UNIVERSIDAD NACIONAL”SIGLO XX”

DIRECCIÓN DE POST GRADO

FUNDACIÒN “EXCELENCIA” DE FORMACION PROFESIONAL
DIPLOMADO EN ECOGRAFÌA BÀSICA ABDOMINAL Y GINECOOBSTETRICA

“ECOGRAFIA ABDOMINAL”

Trabajo en opción a Diplomado en Ecografía Básica

Abdominal e Importancia

Autor : Niky Boris Pérez Guzmán

La Paz – Bolivia
2015
 INDICE
Introducción...............................................................................................................1
CAPITULO 1..............................................................................................................3
1. Planteamiento del problema..................................................................................3
1.1. Formulación Del problema..............................................................................3
1.3. Objetivos..........................................................................................................3
1.3.2. Objetivo especifico....................................................................................3
CAPITULO 2..............................................................................................................4
2. Marco Teórico........................................................................................................4
2.1. Antecedentes...................................................................................................4
2.2. Definición Ecografía Doppler...........................................................................7
2.3. Principio...........................................................................................................7
2.4. Tipos................................................................................................................8
2.4.1. Doppler color.............................................................................................8
2.4.2. Técnica Doopler........................................................................................8
2.5. Efecto Doppler.................................................................................................8
2.6. Detección Doppler...........................................................................................9
2.7. Doppler y Embarazo......................................................................................10
2.8. Ginecología y Doppler...................................................................................10
2.9. La ecografía Doppler en Obstetricia..............................................................11
2.10. Principios y Métodos de examen Doppler ecografía..................................12
2.10.1. Doppler Métodos...................................................................................12
2.11. Velocimetría Doppler...................................................................................15
2.12. Seguridad de la ecografía Doppler.............................................................17
2.12. Aplicaciones clínicas de la ecografía Doppler en Obstetricia.....................19
2.12.1. La ecografía Doppler fetal Exámenes......................................................19
2.12.2. Arterial...................................................................................................20
2.12.3. La aorta torácica...................................................................................20
2.12.4. Bazo, suprarrenal, hepática y renal Arterias.........................................21
2.12.5. Rama pulmonar arterias y conducto arterioso (DA).............................22
2.13. La ecografía Doppler de la placenta Exámenes.........................................24
2.13.1. Las arterias umbilicales (AU)................................................................24
2.13.2. Las arterias uterinas.................................................................................25
 2.14. Análisis Doppler para evaluar los efectos del sulfato de magnesio............27
2.15. Razón para el estudio Doppler....................................................................27
2.16. Modo de realizar la ecodoppler...................................................................30
2.17. Resultados de la ecografía-doppler............................................................31
2.18. Circulación materna y fetal..........................................................................31
2.18.1. Circulación fetal.....................................................................................31
2.18.2. Circulación uterina materna..................................................................32
2.18.3. Arteria umbilical.....................................................................................32
2.18.4. Arteria cerebral media (ACM)...............................................................34
2.18.5. Índice cerebro placentario (Índice cerebro-umbilical)...........................34
2.19. Ecografía 3D y 4D.......................................................................................35
2.20. Ecografía del tercer trimestre: tamaño y peso fetales....................................36
2.20.1. Parámetros de utilidad en la estimación del tamaño fetal durante la
ecografía del tercer trimestre............................................................................36
2.20.2. Peso fetal a través de la ecodoppler....................................................38
2.20.3. Conocer el bienestar Fetal a través de la ecografía.............................39
2.21. Ecografía Doppler de los vasos fetales en los embarazos con un aumento
del riesgo de complicaciones...............................................................................39
2.22. Valoración por ultrasonografía Doppler en medicina materno-fetal............40
2.22.1. Bases Fisiológicas................................................................................40
2.22.2. Hallazgos estructurales.........................................................................42
CAPITULO 3............................................................................................................44
4. Conclusiones.......................................................................................................45
5. Bibliografía...........................................................................................................46
6. Anexo...................................................................................................................48
Introducción

La ecografía doppler o simplemente eco-Doppler, es una variedad de la ecografía

tradicional, basada por tanto en el empleo del ultrasonido, en la que aprovechando
el efecto Doppler, es posible visualizar las fotos ondas de velocidad del flujo que
atraviesa ciertas estructuras del cuerpo, por lo general vasos sanguíneos, y que
son inaccesibles a la visión directa.1 La técnica permite determinar si el flujo se
dirige hacia la sonda o si se aleja de ella, así como la velocidad de dicho flujo.
Mediante el cálculo de la variación en la frecuencia del volumen de una muestra
en particular, por ejemplo, el de un flujo de sangre en una válvula del corazón, se
puede determinar y visualizar su velocidad y dirección. La impresión de una
ecografía tradicional combinada con una ecografía Doppler se conoce como
ecografía dúplex.

La información Doppler se representa gráficamente con un Doppler espectral, o

bien como una imagen usando Doppler direccional o un power Doppler (Doppler
no-direccional). La frecuencia Doppler cae en el rango audible y puede escucharse
utilizando altavoces estéreo, produciendo un sonido pulsátil distintivo.

El nacimiento de un hijo es una de las experiencias básicas para la mayoría de los

seres humanos. A partir del momento de la confirmación de un embarazo se
establecen nuevas prioridades que van a modificar la vida personal y de la pareja.
De ahí la trascendencia que tiene la detección oportuna de todas aquellas
situaciones que en caso de presentarse durante el embarazo puedan suponer un
mayor riesgo de resultado perinatal adverso.

Un objetivo fundamental de la vigilancia prenatal debe ser la identificación de

alteraciones en el feto que conlleven a la hipoxia fetal, a fin de realizar un
adecuado manejo inclinado a disminuir el riesgo de muerte intrauterina y evitar
secuelas neurológicas a largo plazo.

1
La ecografía Doppler permite estudiar la perfusión de la unidad feto-placentaria de
forma no invasiva por lo que constituye un gran avance en medicina perinatal
durante los últimos años. Los principales vasos analizados son la arteria umbilical
la cual permite evaluar el grado de enfermedad placentaria y la arteria cerebral
media que informa la redistribución de flujos a órganos vitales, como el cerebro.
En los embarazos de alto riesgo la evaluación de la arteria umbilical mediante
Doppler constituye una técnica sumamente útil para el cuidado prenatal.

2
 CAPITULO 1

1. Planteamiento del problema

La falta de conocimiento acerca del tema es e precursor para el siguiente trabajo

investigativo por lo que en la presente investigación abarcaremos el tema de La
ecografía Doppler fetal y sus generalidades.

1.1. Formulación Del problema

¿Qué es la ecografía Doppler y cuales sus generalidades de uso manipulación

efectos y causalidades?

1.3. Objetivos

1.3.1. Objetivo General

Conocer y dar a conocer a lector del mismo todo acerca de la ecografía Doppler
fetal y sus genralidades

1.3.2. Objetivo especifico

 Conocer la ecografía doppler

 Investigar sus utilidades
 Investigar sus funciones
 Conocer el diagnostico
 Conocer su razón de su uso

CAPITULO 2

3
2. Marco Teórico

2.1. Antecedentes

Desde la década del 80, las técnicas de ecografía Doppler han permitido entender
de manera más precisa la hemodinamia feto-placentaria y sus variantes
fisiológicas. Igualmente han ayudado a reconocer los cambios patológicos
generados en el feto ante diferentes tipos de lesión, permitiendo actuar de forma
oportuna y así impactar de manera importante en la disminución de los índices de
morbilidad y mortalidad neonatal. (1)

Existen diferentes términos con que se definen las alteraciones del bienestar fetal
de modo que existe la necesidad de buscar un lenguaje técnico más unificado. Por
una parte el principal fenómeno a nivel fetal está relacionado con cambios
regionales en la resistencia vascular de diferentes órganos. Durante la hipoxia
fetal se produce una redistribución del flujo sanguíneo en favor de cerebro,
miocardio y suprarrenales, a expensas de territorio pulmonar, renal, esplácnico,
muscular y piel, sin embargo la hipoxia se define como la disminución de la
presión de oxígeno en menos de 60 mm de Hg; la evaluación de la hipoxia
intraútero está relacionada con la reducción de la presión de oxígeno por debajo
de su concentración normal de 30 mm de Hg, de modo que alcanza su nivel crítico
cuando los valores disminuyen de 18 mm de Hg. Es evidente la limitación para
medir estas cifras y así precisar el bienestar fetal.

