METRORRAGIA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO

1. Aborto espontáneo

Aborto es la interrupción del embarazo que resulta en la expulsión de un feto inmaduro, no viable. El límite de la viabilidad es
un concepto dinámico, desplazándose a edades gestacionales cada vez menores, producto de los avances en cuidados
intensivos neonatales. Por convención se considera aborto a un feto que pesa menos de 500 grs o de una edad gestacional
menor a 22 semanas de amenorrea.

El proceso reproductivo humano aparece a simple vista como altamente ineficiente. En parejas sanas que buscan
embarazarse, la tasa de concepción por ciclo es de 25% en los tres primeros ciclos, disminuyendo significativamente en los
ciclos siguientes. Luego de la concepción existen pérdidas en el período pre-implantacional, post-implantacional (embarazo
bioquímico), y en los períodos embriogénico y fetal (aborto clínicamente reconocido), lo que en conjunto representa, para
algunos, una tasa de aborto de hasta un 48% (Figura 1). Dado que cerca del 70% de los abortos espontáneos obedecen a
aberraciones genéticas, se puede entender este delicado proceso reproductivo como un mecanismo de selección natural. En
la actualidad, no contamos, sin embargo, con una metodología satisfactoria, ni con resultados concordantes al interior de
una misma metodología, que nos permitan tener una estimación cuantitativa confiable acerca de la ocurrencia porcentual de
abortos precoces o subclínicos, en una población representativa de la mujer normal.

Desde 1990, la ley chilena no permite el aborto bajo ninguna circunstancia. Sin embargo, la práctica del aborto criminal es
una realidad en nuestro medio y sus consecuencias tienen implicancias de salud pública. En 1994 fallecieron 24 mujeres por
complicaciones del aborto (1/3 del total), ocupando la primera causa de muerte materna en Chile.

El manejo adecuado del aborto depende de una correcta clasificación clínica. De acuerdo a los síntomas y signos presentes,
el aborto se cataloga como: amenaza, inevitable, incompleto, completo, retenido, séptico y recurrente.

2. Amenaza de aborto
A. Definición: Presencia de metrorragia de cuantía variable que puede estar o no acompañada de dolor cólico hipogástrico
en una gestación potencialmente viable.
B. Incidencia: de cada 5 mujeres embarazadas, 1 a 2 presentará sangrado genital en la primera mitad del embarazo. De
éstas, la mitad tendrá una pérdida reproductiva. Al momento de presentación es posible verificar si se trata de una gestación
potencialmente viable (amenaza de aborto), ó de una gestación no viable (huevo anembrionado o muerte embriofetal), en
que el aborto (expulsión de feto y/o placenta) aún no se ha consumado, lo que plantea estrategias de manejo obviamente
diferentes.
C. Diagnóstico: Sangrado genital de cuantía variable, con o sin dolor cólico hipogástrico (semejante a dolor de
menstruación). No hay historia de eliminación de tejido ovular o fetal ni de pérdida de líquido amniótico. Síntomas
presuntivos de embarazo (gestosis) pueden o no estar presentes. Al examen físico la paciente se encuentra en buenas
condiciones generales, afebril, y con un examen abdominal sin hallazgos significativos. En la especuloscopía se observa
sangre que escurre a través del cérvix uterino. Al examen pélvico bimanual se constata un cuello uterino con el os interno
cerrado y un útero globuloso, aumentado de tamaño consistente con la amenorrea, y sensibilidad uterina escasa o ausente.
D. Diagnóstico diferencial:
1) Condiciones benignas o malignas del tracto genital inferior: Un examen físico acucioso (!no obviar especuloscopía!)
permite diagnosticar causas ginecológicas generales que se pueden presentar en el curso de un embarazo. Se trata según
la etiología encontrada.
2) Metrorragia disfuncional: con el antecedente de un período de amenorrea previo puede confundirse con amenaza de
aborto. La hemorragia puede ser abundante pero usualmente es indolora. En estas pacientes anovulatorias encontraremos
antecedentes de episodios previos similares y al examen físico estigmas de anovulación (dependiendo del tiempo y
severidad del caso). No hay síntomas ni signos de embarazo. Un test de embarazo negativo descarta la posibilidad de una
complicación de la gestación.
3) Embarazo ectópico: debe ser considerado en toda paciente en edad fértil que se presente con metrorragia y dolor. El
cuadro clásico es poco frecuente por lo que es necesario un alto índice de sospecha. El diagnóstico se basa en la clínica, la
ultrasonografia ginecológica y la medición de sub unidad beta-HGC.
4) Mola hidatiforme: presentan metrorragia en la primera mitad del embarazo en más de un 95% de los casos.
Ocasionalmente la eliminación de tejido molar característico (vesículas) sugiere el diagnóstico. Al examen pélvico puede
detectarse un útero aumentado de tamaño, mayor al esperado para esa edad gestacional (50% de los casos), y la presencia
de quistes tecaluteínicos en las regiones anexiales (30% de los casos). Hiperemesis, pre-eclampsia antes de las 20
semanas e hipertiroidismo pueden estar presentes. El diagnóstico clínico presuntivo no es confirmado en más de un 50% de
las ocasiones. La ultrasonografía ante la sospecha clínica (y en toda paciente con metrorragia de primera mitad) orienta
fuertemente al diagnóstico. Del total de pacientes con mola hidatiforme un 10 % de los diagnósticos se realiza
exclusivamente por anatomía patológica (enviar siempre todo tejido a estudio).
E. Exámenes de laboratorio:
1. Sub unidad Beta-HGC. Sólo en casos en que no exista documentación de embarazo o en caso de sospecha de
embarazo ectópico. Los niveles plasmáticos pueden permanecer detectables por varias semanas en gestaciones no viables.
2. Ultrasonografía. Permite diferenciar una gestación no viable (huevo anembrionado - muerte embriofetal precoz) de una
gestación potencialmente viable que se presenta con metrorragia (Figura 2). La diferenciación entre huevo anembrionado y
muerte embrio-fetal tiene relevancia clínica. La ausencia de desarrollo de estructuras fetales define un subgrupo de abortos
de origen genético que no requiere de un estudio complejo. En contraste, aquellos abortos con desarrollo fetal plantean un
trastorno reproductivo secundario a múltiples etiologías. Es necesario identificar la causa (lo que alcanza el grado más
evidente en el aborto recurrente).
La confirmación de una gestación con embrión vivo establece un buen pronóstico. En pacientes con metrorragia de primer
trimestre y actividad cardíaca demostrada por ultrasonografia, la posibilidad subsecuente de abortar es de un 5.4 a 13%.

