DECLARACION JURADA DE OBSERVANCIA DE CONDICIONES DE SEGURIDAD

(Ley Nº 28976)

SOLICITANTE:………………………………………………………………………………………………………….DNI N°…………………………………

LOCAL……………………………………………………………………………………………………………………… AREA:……………………………………..

UBICADO EN…………………………………………………………………………………………………………… FECHA:……………………………………

El propietario y/o conductor del local declara bajo juramento lo siguiente si NO

CORRESPONDE
1.0 ARQUITECTURAS
1.1 El ingreso y salida del local presenta un ancho libre mínimo de 0.90 m, la puerta
no abre directamente sobre un desnivel y las vías de evacuación se encuentran
libres de obstáculos, vidrios o espejos.
2.0 ESTRUCTURAS
2.1 El local no presenta severo deterioro en paredes, columnas, techos y vigas
2.2 El falso techo esta fijo y no es de material inflamable
3.0 INSTALACIONES ELECTRICAS
3.1 El tablero eléctrico es de material no combustible (metal o resina), tiene
interruptores termo magnéticos (ITM´S) identificados y no utiliza llaves de
cuchillas
3.2 El tablero eléctrico tiene interruptores diferenciales (para instalaciones nuevas a
partir del 1 de junio del 2006).
3.3 No se utiliza cable mellizo en instalaciones fijas. El tablero eléctrico se encuentra
protegido mediante canaletas o tubos de PVC y las cajas de paso tienen tapa

3.4 Los tomacorrientes tienen conexiones a tierra en baño, cocina y para equipo con
enchufe de tres espigas. Los tomacorrientes se encuentran en buen estado y no
se utiliza adaptadores múltiples.
3.5 Los equipos de alumbrado (foco, fluorescente, lámparas, etc.) no presentan
conexiones expuestas. Si cuenta con luces de emergencia, éstas se encuentran
operativas.
3.6 Tienen pozo de puesta a tierra y certificado de medición de la residencia (menor
o igual a 25)
3.7 Los anuncios publicitarios con energía eléctrica tienen cableado adecuado y
cuentan con conexión a tierra.
4.0 SEGURIDAD Y PROTECCION CONTRA INCENDIO
4.1 El local cuenta con señales de seguridad (salida, riesgo eléctrico y extintores)
4.2 El local cuenta al menos con un extintor de polvo químico seco de 6 Kg., o un
extintor por cada 25 m2 de área. Los extintores están operativos y con carga
vigente.
4.3 Los materiales y/o productos están almacenados de forma segura (evitando que
se caigan) y sin obstruir las vías de evacuación.
4.4 Las instalaciones de gas (GLP) que utilizan balones mayores a 25 Kg. Tienen
tuberías de cobre y están alejados de interruptores y tomacorrientes. Los balones
de gas se ubican en lugares ventilados y alejados de cualquier fuente de calor

4.5 Las campanas y ductos de extracción de humo (chimeneas) se encuentran libres

de grasa

Teléfono y/o Celular:…………………………

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Firma de Solicitante
 MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE SAN JUAN BAUTISTA
GERENCIA DE ADMINISTRACION TRIBUTARIA
HUAMANGA – AYACUCHO
LEY N° 28976
FORMATO UNICO – DECLARACION JURADA PARA LA LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO I.- TIPO DE
TRAMITE QUE SE SOLICITA (Marcar el número en el cuadro según el caso).
1.- LIC. DE FUNC. DEFINITIVO
2.- LIC. DE FUNC. TEMPORAL POR; MESES, DE……………………..HASTA…………………………
3.- LIC. DE FUNC. DE CESIONARIO
4.- MODIFICACION DE GIRO DE NEGOCIO
5.- DUPLICADO DE LA LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO.
6.- OTROS (especificar) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

II.- IDENTIFICACIÓN DEL SOLICITANTE

Apellido y Nombre o Razón Social

N° DNI O C.E Correo Electrónico (@-mail) Teléfono / Celular N° de RUC

Domicilio Procesal (Para efectos de Licencia de Funcionamiento)

Av./Jr./Pasaje. N°. Int. Mz. Lot. Urb./AA.HH/Otros

Domicilio Fiscal (Para efectos de Rentas)

Av./Jr./Pasaje. N°. Int. Mz. Lot. Urb./AA.HH/Otros

III.- REPRESENTANTE LEGAL (Completar sólo en caso de Personas Jurídicas)

3.1 Apellidos y Nombres

3.2 N° DNI O C.E Correo Electrónico (@-mail) Teléfono / Celular N° de RUC

IV. ACTIVIDADES ECONOMICAS

GIRO DE LA ACTIVIDAD
01
02

M2 M2 M2 M2
4.1 Área Libre Área Construida Área Total a Ocupar Área para el cálculo de Estacionamiento Niveles
Ocupados

4.2 Nombre Comercial

4.3 Horario de Trabajo N° de Maquinas / PC’s N° de Empleados

VI.- DECLARACION JURADA SOBRE LEGÍTIMA A LA SOLICITUD (poner el N° que corresponde en el cuadro)
Declaro bajo Juramento que sobre el local o inmueble para el cual estoy solicitando Licencia de Funcionamiento
Municipal ejerzo legitima y pacífica del mismo basado en:
01.- Bien Propio
02.- Contrato de Alquiler.
03.- Subarriendo.
04.- Otros (especificar).
Del: Al:
Vigencia de Contrato
Y que por lo tanto no afecto derecho de terceros.
Firma del solicitante o Rpte.
CROQUIS DE UBICACIÓN

………………………………......................
Firma del Solicitante o Rpte.
DNI/CE

Referencia;…………………………………………………………………………………………………………………………………………

V.- REQUISITOS Y/O DOCUMENTOS QUE SE ANEXAN A LA SOLICITUD

DNI/CE……………………………………..
VII.- DATOS DEL PROPIETARIO (Llenar sólo si el local no es propio)

Código PU Apellidos y Nombres / Razón Social Dirección

VIII. DECLARACION JURADA SOBRE DE CESE DE ACTIVIDADES

Declaro que a partir del………………………………………..deje de realizar las actividades autorizadas en la Licencia de

Funcionamiento Nº …………………………..de fecha……………………………………..
1.- Cese definitivo
2.- cese temporal; desde…………………………………………….hasta………………………..

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Firma del Solicitante o Rpte.
DNI/CE…………………………………..
XI.- DECLARACION JURADA
 Declaro bajo juramento que:
01.- Cumplo con toda la normatividad aplicable que regula la actividad para la cual solicito las licencias
y autorizaciones.
02.- Tengo conocimiento de que la presente declaración y la documentación presentada está sujeta a
verificación posterior de su veracidad, y en caso de haber proporcionado información,
documentos, formatos y/o declaraciones que no respondan a la verdad, me someto a las sanciones
administrativas y/o penales correspondientes, revocándose las Licencias y autorizaciones que se
me otorguen como consecuencia de esta solicitud.
03.- Brindare las facilidades necesarias para las acciones de fiscalización y control a las autoridades
Municipales competentes.
04.- Tengo conocimiento que la emisión de la Licencia de Funcionamiento para el establecimiento está sujeto
a la Fiscalización permanente.
X.- CARACTERISTICAS DE INFRAESTRUCTURA DE ESTABLECIMIENTO COMERCIAL

FECHA……………… /………………/………………..
……………………………….........................
Firma del Solicitante o Rpte.
DNI/CE