Por otra parte el Sufrimiento Fetal Agudo (SFA) es una perturbación metabólica
compleja debida a una disminución de los intercambios fetomaternos, de evolución
relativamente rápida, que lleva a una alteración de la homeostasis fetal y que
puede conducir a alteraciones tisulares irreparables o a la muerte fetal(2). Se
manifiesta clínicamente por las alteraciones de la frecuencia cardíaca fetal y la
expulsión de meconio, y la evolución del cuadro clínico depende de su duración, la
gravedad de la noxa y la capacidad de los mecanismos compensatorios fetales.

A pesar de las consideraciones expuestas, ningún término ha resuelto el dilema

de la correspondencia esperada entre la evaluación antenatal del feto y el estado
4
al nacer. Por tanto ningún término será lo suficientemente exacto para definir las
reservas del feto intraútero. La reserva fetal es entonces el conjunto de
mecanismos compensatorios que permiten al feto tolerar adecuadamente el
estrés a través de una mejor capacidad de transporte y liberación de oxígeno,
mayor resistencia a la acidosis, posibilidad de redistribución de sangre oxigenada
a los tejidos, además de disminución del consumo de oxígeno.

Existen diversos elementos que pueden afectar las reservas fetales, tales como la
diabetes gestacional que es un estado patológico que aumenta la incidencia de
complicaciones tanto en la madre como en el feto. En Estados Unidos afecta del 6
al 8% de todos los embarazos, lo que representa 135,000 a 200,000 casos al año.
En Nicaragua la prevalencia de Diabetes sigue aumentado. En 2011 se realizó un
estudio en 105 embarazadas, de estas 44% fueron diagnosticadas con Diabetes
Gestacional.

Por otro lado los trastornos de hipertensión durante el embarazo constituyen una
complicación de la gestación ya que afectan del 5-10% de las embarazadas. El
síndrome hipertensivo gestacional es el aumento de la tensión arterial en una
mujer embarazada que cursa con 20 semanas de gestación o más y puede
clasificarse en Pre eclampsia y eclampsia.

La prevalencia de tabaquismo en mujeres en edad fértil alcanza cifras entre 20-

30% en países desarrollados. Fumar cigarrillo durante el embarazo ha sido
implicado en diversas patologías obstétricas y neonatales. La exposición in útero
al cigarrillo debe ser considerada como una forma diferente de exposición pasiva
al cigarrillo, puesto que el feto no está directamente expuesto al humo de cigarrillo.
Cuando la fumadora desarrolla pre-eclampsia, la hipoxia placentaria puede ser
extremadamente pronunciada, llevando a riesgos sustancialmente aumentados de
hipoxia fetal, desprendimiento de placenta y muerte fetal. (10).

Estudios realizados por la Organización Mundial de la Salud (OMS), indican que

en Nicaragua y resto de Centro América, los índices de consumo de tabaco son
los más bajos, en comparación con el resto de los otros países del mundo con un

5
porcentaje del 10% de hombres y el 2% de mujeres, exceptuando Costa Rica que
tiene un 10% de féminas fumadoras. (11)

Con respecto al uso del tabaco la Organización Panamericana de la Salud realizó

en 2013 un Informe sobre Control del tabaco en la región de las américas donde
revela que Nicaragua es el país centroamericano con mayor prevalencia de
tabaquismo (25.1%) en mujeres jóvenes. La prevalencia actual de consumo de
tabaco en mujeres jóvenes es de 20.5%. (12)

Por otro lado según un informe de la Organización Mundial de la Salud, OMS,

publicado en 2014 Nicaragua consume cinco litros de alcohol anual per cápita, de
tal modo que la Organización Panamericana de la Salud ha alertado que la cultura
de consumo de alcohol se ha instalado en Latinoamérica y amenaza con
convertirse en un auténtico problema de salud pública. Según las estadísticas de
la OPS, el porcentaje de hombres que consume al menos cuatro o cinco bebidas
alcohólicas al mes pasó del 17.9 % al 29.4 % entre 2005 y 2010, y aumentó del
4.6 al 13 % entre las mujeres en el mismo período. El consumo de alcohol
disminuye durante el embarazo en aproximadamente un 14% de las mujeres
embarazadas, aunque muchas de estas mujeres reportan un consumo de una
bebida de alcohol al día, un 0.4% de estas mujeres embarazadas consumen más
de una bebida al día, y un 1.3% consumen más de dos o tres bebidas al día(13).
Nicaragua es el país con mayores problemas de dependencia alcohólica, entre
nueve países de América Latina estudiados, de acuerdo al estudio, realizado por
el doctor Carlos Sojo los niveles de dependencia alcohólica oscila entre 2,0% en
Brasil y 8,9% en Nicaragua(14). En mujeres embarazadas que consumen bebidas
alcohólicas se han demostrado alteraciones en la funcionalidad de la placenta,
disminuyendo principalmente su flujo sanguíneo, la captación de aminoácidos o
derivados no-metabolizables de éstos y el transporte de nutrientes (glucosa y
aminoácidos) a través de ella.

En gestaciones de alto riesgo de desarrollar complicaciones hipoxicas (CIR,

estados hipertensivos del embarazo, diabetes gestacional entre otros) el estudio
Doppler ha demostrado una tendencia a la reducción de la mortalidad perinatal y a
6
una disminución de la tasa de ingresos hospitalarios y de las inducciones de parto,
por lo que esta técnica es el método de elección para control de bienestar fetal.

2.2. Definición Ecografía Doppler

Las técnicas Doppler, con independencia de la variedad de que se trate (pulsado,

continuo, color, energía, etc.), se basan en el efecto descrito por el físico austríaco
Johann Christian Doppler (1803-1853) en el campo de la astrofísica. Satomura y
colaboradores, en 1956, publicaron las primeras aplicaciones del Doppler para el
estudio de flujos vasculares, y Fitzgerald y Drumm, en 1977, realizaron por vez
primera la evaluación del flujo umbilical por este procedimiento.

La ecografía Doppler es una ecografía en color que permite evaluar el flujo

sanguíneo en cualquier arteria o vena. Es de especial relevancia para el estudio
del cordón umbilical, la circulación cerebral y cardíaca fetal, así como la circulación
uterina. La información obtenida a través del Doppler nos aporta información muy
útil relacionada con el crecimiento fetal. (Ver imagen No. 1 en Anexo) 1

2.3. Principio

Utilizando el efecto Doppler, la ecografía Doppler estudia el cambio en la

frecuencia recibida desde un receptor fijo, en relación a una fuente emisora en
movimiento acoplado a ultrasonido (vibraciones en el rango >20 KHz) con una
frecuencia determinada (Fe), desde un transductor hacia una columna de
partículas sanguíneas en movimiento, permite conocer ondas de velocidad de flujo
de un vaso determinado. La diferencia entre la frecuencia emitida y la reflejada se
llama frecuencia Doppler (Fd), proporcional a la velocidad de flujo sanguíneo
(Vsang) y expresada en la fórmula:

Donde el cos α representa el ángulo de insonación y la frecuencia Doppler es

equivalente a la velocidad del ultrasonido (Vultra):

1 [ CITATION Ina17 \l 3082 ]

7
2.4. Tipos

2.4.1. Doppler color

El Doppler color es, esencialmente, el sistema computacional incorporado a la

máquina de ultrasonido. Este asigna unidades de color, dependiendo de la
velocidad y dirección del flujo sanguíneo. Por convención, se ha asignado el color
rojo para el flujo hacia el transductor y el azul para aquel que se aleja.

2.4.2. Técnica Doopler

La técnica doppler es una ecografía a color, que se utiliza para medir y evaluar el
flujo de sangre que circula a través de las cavidades y las válvulas del corazón del
bebé.

Permite saber la cantidad de sangre que se bombea con cada latido, lo cual es
fundamental para determinar el buen funcionamiento de su corazón, así como
para analizar las válvulas cardíacas y las paredes del corazón.