EVALUACION ECOGRAFICA EN AMENAZA DE ABORTO

!

F. Tratamiento:
1) Medidas generales: reposo en cama y abstinencia sexual están indicados hasta el cese del sangrado (idealmente con
viabilidad fetal documentada por ultrasonografía).
2) Medicamentos: El apoyo con progesterona está indicado sólo en casos de defecto de fase lútea establecida, en
pacientes con aborto recurrente de etiología no precisada y en pacientes que han recibido inductores de ovulación.
Utilizamos Progesterona 50 mg. im cada 48 hrs o caproato de 17 OH progesterona (Primolut depot ), 250 mg cada 7 días
hasta las 12 semanas de gestación.
El uso de supositorios antiespasmódicos debe ser limitado. Su utilidad no ha sido demostrada y existen dudas sobre su
potencial teratogénico cuando se administran durante el período de organogenésis (días 18-55 después de la concepción).
En pacientes Rh negativas no sensibilizadas, con amenaza de aborto, está indicada la profilaxis con inmunoglobulina anti
Rh (150 ug im. de las 7 a 12 semanas y 300 ug en gestaciones de más de 12 semanas).
G. Embarazo y dispositivo intra uterino (DIU): El DIU debe ser retirado apenas confirmado el embarazo si las guías son
visibles y si resulta fácil su extracción. De no ser visible se recomienda realizar un examen ultrasonográfico y estimar la
posibilidad de retirarlo bajo visión directa. Con esta práctica se reducen significativamente los riesgos reproductivos
asociados al embarazo con DIU.
H. Pronóstico: Con el antecedente de una pérdida reproductiva el riesgo de abortar un embarazo siguiente es de 19%; 35%
con dos y 47% con tres abortos sucesivos. Existe una probabilidad de 85% de que el aborto siguiente sea de la misma
etiología en el subgrupo de abortos con muerte embriofetal precoz.
Las pacientes con metrorragia del primer trimestre presentan un riesgo dos veces mayor de tener un recién nacido
prematuro y 1.6 veces mayor de tener un recien nacido de bajo peso al nacer. La incidencia de malformaciones congénitas
no varía.

