Overview of the treatment of newly diagnosed, non-metastatic breast cancer

INTRODUCCIÓN - Globalmente, el cáncer de mama es el cáncer más frecuentemente

diagnosticado y la principal causa de muerte por cáncer en mujeres. En los Estados
Unidos, el cáncer de mama es el cáncer más comúnmente diagnosticado y la segunda
causa más común de muerte por cáncer en mujeres. Además, el cáncer de mama es
la principal causa de muerte en las mujeres de 40 a 49 años.

ESTRATEGIA DEL PACIENTE - La gran mayoría de los pacientes con cáncer de

mama recientemente diagnosticado no tienen evidencia de enfermedad metastásica.
Para estos pacientes, el enfoque del tratamiento depende de la etapa en la
presentación. Para fines de tratamiento, el cáncer de mama se caracteriza mediante el
sistema de tumor, nodo, metástasis (TNM).
 ● Etapa temprana - pacientes con estadio I, IIA o un subconjunto de enfermedad en
estadio IIB (T2N1).

● Localmente avanzado - subconjunto de pacientes con enfermedad en estadio IIB

(T3N0) y pacientes con enfermedad en estadio IIIA a IIIC.

Aproximadamente el 5 por ciento de los pacientes tendrá enfermedad metastásica

simultánea identificada en la presentación inicial (cáncer de mama en etapa IV de
novo).

Cáncer de mama en estadio temprano - En general, los pacientes con cáncer de

mama en etapa temprana se someten a cirugía primaria (tumorectomía o
mastectomía) a los ganglios mamarios y regionales con o sin radioterapia (RT)

Después del tratamiento local definitivo, puede ofrecerse terapia sistémica adyuvante
basándose en las características del tumor primario, tales como el tamaño del tumor,
el grado, el número de ganglios linfáticos implicados, el estado de los receptores de
estrógeno (ER) y de progesterona (PR) y la expresión de la epidermis humana factor
de crecimiento 2 (HER2) receptor.

La terapia conservadora de los senos (BCT) se compone de cirugía conservadora de

mama (BCS, es decir, tumorectomía) más radioterapia (RT). Los objetivos del BCT
son proporcionar el equivalente de supervivencia de la mastectomía, una mama
cosméticamente aceptable, y una baja tasa de recurrencia en el seno tratado. BCT
permite a los pacientes con cáncer de mama invasivo para preservar su mama sin
sacrificar el resultado oncológico. El BCT exitoso requiere la extirpación quirúrgica
completa del tumor (con márgenes quirúrgicos negativos) seguida de RT de dosis
moderada para erradicar cualquier enfermedad residual.

estudios observacionales más recientes sugieren que la terapia conservadora de

mama está asociada con una supervivencia al menos comparable a la mastectomía e
incluso con una supervivencia mejorada en algunos estudios

Los criterios que excluyen el BCT incluyen:

● Tamaño del tumor grande en relación con la mama

● Presencia de calcificaciones difusas malignas en la imagen (es decir, mamografía o

resonancia magnética [RM])

 Historial previo de RT en el pecho (por ejemplo, radiación del manto para la

enfermedad de Hodgkin)

● Embarazo

●Márgenes persistentemente positivos a pesar de los intentos de reexcisión

Para los pacientes que desean BCT pero no son candidatos en el momento de la
presentación, un enfoque alternativo es el uso de la terapia neoadyuvante, que puede
permitir BCS sin comprometer los resultados de supervivencia.
Mastectomía - Una mastectomía está indicada para los pacientes que no son
candidatos al BCT y aquellos que prefieren la mastectomía.

Papel de RT - Postmastectomía La RT está indicada en pacientes con alto riesgo de

recurrencia local, como los que tienen cáncer en los márgenes profundos y los
ganglios linfáticos axilares patológicamente involucrados. Si la probabilidad de RT
postmastectomía es alta en el preoperatorio, esto puede afectar la elección del tipo de
mastectomía, la elección del abordaje reconstructivo y el momento óptimo de la
reconstrucción mamaria (inmediata versus retrasada)..

Por lo tanto, la coordinación preoperatoria de la atención asegura el mejor resultado.

Evaluación de los ganglios axilares - El riesgo de metástasis en los ganglios

axilares está relacionado con el tamaño y ubicación del tumor, el grado histológico y la
presencia de invasión linfática dentro del tumor primario. Aunque los ganglios
mamarios o supraclaviculares internos pueden estar involucrados en la presentación
inicial, rara vez ocurren en ausencia de afectación de ganglios axilares.

La evaluación de los ganglios regionales depende de si se sospecha de afectación

axilar antes de la cirugía:

 Para los pacientes que presentan ganglios linfáticos axilares sospechosos

clínicamente, un tratamiento preoperatorio incluyendo ultrasonido más aspiración con
aguja fina (FNA) o biopsia central puede ayudar a determinar el mejor enfoque
quirúrgico.

● Para los pacientes con una biopsia positiva, una disección del nodo axilar debe
realizarse en el momento de la cirugía de mama.

● Para los pacientes que presentan una biopsia negativa, no se requiere tratamiento
adicional antes de la cirugía. Estos pacientes deben someterse a una biopsia de
ganglio linfático centinela (SLNB) en el momento de la cirugía. .

● Los pacientes con un examen axilar clínicamente negativo deben someterse a un

SLNB en el momento de la cirugía. La evaluación posterior de los nodos regionales
depende de los hallazgos en SLNB.

● Los pacientes que tienen uno o dos ganglios centinela patológicamente implicados
pueden no requerir una disección completa del ganglio axilar. Sin embargo, es mejor
determinar si los pacientes con tres o más ganglios centinela patológicamente
implicados deben someterse a una disección de los ganglios linfáticos axilares, de
manera individualizada, teniendo en cuenta todos los otros factores de riesgo tumoral
y el estado funcional y las comorbilidades del paciente.

Terapia adyuvante - La terapia sistémica se refiere al tratamiento médico del cáncer

de mama mediante terapia endocrina, quimioterapia y / o terapia biológica.

Las características del tumor predicen qué pacientes pueden beneficiarse de tipos
específicos de terapia. Por ejemplo, los pacientes con receptores hormonales positivos
se benefician del uso de la terapia endocrina. Además, los pacientes con cánceres
positivos del receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano (HER2) se
benefician del tratamiento utilizando el tratamiento dirigido con HER2. .

Para los pacientes con cáncer de mama en estadio temprano, el tratamiento se basa
en las características del tumor, el estado del paciente y las preferencias del paciente:

● Los pacientes con cáncer de mama con receptores hormonales positivos deben
recibir terapia endocrina. Si también deben recibir quimioterapia adyuvante depende
de las características del paciente y del tumor

• Ofrecemos quimioterapia a pacientes con cánceres de receptores hormonales

de estadio temprano que tienen características de alto riesgo, tales como tumor de alto
grado, tamaño tumoral grande (≥2 cm), ganglios linfáticos patológicamente
involucrados y / o gen 21 puntaje de recurrencia (≥31).

• En ausencia de características de alto riesgo, preferimos no administrar

quimioterapia.

● Para pacientes con ER / PR y HER2 negativos (cáncer de mama triple negativo),

preferimos administrar quimioterapia adyuvante si el tamaño del tumor es ≥0,5 cm.
Debido a que estos pacientes no son candidatos para terapia endocrina o tratamiento
con agentes dirigidos HER2, la quimioterapia es su única opción para el tratamiento
adyuvante, después o antes de la radioterapia. Los pacientes con un cáncer de mama
triple negativo <0,5 cm de tamaño pueden renunciar a la quimioterapia adyuvante en
la mayoría de los casos, debido a la mínima o ninguna ventaja de supervivencia

● Los pacientes con cáncer de mama HER2-positivo con un tamaño tumoral> 1 cm

deben recibir una combinación de quimioterapia más terapia dirigida con HER2. El
manejo de cánceres de mama HER2-positivos pequeños (≤1 cm) es controvertido.

● Después de la quimioterapia, los pacientes con enfermedad ER-positiva también

deben recibir terapia endocrina adyuvante.

CÁNCER DE MAMA LOCALMENTE AVANZADO - El cáncer de mama avanzado

localmente se maneja mejor con terapia multimodal que emplea terapia sistémica y
locorregional.

Terapia sistémica neoadyuvante - La mayoría de los pacientes con cáncer de mama

localmente avanzado deben recibir tratamiento sistémico neoadyuvante. El objetivo del
tratamiento es inducir una respuesta tumoral antes de la cirugía y permitir la
conservación de la mama.