Esto ayuda a detectar de forma precoz cualquier anomalía que pudiera tener el
bebé para así actuar de la forma más conveniente cuando nazca. 2

2.5. Efecto Doppler

Es el cambio en la frecuencia recibida desde un receptor fijo, en relación a una

fuente emisora en movimiento. Este principio aplicado al ultrasonido nos permite
conocer ondas de velocidad de flujo de un vaso determinado, el ultrasonido
emitido con una frecuencia determinada (Fe), desde un transductor hacia una
columna de partículas sanguíneas en movimiento, será dispersado y reflejado con
una frecuencia diferente. La diferencia entre la frecuencia emitida y reflejada se
llama frecuencia Doppler (Fd). Como consecuencia, Fd es proporcional a la
velocidad de flujo sanguíneo. (15)
2 [ CITATION Wil171 \l 3082 ]

8
Si conocemos la frecuencia Doppler así como el ángulo de isonación, podemos
calcular la velocidad a la que se desplaza un objeto sobre el que se ha hecho
incidir un haz ultrasónico. Así pues, mediante el efecto Doppler resulta posible
calcular la velocidad de la sangre en el interior de cualquier vaso del organismo,
siendo el objeto en movimiento, en este caso, los hematíes.

La señal Doppler, una vez procesada, adopta una forma de onda denominada
onda de velocidad de flujo (OVF). En un fonograma Doppler el eje vertical indica la
distribución de frecuencias, y el eje horizontal, el tiempo. La forma de la OVF
depende del vaso

estudiado, distinguiéndose claramente el componente sistólico del diastólico.

Índice de resistencia (S/D). Consiste en dividir la máxima frecuencia sistólica (S)

por la telediastólica (D). Su valor oscila entre 0 (máxima conductancia) y 1
(máxima impedancia) (16)

2.6. Detección Doppler

Es totalmente inocua e indolora tanto para la madre como para el bebé y ofrece
datos muy importantes en un embarazo.

Los datos más relevantes que permite analizar son:

• Permite evaluar y medir el flujo sanguíneo de las válvulas y las cavidades del
corazón del bebé, de esta manera, se puede determinar si su corazón está
funcionando correctamente.

• Se pueden analizar las arterias del útero de la madre (arterias uterinas). Esto
es muy importante en el caso que la madre presente hipertensión en el embarazo
o en el caso de que haya un retraso del crecimiento intrauterino del bebé para
poder determinar las causas y actuar según las mismas.

9
• Permite ver el flujo sanguíneo de las arterias umbilicales del feto, de esta
manera se puede saber si el flujo sanguíneo que llega al bebé es correcto, y por lo
tanto también si lo son los nutrientes y el oxígeno que recibe el feto.

• Permite ver el flujo sanguíneo de las arterias cerebrales del feto, de esta
manera se puede saber el grado de progresión de un problema de crecimiento
fetal.

La ecografía Doppler también es muy útil para controlar los embarazos en los que
la madre presenta hipertensión, diabetes, problemas en la placenta o el cordón
umbilical, retraso en el crecimiento, sufrimiento fetal, o malformaciones cardíacas
del bebé.

2.7. Doppler y Embarazo

El eco doppler permite examinar la circulación materna, fetal y placentaria con

gran detalle. Es especialmente útil este examen para las embarazadas de alto
riesgo como ser hipertensas crónicas, con pre-eclampsia, retardo de crecimiento
intrauterino y diabetes.

Así se pueden obtener datos de importancia para decidir conductas en fetos

comprometidos, como por ejemplo realizar una cesárea antes de la fecha probable
de parto.

El examen Doppler es el único que puede descartar con certeza la presencia de

circular de cordón alrededor del cuello fetal.

2.8. Ginecología y Doppler

En el campo de la ginecología el eco Doppler permite diferenciar la presencia de

várices pelvianas (así como existen várices en las piernas, puede haber también
várices en la pelvis) que pueden confundirse con las trompas de Falopio
distendidas con líquido.

10
En el caso de las masas ováricas puede darnos un mayor acercamiento acerca
del comportamiento benigno o maligno de las mismas, como así también permitir
el diagnóstico de torsión ovárica, cuyo tratamiento es quirúrgico.

Puede aportar información también en el embarazo ectópico.

En las mamas puede ayudar a diferenciar lesiones sólidas benignas de malignas,

ya que estas últimas presentan mayor vascularización con mayor número de
vasos.

2.9. La ecografía Doppler en Obstetricia

WHEC Boletín de la práctica clínica y directrices de gestión de los proveedores de

atención médica. Educación subvención concedida por la Salud de la Mujer y el
Centro de Educación (WHEC).

El advenimiento de la ecografía ha cambiado la práctica de la obstetricia,

proporcionando una ventana a la matriz a través del cual puede ser la estructura
anatómica del feto evaluado. La adición de estudios de flujo Doppler de vasos
maternos y fetales ha proporcionado una herramienta que puede ser la fisiología
de la unidad materno-fetal evaluado. Esta información puede dar el médico y el
paciente con información vital para un posterior acercamiento con el embarazo. La
utilización de análisis en tiempo real y la mejora en la resolución de la imagen
después de la introducción de sondas de alta frecuencia han permitido un
diagnóstico preciso y ha revolucionado el diagnóstico y manejo terapéutico de las
diferentes situaciones clínicas. Aunque Satomura demostró ya en 1957 que la
técnica Doppler tenía la capacidad para evaluar el flujo de sangre, casi dos
décadas pasaron antes de que esta técnica podría ser utilizada en la evaluación
del flujo sanguíneo en las arterias umbilical del feto. Los estudios de flujo Doppler
de la arteria umbilical pueden reflejar anomalías en "aguas abajo" o el lado fetal de
la resistencia de la placenta, y la evaluación de la vasculatura materna evalúa
"aguas arriba" el flujo sanguíneo o el lado materno de la resistencia a la placenta.

11
Hace veinte años, una evaluación de la circulación sanguínea pélvica habría
requerido la angiografía.

El propósito de este documento es describir la visión general de la ecografía

Doppler y la utilidad clínica de los estudios de flujo Doppler en la predicción de
resultados adversos del embarazo en las poblaciones de bajo y de alto riesgo. El
uso de los estudios Doppler fetal el flujo de sangre se ha vuelto común en la
evaluación y gestión de los embarazos complicados por condiciones tales como la
restricción del crecimiento fetal y la sospecha de isoinmunización de glóbulos rojos
para guiar la terapia intrauterina y el parto. El más comúnmente evaluaron los
estudios Doppler de flujo del feto son la arteria umbilical y la arteria cerebral media
(ACM). Los estudios Doppler del flujo de la MCA se utilizan en la evaluación del
feto en riesgo de anemia fetal y el crecimiento restringido.

2.10. Principios y Métodos de examen Doppler ecografía

2.10.1. Doppler Métodos

El fenómeno Doppler fue descrito por primera vez por Christian Doppler en el siglo
19. En su versión simplificada, este fenómeno se experimenta en la vida cotidiana
de todos nosotros. El tono del sonido de un objeto en movimiento (tren, por
ejemplo) se altera cuando la distancia entre el observador y la fuente de los
cambios de sonido. Este cambio causado por un movimiento relativo entre el
observador y el objeto que se conoce como el efecto Doppler y es consecuencia
del fenómeno Doppler. En consecuencia, cuando la frecuencia del sonido emitido
por una fuente fija es fija, y su ángulo insonación conocido es, el efecto Doppler
(es decir, la diferencia entre la frecuencia emitida y la refleja) se puede calcular, ya
que se correlaciona con la velocidad de la movimiento relativo entre el blanco y el
transductor. Esta relación se define por la fórmula:

12
De onda continua (CW) Ecografía Doppler

En la onda continua (CW) Doppler, el sistema presenta por separado emisión y

recepción de transductores que se organizan de manera que sus ejes insonación
se cruzan en un cierto rango determinado por separado para cada par de
transductores. Estos transductores operar sin cesar y no se limita, pues, por un
rango de velocidad máxima detectable. Todas las señales Doppler, (es decir,
muchos barcos diferentes) procedentes de un cierto rango de área de trabajo se
superponen, lo que hace imposible la visualización de los vasos.

