiro de procedimentos de campo. A família é abordada
como instituição social em permanente mudança de formatos e significados, exigindo um trabalho de reflexão e educação permanentes dos
profissionais sociais.
Palavras-chave: trabalho em equipe, supervisão, família, programas sociais.

Contributions for the Supervision of Social Programs with a Focus on the Family
Abstract: This article explores the following factors of intervention: the professional composition of the social programs aimed at
families, the new focus on the family in social policies and supervision by multi-disciplinary teams. It is based on an analysis of recent
federal programs: the Integral Family Attention Program and the Family Health Program. It reviews the supervision without presenting
a strictly theoretical approach or a list of field procedures. The family is considered as a social institution undergoing a permanent change
of formats and meanings that require reflection and the continuous education of social professionals.
Key words: team work, supervision, family, social programs.

Recebido em 27.10.2006. Aprovado em 18.12.2006.

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Introdução visões que cada um tem sobre esta instituição social.


As visões dominantes reproduzem geralmente con-
Desde que diferentes políticas sociais passaram cepções monolíticas (família estruturada), moralistas
a ser baseadas em noções como cidadania, preven- (família como bem em si mesmo), ou de cunho
ção e proteção, os trabalhos com famílias têm sido fundamentalista (instituição sagrada). Além do uso de
cada vez mais expandidos no Brasil. Legislações re- conceitos imprecisos, tais abordagens privilegiam uma
centes que se seguiram à Constituição Federal de lógica individual e subjetiva, do tipo: “O que penso so-
1988 – Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA), bre família, inspira-me a valorar os casos que atendo e
Lei Orgânica da Saúde (LOS) e Lei Orgânica da decidir sobre a melhor conduta a ser empregada”. Sob
Assistência Social (LOAS)-, bem como programas esta perspectiva, a premissa da riqueza derivada da
de âmbito nacional – Agentes Comunitários de Saú- multiplicidade de saberes e práticas existe apenas do
de, Saúde da Família, de Atenção Integral à Família ponto de vista formal, distante do processo real de in-
e Bolsa Família, todos criados a partir da década de tervenção do trabalho em equipe.
1990 – enfatizaram a importância da instituição fa- Recente projeto (PROJETO SAÚDE, 2004) desen-
miliar como um ator político, sob uma perspectiva volvido pela Escola de Governo da Escola Nacional
menos moralista e privatista do que até então predo- de Saúde Pública, em parceria com o Ministério da
minava no imaginário cultural e nas intervenções so- Saúde, buscou levantar os principais problemas que a
ciais. Com esses programas, de âmbito federal, sur- população enfrenta ao necessitar do Sistema Único
giram inúmeras experiências locais na área da assis- de Saúde (SUS), na opinião de representantes dos
tência social, saúde, educação, que revisaram a par- movimentos sociais, parlamentares, Ministério Públi-
ticipação da família no processo de socialização das co e unidades de saúde de referência regionais em
crianças e nas atividades comunitárias. todas as regiões do país. No que se refere ao Progra-
Os programas então criados, ao eleger a família ma de Saúde da Família (PSF), foram feitas críticas
como público-alvo, contaram com equipes quanto à sua concepção e sua abordagem familiar.
multiprofissionais para sua operacionalização, de modo Especialmente o segmento que representa os movi-
a atender diferentes demandas relativas ao ambien- mentos sociais alegou que o PSF adota uma concep-
te, às interações e às dinâmicas familiares. A depen- ção de família não compatível com as formas de rela-
der da natureza do programa, a composição das equi- cionamento contemporâneas. Foram citadas ainda si-
pes foi distinta, prevalecendo um perfil sanitário, tuações em que a prática clínica se apresenta como
assistencial ou pedagógico. De um modo geral, há um lócus de preconceito quanto ao modo de vida das
uma combinação de saberes e de práticas específi- classes populares e em relação à homossexualidade.
cas aos objetivos previamente definidos. A despeito Há que citar ainda a literatura sobre medicina de
de constituir um trabalho coletivo, é comum que, em família e seu enfoque acerca da saúde mental (WIL-
tais equipes, haja problemas em sua montagem, co- SON, 1991; CAMPBELL, 1997; BRAY, 1997). Alguns
ordenação e implementação das atividades, segundo textos de formação de médicos em nível de gradua-
as especificidades e as funções de cada profissional. ção e pós-graduação abordam a problemática famili-
Estes, por serem contratados individualmente, nem ar segundo as crises vitais relacionados ao ciclo de
sempre se consideram relacionados a um processo vida (nascimento, adolescência, casamento, divórcio,
de trabalho coletivo, que implica em divisão de tare- envelhecimento) descontextualizados da realidade
fas e partilha de valores coletivamente acordados. encontrada nas famílias brasileiras atendidas pelo PSF.
Os problemas mais comuns que afetam equipes Em nenhum dos documentos técnicos do PSF, até o
multidisciplinares estão relacionados ao binômio sa- presente momento, há uma apresentação da com-
ber/poder e como esta equação define o status pro- plexidade do perfil das famílias brasileiras, suas ca-
fissional incidente sobre os seus membros. Embora racterísticas principais e os contextos sociais em que
presente e determinante nas relações de trabalho, este estão inseridas, ou orientações e diretrizes para uma
tema foi exaustivamente discutido em estudos recen- abordagem teórica ou metodológica. Invariavelmen-
tes, baseados, sobretudo, nas obras de Foucault (1996) te são descritos e analisados os temas de diagnósti-
e Goffman (1974), e seus resultados, ainda que len- co, atuação e participação comunitária, planejamen-
tos, têm sido produtivos em termos do questionamento to e programação das ações de saúde, ações
das lógicas de poder. Outro problema que nos inte- intersetoriais, trabalho multiprofissional e educação
ressa mais diretamente está relacionado a determi- em saúde. Neste último tópico, os temas abordados
nados marcos conceituais e como são aplicados à tendem a referir-se às medidas de prevenção ou pro-
condução dos trabalhos. moção voltadas para públicos específicos (criança,
A abordagem familiar é, na maioria das vezes, re- mulher, adolescente, adulto, idoso) sem referências à
alizada segundo o senso comum, carecendo de funda- sua inserção ou realidades familiares.
mentos conceituais mais consistentes. As práticas aca- Partindo de um diagnóstico realizado em campo,
bam, via de regra, por se basearem na intuição e nas onde analisamos os programas PAIF e PSF, com