La terapia neoadyuvante da como resultado una supervivencia libre de enfermedad a

largo plazo y supervivencia global (SO) comparable a la obtenida con cirugía primaria
seguida de terapia sistémica adyuvante

Nuestro enfoque para la selección del tratamiento en el entorno neoadyuvante se

describe a continuación:

● Para la mayoría de los pacientes con enfermedad hormonal positiva al receptor,

recomendamos quimioterapia en el contexto neoadyuvante en lugar de terapia
endocrina. La QT se asocia con mayores tasas de respuesta en un período de tiempo
más corto. Para ciertos pacientes con enfermedad hormonal positiva, la terapia
endocrina neoadyuvante puede ser una opción apropiada. La selección de pacientes
para la quimioterapia neoadyuvante frente a la terapia endocrina entre aquellos con
enfermedad positiva al receptor hormonal se discute en otra parte.

● Para los pacientes con cáncer de mama positivo del factor de crecimiento
epidérmico humano 2 (HER2), se debe añadir un agente HER2 dirigido (por ejemplo,
trastuzumab con o sin pertuzumab) al régimen de quimioterapia)

Abordaje quirúrgico después del tratamiento neoadyuvante - Todos los

pacientes deben someterse a cirugía después de una terapia sistémica neoadyuvante,
incluso si tienen una respuesta clínica y / o radiológica completa. Además, los
pacientes que experimentan progresión en la terapia sistémica neoadyuvante deben
proceder con la cirugía, en lugar de cambiar el régimen de quimioterapia.)

Tumor primario - La elección entre la conservación del seno y la mastectomía

después del tratamiento neoadyuvante depende de la respuesta al tratamiento y de las
características del paciente (por ejemplo, tamaño del seno en relación con el tamaño
residual del tumor). Se aplican criterios similares utilizados en el tratamiento del cáncer
de mama en estadio temprano. Sin embargo, los pacientes que presentan una lesión
mamaria grande (es decir, T4) deben someterse a una mastectomía después del
tratamiento neoadyuvante. (Nodos regionales - La mayoría de los pacientes requieren
una evaluación quirúrgica de los ganglios regionales después del tratamiento
neoadyuvante

Cirugía primaria - Aunque algunos pacientes pueden ser candidatos a cirugía

primaria en la presentación, los pacientes con enfermedad localmente avanzada
tienen un riesgo extremadamente alto de recurrencia local y metástasis a distancia.
Como resultado, preferimos tratar primero a los pacientes con cáncer de mama
avanzado localmente con terapia sistémica neoadyuvante.

Para los pacientes que proceden con cirugía primaria, basándose en los resultados
patológicos, se debe administrar radioterapia postoperatoria (RT) y tratamiento
adyuvante.

Terapia adyuvante - El uso de la terapia sistémica postoperatoria (adyuvante) se

guía por el estado clínico del paciente y las características del tumor:

● Los pacientes que no recibieron terapia sistémica neoadyuvante deben recibir

tratamiento adyuvante. El uso de quimioterapia, terapia biológica y / o terapia
endocrina se guía por los mismos principios usados para determinar el tratamiento
para el cáncer de mama en etapa temprana. .

● Para los pacientes que recibieron el curso completo de quimioterapia neoadyuvante

planeada:

• Los pacientes con cáncer de mama con receptores hormonales positivos

deben recibir terapia endocrina para reducir el riesgo de recurrencia del cáncer
de mama y mortalidad relacionada con el cáncer de mama. No hay evidencia
de que la adición de quimioterapia adicional en forma de tratamiento adyuvante
 mejore la SG. La selección de la terapia endocrina se hace de acuerdo a la
condición menopáusica.

• Los pacientes con cáncer de mama con receptores hormonales negativos

típicamente no recibirían más quimioterapia en el contexto del adyuvante, ya
que no hay evidencia de que la adición de quimioterapia adyuvante mejore el
SO. Estos pacientes deben comenzar la vigilancia post-tratamiento

En algunos casos excepcionales en los que el tumor progresó durante la

terapia neoadyuvante o si la terapia neoadyuvante completa no pudo
administrarse a niveles normales de intensidad, la quimioterapia adyuvante
debe ser discutida y considerada.

• Los pacientes con cáncer de mama HER2-positivo deben recibir un año de

trastuzumab después de la finalización de la cirugía sin la adición de quimioterapia
adicional. mejora significativamente la supervivencia libre de enfermedad y el SO.

Los pacientes tratados con terapia endocrina neoadyuvante que se someten a cirugía
deben continuar la terapia endocrina en el contexto de adyuvante. La administración o
no de quimioterapia adyuvante debe ser individualizada

CONSIDERACIONES ESPECIALES

Preservación de la fertilidad - Esta discusión debe ocurrir poco después del

diagnóstico, ya que algunas intervenciones para preservar la fertilidad toman tiempo y
podrían retrasar el inicio del tratamiento.

Mujeres mayores - Para algunos pacientes con cáncer de mama positivo al receptor
de estrógenos (ER), en los que la cirugía no es una opción o la esperanza de vida es
limitada, el tratamiento hormonal primario con tamoxifeno o un inhibidor de la
aromatasa sin cirugía o radioterapia (RT) puede ser utilizado. Preferimos individualizar
el tratamiento basado en la presencia de comorbilidades médicas y la preferencia del
paciente y el clínico

PROGNOSIS - La mayoría de las recurrencias de cáncer de mama se producen

dentro de los primeros cinco años de diagnóstico, en particular con la hormona
receptor negativo de la enfermedad.

VIGILANCIA POST-TRATAMIENTO - Los supervivientes de cáncer que han

completado el tratamiento para el cáncer de mama deben someterse a un seguimiento
regular. La mamografía anual también se debe realizar en pacientes que se
sometieron a terapia conservadora de la mama (BCT). El uso rutinario de la
resonancia magnética de mama (MRI) o ultrasonido de mama entero no se
recomienda para los sobrevivientes de cáncer de mama debido a la falta de pruebas
para informar su papel en esta población. Además, no se recomiendan pruebas de
laboratorio e imágenes de todo el cuerpo en supervivientes de cáncer asintomáticos.

RESUMEN

Estratificación del paciente - Los pacientes con un nuevo diagnóstico de cáncer de

mama pueden estratificarse por su extensión de la enfermedad:
● Los pacientes con estadio clínico I, IIA, o un subconjunto de la enfermedad en
estadio IIB (T2N1) se clasifican como teniendo cáncer de mama en etapa temprana.

● Los pacientes con un tumor T3 sin afectación ganglionar (T3N0, un subconjunto de

pacientes con enfermedad clínica en estadio IIB) y los que presentan con enfermedad
en estadio IIIA a IIIC se clasifican como portadores de cáncer de mama localmente
avanzado.

● Aproximadamente el 5 por ciento de los pacientes presentará metástasis a distancia

(estadio IV) al momento del diagnóstico.

Cáncer de mama en etapa temprana

● El abordaje quirúrgico del tumor primario depende del tamaño del tumor, esté o no
presente enfermedad multifocal y del tamaño de la mama. Las opciones incluyen la
terapia de conservación del seno (cirugía conservadora de mama más radioterapia
[RT]) o mastectomía (con o sin RT). Ambos enfoques resultan en resultados
específicos del cáncer equivalentes

● El riesgo de enfermedad metastásica en los ganglios regionales está relacionado

con el tamaño del tumor, el grado histológico y la presencia de invasión linfática dentro
del tumor primario. Aunque los ganglios mamarios o supraclaviculares internos
también pueden estar involucrados en la presentación inicial, rara vez ocurren en
ausencia de afectación de los ganglios axilares. El abordaje quirúrgico de los ganglios
regionales depende del estado clínico de la axila:

• Para los pacientes con ganglios axilares clínicamente sospechosos, un

estudio preoperatorio que incluya ecografía y biopsia de ganglios linfáticos
puede ayudar a determinar el mejor abordaje quirúrgico. Si la biopsia del
ganglio linfático es positiva, se debe realizar una disección del nódulo axilar. Si
la biopsia de ganglio linfático es negativa, se debe realizar una biopsia de
ganglio centinela (SLNB) en el momento de la cirugía.

• Los pacientes que presentan una axila clínicamente negativa no requieren un

tratamiento preoperatorio. Estos pacientes deben someterse a un SLNB en el
momento de la cirugía definitiva de mama. Los pacientes que tienen <3
ganglios centinela patológicamente implicados por SLNB pueden no requerir
una disección del ganglio axilar. Si los pacientes con ≥ 3 ganglios centinela
patológicamente involucrados implicados deben someterse a una disección de
los ganglios linfáticos axilares se determina mejor individualmente, teniendo en
cuenta todos los otros factores de riesgo de tumor y el estado de rendimiento
del paciente y las comorbilidades.

● Las características del tumor se utilizan para seleccionar el tratamiento adyuvante

para los pacientes con cáncer de mama.