Doppler pulsado (PV) Ecografía Doppler

Este método se aprovecha de la discriminación rango. En la onda de pulso (FV)

Doppler, la onda ultrasónica se emite de manera pulsátil. Entre los pulsos de
emisión, el mismo transductor funciona como un receptor de los ecos
retrodispersados. Debido a la velocidad del sonido que se sabe y presume de ser
constante, es posible analizar la retrodispersados eco solo de un rango particular.
Un circuito que permite selectivamente sólo las señales que llegan al receptor en
un momento dado después de la transmisión. Esto permite una determinación
precisa del tamaño del volumen de muestra que puede ser localizado en un área
en particular (3). Esta transmisión y recepción secuencia se repite periódicamente.
La velocidad a la que se logra esto determina el rendimiento del sistema de
Doppler pulsado. Uno de los defectos de Doppler pulsado surge del hecho de que
un nuevo pulso no se puede emitir antes de que el último eco del pulso anterior ha
llegado en el transductor. Esto impone un límite a la velocidad máxima absoluta de
detectar el flujo de sangre, una característica que no aparece con CW Doppler. El
máximo cambio de la frecuencia Doppler que puede ser medido se relaciona con
la mitad de la frecuencia de repetición de pulso (límite de Nyquist). Más allá de
este límite, las señales Doppler se distorsione (aliasing). Aliasing se puede
corregir, ya sea aumentando la frecuencia de repetición de pulso o bajar la línea
de base. Aliasing puede ocurrir también en Doppler color. La integración de la
ecografía en tiempo real y técnicas de Doppler pulsado se conoce como dúplex
doppler de alta resolución. El concepto de discriminación rango descrito
13
anteriormente no sería ningún beneficio sin la debida orientación a los órganos
diana en la zona de funcionamiento del volumen de muestra Doppler pulsado. B-
modo de imágenes en tiempo real ha proporcionado orientación. En el escaneo a
doble cara, es costumbre para localizar el objetivo con imágenes en tiempo real y
luego de cambiar el aparato en el modo Doppler. Nuevas sondas electrónicas
permiten dúplex análisis en tiempo real. En este modo combinado, sin embargo, la
limitación del rango de velocidad Doppler pulsado se enfatiza en mayor grado.

Color de imágenes de flujo

Doppler Color Imaging (CDI): El, de dos dimensiones del flujo de imágenes,
sistemas anteriores se basaban en CW Doppler y no en tiempo real de exploración
(1). En la década de 1980, un tiempo real, de dos dimensiones, técnica de imagen
de flujo que utiliza y autocorrelación, el procesador para la detección de un blanco
en movimiento se introdujo. En el color actual y más sofisticados Doppler (CDI),
con códigos de color Doppler pulsado de la información se superpone a un B-
modo de imagen ultrasónica. En este método, el color se asigna a la dirección del
flujo. Habitualmente, el flujo hacia el transductor Doppler se muestra en rojo, y el
flujo de distancia de ella se muestra en azul. Las estructuras que no se mueven se
presentan en la imagen de base de escala de grises. La saturación de color se
relaciona con la magnitud del cambio de la frecuencia (3). imágenes de color de
flujo facilita la detección de pequeños vasos y la velocidad lenta del flujo
sanguíneo. imágenes de color de flujo está sujeto a las mismas limitaciones que el
Doppler pulsado.

Doppler color de la Energía (CDE): Detecta la energía del Doppler señales

generadas a partir de la sangre en movimiento. La diferencia básica entre el CDE
y el CDI convencional se pueden resumir de la siguiente manera: (i) Debido a que
el CDE no depende de la velocidad media, sino en la amplitud, es dependiente del
ángulo, (ii) del CDE es capaz de mostrar menores volúmenes y velocidades y (iii)
del CDE no se ve afectada por aliasing. En conjunto, todas estas ventajas de la
CDE en CDI de que la investigación del flujo de sangre con velocidad muy baja,
incluso en los vasos funcionando a 90 grados para el ángulo insonación del haz de
14
ultrasonidos (3). El análisis convencional semicuantitativo basado en el uso de los
índices de impedancia no es aplicable al CDE CDE estudios porque no se basa en
la velocidad media del flujo sanguíneo.

2.11. Velocimetría Doppler

Evaluación cualitativa: En la ecuación de Doppler convencional, el movimiento de

un solo objetivo genera un desplazamiento Doppler de una sola frecuencia. Esta
condición no puede ser obtenida en un vaso sanguíneo en el flujo de sangre se
compone de numerosas células de sangre se mueve a una amplia gama de
velocidades diferentes. Una señal Doppler detectado por el transductor de
recepción tanto, es una combinación de diferentes frecuencias Doppler. Esta
mezcla de frecuencias es analizada por una computadora en línea y se transforma
en una serie de espectros (espectro Doppler) que se muestran gráficamente en
tiempo real. En otras palabras, estos dibujos gráficos (formas de onda de
velocidad de flujo) muestran el poder relativo de cada componente de frecuencia
que constituye la totalidad de la señal Doppler (1). La forma de onda de velocidad
de flujo promedio (FVW) es por tanto relacionado con tres variables: la frecuencia,
y el poder. El tiempo de alimentación de diferentes frecuencias se refiere a los
volúmenes de sangre que se mueve a cierta velocidad. El método más simple
cualitativos utilizados en la interpretación de los datos Doppler es decidir si el flujo
está presente o no. Esto se puede lograr ya sea visualmente o por escuchar a las
señales Doppler.

Evaluación cuantitativa: La medición de la velocidad, aceleración, y el volumen del

flujo sanguíneo se puede lograr con los datos Doppler. Cuando el ángulo entre el
haz de ultrasonidos y el eje longitudinal del buque se sabe, el cambio de la
frecuencia Doppler se puede cambiar en la velocidad. La medición de este ángulo
es de gran importancia en el cálculo de la velocidad. Cuanto mayor sea el ángulo
de insonación, mayor será la probabilidad de error. La arteria uterina es más bien
pequeño y tiene un campo de curvas. La velocidad máxima en un momento dado
refleja la mayor frecuencia obtenida de algún lugar en el volumen de la muestra.

15
Aunque este cálculo también se relaciona con el ángulo insonación,
investigaciones recientes han demostrado que las mediciones de la velocidad
máxima se pueden aplicar a los estudios Doppler. Las mediciones de velocidad
más utilizada en los estudios Doppler pulsado son la sistólica máxima velocidad
máxima, el tiempo promedio máximo a la velocidad más alta, y la velocidad
diastólica mínima (5).

Evaluación semicuantitativa: ambigüedades fundamentales inherentes a las

medidas de velocidad Doppler han llevado a la evaluación semicuantitativa de la
FVWs. Aquí, la relación entre los componentes sistólica y diastólica de la onda se
evalúa, y la dependencia del ángulo, lo cual es importante en las mediciones
cuantitativas, se vuelve menos importante. ecuaciones han propuesto diferentes
para definir las propiedades del espectro Doppler, el más común en aplicaciones
obstétricas que el índice de pulsatilidad (PI) y el índice de resistencia (RI),
(también el índice Pourcelot): P = SD / A, RI = SD / S, S / D - donde S es la
frecuencia máxima sistólica máxima, D es el final de la diástole, y A es la media de
cambio de la frecuencia Doppler durante un ciclo cardíaco (6). La relación entre
estos índices ha sido evaluado y se encontró una alta correlación. PI y RI reflejan
directamente la impedancia del flujo de aguas abajo (1)(5)(6). Desde el punto de
vista teórico, la resistencia en los vasos periféricos se define por la relación entre
la presión media en el sentido de flujo. En las aplicaciones clínicas, el flujo
sanguíneo se evalúa en una circulación arterial pulsátil. Por lo tanto, la presión en
este sistema de cambios en todo el ciclo cardiaco. Por lo tanto, la resistencia
periférica se sustituye por la impedancia vascular. En la literatura actual, ambos
términos se usan indistintamente.

Definiciones:

Índice de resistencia (RI): Máxima - velocidad mínima y máxima velocidad;

índice de pulsatilidad (PI): Máxima - velocidad mínima / media velocidad.