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abrangência regional e nacional, respectivamente, em consultoria, gerência, administração, suporte, media-


período superior a dois mandatos governamentais, ção. Os profissionais que exercem tais funções, não
reconhecemos a necessidade de discutir alguns tópi- raro, também exercem atividades de supervisão. A
cos que se relacionam diretamente ao trabalho de despeito das diferenças, o que existe em comum às
equipes com famílias e indicar sugestões que podem funções de uma atividade supervisionada é, em últi-
concorrer para a sua melhor compreensão e desem- ma instância, o seu caráter pedagógico.
penho. Entendemos a supervisão como evento e pro- Quando mais próxima de uma atividade de
cesso inerente ao trabalho coletivo e que, quando bem consultoria, a supervisão é exercida, comumente, por
encaminhada, nos dois sentidos, concorre decisiva- um ou mais profissionais com vínculo institucional
mente para melhorar o desempenho da equipe e da menos absorvente do que os demais envolvidos no tra-
qualidade do serviço prestado. balho em equipe e com a tarefa única de prestar esse
Para conduzir tal discussão, dividimos este artigo serviço. Neste modelo preserva-se o supervisor do
em dois blocos. No primeiro, apresentamos uma re- volume de atividades que compreende o dia-a-dia da
flexão sistematizada sobre a atividade da supervisão organização, reservando-lhe, preferencialmente, ques-
e no segundo, um balanço, com uma ênfase tões mais gerais e de importância maior. Em geral,
propositiva, de como esta atividade pode incidir pon- este tipo de supervisão objetiva corrigir ou aperfeiçoar
tualmente no trabalho com famílias. O texto procura diferentes etapas da gestão e operacionalização dos
cumprir o desafio de discutir supervisão de modo a serviços. Envolve a equipe como um todo, mas pode
não retratar uma abordagem puramente teórica ou, o ser mais particularmente dirigida aos coordenadores
que é mais comum, um manual de procedimentos para ou gerentes dos programas, de modo que estes
o ‘trabalho de campo’. Assim pretende-se aqui ca- reproduzam as orientações para os demais integran-
racterizar o trabalho com famílias como uma modali- tes da equipe. Pela relativa distância entre o supervisor-
dade de intervenção complexa e desafiadora, na consultor e o trabalho de linha de frente, podem ocor-
medida em que lida como uma instituição social em rer problemas de legitimidade e de adesão da equipe
permanente mudança de formatos e significados, aos expedientes discutidos.
exigindo, portanto, um trabalho de reflexão e educa- Outro exemplo de função relacionada à supervi-
ção permanentes dos que trabalham sobre este tema. são é o do tipo técnico-gerencial, sendo este o que
mais se aproxima dos modelos existentes em progra-
mas sociais, voltados para as famílias. Por precisar
1 Considerações sobre a atividade de supervi- controlar todas as etapas de trabalho e das funções
são existentes, a supervisão funciona como uma estraté-
gia para manter o trabalho em curso, capacitando os
Definimos supervisão como a atividade realizada integrantes da equipe para desenvolver mais e melhor
por profissionais especializados que prestam suporte o que lhes compete. Neste formato, a supervisão ten-
ou apoio gerencial e técnico, objetivando a melhoria de a ser mais pragmática, voltada para dúvidas, pro-
do desempenho das atividades de um determinado blemas operacionais e busca de resultados imediatos.
programa social. Podem integrar ou não o quadro da Em muitos casos, esta configuração reduz o conteúdo
organização e são portadores de determinadas com- de supervisão a um monitoramento do trabalho, po-
petências e formação acadêmica para prestar tais dendo haver uma maior ou menor perspectiva
funções. Não se refere, neste caso, às funções de formativa. Quando, ao contrário, o enfoque formativo
controle, inspeção ou fiscalização, conforme outros é priorizado, a supervisão é realizada por quem detém
significados que o termo incorporou ao longo da his- maior experiência em certas áreas, transmitindo a sua
tória da administração pública ou privada. experiência em termos de atitudes, habilidades e co-
A atividade de supervisão pode assumir formas nhecimentos para as demandas concretas.
variadas no processo de trabalho em equipe. A de- Além destes modelos, há outros mais caracteri-
pender de como é concebida e incentivada no ambi- zados pela perspectiva da integração interna e exter-
ente organizacional, pode ser realizada com distintos na dos programas. A integração interna compreende
graus de regularidade, abrangência, suporte logístico, as relações de poder e as competências de cada pro-
apoio financeiro e, ainda, com maior ou menor legi- fissional, já a externa, traduz a participação do pro-
timidade na organização. A percepção de sua impor- grama na rede de serviços, bem como em relação
tância decorre especialmente de sua capacidade de aos demais agentes envolvidos, entre os quais, dife-
influenciar, de fato, nos rumos do trabalho e da toma- rentes órgãos públicos e agências de formação. Quan-
da de decisões ou, ao contrário, existir apenas como do o supervisor é vinculado a algum outro órgão pú-
uma formalidade, sem incidência na dinâmica blico, seu papel é, em geral, o de mediador das rela-
institucional e nas atividades realizadas. ções entre os programas. Para a maior parte das pro-
Há diversas funções que se assemelham ou se fissões envolvidas no trabalho social, há exigência de
combinam às exercidas por um supervisor, entre elas: um período de estágio que é acompanhado por uma