• Los pacientes con cáncer de mama con receptores hormonales positivos

deben recibir terapia endocrina adyuvante. El papel de la quimioterapia
adyuvante en estos pacientes requiere un abordaje de riesgo estratificado que
tenga en cuenta las características del paciente y del tumor para seleccionar
pacientes que deben recibir quimioterapia adyuvante.
 • Para los pacientes con receptores de estrógenos (ER), receptor de
progesterona (PR) y enfermedad negativa del receptor del factor de crecimiento
epidérmico humano 2 (HER2), preferimos administrar quimioterapia adyuvante
si el tamaño del tumor es> 0,5 cm.

• Los pacientes con cáncer de mama HER2-positivo> 1 cm de tamaño deben

recibir una combinación de quimioterapia más terapia dirigida con HER2.
Después de la quimioterapia, los pacientes con enfermedad ER-positiva
también deben recibir terapia adyuvante endocrina

Cáncer de mama avanzado localmente

● La mayoría de los pacientes con cáncer de mama localmente avanzado e

inoperable deben recibir tratamiento sistémico neoadyuvante en lugar de
continuar con la cirugía primaria. Estos pacientes generalmente no son
candidatos a la conservación de mama en su presentación inicial. El
tratamiento neoadyuvante mejora la tasa de conservación de la mama sin
comprometer los resultados de supervivencia

● Para la mayoría de los pacientes, recomendamos la quimioterapia en el

contexto neoadyuvante en lugar de la terapia endocrina. La quimioterapia se
asocia con mayores tasas de respuesta en un marco de tiempo más rápido. Un
agente HER2 dirigido (es decir, trastuzumab) debe ser añadido al régimen de
quimioterapia para los tumores que son HER2-positivos. Para ciertos pacientes
con enfermedad hormonal positiva, la terapia endocrina neoadyuvante puede
ser una opción apropiada.

● Después de la cirugía (con o sin terapia sistémica neoadyuvante), todos los

pacientes que se someten a una cirugía conservadora de la mama deben someterse a
una RT adyuvante para maximizar el control locorregional.

● Algunos pacientes tratados con una mastectomía deben recibir RT postmastectomía.

La administración de RT adyuvante debe basarse en la etapa de pretratamiento
original, independientemente de la respuesta patológica a la terapia neoadyuvante.

● El uso de quimioterapia, terapia biológica y / o terapia endocrina se guía por los

mismos principios usados para determinar el tratamiento para el cáncer de mama en
etapa temprana.

● Para pacientes que recibieron quimioterapia neoadyuvante:

• Los pacientes con cáncer de mama con receptores hormonales positivos deben
recibir terapia endocrina adyuvante. La selección de la terapia endocrina se hace de
acuerdo a la condición menopáusica.

• Los pacientes con cáncer de mama con receptores hormonales negativos no deben
recibir tratamiento adicional siempre que completen el régimen de quimioterapia
neoadyuvante planeado. Estos pacientes deben comenzar la vigilancia post-
tratamiento.
• Los pacientes con cáncer de mama negativo al receptor hormonal que no
completaron el tratamiento neoadyuvante planeado antes de la cirugía son candidatos
para quimioterapia adicional en el postoperatorio (o adyuvante).

• Los pacientes con cáncer de mama HER2-positivo deben recibir un año de

trastuzumab después de la finalización de la cirugía.

● Los pacientes tratados con terapia endocrina neoadyuvante que se someten a

cirugía deben continuar con la terapia endocrina en el contexto del adyuvante. Se
debe individualizar o no la administración de quimioterapia adyuvante.

● Para algunos pacientes con cáncer de mama ER-positivo, en los que la cirugía no es
una opción o la esperanza de vida es limitada, se puede utilizar el tratamiento
hormonal primario con tamoxifeno o un inhibidor de la aromatasa sin cirugía.

Características clínicas, diagnóstico y estadificación del diagnóstico de

cáncer de mama recientemente diagnosticado

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS - El diagnóstico de cáncer de mama

requiere evaluación histológica. A continuación se examinan las características típicas
del cáncer de mama invasivo.

Signos y síntomas -15 % de las mujeres son diagnosticadas con cáncer de mama
debido a la presencia de una masa mamaria que no se detecta en la mamografía
(enfermedad mamográficamente oculta) y otro 30 % presenta una masa mamaria en el
intervalo entre mamografías

Además, las mujeres sin acceso a mamografías de detección y las mujeres menores
de 40 años que no pueden someterse a mamografías de rutina pueden presentarse
con una masa mamaria o axilar con o sin cambios en la piel.

Masa mamaria - Las características "clásicas": lesión dura, inamovible, única

dominante con bordes irregulares. Sin embargo, estas características no pueden
distinguir con fiabilidad un tumor benigno de un tumor maligno.

Enfermedad localmente avanzada - Los signos de una enfermedad locorregional

más avanzada incluyen adenopatía axilar (sugiere enfermedad locorregional), o
hallazgos cutáneos como eritema, engrosamiento o formación de hoyuelos de la piel
suprayacente (piel de naranja), lo que sugiere cáncer de mama inflamatorio.

Enfermedad metastásica - Los síntomas del cáncer de mama metastásico dependen

de los órganos involucrados. Sitios más comunes de implicación el hueso (por
ejemplo, dolor de espalda o piernas), hígado (dolor abdominal, náuseas, ictericia) y
pulmones (p. aliento o tos).

Hallazgos de imagen -hallazgos mamográficos clásicos : una masa o densidad de

tejido blando y microcalcificaciones agrupadas. La característica más específica es
una masa de tejido blando spiculated, con casi 90 % que representa un cáncer
invasor.
La ecografía mamaria se utiliza para distinguir una lesión benigna frente a una lesión
maligna. Las características ecográficas de la malignidad incluyen la presencia de
espiculación, hipoecogenicidad, microlobulación, calcificaciones internas, sombreado,
una lesión más alta que ancha y márgenes angulares.

La resonancia magnética se utiliza: mujeres con alto riesgo de cáncer de mama.

Aunque casi todos los cánceres de mama invasivos mejoran en la RM con contraste
de gadolinio, la RM no es lo suficientemente específica como para evitar la necesidad
de biopsia. Las características: márgenes irregulares o espiculados, realce tipo rim,
mejora interna heterogénea y mejora de los septos internos. El realce regional no
masivo en resonancia magnética contrastada puede también incrementar la sospecha
de una lesión invasiva, particularmente si la mejora está asociada con una lesión focal
o exhibe una distribución segmentaria

Patología - Existen varios tipos histológicos de carcinoma de mama que difieren en

aspecto microscópico y comportamiento biológico.

Carcinoma ductal infiltrante - Los carcinomas ductales infiltrantes son el tipo

más común de cáncer de mama invasivo, que representan del 70 al 80 % de
las lesiones invasivas. Estas lesiones se caracterizan por cuerdas y nidos de
células con cantidades variables de formación de glándulas y características
citológicas que van desde bland a muy maligno.

Carcinoma lobular infiltrante - Los carcinomas lobulares infiltrantes

constituyen alrededor del 8 % de los cánceres de mama invasivos.
Microscópicamente, se caracterizan por pequeñas células que infiltran
insidiosamente el estroma mamario y el tejido adiposo individualmente y en un
solo patrón de archivo.

Carcinoma mixto ductal / lobular - Una apariencia histológica mixta que

comprende tanto características ductales como lobulares se define como un
carcinoma mixto invasivo. Estos comprenden el 7 por ciento de los cánceres de
mama invasivos.

Otros tipos histológicos de cáncer de mama incluyen carcinomas metaplásticos,

mucinoso, tubular, medular y papilar. Juntos representan menos del 5 por ciento de los
cánceres invasivos.

Subtipos moleculares - Basados en perfiles de expresión génica, se han identificado

los siguientes subtipos moleculares:

Subtipos luminales - Los subtipos luminales se caracterizan como luminal A y

luminal B. Son los subtipos más comunes de cáncer de mama y constituyen la
mayoría de los cánceres de mama ER-positivos. El nombre "luminal" deriva de
la similitud en la expresión génica entre estos tumores y el epitelio luminal de la
mama. Por lo general, expresan citoqueratinas 8 y 18.

Enriquecido con HER2 - El subtipo enriquecido con el factor de crecimiento

epidérmico humano 2 (HER2) constituye alrededor del 10 al 15 por ciento de
los cánceres de mama y se caracteriza por una alta expresión de grupos de
genes HER2 y de proliferación y baja expresión de los grupos de genes luminal
y basal.

Estos tumores son a menudo negativos para ER y PR. Sólo la mitad de los
cánceres de mama HER2-positivos clínicos son HER2 enriquecidos en el perfil
molecular; la otra mitad puede incluir cualquier subtipo molecular, pero está
compuesto en su mayoría por subtipos luminales positivos a HER2.

Subtipos basales - La mayoría de estos tumores caen en la categoría de

cánceres de mama triples negativos debido a que son estrógeno (ER),
progesterona (PR) y HER2 negativo. La discusión adicional de los subtipos de
cánceres de mama ER-negativos se cubre por separado.