16
2.12. Seguridad de la ecografía Doppler

Ultrasonografía diagnóstica se ha usado en medicina desde hace muchas

décadas. Hasta la fecha, a las intensidades que permite la normativa, no ha
habido ninguna evidencia sólida de los efectos biológicos perjudiciales en los
seres humanos. Literalmente millones de personas en todo el mundo están
expuestas cada año a la ultrasonografía médica, una técnica que sigue cuentan
con un excelente historial de seguridad. En EE.UU., más de tres exploraciones por
nacidos vivos se llevan a cabo anualmente. A pesar de la seguridad demostrada
del método, la ecografía no tiene algunos efectos biológicos inherentes que no
deben pasarse por alto y por lo tanto tratan a continuación. Un factor importante
que juega un papel importante en el desarrollo de efectos biológicos es la potencia
acústica del dispositivo de ecografía, es decir, la cantidad de energía producida en
una unidad de tiempo. La duración del pulso de ultrasonido, la frecuencia de
repetición de pulso (el recíproco del intervalo entre los pulsos), y el factor de
servicio (la duración del pulso dividido por la frecuencia de repetición de pulso) son
los determinantes más importantes de la producción de energía acústica. En
particular, la ecografía Doppler pulsado tiene mayor derecho de los factores que
hacen instalaciones de imagen convencionales. Hay dos posibles mecanismos a
través de la ecografía que puede producir efectos biológicos: térmica y mecánica
(7) . calentamiento de los tejidos, es decir, el efecto térmico, es una consecuencia
de la absorción del tejido de la onda de ultrasonido. Los efectos mecánicos
consisten en fuerzas de cavitación y la radiación. La potencia acústica, la
intensidad y el potencial de efectos biológicos dependen del modo de la ecografía.
Con Doppler, una duración de pulso más largas y una frecuencia de repetición de
pulso generalmente más altas se utilizan, lo que resulta en un factor de servicio
superior, y por lo tanto, en un mayor potencial para la calefacción. La menor
cantidad de energía es producida por la proyección de imagen en tiempo real y
más con el modo Doppler. imágenes en color del flujo se encuentra entre estos
dos.

17
De acuerdo con la declaración de la seguridad clínica de la Federación Europea
de Sociedades de Ultrasonido en Medicina y Biología (6)(7), el investigador debe
tener en cuenta que del examen doppler pulsado en equipos de potencia de salida
máxima de imágenes y flujo de caja de color de color muy pequeños pueden tener,
al menos en teoría, algunos efectos biológicos potenciales. Existe la preocupación
genuina por la seguridad de color y Doppler pulsado de los exámenes en el primer
trimestre, durante el período de organogénesis fetal, en vista de la proximidad del
transductor transvaginal para el feto y las intensidades superiores generados,
especialmente por parte del examen doppler pulsado. Algunos profesionales
líderes creen que en el primer trimestre, el Doppler puede tener la capacidad de
perturbar el desarrollo embriológico termal (6). El peligro principal parece ser el de
la calefacción; se podría argumentar que, como el esqueleto del feto se desarrolla
después del período crítico de la organogénesis, la principal contribución a la
calefacción (es decir, el hueso) no entra en la ecuación. Sin embargo, hay un
cuerpo de opinión que considera que en el primer trimestre Doppler debe ser
realizado solamente para las mujeres que solicitan la interrupción del embarazo.
Sin embargo, si el objetivo del estudio fue determinar si el primer trimestre
circulatorio parámetros fetales fueron predictivos de la patología en desarrollo más
adelante en el embarazo, limitándose dichos estudios a los embarazos previstos
para la terminación sería de ningún valor. En un editorial (8) en el Ultrasonido en
Obstetricia y Ginecología, los editores de la revista decidió que los documentos en
el primer trimestre Doppler debe ser aceptado para su publicación que ofrezcan
determinadas garantías estaban en su lugar. Todo el equipo utilizado debe mostrar
los límites de seguridad del índice térmico (TI) y el índice mecánico (MI), y estos
deben estar por debajo de la actual Administración de Alimentos y Medicamentos
(FDA) de los límites de seguridad. El tiempo de exposición tiene que ser basado
en el que-bajo-como-razonablemente- alcanzable (principio ALARA), principio, y la
máxima, mínima y media de tiempos de exposición utilizados para la cohorte de
pacientes tiene que ser determinado. Obstetricia (feto) presets tienen que ser
utilizados cuando estén disponibles.

18
En resumen, el investigador está especialmente aconsejado para reducir
activamente la intensidad de salida durante la exploración en el embarazo
temprano (TI <1) y no para aumentar la frecuencia de repetición de pulso. Con el
avance de la gestación, el tiempo de examen debe ser breve si TI> 1 (tiempo de
exposición segura <2,6 minutos a 39 º C [T = 2], y sólo 38 segundos a 40 º C [T =
3]). Además, con el fin de prevenir los efectos no térmicos, de presión acústica
debe ser inferior a 1 MPa y MI <1. Sin embargo, especial cuidado se debe tomar
para minimizar los tiempos de exposición y la potencia de salida de los escáneres
para no tener el registro envidiable de la ecografía para la seguridad de ser
impugnada (7) . Esto se vuelve aún más importante ahora y en el futuro si la
tendencia de los fabricantes para aumentar los niveles de salida de los nuevos
equipos continúa. Hay momentos en los que puede permitir que un CDI para
responder a una pregunta clínica sobre la viabilidad del feto de forma rápida y
permite un examen más corta total a realizar. Por ejemplo, en la presencia de la
mala calidad de imagen a causa de tejido adiposo materno, CDI facilitará la
documentación durante el primer trimestre, no es necesaria para la documentación
de la vida embrionaria o fetal cuando B convencional en modo escaneo en tiempo
real demuestra claramente el movimiento cardíaco o fetal.

2.12. Aplicaciones clínicas de la ecografía Doppler en Obstetricia

2.12.1. La ecografía Doppler fetal Exámenes

Las respuestas del feto y la adaptación a los cambios en el ambiente intrauterino

puede ser investigado por mirando a la circulación de la sangre fetal. Tanto la
circulación arterial y venosa fetal ha sido ampliamente documentado. Los primeros
informes documentados velocimetría Doppler de las arterias umbilicales (AU), el
flujo venoso umbilical y la aorta descendente del feto.

19
2.12.2. Arterial

Arteria Cerebral Media: El flujo sanguíneo cerebral en el feto humano ha sido

demostrada por Doppler de la carótida interna, media, cerebral posterior cerebral y
las arterias cerebrales anterior (9). Con la experiencia acumulada, la arteria
cerebral media (ACM) se ha convertido en una parte importante de la evaluación
Doppler fetal porque es más fácil de detectar y medir los vasos cerebrales y tiene
una alta sensibilidad en la detección de la restricción del crecimiento fetal
intrauterino (RCIU) y las complicaciones relacionadas(10). La CRM se puede
visualizar en una vista transversal axial de la cabeza del feto en un plano un poco
más caudal que el utilizado para las mediciones del diámetro biparietal. En este
nivel, que incluye los pedúnculos cerebrales, la MCA puede ser visto como
principales ramas laterales del círculo de Willis cursando anterolateralmente hacia
el borde lateral de las órbitas en el plano del ala menor del esfenoides en el surco
lateral y desapareciendo en la fosa cerebral entre la ínsula y el lóbulo temporal. El
volumen de muestra debe ser colocado en la parte proximal de la MCA. Durante el
embarazo, hay un flujo continuo hacia adelante en todas las arterias cerebrales en
todo el ciclo cardiaco. (Ver imagen No. 2 en anexo)

2.12.3. La aorta torácica

Uniendo la ecografía en modo B en tiempo real y Doppler pulsado transductores el

uno al otro en un ángulo fijo, el flujo de las mediciones de volumen en la aorta
descendente se puede realizar. El flujo sanguíneo en el feto aorta descendente es
de aproximadamente 185 a 261 ml / min -1 kg -1 (11). El flujo de la sangre
relacionadas con el peso se mantiene estable hasta las 37 semanas, después de
lo cual se reduce ligeramente. En la aorta de los fetos normales hay un flujo
continuo hacia adelante a lo largo de todo el ciclo cardiaco, que es causado la baja
resistencia vascular en la circulación placentaria. La IP caracteriza la impedancia
aórtica vascular, que es estable durante el último trimestre de gestación. Las
mediciones Doppler de la aorta torácica se llevan a cabo en esa porción de la

20
aorta descendente por encima del diafragma. En los fetos de crecimiento limitado
y en los fetos en peligro, los cambios característicos de la aorta FVW se han
reportado. Como consecuencia de la hipoxia, el aumento de la impedancia
vascular, indica la ausencia de la-velocidad diastólica final (11). En este estudio
(12) el objetivo fue evaluar la asociación entre un índice de flujo de la sangre
aórtica istmo anormales y los resultados del desarrollo neurológico postnatal en
los fetos con insuficiencia circulatoria placentaria. Un índice del flujo de sangre
istmo valor de corte de 0,70 se asoció con los valores más altos en general
predictivos positivo y negativo. El índice de pulsatilidad en la arteria umbilical no
aportó ninguna contribución significativa en la explicación de los resultados. El
índice del flujo sanguíneo ístmica puede ayudar a identificar un subgrupo de fetos
con insuficiencia placentaria circulatorio que podrían beneficiarse de un parto
prematuro (Ver Imagen No. 2 en anexo)