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unidade acadêmica correspondente. Sendo assim, o é considerar seus formatos, significados e valores,
supervisor pode ser um professor que acompanha sem, contudo, validá-los previamente.
estagiários em um programa específico. Neste caso, A atividade de supervisão deve também obser-
esta supervisão tem uma função de treinamento em var a demanda para a qual os serviços profissionais
serviço, podendo fazer parte de atividades curriculares se voltam, mesmo considerando os casos em que
de graduação ou pós-graduação, como cursos de re- tenha um caráter mais amplo e indeterminado e,
sidência ou especialização. portanto, aplicável em diferentes contextos. A de-
Baseados na experiência dos autores no PSF e pender da natureza do trabalho institucional, con-
no Programa de Apoio Integral à Família (PAIF), teúdos específicos são parte essencial da pauta de
constata-se que uma das mais recorrentes queixas discussões e aprofundamentos. É o caso do traba-
registradas acerca do trabalho em equipe é a preca- lho com famílias e, mais especificamente, das de-
riedade do desenvolvimento das atividades de super- mandas que estas apresentam em cada contexto
visão. Tal situação é justificada não somente pela falta organizacional. Temas que transitam entre o públi-
de recursos e de outros incentivos institucionais mas, co e o privado, envolvendo trabalho, educação, re-
sobretudo, pela falta de pessoal com capacitação e lações interpessoais, autoridade, sexualidade, dro-
preparo para exercer uma tarefa que demanda co- gas, adoção, violência doméstica, participação co-
nhecimento e técnicas suplementares. A formação munitária, entre outros, formam um conjunto de dis-
acadêmica prevê, em geral, períodos de estágios para cussões de cunho político ou psicossocial, e se re-
a atuação profissional sem que haja uma formação velam como indispensáveis ao treinamento das equi-
específica voltada para as funções de supervisão. pes, sejam quais forem os objetivos do programa.
Sem parâmetros consisten- Do ponto de vista opera-
tes, cabe ao supervisor cons- cional, há vários aspectos a
truir seu próprio modo de atu- A idéia de considerar a família serem considerados na ativida-
ar a partir da prática, onde ine- de de supervisão. O tempo e o
vitavelmente vai imprimir tra- como foco da intervenção espaço físico são os primeiros
ços da sua própria trajetória,
de sua vivência de quando foi
social é, na conjuntura presen- requisitos. A rotina de trabalho
em grupo indica freqüência e
supervisionado. Pela ausência te, mais uma vez enfatizada ritmo diferenciados, em que
de insumos mais conceituais raramente as agendas de cada
e metodológicos, a experiên- dada sua capacidade de repro- um são compatíveis. Na au-
cia se apresenta como uma sência de uma agenda pré-de-
fórmula a ser replicada: duzir valores e práticas sociais finida, com data e hora regula-
‘aprender com a prática’. Não res para as reuniões de super-
se trata aqui de desqualificar de modo mais efetivo do que visão, acabam acontecendo
esse expediente, mas de re- reuniões improvisadas ou es-
conhecer que a função peda- com indivíduos tomados vaziadas, com informações e
gógica do supervisor é a de resultados precários. Encon-
qualificar a prática e não
isoladamente. tros sistemáticos, com partici-
validá-la como pressupos- pação de todos os envolvidos
to. O aprendizado implica necessariamente em abs- no processo, é uma condição essencial ao bom de-
tração conceitual e em produção de conhecimento sempenho do trabalho.
na revisão de práticas reiterativas. Portanto, as ex- O espaço físico também não deve ser desprezado.
periências pessoais não deveriam servir exclusiva- Esta é outra crítica relacionada à qualidade da supervi-
mente como parâmetro para construção de valores. são: a ausência de espaço adequado para sua ocorrên-
No que se refere ao trabalho com famílias, a vi- cia. Como tais reuniões acontecem nos mesmos espa-
são ainda predominante é a de que as abordagens ços de atendimento, estes nem sempre estão reserva-
ou intervenções devem obedecer à racionalidade de dos exclusivamente para aquela atividade naquele mo-
reproduzir ou reiterar modelos vividos, as concep- mento específico, o que pode gerar dispersão, improvi-
ções previamente internalizadas e esposadas como so e perda de qualidade não só da supervisão, mas das
valores culturais geralmente idealizados sobre as demais atividades realizadas simultaneamente. Outro
figuras do homem, da mulher e da criança. Mas ao problema é o da privacidade e sigilo, nem sempre ga-
contrário do que se presume, este olhar originado rantidos quando o espaço físico é impróprio. Temas como
de experiências pessoais dificulta a apreensão da violência doméstica, abuso sexual, drogas, entre outros,
realidade que se faz presente a partir da prática exigem maior cuidado no que diz respeito à exposição
profissional concreta. É esta prática que deve dos usuários. Portanto, a estrutura física do serviço deve
nortear e servir de insumo para se confrontar o real, prever espaço para a realização de reuniões para fins
a vida como ela é. Portanto, trabalhar com famílias distintos, com a participação do supervisor.