DIAGNÓSTICO - El diagnóstico de cáncer de mama se define por la presencia

de células epiteliales malignas (carcinoma)

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL - Los cánceres de mama son de origen

heterogéneo. El diagnóstico diferencial del cáncer de mama incluye
malignidades que se desarrollan a partir de células epiteliales, mesoteliales,
adenomioepithelium, progenitor luminal y células madre basales

Para las mujeres que se someten a una biopsia, el diagnóstico diferencial

patológico debe incluir otras lesiones mamarias más allá del cáncer de mama
invasivo. Dada la heterogeneidad en la presentación y las características
patológicas del cáncer de mama invasivo, a menudo se requiere experiencia en
patología mamaria para distinguir el carcinoma invasivo de otras lesiones
mamarias. Las lesiones mamarias que deben ser consideradas en la revisión
de la patología incluyen:

● El carcinoma ductal in situ (DCIS) representa un grupo heterogéneo

de lesiones precancerosas confinadas a los conductos mamarios y
lóbulos, y es potencialmente una lesión precursora del cáncer de mama
invasivo. DCIS se caracteriza por el tamaño de la lesión, el grado
nuclear, la presencia y la extensión de la necrosis del comedón, y el
patrón arquitectónico.

● El cáncer de mama microinvasivo (o DCIS con microinvasión)

típicamente se presenta como una masa palpable. En el examen
patológico, es un carcinoma invasivo de la mama donde el foco más
grande no es más de 1 mm. Tiende a asociarse con DCIS de alto grado
y necrosis tipo comedo.
● Otros cánceres - El seno puede dar lugar a otras neoplasias malignas
invasoras separadas del cáncer de mama primario. Estos tumores raros
incluyen sarcoma, enfermedad de Paget, tumor phyllodes y linfoma. Se
requiere una biopsia para distinguir estos tumores de cáncer de mama
primario.

• Sarcoma de mama - Los sarcomas de mama son raros, los tumores

histológicamente homogéneos que surgen del tejido conectivo dentro de la
mama. Pueden surgir de novo, después de la radioterapia, o en el contexto del
linfedema.

• Enfermedad de Paget: La enfermedad de Paget de la mama típicamente se

presenta como una lesión cruda, escamosa, vesicular o ulcerada que comienza
en el pezón y se extiende a la areola. Más del 80 por ciento de los casos están
asociados con un cáncer de mama subyacente y generalmente son HER2
positivos.

• Tumores de Phyllodes - Los tumores de Phyllodes son tumores fibroepiteliales

infrecuentes que pueden comportarse de forma variable, y se clasifican como
benignos, borderline o malignos basándose en criterios histológicos (atipia
celular, actividad mitótica, márgenes y sobrecrecimiento estromal).

• Linfoma - El linfoma de la mama típicamente se presenta como una masa

unilateral indolora de mama en una mujer mayor. La gran mayoría son linfomas
no Hodgkin, más comúnmente de linaje de células B.

EVALUACIÓN POST-DIAGNÓSTICO - Si se identifica el cáncer, se determina

el estado del receptor hormonal.

Además, los pacientes deben proceder con un adecuado estadificación de

trabajo para determinar el alcance local y lejano de la enfermedad. Las mujeres
que presenten signos o síntomas de cáncer de mama metastásico deben
someterse a imágenes adicionales; además, se debe realizar una biopsia de al
menos una lesión metastásica para confirmar el diagnóstico de cáncer de
mama metastásico.

Pruebas de los receptores de cáncer de mama - Los cánceres de mama

recientemente diagnosticados deben ser probados para la expresión de los
receptores de estrógeno (ER) y progesterona (PR) y para la sobreexpresión de
los receptores del factor 2 del crecimiento epidérmico humano (HER2). Esta
información es crítica tanto para el pronóstico como para fines terapéuticos.

ER y PR - ER y PR son factores pronósticos para el cáncer de mama invasivo,

particularmente en los primeros cinco años después del diagnóstico inicial.
Además, los pacientes que son ER y / o PR positivo son candidatos para la
terapia endocrina como tratamiento neoadyuvante o adyuvante. ER-positividad
se define por inmunohistoquímica (IHC) para ER y PR en más del 1 por ciento
de las células tumorales. Más discusión sobre el uso de ER / PR en el cáncer
de mama se cubre por separado.

La sobreexpresión de HER2 - HER2 está presente en el 20 por ciento de los

pacientes y predice los que se beneficiarán del tratamiento dirigido con HER2.
La sobreexpresión de HER2 se detecta mediante tinción intensa uniforme de
membrana de> 30 por ciento de células tumorales invasivas (IHC 3+) o la
presencia de la amplificación del gen HER2 mediante hibridación in situ
fluorescente (FISH) definida como una relación de HER2 / CEP17 (sonda
centromérica a cromosoma 17) ≥ 2,0.

Frecuencia de los subtipos - El cáncer de mama se puede caracterizar en

diferentes subtipos por si expresan ER, PR, y HER2 [20, 21]. Las proporciones
de cáncer de mama con diferentes fenotipos receptor fueron evaluados en un
estudio de 61.309 casos diagnosticados entre 1999 y 2004 [20]:

● Los cánceres positivos a los receptores hormonales (ER y / o PR)

comprendían la mayoría de los casos (n = 48.851 casos, 80 por ciento).

● HER2 fue sobreexpresado en el 23 por ciento (n = 13.921). De éstos, 67 y 32

por ciento eran receptores hormonales positivos y negativos, respectivamente.

● Los cánceres negativos de ER, PR y HER2 negativos (triples negativos)

comprendían el 13 por ciento (n = 8022).

Sin embargo, la frecuencia de los subtipos también varía según la raza. En

comparación con las mujeres blancas (n = 631), las mujeres afroamericanas (n
= 518) tuvieron menos probabilidades de presentar una enfermedad positiva al
receptor hormonal (ER / PR), HER2-negativa (48 versus 64 por ciento,
respectivamente) y más probabilidades de tener ER / PR / HER2 enfermedad
negativa (22 frente a 11 por ciento, respectivamente) [21].

Papel de la imagen - Para las mujeres con cáncer de mama recientemente

diagnosticado, reservamos imágenes para la enfermedad avanzada o
metastásica para las siguientes indicaciones:

● Para los pacientes con dolor óseo localizado o una fosfatasa alcalina
elevada, se obtiene una gammagrafía ósea. Si la gammagrafía ósea es
negativa y la sospecha clínica amerita una evaluación adicional, la resonancia
magnética (RM) debe realizarse localizada en el área sintomática.
● Para los pacientes con pruebas anormales de la función hepática, una
fosfatasa alcalina elevada, un dolor abdominal o un examen abdominal o
pélvico anormal, se obtiene una tomografía computarizada (TC) del abdomen.
La RM abdominal o la ecografía serían alternativas razonables, al igual que la
tomografía por emisión de positrones (PET-CT).

● Para los pacientes que presentan dolencias pulmonares (tos o hemoptisis),

se obtiene una TC de tórax, aunque la radiografía de tórax sería una alternativa
razonable.

● Para pacientes con enfermedad en estadio IIIA o superior,

independientemente de si los síntomas están presentes o no, se obtiene una
PET-TC de cuerpo entero o, alternativamente, una gammagrafía ósea, así
como una TC del tórax, abdomen y pelvis. Los pacientes con cáncer de mama
inflamatorio, independientemente de la etapa, también deben someterse a la
evaluación por imágenes. (Véase "Cáncer de mama inflamatorio:
Características clínicas y tratamiento", sección "Evaluación de la estadificación
y del pretratamiento").

Este enfoque es coherente con la National Comprehensive Cancer Network

directrices [22] y se basa en múltiples estudios que han demostrado amplia
imagen tiene poco rendimiento para la mayoría de los pacientes con cáncer de
mama recién diagnosticado [23 - 25]. En uno de los informes más grandes, 516
pacientes consecutivos vistos en una institución para el cáncer de mama
recientemente diagnosticado fueron evaluados retrospectivamente para
determinar el impacto de la estadificación [25]. Los hallazgos principales
fueron:

● Una gammagrafía ósea detectó metástasis óseas en 26 de 412 pacientes (6

por ciento). La prevalencia de una exploración ósea positiva para las mujeres
con cáncer de mama en estadio I, II y III previo a la obtención de imágenes fue
de 5, 6 y 14 por ciento, respectivamente.

● La ecografía hepática detectó metástasis hepáticas en 3 de 412 pacientes

(0,7 por ciento). Ningún paciente con cáncer de mama en estadio I o II tuvo
metástasis hepáticas. Para los pacientes con cáncer de mama en estadio III, la
prevalencia de una ecografía hepática positiva fue del 6%.

● La radiografía de tórax detectó metástasis pulmonares en 4 de 428 pacientes

(0,9 por ciento). Ningún paciente con cáncer de mama en estadio I o II tuvo
metástasis pulmonar. La prevalencia de una radiografía de tórax positiva entre
las mujeres con enfermedad en estadio III fue del 7 por ciento.