2.12.4. Bazo, suprarrenal, hepática y renal Arterias

Con los avances recientes de equipos de ecografía Doppler, se ha hecho posible

el estudio de los pequeños vasos del feto, tales como, esplénica, mesentéricas,
suprarrenales y hepáticas las arterias renales. Doppler de las arterias renales se
pueden realizar en un plano longitudinal o coronal de la sección que identifica el
riñón fetal y la arteria renal, ya que surgen de la aorta descendente. En pequeños
para la edad gestacional (PEG) fetos la impedancia vascular renal es mayor que
en fetos normales (13). La diferencia se hace más evidente en la presencia de
oligohidramnios. La arteria esplénica fetal puede ser visualizado por detrás del
estómago, ya que surge del tronco celíaco y cursos para el hilio del bazo en un
plano de la sección transversal del abdomen fetal a nivel del estómago del feto.
Diferentes grupos han explorado la utilidad de la velocimetría de la arteria
esplénica en la predicción de la hipoxia fetal. La literatura proporciona poca
información sobre el flujo de sangre suprarrenal fetal. Es posible visualizar los
vasos suprarrenales en el 84% de los casos. La arteria suprarrenal PI disminuye a
medida que avanza la gestación. Pocos investigadores intentaron medir el flujo
sanguíneo en las arterias hepática. la arteria hepática fetal FVW puede

21
considerarse como sujetos a la redistribución como son las arterias cerebrales,
suprarrenales, y coronaria.

Auriculoventricular (AV) Entrada: Se evalúa a nivel de las válvulas mitral y

tricúspide de las cuatro cámaras apical. FVW en el nódulo auriculoventricular (AV)
muestra las válvulas de un flujo bifásico que consiste en avanzar temprana (onda
E) y tardío (onda A) los picos de velocidad de flujo, lo que refleja principios de
llenado ventricular durante la diástole ventricular y el llenado ventricular durante el
auricular, la sístole, respectivamente activa. El flujo a través de las válvulas AV
depende de la distensibilidad ventricular y de la precarga. No hay flujo de
impedancia de descarga según lo expresado por la aorta descendente y la
resistencia vascular Acciones Urgentes (14). La entrada AV antes monofásicos se
bifásica a los 8 semanas. A lo largo de la gestación, la afluencia durante la
contracción auricular es mayor que a principios de llenado ventricular. Tanto el E y
A incrementar la incorporación de velocidades con la gestación avanza y casi
igualar a término. En consecuencia, la E / A aumenta ratio de 0,5 en el primer
trimestre a finales de 0,8 a 0,9 al final del embarazo (15). A lo largo de la
gestación, el tiempo transtricuspid-un promedio de velocidad (TAV) es superior a
transmitral TAV. Estos resultados indican el predominio del ventrículo derecho y el
cumplimiento más bajo en comparación con el ventrículo izquierdo. Después del
nacimiento, durante el primer año de vida, las velocidades de flujo permanecen sin
cambios, y los cambios de llenado ventricular de predominio del lado derecho a un
predominio del lado izquierdo. En fines de la edad gestacional pequeño (SGA) de
los fetos (5 º percentil <), tanto transtricuspid velocidades de flujo transmitral y la
disminución del flujo debido a la reducción del volumen (16). Esto parece estar
determinado por la precarga reducida como consecuencia de la reducción del
retorno venoso central.

22
2.12.5. Rama pulmonar arterias y conducto arterioso (DA)

La cantidad total de sangre cuentas flujo pulmonar el 13% del gasto cardíaco
combinado a las 20 semanas y el 25% a las 30 semanas (17). Este cambio se
debe a una disminución de 1,5 veces en la resistencia vascular pulmonar.
Después de 30 semanas de gestación, la proporción del flujo sanguíneo pulmonar
en relación con el gasto cardíaco combinado se mantiene sin cambios (17). La
tasa de éxito de obtener mediciones Doppler de la parte proximal de la arteria
pulmonar varió entre 85% y 98%. Además, las ramas distales de las arterias
pulmonares se pueden visualizar. El FVW obtenidos a partir de la parte proximal
de la arteria rama pulmonar se caracteriza por una rápida aceleración inicial del
flujo, seguido de una posterior desaceleración rápida similares, produciendo un
pico sistólica con una apariencia similar a una aguja. El pico sistólica es seguido
por uno de los primeros flujo diastólico invertido y un flujo reducido o ausente de
fin de diástole. En conjunto, estos indican una alta resistencia del circuito de bajo
volumen en la circulación pulmonar del feto. Durante la segunda mitad del
embarazo, la velocidad sistólica máxima y el intervalo de tiempo transcurrido hasta
el pico de velocidad en el aumento de la rama arterias pulmonares con la
disminución de la impedancia vascular. Esta disminución en la impedancia
vascular determinada por una baja PI continúa hasta las 34 semanas en la parte
proximal y hasta 31 semanas en las partes distales de las arterias pulmonares
rama (18). Durante el final del tercer trimestre, el aumento de la resistencia
pulmonar debido a la vasoconstricción adquiridos, la consecuencia de que es el
desvío de la producción combinada cardíaca a la circulación sistémica.
Recientemente, el valor clínico de la arteria pulmonar Doppler en el diagnóstico de
hipoplasia pulmonar y asfixia fetal en el crecimiento intrauterino restringido (RCIU),
los fetos se ha evaluado (18). En los fetos con hipoplasia pulmonar, la impedancia
vascular en la arteria pulmonar era más alta y la velocidad sistólica máxima fue
menor que en los fetos sanos (18). Además, en los fetos RCIU el IP fue mayor que
en fetos normales. Por otra parte, en el grupo de los fetos diagnosticados hipóxica
por cordocentesis, hubo una relación significativa entre la severidad de la hipoxia y
los valores de PI.

23
El fiscal se conecta el tronco pulmonar con la aorta descendente durante la vida
fetal, en calidad de una derivación de derecha a izquierda. La construcción de la
DA en el útero puede dar lugar a hipertensión pulmonar fetal. El flujo de sangre
ductal pueden ser evaluados mediante ecocardiografía fetal, y la constricción del
conducto se puede diagnosticar con facilidad. La tasa de éxito de la obtención de
señales adecuadas es tan alta como 94%. La velocidad sistólica máxima en el ser
humano DA varía de 50 a 200 cm / seg y la velocidad diastólica varía de 6 a 30 cm
/ seg (19). Ambos aumentan las velocidades a medida que avanza la gestación, en
tanto que la IP no cambia. El FVW de la DA muestra un flujo continuo hacia
adelante en todo el ciclo cardiaco. La indometacina se ha utilizado ampliamente
para prevenir el parto prematuro antes de las 34 semanas. Esta droga tiene un
efecto de constricción reversible en la DA (19). Además, el 40% a 60% de los fetos
tratados desarrollan insuficiencia tricúspide. La constricción ductal es considerado
como grave, si el valor de PI es menor que 1. Durante la oclusión ductal fetal, no
hay flujo de sangre puede ser detectada en DA con CDI o de impulsos, la
ecografía Doppler.

2.13. La ecografía Doppler de la placenta Exámenes

2.13.1. Las arterias umbilicales (AU)

arterias umbilicales (AU) y de útero estudios Doppler permiten la evaluación de las

unidades uteroplacentaria y fetoplacentaria. El 40% de la producción combinada
ventricular fetal se dirige a la placenta por dos arterias umbilicales (AU). Las
mediciones Doppler del flujo de sangre del cordón umbilical se han convertido en
posible por la introducción del tiempo real de impulsos Doppler. El volumen
aumenta en la UA con el avance de la gestación. Al mismo tiempo, la impedancia
vascular elevado detectado en el primer trimestre disminuye gradualmente. Esta
disminución en la impedancia vascular se ha atribuido al crecimiento de la unidad
de la placenta y el aumento del número de canales vasculares funcionamiento (1)
(2). baja impedancia vascular permite un flujo continuo de sangre hacia adelante
en el FVW UA durante todo el ciclo cardiaco. La investigación anterior ha

24
demostrado que el Doppler AU estudios de FVW predecir la mayoría de los fetos
en peligro en el embarazo de alto riesgo. velocimetría evaluación UA disminuye la
mortalidad perinatal de RCIU sin ningún aumento en la tasa de intervenciones
obstétricas innecesarias en embarazos de alto riesgo (20). Los datos actuales, sin
embargo, cuestionan los beneficios de la utilización de la UA Doppler como prueba
de detección de rutina para la hipoxia fetal o la acidosis en los embarazos de bajo
riesgo (Ver Imagen No. 3 en anexos)