3 Aborto inevitable
A. Diagnóstico: se establece en pacientes con amenaza de aborto que presentan, al examen, un os interno dilatado.
Tradicionalmente la detección de membranas rotas (RPM) antes de las 22 semanas con feto vivo se rotulaba de aborto
inevitable, procediéndose a la evacuación uterina. Sin embargo, no hay evidencias de que la interrupción prematura de estos
embarazos se traduzca en una disminución de la morbi-mortalidad materna,y, por el contrario, existen reportes ocasionales
de sobrevida perinatal. En la actualidad estos casos son manejados de modo expectante, procediéndose al vaciamiento
uterino sólo frente a corioamnionitis clínica, metrorragia importante o detección de un óbito fetal.
B. Diagnóstico diferencial
1. Incompetencia cervical: en esta condición existe una dilatación pasiva del cérvix (ausencia de contracciones al menos
en las fases iniciales). Se debe ser cauto y evitar una manipulación excesiva del cuello ya que se trata de una entidad
potencialmente tratable.
2. Expulsión de un gemelo: rara vez puede ocurrir que luego de la expulsión de un saco gestacional o de un feto se
detecte un útero de tamaño apropiado para la edad gestacional. Antes de proceder al curetaje uterino debe descartarse la
presencia de un gemelo sobreviviente, el que puede en ocasiones alcanzar la viabilidad.
C. Tratamiento: hospitalización, vía venosa permeable, uso de analgésicos y sedantes según necesidad. Puede utilizarse
anestesia regional en gestaciones de más de 14 semanas. De no existir hemorragia significativa es conveniente esperar a la
expulsión del feto (en ocasiones la placenta queda retenida), lo que usualmente ocurre en horas. Luego se procede al
curetaje uterino ya que la posibilidad de retención de tejido ovular es alta en gestaciones de más de 8 semanas. En
pacientes Rh negativas no sensibilizadas está indicada la profilaxis con inmuno globulina anti Rh (50 ug im de las 7 a 12
semanas y 300 ug en gestaciones de más de 12 semanas). En pacientes con DIU , en ausencia de manifestaciones clínicas
de infección, está indicada la profilaxis con antibióticos (penicilina G sódica 4.000.000 iv cada 6h + quemicetina 1 gr iv cada
8 h por 3 dosis).

4. Aborto incompleto
A. Diagnóstico : presencia de metrorragia acompañada de dolor cólico hipogástrico seguido de eliminación de tejido ovular
o fetal. Al examen ginecológico se detecta un cuello dilatado (os interno) y un útero algo aumentado de tamaño (menor al
esperable para la edad gestacional), aplanado en sentido anteroposterior. Puede encontrarse material ovular en canal o
vagina. (Nota : coágulos organizados pueden confundirse con tejido trofoblástico. Para diferenciar esta condición es de
utilidad suspender el material en suero fisiológico donde se aprecian proyecciones digitiformes: restos ovulares - deben
enviarse a biopsia).
B. Manejo: hospitalización, vía venosa permeable, solicitar hematocrito, grupo y Rh, y pruebas cruzadas (si el sangrado es
importante o hay compromiso hemodinámico). Estabilización hemodinámica. Se procede a curetaje inmediato si el sangrado
es profuso. Si no hay compromiso hemodinámico y el sangrado es escaso el curetage se realiza con ayunas cumplida
(mínimo 6 hrs). Enviar todo el material extraido a estudio anatomopatológico. En caso de pacientes Rh negativas o
presencia de DIU véase Aborto Inevitable (sección II. C. ). Al momento del alta se debe consignar la edad gestacional (por
amenorrea y según biometría), el tipo de aborto (huevo anembrionado/muerte fetal precoz) y posible etiología. Citar a control
en 10 a 15 días para verificar anatomía patológica y evaluar necesidad de realizar estudio etiológico y consejo reproductivo a
la pareja.

5. Aborto retenido
A. Diagnóstico: clásicamente se define como la retención de los productos de la concepción por un plazo superior a 8
semanas. Sin embargo, con el uso rutinario de ultrasonografía de primer trimestre, la mayoría de los casos en la actualidad
constituyen hallazgo ultrasonográfico. El diagnóstico se sospecha ante la regresión de signos y síntomas de embarazo
(silencio hormonal), la falta de progresión de la altura uterina, y desaparición de latidos cardiofetales. La ultrasonografía
confirma el diagnóstico.
B. Manejo: en abortos de menos de 12 semanas existen dos opciones: manejo expectante vs vaciamiento uterino, una vez
confirmado el diagnóstico. El manejo expectante consiste en la espera del inicio espontáneo del proceso de aborto
(expulsión del contenido uterino). Esto ocurre en un número importante de casos, obviando la necesidad de hospitalización y
curetaje (abortos completos, menores de 9 semanas), o facilitando el procedimiento de dilatación y curetaje. Pueden
esperarse 1 a 3 semanas desde el momento del diagnóstico. Si no hay trabajo de aborto, se cita a la paciente para
vaciamiento electivo. No es infrecuente, sin embargo, que por deseos de la paciente o por interés de obtener una muestra
de tejido adecuada para examen (histopato-citogenético), se decida realizar vaciamiento uterino de entrada. En abortos
retenidos de más de 12 semanas debe procederse a vaciamiento uterino ya que no hay experiencia suficiente que avale
una conducta expectante. El método de evacuación uterina se adecúa a la edad gestacional, tamaño uterino, y condiciones
obstétricas (ver capítulo Interrupción del Embarazo).
C. Laboratorio: Solicitar hematocrito, recuento leucocitario, grupo y Rh (y pruebas cruzadas si se anticipa la posibilidad de
transfusión). Frente a un aborto retenido de más de 14 semanas, y más de 3 ó 4 semanas de data de muerte fetal, existe la
posibilidad de coagulacion intravascular diseminada (CIVD). En estos casos solicitar recuento plaquetario y productos de
degradación del fibrinógeno (PDF). Si hay sospecha clínica de coagulopatía, o los exámenes previos resultan alterados,
indicar perfil completo de coagulación.