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Um último aspecto operacional em relação às deradas progressistas, com práticas tradicionais. A


supervisões de trabalho em equipe é o registro. Reu- história da assistência social no Brasil foi marcada
niões de supervisão devem ser entendidas não só por programas de cunho emergencial, com objetivos
como input, mas também como produto do trabalho de combater ou aplacar a pobreza. Programas estes
coletivo. Cada reunião gera insumos e reflexões que que foram sucessivamente substituídos por outros
devem ser registradas para uso futuro, não só como semelhantes, fabricando operações de reposição de
documento institucional, mas para preservar a me- inúmeras demandas das famílias com enorme déficit
mória das análises realizadas, ponto de partida para em termos de pertencimento social.
propostas de novas práticas a serem implementadas. Mais recentemente, em fins de 1970, como resul-
A sistematização da informação a respeito do traba- tado de uma revisão da política de saúde calcada na
lho em equipe ainda sofre de uma carência aguda ênfase à medicina previdenciária, implantou-se no
em termos numéricos e qualitativos. Em sua maioria, Brasil um embrião do que, mais tarde, se consolida-
quando existentes, estes registros têm apenas um ria na proposta do PSF. Desde a Conferência de Alma
caráter normativo e burocrático, semelhante a um Ata (1978), buscou-se um modelo de formação mé-
boletim de ocorrências, com informações irrelevantes dica de cunho mais generalista, voltado para as ne-
e superficiais, sem referências temporais e, portanto, cessidades de saúde da comunidade e a atenção pri-
sem história e contexto. Quando contêm descrições mária à saúde. A proposta de formação de médicos
precisas, seguidas por análises produzidas sobre os de família, por influência de técnicos da OMS/OPS,
temas discutidos, há possibilidade de evolução e cres- disputou espaço durante toda a década de 1980 com
cimento a partir do que já foi construído coletivamente os defensores de um modelo que privilegiava os
e não será preciso recriar fórmulas a cada novo en- determinantes sociais da saúde e da doença e da
contro de supervisão. necessidade das mudanças estruturais no sistema de
Feita esta breve sistematização sobre a atividade saúde. A referência à unidade familiar como objeto
da supervisão, partimos para analisá-la especificamente de intervenção em saúde só se tornou hegemônica
nos programas que têm como público-alvo famílias. na década de 1990. Desde então, predomina uma
tendência de resgatar a importância da clínica e do
cuidado (saúde da família) em contraste com estra-
2 A supervisão no trabalho com famílias tégias anteriores do movimento sanitário que privile-
giava ações de cunho mais social e comunitário.
O trabalho multidisciplinar com famílias no Brasil O trabalho com famílias não é, portanto, um fenô-
teve origem no início da República e constituía-se meno novo, embora contemporaneamente se apre-
em um projeto político de intervenção social com sente sob novos significados. A natureza do trabalho
cunho higienista. As ações, freqüentemente multidisciplinar, o objetivo da atuação, os conceitos
implementadas de modo impopular, buscavam pre- envolvidos, bem como os métodos utilizados sofre-
servar a ordem social e tinham como alvo os setores ram mudanças significativas, anunciados em docu-
populares, considerados focos de doenças e compor- mentos e legislações específicas (LOAS, 2006; ECA,
tamentos desviantes. Tais ações eram organizadas 2006). Ainda assim, podem guardar traços do passa-
em torno da figura do médico sanitarista, que agre- do, fruto de culturas organizacionais estruturadas em
gava um poder disciplinador, de forma a cumprir a práticas dissonantes com as mudanças pretendidas.
difícil tarefa de organizar o modo de vida dos pobres, A idéia de considerar a família como foco da inter-
adequando-os ao imperativo da modernidade. venção social é, na conjuntura presente, mais uma
O modelo higienista tinha como preocupação o vez enfatizada dada sua capacidade de reproduzir
diagnóstico e tratamento dos problemas sociais e sua valores e práticas sociais de modo mais efetivo do
implantação contava com o uso de instrumentos con- que com indivíduos tomados isoladamente. Por isso
siderados científicos e, portanto, legítimos. Os proje- o trabalho com famílias permanece como a referên-
tos de intervenção social objetivavam atingir campos cia de intervenção pedagógica mais eficiente.
de conhecimento mais amplos, além de um saber Considerando, pois, o caráter político-pedagógico
específico e tinham como espectro de atuação não deste trabalho, quais seriam os atuais requisitos para
simplesmente a cidade em particular, mas a socieda- se constituir uma equipe multidisciplinar? Em primei-
de em geral. A herança do higienismo tem um lastro ro lugar, embora seja um truísmo, vale reafirmar que
significativo na cultura política institucional do país reunir habilidades em torno deste tema é mais do que
em virtude de três razões principais: a concepção colecionar experiências pessoais. Em determinados
cientificista que orientava o trabalho de intervenção, projetos de intervenção, a experiência vivida por um
seu caráter universal (como projeto para sociedade) profissional que seja coincidente com as demandas
e o impacto social que tais ações produziram. características de tais projetos é, em geral, reconhe-
A despeito da busca pela modernidade, o Brasil cida como um aspecto favorável ao enfrentamento
produziu políticas públicas combinando ações consi- de certos temas e à legitimidade para testemunhar