2.13.2. Las arterias uterinas

En el embarazo normal, las células de la placenta trofoblasto invade el tercio

interior del miometrio y migrar toda la longitud de las arterias espirales maternas.
Remodelación de estas arterias de alta resistencia da como resultado una baja
resistencia y el estado de flujo de alta en el espacio intervelloso, que optimiza la
entrega de oxígeno y nutrientes al feto. Este cambio en la resistencia se refleja en
los estudios Doppler de la arteria uterina por una alta velocidad diastólica con flujo
continuo durante la diástole. En las mujeres que desarrollan preeclampsia no es el
fracaso de la invasión del trofoblasto de la vasculatura uterina con el resultado de
que las arterias espirales conservan la capa muscular y la elasticidad de la
impedancia al flujo sanguíneo persiste (21). Un mecanismo similar de la invasión
del trofoblasto y de alta resistencia no se ha descrito en mujeres que
posteriormente entregar los recién nacidos con retardo del crecimiento (22).
Teóricamente, unos aumentos patológicos de la resistencia vascular placentaria
deben poder ser detectados por estudios de flujo Doppler anormal de los vasos del
útero materno, lo que puede ofrecer el potencial para la detección de mujeres con
riesgo de enfermedades como la preeclampsia y restricción del crecimiento fetal.

Criterios para una prueba anormal: La mayoría de la investigación se ha centrado

en una elevación en el RI o PI, o la persistencia de una arteria uterina muesca
diastólica para detectar la presencia de una mayor resistencia vascular
uteroplacentaria. Criterios para un resultado anormal de RI han variado desde un

25
punto de corte único (por ejemplo, RI> 0,58) a un valor de corte del percentil (por
ejemplo, 75, 90, 95). El estudio más rápido, un estudio prospectivo de observación
grandes, que se encuentra una arteria uterina Doppler valor de RI por encima del
percentil 75 en las semanas de gestación 10-14 para predecir una veces mayor
probabilidad de 5.5 de restricción del crecimiento posterior que aquellos con un
valor más bajo (22). Parece que a medida que la impedancia al flujo aumenta en la
placenta se cierre momentáneo de la arteria uterina en la sístole o diástole tardía,
o un aumento en la resistencia de abajo como los retrocesos arteria relativamente
inflexible distal de la distensión causada por el pulso sistólico. Esto se manifiesta
como una muesca diastólica precoz en la forma de la onda Doppler (que se
muestra a continuación). La mayoría de estudios utilizan criterios subjetivos para
la definición de una muesca diastólica, pero una caída de al menos uno de 50 cm /
s de la velocidad diastólica máxima es de un criterio razonable después de 20
semanas. En resumen, no hay normas vigentes para la edad gestacional en las
pruebas o criterios para un resultado anormal de la arteria uterina Doppler. Una
vez debidamente capacitado en la técnica, un enfoque razonable sería utilizar una
máquina de ultrasonido con la capacidad para llevar a cabo la onda continua y / o
de impulsos de onda Doppler de las arterias uterinas, arqueada, y sub-placentaria
(Ver imagen No. 4 en Anexos)

Hay estudios limitados de la arteria uterina Doppler en las mujeres con

gestaciones múltiples. Hasta hay más información disponible, el papel de la arteria
uterina detección Doppler en las mujeres con gestaciones múltiples está claro, y
una prueba negativa no se debe utilizar para tranquilizar a la paciente sobre los
posibles resultados adversos del embarazo (23). Parece que la arteria uterina
estudios Doppler no son útiles en la diferenciación de aneuploidía de fetos
euploides (23). Anormal de la arteria uterina estudios Doppler en el primer y
segundo trimestre se han asociado con resultados adversos del embarazo
posterior incluyendo la preeclampsia, restricción del crecimiento fetal y mortalidad
perinatal. Sin embargo, el valor predictivo de la prueba de Doppler en población de
bajo riesgo de las mujeres parece ser bajo, y en la actualidad no existen
intervenciones disponibles para prevenir resultados adversos sobre la base de un

26
resultado anormal (24). Doppler de arteria uterina proyección de las mujeres de
alto riesgo (por ejemplo, antecedentes de hipertensión crónica o preeclampsia,
restricción del crecimiento fetal antes o mortinato) con gestaciones singleton
parece identificar a aquellos en riesgo sustancialmente mayor de resultados
adversos del embarazo. prueba anormal en estas mujeres podría dar lugar a una
mayor vigilancia (por ejemplo, antes y más frecuentes de evaluación del
crecimiento fetal y la condición clínica materna) y las intervenciones que podrían
mejorar los resultados clínicos. (Ver Imagen No. 5 En Anexos)

2.14. Análisis Doppler para evaluar los efectos del sulfato de magnesio

El sulfato de magnesio se ha convertido en uno de los fármacos más utilizados en

obstetricia de América. Indicaciones de uso han incluido la gestión de la
eclampsia, el tratamiento tocolítico del parto prematuro, y más recientemente, la
prevención de daño cerebral en el peso muy bajo al nacer (menos de 1.500 g) los
recién nacidos. El informaron efectos protectores cerebrales incluyen la
prevención de la hemorragia cerebral en el período neonatal, así como la parálisis
cerebral durante la infancia. hipotéticos caminos de la lesión cerebral en los recién
nacidos de muy bajo peso al nacer se oponen a incluir una lesión hipóxico-
isquémica con hemorragia intracerebral reperfusión en los primeros 2-3 días de
vida y las fluctuaciones en el flujo sanguíneo cerebral asociado a las
intervenciones neonatales, tales como la ventilación mecánica. La protección
contra la lesión cerebral ha sido la hipótesis de que es debido al bloqueo de-metil-
D-aspartato receptores de N, por la atenuación de vasoactividad por el bloqueo de
los canales de calcio, y por último por la dilatación arterial directa por el ion
magnesio (25). En un reciente ensayo controlado aleatorizado para medir los
índices Doppler de flujo en la circulación cerebral del feto para determinar si esta
metodología podría estimar los cambios inducidos por sulfato de magnesio en el
flujo sanguíneo cerebral (26). El estudio concluyó que los sulfatos de magnesio no
tuvieron efectos significativos en el flujo sanguíneo cerebral fetal analizaron
mediante Doppler. El único parámetro en la circulación fetal cerebral
significativamente modificada por sulfato de magnesio fue la frecuencia cardiaca.

27
La importancia de este cambio de la frecuencia cardíaca, vis-à-vis los efectos
neuroprotectores de sulfato de magnesio, es desconocida. (Ver imagen No. 6 en
Anexos)

2.15. Razón para el estudio Doppler

Con este estudio, en una embarazada se valora especialmente el cordón

umbilical, la circulación cerebral del feto, la circulación uterina y áreas de
importancia en el crecimiento fetal. Es totalmente inocuo e indoloro tanto para la
madre como para el bebé y brinda datos muy importantes en un embarazo.

Los datos más relevantes que permite analizar un Ecodoppler materno fetal o
Ecodoppler obstétrico (sinónimos) son:

Se pueden analizar las arterias del útero. Esto es muy importante en el caso que
la madre presente hipertensión (presión alta materna) solamente en el embarazo
para hacer un seguimiento del mismo. La mayoría de los embarazos con
hipertensión se complica por ejemplo por pérdida de proteínas en la orina. Durante
la segunda mitad del embarazo cuando se asocia hipertensión materna (presión
alta) con pérdida de proteínas se llama: preclampsia Cualquier madre puede
presentarla independiente si la presentó o no en embarazos anteriores y si es una
persona sana previa al embarazo actual también la puede poseer.

Hay que aclarar además, que la madre no debe preocuparse en demasía pero si
estar atenta y seguir las indicaciones médicas porque la mayoría de los
embarazos complicados por preclampsia tienen un resultado favorable. En muy
pocos casos puede volverse peligrosa para la salud de la madre y del bebé y en
ese caso es necesario adelantar el nacimiento.