6. Aborto séptico
El aborto séptico y sus complicaciones son causa de significativa morbilidad y constituye la primera causa de muerte
materna en Chile. La mayoría de los casos son secundarios a aborto provocado realizado en forma clandestina. Otras
formas menos comunes de presentación son: RPM de larga data sin manejo médico adecuado, y embarazo con DIU in situ.
A. Diagnóstico: se basa en fiebre mayor a 38 C en presencia de aborto en cualquiera de sus fases evolutivas (en ausencia
de otro foco clínico de infección).
En el examen físico, dependiendo del momento de la evolución y de la gravedad del cuadro, puede detectarse flujo vaginal
de mal olor, dolor pelviano y abdominal con o sin irritación peritoneal, movilización dolorosa del cérvix, sensibilidad uterina y
anexial. Ictericia, hiperestesia cutánea y mialgias orientan a infección por C. perfringens. Trauma de cérvix o fondo de saco
orienta a maniobras abortivas.
B. Manejo clínico: la evaluación de estas pacientes debe ser rápida, pero minuciosa y dinámica, con el objeto de una
correcta valoración de la condición de la paciente y de su evolución en el tiempo. De acuerdo a su gravedad se dividen en
bajo y alto riesgo.
1 Pacientes de bajo riesgo: fiebre menor a 39 C, tamaño uterino inferior a 12 semanas, infección localizada al útero y sin
mayor compromiso del estado general. Solicitar hematocrito y recuento de blancos. Régimen líquido inicialmente, luego
liviano. Iniciar tratamiento antibiótico con Penicilina G Sódica 4.000.000 iv cada 6 hrs + Quemicetina 1 gr iv cada 8 hrs. Se
efectúa legrado uterino luego de 12-24 hrs afebril o 48-72 hrs de tratamiento si hay persistencia del cuadro febril. Cambiar a
esquema de antibióticoterapia oral (ampicilina/cloramfenicol) 24-48 hrs post-legrado, hasta completar un total de 7 días de
tratamiento. En pacientes alérgicas a penicilina: ciprofloxacino 500 mg c/ 12 hrs. por 7 días.
2 Pacientes de alto riesgo: se considera de alto riesgo a enfermas con fiebre mayor a 39 C, antecedentes de maniobras
abortivas, infección que se extiende más allá del útero, tamaño uterino superior a 12 semanas, infección por C. perfringens,
descarga purulenta por orificio cervical externo, signos de shock (hipotensión, oliguria, disociación pulso/temperatura).
3 Laboratorio : los exámenes a solicitar dependerán de la gravedad de la paciente y de su evolución. Hematocrito, recuento
de blancos, hemograma, VHS, grupo y Rh, pruebas cruzadas, orina completa, frotis de sangre periférica (signos de
hemolisis), uremia, creatininemia, bilirrubinemia, electrolitos plasmáticos, ph y gases arteriales, perfil de coagulación, ac.
láctico, electrocardiograma, tinción de Gram (bacilos Gram positivo esporulados y gruesos sugieren C. perfringens), cultivos
(hemocultivos y cérvix).
Radiografía de tórax (sindrome de dificultad respiratoria, embolía séptica, aire sub-diafragmático). Rx abdomen simple (gas
intramiometrial, cuerpo extraño).
D. Tratamiento:
1. Medidas de sostén: vigilancia estricta de signos vitales (control horario en hoja de shock, monitorizar diuresis: sonda
Foley). Corregir trastornos hemodinámicos (mantener diuresis sobre 30 ml/hr), balance hidroelectrolítico, anemia (mantener
hematocrito sobre 30%), función renal, función respiratoria y apoyo nutricional.
2. Tratamiento antibiótico: vía parenteral, en altas dosis y de amplio espectro: Penicilina G sódica 4.000.000 iv c/6 hrs +
Quemicetina 1 gr ev c/8 hrs + Gentamicina 3 mg/kg/dosis iv c/8 hr, durante 7 a 10 días. En pacientes alérgicas a la
penicilina: Clindamicina 600 mg iv c/ 8 hr + Gentamicina 3 mg/kg/ dosis iv c/8 hr.
3. Tratamiento Quirúrgico: consiste en la erradicación del foco séptico. Se procede al legrado uterino de urgencia frente a
hemorragia severa o pobre respuesta a tratamiento médico intensivo (es posible una extracción suave con pinza Foester del
contenido necrótico-séptico intrauterino en un cérvix permeable y diferir el legrado con anestesia general para una vez
alcanzada la estabilización de la paciente). En pacientes estables se realiza legrado uterino luego de 12-24 hrs afebril o
48-72 hrs de tratamiento antibiótico. Se plantea laparotomía exploradora e histerectomía frente a: perforación uterina,
shock séptico que no responde a tratamiento médico y legrado uterino, peritonitis generalizada, absceso pelviano o anexial,
gangrena uterina (miometritis necrotizante por Clostridium).