La exploración de las emisiones de positrones (PET) no está indicada en

mujeres con cáncer de mama en estadio I o II aparentemente temprano y en
aquellas con cáncer de mama en estadio III operable. Sin embargo, es una
prueba razonable para llevar a cabo más resultados sospechosos o equívocos
en la TC o MRI y para las mujeres con enfermedad localmente avanzada.
Evaluación de la extensión de la enfermedad - La evaluación mamográfica de
la extensión del DCIS y el carcinoma temprano invasivo comienza durante la
mamografía diagnóstica y continúa a través de la biopsia, el manejo de la
muestra y la mamografía posterior a la exploración [26]. La mamografía de
ambos senos es particularmente importante en el paciente con DCIS o cáncer
invasor que esté considerando la conservación del seno. La mamografía
diagnóstica preoperatoria puede ayudar a definir el alcance de la enfermedad y
puede identificar el cáncer multifocal o multicéntrico que podría impedir la
conservación de la mama o señalar una posible dificultad para lograr márgenes
quirúrgicos claros. La enfermedad multifocal se define generalmente como la
participación de varias áreas dentro de un cuadrante de la mama,
probablemente representando la enfermedad a lo largo de un conducto entero.
En contraste, la enfermedad multicéntrica involucra múltiples áreas dentro de
diferentes cuadrantes, probablemente representando la participación de
múltiples conductos.

Aunque la extensión de las microcalcificaciones de ramificaciones no lineales

mamográficas con frecuencia subestima la extensión patológica de la neoplasia
maligna, la discrepancia es menor de 2 cm en 80 a 85 por ciento de los casos
[27]. Varios racimos de microcalcificaciones separadas por un tejido que
aparece normalmente no deben interpretarse como una enfermedad multifocal
o multicéntrica. A menudo, estos representan áreas de tumor contiguo que sólo
se calcifica parcialmente dentro de un ducto-lóbulo [27, 28].

La combinación de una masa y calcificaciones asociadas a menudo indica la

presencia de un componente intraductal extenso (EIC). EIC se define
patológicamente como DCIS encontrado adyacente a un carcinoma invasivo, lo
que representa más del 25 por ciento del volumen de la enfermedad. Este
hallazgo puede ser un predictor para el tumor residual más extendido
(generalmente DCIS) después de la extirpación gruesa de la lesión

Las mamografías postoperatorias para buscar calcificaciones residuales

después de la resección quirúrgica deben considerarse cuando las
microcalcificaciones no están documentadas clara o completamente en la
radiografía de la muestra, o cuando los márgenes son cercanos o positivos. Si
se debe recomendar una reexcisión basándose en calcificaciones residuales,
se debe tener cuidado para asegurar que las calcificaciones están asociadas
con malignidad en la histopatología y no en tejidos benignos. La enfermedad
multifocal no es necesariamente una contraindicación para la conservación de
la mama, pero es uno de los factores que deben tenerse en cuenta junto con el
tamaño de los senos en relación con el grado de enfermedad en la imagen.

Una limitación significativa de la evaluación mamográfica de la extensión de la

enfermedad es el oscurecimiento de los bordes o extensión del tumor primario
 por tejido denso sobrepuesto. Los senos densos pueden limitar la sensibilidad
de la mamografía tanto para la detección de cáncer de mama como para
delinear la extensión de la enfermedad. En este contexto, la resonancia
magnética de mama (MRI) con contraste puede complementar la estadificación
mamográfica. Si la extensión clínica de la enfermedad es mayor que lo que se
puede apreciar mediante una mamografía, puede considerarse la RM.

La evaluación mamográfica del tamaño del tumor para la estadificación de la

enfermedad multifocal presenta un dilema único. La mayoría de las
clasificaciones de estadificación requieren que la masa tumoral más grande se
utilice para la estadificación en T, incluso en los casos en que se sospecha una
enfermedad multifocal. Sin embargo, otros sugieren que la superficie total, el
volumen o las mediciones de agregados son un mejor indicador del pronóstico.
La delineación precisa de la extensión de tumores irregulares, irregulares o
multifocales es importante para la planificación del tratamiento.

Para los cánceres invasivos que son contiguos a la pared torácica y no se

incluyen completamente en las proyecciones mamográficas, pueden ser
necesarias técnicas de imagen auxiliares, como la RM, para evaluar la
extensión posterior del tumor y la fascia pectoral o la afectación muscular si
esto determina un cambio en el abordaje quirúrgico o el uso de la terapia
neoadyuvante.

Significado de los ganglios linfáticos intramamarios - Los ganglios linfáticos

intramamarios se detectan en el 1 al 28 por ciento de los pacientes con cáncer
de mama. Los ganglios benignos a menudo pueden distinguirse de los ganglios
linfáticos intramamarios metastásicos o infiltrados por su aspecto mamográfico
o sonográfico, pero la evaluación definitiva a menudo requiere un estudio
histopatológico [43]. La presencia de metástasis ganglionares intramamarias
parece conferir un peor pronóstico, tanto en las mujeres que de otro modo
tienen cáncer de mama en estadio I, basándose en el tamaño del tumor y en el
estado nodal axilar y en aquellos con enfermedad en estadio II. Las metástasis
intramamarias aisladas del ganglio linfático se consideran representan la
enfermedad de la etapa II, incluso si los nudos axilares no están implicados.

STAGING - El cáncer de mama se lleva a cabo mediante el sistema de clasificación de

los tumores, ganglios y metástasis (TNM) del American Joint Committee on Cancer y
el sistema de clasificación de la Unión Internacional para el Control del Cáncer (AJCC-
UICC). La octava edición del sistema de estadificación TNM, que entrará en vigencia a
partir del 1 de enero de 2018, incluye grupos de estadios anatómicos, así como grupos
de estadios pronósticos, que incorporan pruebas de biomarcadores. Todos los casos
recién diagnosticados hasta el 31 de diciembre de 2017 deben realizarse en la séptima
edición (tabla 1), aunque el contenido científico del manual de la octava edición,
resumido a continuación, es válido en este momento. Sin embargo, fuera de los
Estados Unidos, la UICC ha implementado los cambios en la octava edición a partir
del 1 de enero de 2017. (Ver "Clasificación estadística de tumores, nódulos y
metástasis (TNM) para el cáncer de mama".)

En el sistema TNM, a los pacientes se les asigna una etapa clínica (cTNM)
preoperatoria. Después de la cirugía, se determina la etapa patológica (pTNM). Para
los pacientes que se someten a tratamiento neoadyuvante, la fase patológica final se
designa con la letra y (ypTNM). (Véase "Evaluación diagnóstica de las mujeres con
sospecha de cáncer de mama" y "Principios generales de la terapia neoadyuvante
para el cáncer de mama", sección "Evaluación patológica").

Tumor primario - El estadio del tumor clínico (T) se evalúa mediante examen clínico y /
o imágenes. Aunque la mayoría de los cánceres de mama están asociados con
hallazgos mamográficos anormales, se puede requerir ecografía mamaria (US) y / o
resonancia magnética (RM) para evaluar con precisión el tamaño del tumor,
particularmente en pacientes con una masa mamaria no identificada en mamografía .
(Véase "Evaluación diagnóstica de mujeres con sospecha de cáncer de mama",
sección sobre "Mamografías" y "Evaluación diagnóstica de mujeres con sospecha de
cáncer de mama", sección sobre "Ultrasonografía" y "Evaluación diagnóstica de
mujeres con sospecha de cáncer de mama" MRI del seno ".)

Ganglios linfáticos - El estado de los ganglios linfáticos regionales es uno de los

factores pronósticos más importantes en el cáncer de mama en etapas tempranas. El
examen físico no es ni un método sensible ni un método confiable para determinar el
estado de los ganglios linfáticos axilares porque los ganglios linfáticos metastásicos a
menudo no son palpables y los ganglios linfáticos reactivos pueden ser confundidos
con metástasis. El valor predictivo positivo de la palpación clínica oscila entre el 61 y el
84 por ciento, mientras que el valor predictivo negativo es sólo del 50 al 60 por ciento

Dado estos hallazgos, debe realizarse la estadificación axilar. La evaluación y el

manejo de los ganglios linfáticos regionales en el cáncer de mama se discuten por
separado. (Ver "Manejo de los ganglios linfáticos regionales en el cáncer de mama").

Metástasis - La mayoría de los pacientes que presentan cáncer de mama tienen una
enfermedad confinada a la mama (estadios I a II) con nódulos limitados o no (es decir,
menos de tres) involucrados. Nosotros no rutinariamente etapa de estos pacientes en
la ausencia de signos o síntomas sospechosos de enfermedad metastásica. Se
restringe el trabajo adicional a los pacientes que presentan con cáncer de mama
inflamatorio localmente avanzado (T3 o superior, N2 o N3, M0) y aquellos con signos o
síntomas sospechosos de enfermedad metastásica. Las indicaciones específicas para
la formación de imágenes se discuten anteriormente. (Ver "Función de la imagen"
arriba).
El manejo de pacientes con enfermedad metastásica se discute anteriormente.