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sobre algumas situações específicas. Casos como O PSF estabelece uma equipe mínima composta
drogadição, violência doméstica, risco e privação são por um médico generalista, quatro a seis agentes co-
exemplares deste tipo de vivência que nos referimos. munitários de saúde, um cirurgião dentista, um técni-
O técnico muitas vezes interage com o usuário, atu- co de higiene dental, um auxiliar de enfermagem e
ando como porta-voz ou como contraponto. No tra- um enfermeiro, cuidando de 800 a 1000 famílias. Os
balho com famílias, contudo, o referido técnico não vínculos de trabalho são predominantemente infor-
será necessariamente melhor capacitado pela vivência mais, sem direitos trabalhistas, segundo as regras da
pregressa com núcleos familiares semelhantes. Ao CLT, ou com contrato de servidor público estatutário.
contrário, freqüentemente tenderá a reificar tais ex- Esta situação tende a ser minimizada na medida em
periências, tomando-as como modelos a serem repli- que diversas ações jurídicas têm sido interpostas jun-
cados, ou superados. Ainda é freqüente, no meio pro- to aos governos municipais no sentido de regulariza-
fissional, o uso de argumentos de autoridade basea- rem estas questões. Há também uma situação de-
dos nesse tipo de vivência. corrente da acelerada expansão do programa que,
Os programas PSF e PAIF, aqui analisados como atraindo um grande número de profissionais, recém
exemplos de trabalhos com família, compreendem formados ou aposentados, provenientes de outras
equipes com perfil diversificado e, em várias dimen- áreas de especialização, gera grande mobilidade e
sões da gestão dos programas, experimentam difi- rotatividade devido ao excesso de postos de trabalho
culdades de qualificação para o trabalho com famí- oferecidos em milhares de prefeituras municipais, a
lias. No caso do PAIF, incorporado pelo Governo disputar força de trabalho disponível no mercado (GIL,
Federal como parte da política do Sistema Único de 2005, p. 495, 496).
Assistência Social (SUAS), a composição das equi- Em ambos programas analisados, o cadastro das
pes é predominantemente psicossocial, com pelo famílias é, senão a primeira atividade, o pressuposto
menos um assistente social e um psicólogo, contra- para o início dos trabalhos. E aí reside outro embaraço
tados para cumprir uma carga horária de 30 horas que envolve, mais uma vez, qualificação técnica. Como
semanais e atender até 200 famílias. Segundo suas se trata de programas orientados para uma determi-
normas operacionais, tal equipe “será exclusiva e nada parcela da sociedade, há que se construir critéri-
capacitada para desenvolver o acompanhamento os consistentes para definir os grupos elegíveis ao aten-
psicossocial às famílias” (PAIF, 2006, p. 6). Além dimento. Sem parâmetros conceituais, o espaço para
disso, a equipe deve contar com “um coordenador manifestações de preferência é grande, sobretudo quan-
que poderá ser um dos integrantes da equipe exer- do há interesses políticos envolvidos.
cendo a função, ou um técnico do órgão local (Se- O cadastramento dos indivíduos a serem cober-
cretaria de Assistência Social ou equivalente)” tos pelo PSF é feito segundo o seu domicílio e a sua
(PAIF, 2006, p. 6). Nota-se, aqui, que a tarefa de composição familiar. São ainda realizados levanta-
coordenação não implica em supervisão da equipe, mentos de algumas condições sociais e domiciliares
embora a exigência de capacitação esteja presente e da existência de fatores de risco para a saúde. Não
no documento. há, contudo, metodologias ou propostas para a elabo-
Embora o desenho do programa seja bem formu- ração de perfis familiares, identificação de proble-
lado, sua implementação esbarra em problemas co- mas relacionados a cada uma das famílias, nem
muns: a baixa remuneração e o vínculo precário dos tampouco propostas de trabalho dirigidas para estas
integrantes das equipes. A baixa compensação sala- questões. A família é apenas uma unidade funcional
rial produz vínculos frágeis, sujeitos à descontinuidade para o atendimento, não havendo um olhar que per-
e sobreposição com outras fontes de renda, além de mita a sua diferenciação, identificação ou
atrair preferencialmente postulantes com baixa qua- problematização.
lificação. Observamos, além disso, que embora o pro- É interessante ainda ressaltar a permanência de
grama sobreviva à mudança dos gestores locais, no ‘lógicas assistenciais’ advindas da forte tradição dos
período pós-eleitoral, os profissionais não têm a mes- programas de saúde especializados por doenças ou
ma sorte. Ao longo dos cursos de capacitação ofere- ciclo de vida. Estas priorizam o agendamento dos indi-
cidos pelo Governo do Estado do Rio de Janeiro às víduos sem considerar a unidade familiar. Assim veri-
equipes locais, no período de 2001 e 2004 registra- fica-se, com freqüência, a prática do atendimento ex-
mos uma troca significativa da equipe originalmente clusivo às crianças em determinado turno, aos
encarregada do programa, o que pode indicar um uso hipertensos em outro, às mulheres em um dia, aos ido-
clientelístico das oportunidades de trabalho que os sos em outro, etc. É raro constatar tentativas de se
programas oferecem. Descontinuidade implica em realizar, no espaço da assistência e do cuidado, con-
treinamento básico constante e em aprofundamento sultas familiares integradas. Isto pode denotar uma
deficiente. É comum que em troca de pessoal, haja dificuldade em operar na lógica familiar, indo além de
mudança completa na metodologia do trabalho e, em ser uma tendência conservadora, mas relacionando-
muitos casos, no público-alvo a que se destina. se ao tempo de formação dos profissionais, com idade