Lecturas Seleccionadas
-Arias F: Early Pregnancy Loss. En: Arias F. Practical Guide to High Risk Pregnancy and Delivery. Mosby Year Book, St.
Louis, 1993. pp 55-70.

-Leach R and Ory S: Modern Management of Ectopic Pregnancy. J Reprod Med 1989; 34(5): 324-336.

-Oyarzún E, Serani A: Aborto Precoz: Error de la Naturaleza o Falta de Espíritu Crítico? Rev Med Chile 1994; 122: 454-458.

-Postabortion Infección and Septic Shock. En: Infectious Diseases of the Female Genital Tract. Sweet R, Gibbs R (eds) II
edición. Williams & Wilkins, USA, 1990

-Threatened Abortion and Abnormal First Trimester Intrauterine Pregnancy. En: Transvaginal Ultrasound, Nyberg, D. (ed) I
edición. Mosby Year Book, USA, 1992
METRORRAGIA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO

La hemorragia genital de la segunda mitad de la gestación afecta al 2-5% de las embarazadas. En Chile, 7 mujeres
fallecieron por hemorragia anteparto en 1992, ocupando el cuarto lugar entre las causas de mortalidad materna. La
mortalidad perinatal se relaciona en estos casos con hipoxia y prematurez en el desprendimiento prematuro de placenta
normoinserta (DPPNI), y con prematurez en la placenta previa.

Evaluación inicial de la paciente

A. Evaluación del estado general. En decúbito dorsal, establecer signos vitales maternos y auscultación de latidos
cardiofetales. Examen obstétrico abdominal, evaluación de tono uterino, especuloscopía (precisar cuantía del sangrado y
excluir causas ginecológicas de genitorragia). No realizar tacto vaginal (al menos hasta haber excluido la posibilidad de
placenta previa).
B. Historia dirigida para precisar la causa. Antecedentes de traumatismo, cantidad y forma de presentación de la
hemorragia, dolor, episodios previos de genitorragia, hipertensión arterial concomitante, operaciones uterinas (cesáreas,
miomectomías) y consumo de cocaína.
C. Precisar edad gestacional. Fecha de última menstruación, ultrasonografías realizadas antes de las 20 semanas de
gestación, estimación clínica.
D. Manejo inicial y laboratorio. Hospitalización en área de prepartos que permita una observación continua, vía venosa
permeable, monitorización fetal (en gestaciones mayores de 24 semanas, potencialmente viables). Solicitar hematocrito,
clasificación de grupo y Rh en toda paciente. Pruebas cruzadas ante la necesidad de terapia transfusional. Estudio de
coagulación está indicado en DPPNI moderado (si requiere intervención cesárea) o severo (recuento plaquetario, tiempo de
protrombina, tiempo parcial de tromboplastina, fibrinógeno, dimero-D y productos de degradación de fibrinógeno). Ante la
sospecha de que la sangre sea fetal es necesario realizar un test rápido para determinar su origen: en 2 tubos de ensayo
agregar 5 ml de agua + 6 gotas de KOH al 10%. Agregar 3 gotas de sangre vaginal a uno de los tubos y 3 gotas de sangre
materna al otro tubo. La sangre materna vira a un color verde amarillento al cabo de 2 minutos. Si la sangre es fetal,
permanece rosada.


Placenta previa

1. Definición
Implantación y desarrollo de la placenta en el segmento inferior del útero. De acuerdo a su ubicación se clasifica en:
A. Placenta previa total : el orificio cervical interno está cubierto completamente por la placenta.

B. Placenta previa parcial : el orificio cervical interno está cubierto parcialmente por la placenta.

C. Placenta previa marginal : el borde de la placenta está próximo al orificio cervical interno pero no alcanza a cubrirlo.

D. Placenta previa de inserción baja : el borde placentario se encuentra a unos 3 cm del orificio cervical interno, pudiendo
ser palpado digitalmente a través del cérvix.
Estas definiciones están basadas en el hallazgo intraoperatorio o en el examen pélvico que precede la interrupción. Sin
embargo, en el período antenatal esta definición no es tan clara ya que la localización placentaria y su relación con el orificio
cervical interno son evaluados ultrasonográficamente.