● El cáncer de mama es la neoplasia maligna más común diagnosticada en todo el mundo. En

los Estados Unidos, la incidencia de cáncer de mama disminuyó entre los años 1990 y 2000,
probablemente debido a la interrupción de la terapia de reemplazo hormonal (THS) y la
saturación / nivelación de las tasas de mamografía de detección. De estos factores, la
interrupción de la TRH probablemente ha tenido un mayor efecto.

● Las mujeres con casos avanzados de cáncer de mama pueden presentar cambios en la piel
(también conocido como peau d'orange) o adenopatía axilar. Menos del cinco por ciento de los
pacientes presentan signos o síntomas de cáncer de mama metastásico.

● Las mujeres que presentan con resultados anormales de imagen deben someterse a una
biopsia guiada por mamografía (biopsia estereotáctica), ultrasonido o resonancia magnética
(RM) de mama.

● Las mujeres que presenten una masa mamaria deben someterse a una aspiración con aguja
fina o aguja central

● Además de una biopsia de la mama, las mujeres que presentan signos de cáncer de mama
inflamatorio (p. Ej., Progresión rápida, tierna, firme y agrandada de la mama con espesamiento
de la piel subyacente) requieren biopsias cutáneas de grosor completo. La presencia de
invasión linfática dérmica es patognomónica para el cáncer de mama inflamatorio.

● El diagnóstico de cáncer de mama se define por la presencia de células epiteliales malignas

(carcinoma) que muestran evidencia de invasión estromal

● La mayoría de las neoplasias malignas de los senos son carcinomas que surgen de elementos
epiteliales. Sin embargo, existen varios tipos histológicos de carcinomas de mama, tales como
sarcomas, que difieren en aspecto microscópico y comportamiento biológico.

● El cáncer de mama puede clasificarse según la expresión de los receptores de estrógeno

(ER), progesterona (PR) y del factor de crecimiento epidérmico humano (HER2). Cada uno de
estos factores influye en el pronóstico de los pacientes con cáncer de mama invasivo y se
utiliza para individualizar las opciones de tratamiento.

● Los estudios de expresión génica permiten la clasificación molecular del cáncer de mama en
distintos subtipos. Estos incluyen subtipos luminales, que representan la mayoría de los
cánceres de mama ER-positivos, un subtipo enriquecido con HER2 y subtipos ER-negativos o
basales, que incluye la mayoría de los cánceres de mama triples negativos.

● El cáncer de mama se clasifica de acuerdo con el Comité Mixto Estadounidense sobre Cáncer
y la Unión Internacional para el Control del Cáncer (AJCC-UICC) para detectar tumores,
ganglios y metástasis (TNM). En el sistema TNM, a los pacientes se les asigna una etapa clínica
(cTNM) preoperatoria. Después de la cirugía, se puede asignar la etapa patológica (pTNM).
Para los pacientes que se someten a tratamiento neoadyuvante, la fase patológica final se
designa con la letra y (ypTNM).

Evaluación diagnóstica de mujeres con sospecha de cáncer de mama

A pesar de las tasas de aumento de la incidencia, las tasas anuales de mortalidad por cáncer de
mama han disminuido en la última década (1,9 por ciento anual de 2008 a 2012) [3]. El
descenso ha sido más pronunciado en las mujeres caucásicas que en las afroamericanas.

Una parte significativa de la disminución de la mortalidad es atribuible al impacto de la

mamografía de cribado, que permite el diagnóstico en una etapa anterior de la enfermedad [4
- 7]. El cáncer de mama preinvasivo (carcinoma ductal in situ [DCIS]) representa ahora del 25 al
30 por ciento de todos los cánceres de mama detectados mamográficamente de nuevo
diagnóstico

La mayoría de los cánceres de mama son diagnosticados como resultado de una mamografía
anormal, pero no todos los hallazgos mamográficos representan cáncer. Las mujeres que
tienen una mamografía de detección anormal a menudo necesitan una evaluación diagnóstica
adicional con vistas mamográficas adicionales, tales como vistas de aumento de compresión
de manchas o vistas de tomosíntesis puntual y / o ecografía específica para determinar la
necesidad de muestreo de tejido o biopsia. Además, no todos los cánceres son detectables en
la mamografía. Una masa clínicamente sospechosa también debe ser biopsiada,
independientemente de los hallazgos de imágenes, ya que aproximadamente el 15 por ciento
de tales lesiones pueden ser mamográficamente ocultas [8]. El objetivo de la biopsia inicial es
obtener suficiente material diagnóstico utilizando el método menos invasivo y evitar la
extirpación quirúrgica de lesiones benignas. (Ver "Biopsia de seno".)

Esta revisión discutirá la evaluación diagnóstica y el manejo de una mujer con sospecha de
cáncer de mama debido a imágenes anormales o hallazgos físicos. El tratamiento inicial de los
pacientes con cáncer de mama recientemente diagnosticado, el enfoque general para la
evaluación de las masas de mama en las mujeres y las técnicas de biopsia de mama se discuten
por separado. (Véase "Características clínicas, diagnóstico y estadificación del cáncer de mama
recientemente diagnosticado" y "Manifestaciones clínicas y diagnóstico de una masa mamaria
palpable" y "Biopsia de seno").

IMPORTANCIA DEL CUIDADO MULTIDISCIPLINARIO - La sospecha de cáncer de mama requiere

que la atención se coordine entre los médicos en varias especialidades. Un acercamiento
integrado con los imagineros del pecho y los cirujanos del pecho pueden reducir al mínimo las
biopsias innecesarias y acelera el diagnóstico para la mujer que recibe un diagnóstico del
cáncer de pecho. Del mismo modo, una vez que el diagnóstico de cáncer se hace, la
coordinación multidisciplinaria entre los cirujanos de mama y reconstructiva, radiación y
médicos oncólogos, radiólogos y patólogos facilita la planificación del tratamiento y racionaliza
el cuidado del paciente

MAMOGRAMAS - La mayoría de los cánceres de mama están asociados con hallazgos

mamográficos anormales [10,11]. Como ejemplo, en el Proyecto de Demostración de
Detección de Cáncer de Mama (BCDDP), menos del 10 por ciento de los cánceres se
detectaron únicamente mediante examen físico y más del 90 por ciento se identificaron
mamográficamente [10].

Si se encuentra una anormalidad en el cribado mamográfico, se deben usar vistas

mamográficas suplementarias y posiblemente ecografía para caracterización adicional. Una
variedad de técnicas mamográficas, incluyendo la compresión de puntos y las vistas de
ampliación (imagen 1) y las vistas angulares variadas, pueden caracterizar una lesión con
mayor precisión antes de hacer una recomendación final para la gestión.

Algunos de los cánceres más agresivos aparecen entre los mamogramas de cribado normales y
por lo tanto se denominan cáncer intervalos [12]. Las mujeres más jóvenes pueden
presentarse con tumores grandes antes de la edad en la que generalmente se recomienda la
detección. En consecuencia, cuando las mujeres presentan una nueva masa sospechosa, las
mamografías diagnósticas deben ser parte del estudio inicial, a pesar de la edad temprana o el
paciente que ha tenido una mamografía rutinaria negativa.

La mamografía diagnóstica se asocia con mayor tasa de interpretación anormal y mayor tasa
de detección de cáncer en comparación con la mamografía de cribado. Los datos de
mamografía digital del Consorcio de Vigilancia del Cáncer de Mama (BCSC) mostraron una tasa
de interpretación anormal (AIR) del 12,6 por ciento para la mamografía diagnóstica y la tasa de
detección del cáncer (CDR) de 34,7 por 1000 en comparación con AIR de 11,6 por ciento y CDR
de 5,1 para el cribado mamografía. Dichos resultados se esperan ya que los pacientes con
diagnóstico tienen signos o síntomas de cáncer de mama, mientras que los pacientes de
cribado son asintomáticos.

La mamografía de detección se discute en detalle en otra parte.

Categorías de evaluación de BI-RADS - El radiólogo resume los hallazgos mamográficos usando

las categorías de evaluación diagnóstica final del BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data
System) del American College of Radiology (ACR), que indican la probabilidad relativa de una
enfermedad normal, benigna o maligna diagnóstico [15].
Las categorías de evaluación final de BI-RADS estandarizan tanto la notificación de los
hallazgos mamográficos como las recomendaciones para su posterior manejo (es decir, rutina
de detección, corto intervalo de seguimiento o biopsia). Las evaluaciones son incompletas
(categoría 0) o una de las categorías de evaluación final (categorías 1 a 6), tal como se describe
en la tabla (cuadro 1) [15].