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média abaixo dos 30 anos. Constata-se ainda uma gran- pes técnicas e das alternativas de trabalho por elas
de resistência do médico em realizar visitas domicilia- propostas. Por essa razão, julgamos imperativo o pro-
res, permanecendo em seu consultório a maior parte cesso de supervisão qualificada como estratégia de
do tempo, ocupado com consultas individuais. capacitação permanente. Se as equipes são estimu-
A capacitação técnica re- ladas com discussões consis-
lacionada ao trabalho com fa- tentes e renovação de sabe-
mílias implica na combinação ... há uma tendência recente de res, o reflexo na qualidade do
de diversos saberes, acopla- trabalho será imediato.
dos à formação específica de mudança entre formuladores A atividade de supervisão
cada componente da equipe. dos programas e equipes envol- como treinamento, quando
É necessário, portanto, que os existente, parece atender mais
profissionais estejam atualiza- vidas no trabalho com famílias: aos técnicos com deficiênci-
dos em relação a dados socio- as na formação. É necessá-
econômicos, como demo- avista-se uma maior preocupa- rio, pois, que se modifique esta
grafia, renda, divisão sexual situação, e se passe a consi-
do trabalho, escolarização, ção com critérios de planeja- derá-la num processo mais
condição sanitária, bem como amplo de capacitação em ser-
com leituras acerca das mu- mento, entre eles, a definição viço onde, a toda equipe téc-
danças nos valores, formatos nica, sejam oferecidas opor-
e significados da família. No dos usuários preferenciais das tunidades de educação per-
entanto, a capacitação ainda políticas sociais. manente, além de reciclagem
é entendida no Brasil como um e atualização. Se as relações
esforço concentrado no perí- sociais estão em permanentes
odo da formação acadêmica, ou mesmo na fase que mudanças, o profissional que lida com tais mudanças
antecede a um vínculo empregatício. Neste perío- não só deve observar essas tendências, mas também
do, o técnico pode conhecer tais dados, mas nem dialogar com as novas leituras produzidas.
sempre os mantêm atualizados e, ao se basear em
informações obsoletas, enviesa a natureza da inter-
venção. Temas como mortalidade infantil, trabalho Considerações finais
infantil, abuso sexual, gravidez precoce, são exem-
plares de alterações expressivas ao longo de ape- Como foi observado anteriormente, o modelo bra-
nas uma década. sileiro de ação assistencial apresenta uma história
Ainda assim, a formação para o trabalho com fa- marcada pela intervenção emergencial, sem
mílias, que implica em metodologias próprias além do parâmetros objetivos para definir fundamentos e des-
monitoramento e análise dos dados, é ainda uma re- tinatários. No entanto, há uma tendência recente de
alidade ausente nas propostas de desenvolvimento mudança entre formuladores dos programas e equi-
de Recursos Humanos. Segundo dados apresenta- pes envolvidas no trabalho com famílias: avista-se
dos por Gil (2005), em relação aos médicos e enfer- uma maior preocupação com critérios de planejamen-
meiros do Programa de Saúde da Família, cerca de to, entre eles, a definição dos usuários preferenciais
70% destes não possuem nenhuma formação de pós- das políticas sociais.
graduação na área da Atenção Primária a Saúde. A Os critérios de elegibilidade para a inclusão em
maioria dos cursos de especialização e residência não programas sociais no Brasil têm sido orientados para
possui disciplinas voltadas para família como tema minimizar o quadro de desagregação da sociedade
de estudo. As equipes de supervisão, quando exis- salarial (CASTEL, 1999) e seus efeitos predatórios
tentes, estão mais dirigidas para cobrir as lacunas na sociabilidade dos indivíduos. As famílias pobres
em áreas de atendimento clínico especializado, tais são, por esta razão, reconhecidas como prioridade
como pediatria, ginecologia, obstetrícia, ou nos pro- dos programas sociais. No caso do PSF, o Índice de
gramas de saúde coletiva (tuberculose, aids, controle Desenvolvimento Humano (IDH) tem sido utilizado
do câncer cérvico uterino, imunizações, etc). É prati- como parâmetro para viabilizar inclusão ou para a
camente inexistente nos municípios uma supervisão concessão de incentivos diferenciados conforme a
sistemática e integrada para o trabalho com famílias. prioridade que se dá aos grupos de maior
Os programas aqui descritos, bem como as situa- vulnerabilidade pelos governos locais. Mesmo con-
ções críticas apresentadas, foram analisados com o siderando a importância da utilização de referênci-
objetivo de exemplificar aspectos a serem aperfei- as que levem em conta indicadores socioeco-
çoados e não como totalizações ou generalizações nômicos, estes, no entanto, são construídos a partir
indevidas. O resultado do trabalho com famílias está de bases de dados quantitativos e, por vezes, muito
intimamente relacionado ao desempenho das equi- agregados. Sua utilização, de forma exclusiva, não

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102 Carlos Eduardo Aguilera Campos e Joana Garcia

permite discriminar realidades ou características direitos e da participação em certas atividades soci-