2. Incidencia
En el 0,5% de todos los partos. En ultrasonografías rutinarias realizadas entre las 16 y 20 semanas de gestación la
incidencia de placenta previa es de 4 a 6%. Esta diferencia se explica debido a la formación del segmento uterino. A las 20
semanas mide sólo 0,5 cm, pero alcanza 5 a 10 cm al término de la gestación.

3. Etiología
Existen condiciones que se asocian a una mayor incidencia de placenta previa:
a) Alteraciones endometriales o miometriales: antecedentes de cesárea, legrado uterino, multiparidad, edad sobre 35
años, miomas uterinos.

b) Aumento relativo de la masa placentaria: embarazo gemelar, feto sexo masculino, tabaquismo y residencia en altura.
La asociación entre placenta previa y cicatriz de cesárea es de particular importancia debido al considerable aumento de
esta intervención y el mayor riesgo de acretismo placentario que implica.

4. Presentación clínica
El signo cardinal es la hemorragia, que usualmente es indolora, roja, de comienzo insidioso, de magnitud variable y
repetitiva. El sangrado genital está presente en el 80% de los casos; un 10 a 20% se presenta con hemorragia asociada a
dinámica uterina y un 10% permanece asintomática, siendo el diagnóstico un hallazgo ultrasonográfico. Un tercio de las
pacientes sangra antes de las 31 semanas de gestación, otro tercio entre las 32 y 36 semanas y el tercio restante lo hace
después de las 36 semanas. Cuanto más precoz es el inicio del sangrado, mayor es el riesgo perinatal.

Generalmente no hay sufrimiento fetal a menos que la magnitud de la hemorragia comprometa hemodinámicamente a la
madre. No hay alteraciones en la contractilidad uterina o de existir dinámica uterina el útero debe relajar bien entre
contracciones.

5. Diagnóstico
Se realiza mediante ultrasonido. La ecografía transabdominal es certera en el diagnóstico en un 93% de los casos. Factores
como placenta de localización posterior, obesidad materna y sobredistención vesical pueden dificultar una adecuada
visualización placentaria. En casos de duda diagnóstica la ecografía transvaginal ha demostrado ser de gran utilidad,
logrando definir en forma precisa la relación entre la masa placentaria y el orificio cervical interno. Es un método seguro
realizado en forma suave, bajo visión directa, ya que el transductor no se introduce en el cuello uterino.

6. Manejo
Depende de la magnitud de la hemorragia, edad gestacional y tipo de placenta previa.
A. Hemorragia severa: La paciente ha perdido un 30% o más de su volemia, se encuentra hipotensa, en shock y con
sangrado vaginal profuso. Es un evento catastrófico en que el plan de acción está orientado a soporte vital e interrupción
inmediata por cesárea, independientemente de la edad gestacional, de la condición fetal o del tipo de placenta previa.
B. Hemorragia moderada: La paciente ha perdido entre 15 y 30% de su volemia, presenta hipotensión supina, y sangrado
genital de moderada cuantía. La estrategia de manejo en la paciente con sangrado moderado depende de la edad
gestacional y de la evaluación de madurez pulmonar fetal:
1. Embarazo de más de 36 semanas: Confirmado el diagnóstico de placenta previa y la edad gestacional se debe proceder
a la interrupción por cesárea.
2. Embarazo menor a 36 semanas: Conducta expectante, hospitalizada. Considerar el uso de tocolisis con beta
adrenérgicos si existe actividad uterina asociada a sangrado vaginal. Bajo las 34 semanas está indicada la inducción de
madurez pulmonar con corticoides (betametasona 12 mg im cada 24 horas por 2 veces. Si el embarazo no se interrumpe,
repetir semanalmente el mismo esquema hasta las 34 semanas). Entre las 34 y 36 semanas realizar amniocentesis para
verificar madurez pulmonar fetal. Con feto maduro está indicada la interrupción del embarazo por cesárea (si el líquido es
inmaduro, repetir la amniocentesis cada 7 a 14 días según el caso y considerar el uso de corticoides).
C. Hemorragia leve: Consiste en un sangrado escaso, sin repercusión hemodinámica. La conducta es expectante en
gestaciones de menos de 36 semanas. En casos seleccionados es planteable un manejo ambulatorio (observación
hospitalizada al menos 72 horas sin sangrar, acceso expedito y comunicación telefónica entre la casa y el hospital, y
posibilidad de reposo en cama en su hogar). Se favorecerá suplementación con fierro, evitar la constipación, control clínico y
ultrasonográfico seriado. En pacientes con placenta previa total o parcial, se plantea la interrupción por cesárea entre las
36-37 semanas, previa confirmación de madurez pulmonar. En casos de placenta previa de inserción baja o marginal que ha
dejado de sangrar se puede esperar el inicio espontáneo del trabajo de parto.
D. Placenta previa asintomática : La conducta depende del tipo de placenta previa. Con placenta previa oclusiva (total o
parcial) efectuar cesárea electiva a las 37 semanas, previa verificación de madurez pulmonar. En casos de placenta previa
no oclusiva esperar inicio espontáneo de trabajo de parto; la vía de parto se evalúa durante el trabajo de parto inicial.