Si se asigna una categoría 0 a una mamografía, se requiere una evaluación adicional para
caracterización adicional, que puede incluir vistas mamográficas adicionales y / o ultrasonido y,
raramente, resonancia magnética (MRI). Una designación de BI-RADS de 4c o 5 debe alertar al
patólogo que un diagnóstico maligno es fuertemente sospechado y que la evaluación adicional
del espécimen (y la rebiopsia posible) es necesaria si la biopsia se interpreta inicialmente como
benigna.

Aproximadamente un tercio de los cánceres no calcificados aparecen como masas espiculadas;

25 por ciento como masas irregulares; 25 por ciento como masas redondas, ovales o lobuladas
menos específicas; menos del 10 por ciento como bien definidas masas redondas, ovales o
lobuladas; y 5 por ciento como áreas de distorsión arquitectónica de tejido denso sin una masa
obvia [16].

Se ha demostrado que las masas sólidas identificadas por ultrasonido que son ovales y
circunscritas con características de imagen benignas tienen menos del 2 por ciento de
probabilidad de malignidad, y el seguimiento a corto plazo (seis meses) y luego la vigilancia
periódica puede ser un tratamiento apropiado en lugar de biopsia [17]. Cabe destacar que este
estudio fue principalmente de mujeres jóvenes (menos de 50 años).

Microcalcificaciones - Las microcalcificaciones agrupadas son partículas de calcio de varios

tamaños y formas que miden entre 0,1 a 1 mm de diámetro y que numeran más de cuatro a
cinco por centímetro cúbico. Las microcalcificaciones se observan en aproximadamente el 60
por ciento de los cánceres detectados mamográficamente (imagen 3A-B). Histológicamente,
éstas representan calcificaciones intraductales en áreas de tumor necrótico (figura 1) o
calcificaciones dentro de tumores secretores de mucina como el subtipo cribriforme o
micropapilar de cáncer intraductal.

Las microcalcificaciones de ramificación lineal (imagen 3A-B), más comúnmente asociadas con
el subtipo histológico de comedo, tienen un mayor valor predictivo de malignidad que las
microcalcificaciones heterogéneas gruesas heterogéneas (es decir, calcificaciones irregulares
no lineales de tamaño y forma variables), particularmente para ductales de alto grado
carcinoma in situ (DCIS). Sin embargo, los cánceres de mama, incluyendo DCIS, con mayor
frecuencia se presentan con el tipo granular de calcificaciones [11]. Las calcificaciones que no
son sospechosas de malignidad y que se consideran benignas incluyen calcificaciones
vasculares y cutáneas, calcificaciones de los bordes, calcificaciones grandes y gruesas (imagen
4) y calcificaciones lisas redondas o ovales

A pesar de la asociación de microcalcificaciones con DCIS, el aspecto mamográfico por sí solo

no puede diferenciar entre cánceres de mama ductal puramente intraductal e invasivo; no hay
correlación mamográfica de la invasión de la membrana basal [18]. Aproximadamente el 20
por ciento de los cánceres invasivos diagnosticados por mamografía sólo se presentan como
microcalcificaciones [19]. Un tercio de los carcinomas invasivos están asociados con
microcalcificaciones, con o sin masa de tejido blando, y el 10 por ciento de los cánceres
intraductales se presentan como una masa de tejido blando sin microcalcificaciones
Los hallazgos mamográficos como masas y calcificaciones pueden estratificarse por sospecha
de malignidad y las categorías BI-RADS 4a, 4b y 4c son útiles para alertar a los médicos
remitentes, los patólogos y los cirujanos sobre el riesgo subyacente de malignidad [15,20 ]. Las
calcificaciones heterogéneas gruesas agrupadas tienen una probabilidad de malignidad de
poco menos del 15 por ciento, mientras que las calcificaciones amorfas tienen una
probabilidad de malignidad del 20 por ciento. Ambos se evaluará como BI-RADS 4b (tabla 1]
[21]. Las calcificaciones redondeadas y punteadas agrupadas en la línea de base tienen una
probabilidad de malignidad de menos del 2 por ciento y pueden colocarse con seguridad en
una categoría de seguimiento de corto intervalo (seis meses) como BI-RADS 3: Probablemente
benigna.

Evaluación de la extensión de la enfermedad - La evaluación mamográfica de la extensión del

DCIS y el carcinoma temprano invasivo comienza durante la mamografía diagnóstica y
continúa a través de la biopsia, el manejo de la muestra y la mamografía postexcisión [11]. La
mamografía de ambos senos es particularmente importante en el paciente con DCIS o cáncer
invasor que esté considerando la conservación del seno. La mamografía diagnóstica
preoperatoria puede ayudar a definir el alcance de la enfermedad y puede identificar el cáncer
multifocal o multicéntrico que podría impedir la conservación de la mama o señalar una
posible dificultad para lograr márgenes quirúrgicos claros. La enfermedad multifocal se define
generalmente como la participación de varias áreas dentro de un cuadrante de la mama,
probablemente representando la enfermedad a lo largo de un conducto entero. En contraste,
la enfermedad multicéntrica involucra múltiples áreas dentro de diferentes cuadrantes,
probablemente representando la participación de múltiples conductos.

Aunque la extensión de las microcalcificaciones de ramificación no lineal mamográfica con

frecuencia subestima la extensión patológica de la malignidad, la discrepancia es inferior a 2
cm en 80 a 85 por ciento de los casos [22]. Varios grupos de microcalcificaciones separadas por
tejido de apariencia normal no deben interpretarse como una enfermedad multifocal o
multicéntrica. A menudo, estos representan áreas de tumor contiguo que sólo se calcifica
parcialmente dentro de un ducto-lobular [22, 23]. Además, se debe confirmar que los grupos
múltiples de calcificaciones que están separados por tejido mamario normal son malignos
antes de usar la información como base para qué resecar si cambia el abordaje quirúrgico.

La combinación de una masa y calcificaciones asociadas a menudo indica la presencia de un

componente intraductal extenso (EIC). EIC se define patológicamente como DCIS encontrado
adyacente a un carcinoma invasivo, lo que representa más del 25 por ciento del volumen de la
enfermedad. Este hallazgo puede ser un predictor para el tumor residual más extendido
(generalmente DCIS) después de la extirpación gruesa de la lesión
Las mamografías postoperatorias para buscar calcificaciones residuales después de la
resección quirúrgica deben realizarse cuando las microcalcificaciones no están documentadas
clara o completamente en la radiografía de la muestra o cuando los márgenes son cercanos o
positivos [25-27]. Si se debe recomendar una reexcisión sobre la base de calcificaciones
residuales, se debe tener cuidado para asegurar que las calcificaciones estén asociadas con
malignidad en la histopatología y no en tejidos benignos. La enfermedad multifocal no es
necesariamente una contraindicación para la conservación de la mama, pero es uno de los
factores que deben tenerse en cuenta junto con el tamaño de los senos en relación con la
extensión de la enfermedad en la imagen.

Una limitación significativa de la evaluación mamográfica de la extensión de la enfermedad es

el oscurecimiento de los bordes o extensión del tumor primario por tejido denso sobrepuesto.
Los pechos densos pueden limitar la sensibilidad de la mamografía, tanto para la detección de
cáncer de mama y para delinear la extensión de la enfermedad [28, 29]. En este contexto, la
resonancia magnética de mama (MRI, por sus siglas en inglés) puede complementar la
estadificación mamográfica. Si la extensión clínica de la enfermedad es mayor que lo que
puede apreciarse mediante una mamografía, la RM puede considerarse

La evaluación mamográfica del tamaño del tumor para la estadificación de la enfermedad

multifocal presenta un dilema único. La mayoría de las clasificaciones de estadificación
requieren que la masa tumoral más grande se utilice para la estadificación en T, incluso en los
casos en que se sospecha una enfermedad multifocal. Sin embargo, otros sugieren que la
superficie total, volumen, o las mediciones de agregado son un mejor indicador de pronóstico
[30 - 32]. La delineación precisa de la extensión de tumores irregulares, irregulares o
multifocales es importante para la planificación del tratamiento.