específicas que levem em conta as causas ou os ais, uma espécie de subcidadania (SOUZA, 2003).
patamares diferenciados de não proteção. Geral- Outro aspecto a ser mais uma vez salientado no
mente estas análises, com vistas a priorizar os agru- trabalho com famílias é a importância de considerar
pamentos segundo um critério que os unifica, aca- a pluralidade de arranjos existentes, que no fim e ao
bam por desaguar no conceito que genericamente cabo, implicam na desconstrução de modelos consi-
se convencionou chamar de exclusão social. Este derados típicos. As conseqüências práticas de uma
termo guarda um nível de imprecisão na medida em visão restrita e universal sobre famílias contemporâ-
que tanto pode estar relacionado aos contextos de neas levam a situações em
crise aos quais populações são expostas em virtude
do desemprego e crises econômicas conjunturais [...] que sejam ignorados grupos familiares origina-
quanto de situações mais estruturais. Nestes casos, dos fora do vínculo matrimonial civil ou religioso,
contingentes importantes se encontram permanen- ou que não tenham emprego ou residência minima-
temente excluídos do mundo do trabalho, do modelo mente estáveis. Assim, excluem-se ou incluem-se
de família instituído, da escola, dos padrões de con- pessoas, privilegiam-se alguns e outros são aban-
sumo, enfim da própria possibilidade de haver um donados. Por último, mas não menos importante, é
impacto de curto ou médio prazo decorrente de o risco de uma miopia seletiva que deixa de ver as
medidas governamentais visando a inclusão social características culturais das famílias. Nessa lacu-
(NASCIMENTO; SCHEINVAR, 2005). O uso impreci- na, instaura-se um processo ideologizador que, nas
so do termo exclusão social, além de ocultar e tra- palavras de Montero1 , introduz ‘um mecanismo de
duzir ao mesmo tempo o estado atual da questão fragmentação, de atomização da realidade, que de
social (PAUGAN, 2003), torna os tipos indiferenciados maneira alienada produz normas, regula-mentos e
e leva, conseqüentemente à formulação de propos- leis que regem a conduta dos indivíduos na famí-
tas de intervenção inadequadas e ineficazes. lia’, circunscrevendo o âmbito familiar no nível do
A prevalência da utilização de parâmetros de base privado, como se aí não se produzissem relações
quantitativa, aferidos com base na renda familiar, é a cujas conseqüências afetam o coletivo (TRAD;
forma mais comumente adotada para definir pobre- BASTOS, 1998, p. 432).
za e qualificar o estado de não proteção ao qual as
famílias pobres estão submetidas. Já é consenso en- Finalmente, outro aspecto a ser buscado na super-
tre estudiosos e formuladores de políticas sociais que visão do trabalho com famílias é a construção de cri-
a renda, embora seja uma referência determinante, térios de avaliação da qualidade do trabalho desenvol-
na medida em que propicia poder de compra, deve vido. Para tal, o monitoramento das atividades consi-
ser acompanhada de outros indicadores que revelem deradas prioritárias assim como o seu grau de cober-
o caráter multidimensional da pobreza e da inter-re- tura, os níveis do desempenho e de impacto alcança-
lação entre as diferentes carências (ROCHA, 2003). dos são essenciais para o acompanhamento dos pro-
E, acompanhando os especialistas neste campo, quan- gramas. A falta de uma cultura avaliativa por parte de
to mais pobre um país, menos o critério de renda aju- coordenadores e equipes tem sido um dos maiores
da a delimitar os patamares de pobreza, sendo ne- obstáculos para o desenvolvimento de avaliações na
cessários, portanto, outros elementos caracteri- rotina do trabalho. De uma forma geral as avaliações,
zadores do estado de privação. Por isso, considera- quando realizadas, estão a cargo dos órgãos
mos uma atividade inerente ao trabalho de supervi- financiadores ou universidades, muitas vezes com fo-
são analisar permanentemente os critérios para sele- cos em outros objetivos e interesses que não das equi-
ção dos beneficiários dos programas sociais, assim pes e suscitando, via de regra, a idéia de que estas se
como os instrumentos e indicadores adotados para prestam mais às funções de controle e fiscalização. A
avaliar o desempenho de tais programas. capacitação para as tarefas de avaliação pressupõe a
Deste modo, ao adotar uma concepção que con- discussão com os membros da equipe sobre a impor-
sidera a característica multidimensional da pobreza, tância da avaliação para o aprimoramento da qualida-
tal pressuposto deve orientar os critérios de elegibili- de do trabalho e do impacto das ações. Muitas equi-
dade das famílias pobres. Os impactos de interven- pes necessitam realizar uma discussão prévia mais
ções sociais junto a famílias de baixa renda serão tão aprofundada para ter uma maior clareza sobre a mis-
mais efetivos quanto mais evidenciarem que tal esta- são organizacional, o objetivo do programa, os cenári-
do de pobreza não é somente o aspecto da falta de os em que se inserem o trabalho e as metas que bus-
bens materiais, mas que corresponde a um status cam atingir. Assim estarão os seus membros sensibili-
social específico, inferior e desvalorizado, que marca zados para a importância da avaliação. As dimensões,
a identidade de todos os que vivem essa experiência. critérios e padrões a serem eleitos também devem
É cada vez mais um status especial que permite co- partir da realidade vivida pelas equipes. Desta forma,
existir na comunidade, mas com privação de certos avaliações formuladas com a participação das equi-

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Contribuições para a supervisão dos programas sociais com foco na família 103