7. Consideraciones perioperatorias
Se aconseja realizar una histerotomía segmentaria arciforme si el segmento es amplio. Algunos autores recomiendan la
histerotomía corporal vertical para los casos en que el segmento no está formado, existe presentación transversa y/o la
placenta es previa anterior.

Desprendimiento prematuro de la placenta normoinserta (DPPNI)



1. Definición
Separación accidental de la placenta después de las 20 semanas y antes del nacimiento del feto.

2. Incidencia
Aproximadamente 1% de los partos.

3. Etiología
Traumatismos, descompresión brusca del útero (polihidroamnios o salida del primer gemelo), rotura prematura de
membranas y consumo de cocaína son causa de desprendimiento. El síndrome hipertensivo del embarazo se asocia a las
formas graves de desprendimiento en un 45% de los casos. Bajo incremento ponderal materno y tabaquismo en la
embarazada se asocian a mayor incidencia de DPPNI, lo que plantea la posibilidad de un mecanismo isquémico a nivel
decidual como factor involucrado.

4. Cuadro clínico
Sangrado genital presente en el 78% de los casos; es sangre oscura, de inicio súbito y de cuantía variable (lo que no guarda
necesariamente relación con la gravedad del cuadro). Dolor uterino es un hallazgo frecuente. Hipertonía y polisistolía uterina
se encuentran en un 20%. La hemorragia oculta con hematoma retroplacentario trágicamente lleva en ocasiones a un
diagnóstico tardío, asociándose a formas graves de DPPNI. Coagulación intravascular diseminada (CIVD) es una
complicación grave pero infrecuente, limitada a los casos de desprendimiento masivo, en general asociados con muerte
fetal.

5. Clasificación clínica
De acuerdo a la gravedad del cuadro se clasifican según Sher en:
Grado I: hemorragia escasa o ausente. El diagnóstico se hace usualmente en el postparto. La mortalidad perinatal no está
aumentada.

Grado II : metrorragia anteparto, oscura, alteración de la contractilidad uterina, feto vivo. Sufrimiento fetal agudo (SFA) en
sobre un 90% de los casos. La mortalidad perinatal está aumentada, particularmente en los casos que tienen parto vaginal.

Grado III : Incorpora las características del grado II, pero existe muerte fetal. Se subdivide en: 1) con CIVD y 2) sin CIVD.
Los casos de muerte materna se ven en este grupo.

6. Manejo clínico:
A. DPPNI con feto vivo : Representa las formas leve y moderada que constituyen el 80% de los DPPNI. Se distinguen dos
subgrupos de pacientes de acuerdo a las características de la contractilidad uterina. En pacientes con clínica sugerente de
DPPNI con útero relajado , se plantea la interrupción del embarazo mediante inducción ocitócica monitorizada en
gestaciones mayores o iguales a 36 semanas . Estos casos generalmente son desprendimientos que comprometen menos
del 25% de la superficie placentaria y las posibilidades de un parto vaginal con buen resultado son muy buenas.

En gestaciones entre las 32 y 36 semanas , con madurez pulmonar comprobada, está indicada la interrupción del
embarazo. Considerar manejo expectante, con tocolisis e inducción de madurez pulmonar, con vigilancia estricta de la
condición fetal, si existe inmadurez pulmonar fetal (32-34 semanas), o en gestaciones bajo 32 semanas.