Para los cánceres invasivos que son contiguos a la pared torácica y no se incluyen
completamente en las proyecciones mamográficas, pueden ser necesarias técnicas de imagen
auxiliares, como la RM, para evaluar la extensión posterior del tumor y la fascia pectoral o la
afectación muscular si esto determina un cambio en el abordaje quirúrgico o el uso de la
terapia neoadyuvante

ULTRASONOGRAFÍA - La ecografía se puede utilizar para diferenciar entre masas sólidas y

quísticas de mama que son palpables o detectadas mamográficamente. Además, la evaluación
ultrasónica de la axila se puede utilizar para detectar ganglios linfáticos que son sospechosos
de metástasis axilares. La ecografía proporciona orientación para procedimientos
intervencionistas de áreas sospechosas en la mama o axila.
Ultrasonido (US) examen de la mama es un complemento de diagnóstico importante para la
mamografía. En los pacientes sospechosos de tener un cáncer de mama, la mama EE.UU. es
más útil en las siguientes circunstancias:

● Caracterizar aún más una masa mamográficamente detectada o un área de distorsión

arquitectónica. Los Estados Unidos de mama pueden ayudar a caracterizar las masas sólidas
como benignas o malignas. En un informe, la sensibilidad de EE.UU. para la malignidad fue 98,4
por ciento y el valor predictivo negativo 99,5 por ciento [40]. Resultados similares se han
informado en otros estudios [17, 41, 42]. Hallazgos similares se han observado en estudios
posteriores [17]. Sin embargo, los EE.UU. es altamente dependiente del operador, y la
variabilidad significativa en la capacidad de los radiólogos para caracterizar las lesiones sólidas
de mama por EE.UU. se ha informado [43 - 45]. No debe utilizarse un aspecto sólido benigno
en los Estados Unidos para evitar la biopsia de una masa mamográfica o clínicamente
sospechosa.

● Identificar una masa quística. Los quistes simples no necesitan más intervención porque el
riesgo de cáncer es muy bajo; una serie no encontró malignidades en 223 quistes [46]. Los
quistes indeterminados pueden ser aspirados bajo la guía estadounidense. La presencia de una
masa intracística debe provocar una aspiración con aguja fina (FNA) o biopsia de la masa. El
líquido de la aspiración de los quistes simples o de las aspiraciones terapéuticas del quiste no
debe ser enviado para la citología a menos que francamente sangriento debido a la producción
diagnóstica muy baja, el resultado benigno esperado, y el coste asociado.

● Para caracterizar una lesión cuando una masa detectada en el examen clínico de la mama no
se puede ver claramente en la mamografía (a menudo en mujeres con pechos densos).

● Determinar si una lesión mamográficamente sospechosa puede ser visualizada y, por lo

tanto, muestreada mediante biopsia guiada por EE.UU. (Ver "Biopsia de seno".)

● Medir y recortar una lesión antes de la quimioterapia neoadyuvante. Para los pacientes que
presentan tumores grandes o localmente avanzados para los que se considera la quimioterapia
neoadyuvante (inducción), la localización anatómica cuidadosa es crítica para asegurar que el
cirujano pueda localizar el área del tumor después de la terapia neoadyuvante. Típicamente, la
lesión se mide tanto clínicamente como ultrasonográficamente e informada en términos de
tamaño, la posición de la "hora" en la superficie del pecho y la distancia de la lesión del pezón.

El uso de clips radio-opacos colocados en el momento de la biopsia para localizar el tumor

primario en caso de que haya una respuesta clínica y radiográfica completa a la terapia de
inducción se discute a continuación. (Véase "Biopsia de seno", sección sobre 'colocación de
clips'.)

A menudo se agrega el cáncer de mama a la evaluación diagnóstica inicial para las mujeres con
sospecha de cáncer de mama si hay una masa palpable o se observa una densidad en la
mamografía. El beneficio de este enfoque se sugirió en una serie de 2020 pacientes (470 con
una masa palpable) que se sometieron a examen clínico, mamografía, y los Estados Unidos de
mama [41]. La adición sistemática de mama estadounidense detectó ocho tumores malignos
adicionales y degradó correctamente 332 casos de sospecha de malignidad a ninguna
sospecha de malignidad (predominantemente quistes o fibroadenoma). Por lo tanto, el
principal beneficio de la mama EE.UU. fue mejorada la especificidad cuando se utiliza de forma
específica. La sensibilidad, la especificidad y los valores predictivos positivos y negativos para el
examen clínico más mamografía más EE.UU. fueron 96,9, 94,8, 39,2 y 99,9 por ciento, mientras
que los valores correspondientes para el examen clínico más mamografía fueron 91,5, 87, 19,7
y 99,7 por ciento, respectivamente .

Ultrasonido axilar - Para las mujeres con ganglios linfáticos clínicamente sospechosos, los
Estados Unidos axilares preoperatorios con aspiración con aguja fina o biopsia central de áreas
sospechosas proporcionan un medio para identificar a los pacientes con ganglios positivos.
Esta información puede usarse para guiar futuras cirugías adicionales, radiación o terapia
sistémica. (Véase "Características clínicas, diagnóstico y estadificación del cáncer de mama
recientemente diagnosticado", sección sobre ganglios linfáticos y "Panorama de la biopsia de
ganglio linfático centinela en el cáncer de mama", sección sobre "Indicaciones").

MAMA MRI - Casi todos los carcinomas de mama invasivos mejorar en el contraste de
gadolinio de resonancia magnética (MRI) [47-61]. La sensibilidad de la RM de mama para los
carcinomas de mama está entre el 88 y el 100 por ciento [55, 62-64]. Sin embargo, una
desventaja importante es la limitada especificidad de la RM debido a la mejora de las lesiones
benignas de mama [47, 49, 51, 55, 65, 72]. En un metaanálisis de 44 estudios que evaluaron la
RM de mama diagnóstica en pacientes con lesiones mamarias, la especificidad agrupada fue de
72 por ciento [73]. La especificidad puede ser mejorada, hasta cierto punto, por alteraciones
en la técnica. La técnica de resonancia magnética de mama se discute en otra parte. Sin
embargo, incluso utilizando la técnica óptima, la especificidad es todavía insuficiente para
evitar la necesidad de confirmación de la biopsia de una anomalía de la RM. Al igual que ocurre
con la mamografía, existe una variación internacional en las tasas de especificidad, lo que
demuestra la oportunidad de adoptar estrategias que limitan la biopsia de los hallazgos con un
rendimiento diagnóstico extremadamente bajo. La opción para el seguimiento de seis meses
es una alternativa de valor sanitario a la biopsia que se puede considerar, especialmente
cuando la preocupación es la presencia de carcinoma ductal in situ (DCIS) donde no hay
necesidad urgente de hacer el diagnóstico.

Evaluación de la enfermedad ipsilateral con la RM del seno - La RM es más sensible que la

mamografía, el ultrasonido o el examen físico e identifica una enfermedad ipsilateral adicional
en aproximadamente el 16 por ciento de las mujeres con cáncer de mama conocido

Debido a que la RM es tan sensible, se asumió que la RM preoperatoria estimaría la extensión

de la enfermedad con mayor precisión que la imagen convencional, mejorando así la
planificación quirúrgica (por ejemplo, provocando un cambio en la mastectomía cuando se
había considerado antes la terapia de conservación de mama 79) permitiendo a los cirujanos
obtener mejor márgenes limpios en la cirugía conservadora de mama.

Sin embargo, los datos disponibles han demostrado que la RM de mama preoperatoria de
rutina no ha mejorado los resultados de supervivencia global, mejoró la tasa de logro de la
cirugía de conservación de mama o redujo las tasas de recurrencia locorregional [80-93]:

● Se sabe por estudios de patología postmastectomía que existen sitios adicionales de tumor
frecuentemente presentes en el seno ipsilateral [80]. De hecho, todo el propósito de la terapia
de radiación (RT) en mujeres sometidas a cirugía conservadora de mama es erradicar sitios de
enfermedad clínicamente oculta en la mama ipsilateral. Múltiples ensayos prospectivos
aleatorizados de cirugía conservadora de mama con y sin RT han demostrado que el alto riesgo
de recurrencia en la mama (40 por ciento) sin RT se reduce a <10 por ciento con RT [81-86].

Dado el ya bajo riesgo de recurrencia locorregional en el contexto de la cirugía conservadora

de mama con radiación de mama entero (<10 por ciento), requeriría un gran ensayo con un
gran número de pacientes para demostrar cualquier beneficio adicional relacionado con el uso
rutinario de la RM del seno preoperatoria . Un ensayo controlado aleatorio en curso (Efecto de
la resonancia magnética de mama preoperatoria sobre los resultados quirúrgicos, los costos y
la calidad de vida en mujeres con cáncer de mama) [94] se dirige a mujeres con alto riesgo de
recurrencia. Este ensayo comparará las tasas de recidiva local en mujeres con cáncer de mama
triple negativa o cáncer de mama enriquecido con HER-2 en la mamografía (brazo de control) a
mamografía más IRM mamaria (brazo MRI).

● La evidencia de que el uso rutinario de la resonancia magnética de mama da como resultado

menos márgenes positivos en el momento de la mastectomía parcial o una menor tasa de
reoperación para lograr márgenes claros está mezclada [79,87]. Un ensayo aleatorio del Reino
Unido (COMICE) que evaluó el papel de la RM de mama en 1623 mujeres con cáncer de mama
recientemente diagnosticado no mostró diferencia en la tasa de reoperación con o sin el uso
de la RM preoperatoria (18.7 y 19.3 por ciento, respectivamente)