pes, com focos no processo de trabalho e na capaci- Referências


dade de atender necessidades dos usuários, devem ser
contempladas, focalizando-se não só aspectos de inte- BRAY, J. H. Impacto do divórcio e de um novo casamento
resse de gestores e coordenadores, que geralmente na família. In: RAKEL, R. E. Tratado de medicina de família.
estão mais dirigidos para a eficiência, satisfação dos Rio de Janeiro: Ed Guanabara Koogan, 1997, p. 35-40.
usuários, produtividade e impacto.
Um estudo realizado por Smith (1996) acerca do CAMPBELL, T. L. Estresse familiar, a influência da família
modelo inglês, ilustra a dificuldade de manter uma dis- na saúde. In: RAKEL, R. E. Tratado de medicina de família.
tinção rígida entre o que ela denomina resultados Rio de Janeiro: Ed Guanabara Koogan, 1997, p. 32-34.
(outcomes) e processos (process). A pressão dos
formuladores ou financiadores dos programas orienta CASTEL, R. As metamorfoses da questão social – uma
a avaliação de resultado para aspectos mais crônica do salário. Rio de Janeiro: Vozes, 1998.
quantificáveis, como redução de casos sociais ou au-
mento de crianças ou famílias recebendo serviços. ECA. Lei 8069 de 13 de julho de 1990 que institui o
Todavia, segundo esse estudo, foi possível encontrar Estatuto da Criança e do Adolescente. Disponível em
familiares se reportando aos processos como resulta- <www.planalto.gov.br/ccivil_03/Leis/L8069.htm>. Acesso
dos. Mudanças na vida, como retorno ao trabalho e ao em: out. 2006.
estudo, o crescimento da auto-estima e confiança,
maior capacidade de entendimento da criança, foram FOUCAULT, M. Microfísica do poder. São Paulo: Graal,
vistos como produtores de efeitos indiretos no desem- 1996.
penho das crianças. Não se trata, portanto, de sim-
plesmente contar o número de crianças em atendi- GIL, C. Formação de recursos humanos em saúde da família:
mento escolar, o número de encaminhamentos reali- paradoxos e perspectivas. Cadernos de Saúde Pública,
zados, mas o acompanhamento do desempenho das Rio de Janeiro, v. 21, n. 2, p. 490-498, mar.-abr. 2005.
relações familiares durante o tempo em que convivem
em tais centros. Esse dado é importante, pois eviden- GOFFMAN, E. Manicômios, prisões e conventos. São
cia a necessidade de um trabalho de mais longo alcan- Paulo: Perspectiva, 1974.
ce, com continuidade e com suporte para enfrentar
temas complexos que são experimentados no ambien- LOAS. Lei 8742, de 07.12.1993. Dispõe sobre a organização
te familiar e que concorrem para um padrão de socia- da Assistência Social e dá outras providências. Disponível
bilidade mais positivo. em <www.rio.rj.gov.br/smas/loas.pdf>. Acesso em: out.
Em relação ao caso brasileiro é necessário ainda 2006.
perceber uma mudança cultural no campo simbólico
dos valores: NASCIMENTO, M. L.; SCHEINVAR, E. Infância: discursos
de proteção, práticas de exclusão. Estudos e Pesquisas em
[...] um processo de avaliação do impacto do Progra- Psicologia, Rio de Janeiro: UERJ, ano 5, n. 2, 2. sem. 2005.
ma de Saúde da Família (PSF) deve ser estruturado
com base na investigação de mudanças PAUGAN, S. Desqualificação social – ensaio sobre a nova
comportamentais e culturais em torno do processo pobreza. São Pauo: Cortez, 2003.
saúde-doença: desde representações e práticas cul-
turais relevantes para tal processo a estratégias uti- ROCHA, S. Pobreza no Brasil, afinal do que se trata? Rio
lizadas pela família no enfrentamento de problemas de Janeiro: FGV, 2003.
de saúde (TRAD; BASTOS, 1998, p. 433).
PAIF – PROGRAMA DE ATENÇÃO INTEGRAL À
A orientação da unidade familiar como foco das FAMÍLIA. Instruções para celebração de convênios.
políticas públicas, embora assumida como um con- Ministério do Desenvolvimento Social e Combate à Fome,
senso entre os formuladores dessas políticas, não 2004. Disponível em <www.assistenciasocial.gov.br/
adquiriu suficiente consistência em termos analíticos programas/Manual_PAIF.pdf>. Acesso em out. 2006.
e operativos no Brasil. Assim como outros temas re-
lacionados à intervenção social, a exigência de ori- PROJETO SAÚDE 2004. Ministério da Saúde, Fundação
entações práticas com atenção em resultados se so- Oswaldo Cruz, Organização Pan-Americana da Saúde.
brepõe em importância e urgência ao investimento Relatório Final. Brasília, set. 2004. Mimeografado.
em estudos e pesquisas sobre estes assuntos. Com
este artigo, pretendemos contribuir para dar desta- SOUZA, J. A construção social da subcidadania: para
que a este debate e fortalecer a idéia da importância uma sociologia política da modernidade periférica. Minas
da atividade de supervisão junto às equipes que tra- Gerais: Ed. UFMG, 2003.
balham com famílias.

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104 Carlos Eduardo Aguilera Campos e Joana Garcia

SMITH, T. Family Centres – Bringing up Young Children.


London: HMSO, 1996.

TRAD, L. A. B.; SOUSA BASTOS, A. C. de. O impacto


sócio-cultural do Programa de Saúde da Família (PSF): uma
proposta de avaliação. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro,
v. 14, n. 2, p. 429-435, abr.-jun. 1998.

WILSON, L. Working with Families: a Resident’s


Workbook. Department of Family and Community
Medicine, University of Toronto, 1991.

Nota

1 MONTERO, M. Consecuencias ideológicas de la definición


de familia para la política social. Interamerican Journal of
Psychology, n. 25, p.107-110, 1991 (apud TRAD; BASTOS,
1998).

Carlos Eduardo Aguilera Campos


Doutor em Medicina pela Universidade São Paulo
(USP)
Professor da Faculdade de Medicina da Univ. Fede-
ral do Rio de Janeiro (UFRJ)
UFRJ – Hospital Universitário Clementino Fraga Filho
Assessoria de Planejamento, 5. andar
Av. Brigadeiro Trompowski
Cidade Universitária – Ilha do Fundão
Rio de Janeiro – RJ
CEP: 20930-000

Joana Garcia
Doutora em Serviço Social pela UFRJ
Professora da Escola de Serviço Social Univ. Fede-
ral do Rio de Janeiro (UFRJ)
Departamento de Métodos e Técnicas
Av. Pasteur, 250, fundos – Botafogo
Rio de Janeiro – RJ
CEP: 22290-240

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