En pacientes con útero hipertónico el desprendimiento es probablemente grande, pero inferior a un 50% y la posibilidad de
sufrimiento fetal supera el 90%. Si el feto es viable está indicada la interrupción por cesárea sin demora (a menos que el
parto sea inminente). La posibilidad de alteración clínicamente relevante del sistema hemostático en este momento es muy
baja, pero puede aparecer durante o después de la operación. Mientras se hacen los preparativos para la cesárea, solicitar
perfil de coagulación y contactar el banco de sangre ante la necesidad de transfundir.
B. DPPNI con feto muerto: La muerte fetal en el DPPNI es un indicador de gravedad del cuadro: el desprendimiento
placentario es superior al 50%, las pérdidas de sangre son de alrededor de 2500 ml y la posibilidad de CIVD es de un 30%.
Se debe favorecer un parto vaginal expedito, iniciando la inducción del parto mediante amniotomía seguido de la
administración de oxitocina. Previo a la inducción del parto se debe evaluar y compensar desde el punto de vista
hemodinámico y hemostático.
1. Evaluación hemodinámica : Administración vigorosa de cristaloides y de al menos 2 U de glóbulos rojos,
independientemente de los signos vitales ya que la magnitud de la hipovolemia es frecuentemente subestimada. Administrar
1 U de plasma fresco congelado por cada 4 U de glóbulos rojos para evitar una coagulopatía por hemodilución. Mantener
hematocrito sobre 30% y una diuresis sobre 30 ml/hr.
2. Evaluación hemostática : CIVD, en el contexto de DPPNI, es el resultado de la liberación masiva de tromboplastina al
torrente circulatorio con producción de CID y el consumo de fibrinógeno y otros factores de coagulación durante la formación
del coágulo retroplacentario. Se debe solicitar perfil de coagulación, el que es útil en el diagnóstico y seguimiento de las
pacientes con CIVD. El tiempo de coagulación o test de observación del coágulo es una aproximación aceptable en
ausencia de las otras pruebas. Existe anormalidad si el coágulo no se forma en 6 minutos. Si no se forma en 30 minutos, la
concentración de fibrinógeno es menor a 100 mg/dl. Administrar crioprecipitado cuando las concentraciones de fibrinógeno
están por debajo de 100 mg/dl (cada unidad de crioprecipitado aumenta en 5 mg/dl la concentración de fibrinógeno). Los
defectos de la coagulación se resuelven prontamente una vez ocurrido el parto (en 24 horas los factores de la coagulación y
entre 2 a 4 días las plaquetas). El uso de la heparina no está indicado en este contexto.

Otras causas de metrorragia de segunda mitad del embarazo



1. Rotura uterina
Es inhabitual. Se asocia a cesárea anterior, maniobras obstétricas (versión fetal, compresión del fondo uterino),
traumatismos (accidente automovilístico, herida por bala o arma blanca) y trabajo de parto abandonado con desproporción
feto-materna. Los signos y síntomas clásicos son: dolor abdominal, dolor a la palpación, SFA, shock, sangrado genital,
detención del trabajo de parto, palpación fácil de partes fetales y muerte fetal. Si el diagnóstico es anteparto debe recurrirse
a la cesárea de urgencia. En el postparto, frente a una dehiscencia de cicatriz previa se debe realizar laparotomía
exploratoria en caso de una solución de continuidad no cubierta (rotura), dehiscencia de más de 4 cm, sangrado persistente,
descompensación hemodinámica o signos de irritación peritoneal. Dehiscencias menores de 4 cm con una paciente
asintomática se manejan de modo expectante con retractores uterinos y antibióticos.

2. Rotura de vasa previa

Ocurre cuando existe inserción velamentosa del cordón, que atraviesa las membranas en el segmento inferior del útero por
delante de la presentación fetal. Si bien es un evento inusual, se asocia con placenta previa y embarazos múltiples. Se debe
sospechar ante un sangrado genital que ocurre inmediatamente después de que se rompen las membranas, con un útero
relajado, en presencia de sufrimiento fetal agudo que no guarda relación con la cuantía de la hemorragia. En esta situación,
un monitoreo fetal con un patrón sinusoidal es muy sugerente de vasa previa. Ante la sospecha se debe analizar la sangre
vaginal para certificar presencia de hemoglobina fetal mediante un test rápido (ver evaluación inicial de la paciente con
metrorragia). Con el diagnóstico presuntivo se debe proceder a la interrupción inmediata del embarazo por la vía más
expedita.

3. Rotura del seno marginal (separación marginal de la placenta)

Hemorragia que ocurre por la separación del borde placentario. Usualmente es autolimitada y el embarazo prosigue a
término sin consecuencias. Los casos que presentan sangrado prolongado se asocian a parto prematuro, rotura prematura
de membranas e infección ovular. Comúnmente, éste es un diagnóstico de exclusión en el período anteparto y se establece
retrospectivamente por la presencia de coágulos antiguos en el borde placentario.

Lecturas seleccionadas
-Besinger RE, Moniak CW, Paskiewicz LS et al: The use of tocolisis in the management of symptomatic placenta previa. Am
J Obstet Gynecol 1995; 172:1770-1778

-Gómez R, Oyarzún E, Vargas JE: Ecografía Transvaginal en el Diagnóstico de Placenta Previa. Rev Chil Obstet Ginecol
1992; 57(1): 44-46.

-Lockwood CJ: Placenta previa and related disorders. Contemporary Ob/Gyn 1990; 1:47-68

-Pritchard JA, Brekken AL: Clinical and laboratory studies on severe abruptio placentae. Am J Obstet Gynecol 1967;
97:681-695

-Sher G: Abruptio placentae with coagulopathy: A rational basis for management. Clin Obstet Gynecol 1985; 28:15-20