En el caso que haya un retraso del crecimiento intrauterino del bebé, que puede
ser solamente esto o estar asociado a Hipertensión materna, la Preclampsia en
la mayoría de las veces se asociará a un retardo de crecimiento intrauteino RCIU
HAY QUE ACLARAR QUE LA PALABRA RETARDO DE CRECIMIENTO NO ES
UN BEBE CON RETRASO SINO QUE SE DETIENE O AUMENTA MENOS DE

28
PESO ACORDE A LA EDAD GESTACIONAL DEL EMBARAZO por lo cual se
debe controlar y seguir con mayor continuidad médica y no obviar un Ecodoppler
materno fetal para poder determinar si hay riesgo o no. Luego el obstetra
actuara según los resultados de todos los estudios sumados a su criterio y a la
clínica de la paciente.

También nos permite ver el flujo sanguíneo de las arterias umbilicales y las arterias
cerebrales, de esta manera se puede saber si el flujo sanguíneo que llega al bebé
es correcto, y por lo tanto también si los nutrientes y el oxigeno llegan al bebé
adecuadamente.

Por estas razones es muy útil para controlar los embarazos de riesgo en los que la
madre presenta hipertensión, embarazo con problemas en el crecimiento, retardo
en el crecimiento (RCIU); disminución de líquido amniótico (ologoamnios),
problemas en la placenta; sufrimiento fetal, o malformaciones cardíacas del bebé o
presumir que puede tenerla por lo cual se debe realizar un ecocardiograma y
doppler fetal.

En casos específicos, permite hacer un seguimiento para programar el mejor

momento de dar a luz en caso de ser necesario un parto prematuro.

También es recomendable hacer el eco-Doppler color en los embarazos

gemelares o múltiples ya que hay mayor riesgo por estar asociados a retardo de
crecimiento intrauterino ( RCIU) de algunos de los fetos o de ambos o de los
múltiples ,puede existir aumento de la presión arterial (Hipertensión materna;
preclampsia ). Cada una de estas complicaciones son suficientes para indicar
necesariamente el Eco-Doppler materno-fetal

Diabetes que puede estar asociada o no a preclampsia, hipertensión materna ,

retardo de crecimiento uterino (RCIU ) , Macrosomía fetal común en madres
diabéticas gestacionales ,que se declaran en el embarazo (bebes de peso
elevado ) no es indicación absoluta de por si solo para realizar el estudio del cual
estamos hablando, pero si el médico de cabecera lo considera y hay otros

29
problemas que puedan indicar este estudio .se puede realizar dado que es un
método inofensivo para la madre y el feto y aporta datos de interés para el
obstetra . Es importante destacar que a toda madre diabética insulino-dependiente
es indicación absoluta completar su valoración con un Ecodoppler Color cardiaco
fetal.

No olvidarse que estamos para ayudarla a usted y a su bebe con el objetivo de

lograr junto a su obstetra el bienestar fetal y salud materna-fetal (Ver Imagen 2 y
3 en anexo)

2.16. Modo de realizar la ecodoppler

En primer lugar el médico realizará una serie de preguntas sobre tu estado de

salud y los síntomas por los que consultas. Después realizará una exploración
física con la que espera encontrar signos en los diferentes aparatos y sistemas. Si
el médico lo considera adecuado solicitará una ecografía-doppler que le ayude al
diagnóstico o le confirme la sospecha clínica inicial.

Para realizarte la prueba no será necesario que te ingresen. No necesitas

permanecer en ayunas antes, ni tampoco es obligatorio acudir al hospital
acompañado. Si estás citado para realizarte la prueba de forma programada ven
con tiempo suficiente para llegar tranquilo. Al entrar a la sala donde te realizarán la
prueba te pedirán que te descubras la parte del cuerpo a estudiar. Si es una parte
extensa te pedirán que te desnudes y te darán un batín de hospital. Una vez
dentro, verás un monitor y una camilla donde te tumbarás en la posición que
resulte más cómoda para estudiarte.

El médico que te realice la prueba, habitualmente un radiólogo, pondrá un gel frío

en la piel que esté sobre la zona a estudio. Después aplicará la sonda del
ecógrafo sobre ese gel y presionará la piel. La sonda es del tamaño de un teléfono

30
móvil y el médico debe presionar para obtener una imagen nítida de los vasos que
quiere estudiar. Es normal que te pueda resultar un poco incómodo al principio,
tanto por el frío del gel como por la presión que ejerce el especialista, pero no es
doloroso en ningún momento.

El médico realizará varios movimientos con la sonda. La girará, desplazará, y

apretará sobre tu piel; así, podrá estudiar el flujo sanguíneo en varios direcciones.
Si lo requiere pondrá más gel. Durante el estudio oirás unos sonidos extraños, son
los ultrasonidos que se escuchan en el monitor del ecógrafo.

Cuando termines te dejarán papel para limpiarte el gel de tu piel y te pedirán que
te vuelvas a vestir. Habitualmente no te podrán decir los resultados directamente y
tendrás que esperar a la consulta con tu médico. Si estás un urgencias, o es tu
propio médico el que te hace la prueba, podrás conocer los resultados
directamente.

2.17. Resultados de la ecografía-doppler

Los resultados de la ecografía-doppler se obtienen en el mismo momento de

realizarla, pero su interpretación debe hacerse con cautela. Por eso muchas veces
no te podrán decir los resultados directamente y tendrás que esperar a que te los
entreguen otro día. En situaciones de urgencia sí que podrán realizar un juicio
clínico en el acto y te lo comunicarán en seguida.

Con esta prueba se estudian múltiples parámetros del flujo sanguíneo. Su

velocidad, dirección, caudal, etcétera. Todos ellos vienen dados en diferentes
unidades de medida. Sin embargo, los valores normales de esas medidas
dependen de la zona del cuerpo a estudiar. Lo que es un flujo normal en el
corazón puede que sea patológico en las carótidas u otras zonas. Por eso lo
resultados deben estudiarse a conciencia.

Es habitual que con los resultados se entregue alguna imagen, aunque si no lo

hacen no debes preocuparte porque no suele servir de mucho. En la imagen verás
la típica gama de grises que se ven en una ecografía normal, pero con áreas de

31
colores. Esos colores representan el flujo sanguíneo desde el rojo al azul. El rojo
indica que el flujo va en dirección a la sonda del ecógrafo (cuanto más intenso
más veloz es), y el azul que se aleja (cuanto más intenso más rápido se aleja). El
blanco o amarillo suele indicar un flujo más lento o estable.

2.18. Circulación materna y fetal

2.18.1. Circulación fetal

El feto obtiene el oxígeno a partir de la placenta a través de la vena umbilical. Este

volumen de oxígeno debe ser distribuido de manera óptima a los órganos que
requieren mayor aporte como son el corazón y el cerebro.

2.18.2. Circulación uterina materna

La arteria uterina es un ente dinámico durante todo el embarazo. Este vaso en

estadios iniciales de la gestación presenta un patrón de bajo flujo y alta
resistencia, asociado a presencia de incisura protodiastolica en la valoración
Doppler.

Alrededor de la octava a novena semana de gestación se da la primera ola de

invasión trofoblástica que genera cambios iniciales en la vasculatura placentaria.
Luego, alrededor de la semana 15-16 de embarazo se da la segunda ola de
invasión, la cual genera una pérdida de la capa muscular vascular de las arterias
espirales llevando a un cambio profundo en los patrones de flujo de la arteria
uterina, convirtiéndola en un vaso de baja resistencia, altos volúmenes diastólicos
(aumento de hasta 10 veces sobre el flujo basal) y además con pérdida de la
incisura.

La circulación placento-umbilical corresponde al circuito constituido por dos

arterias umbilicales separadas, que sólo se anastomosan cercanos al sitio de

32
inserción placentaria, y una vena umbilical, de mayor calibre y portadora de sangre
con un mayor contenido de oxígeno.

En condiciones normales, el flujo de ambas arterias umbilicales es comparable y

aumenta progresivamente a través del embarazo, representando el 40% del débito
cardíaco combinado fetal.

2.18.3. Arteria umbilical

El feto para su nutrición y oxigenación necesita un adecuado flujo sanguíneo por

los vasos umbilicales. El estudio mediante Doppler de las características de este
flujo permite valorar de forma indirecta y aproximada la eficacia circulatoria
placentaria y la condición fetal.

La arteria umbilical ha sido el componente de la circulación fetal más estudiado.

Es un vaso muy accesible y está rodeado de líquido amniótico, lo que asegura
buenas condiciones técnicas. Se acepta que la medición de la resistencia vascular
en la arteria umbilical refleja los cambios de la resistencia al flujo en la circulación
vellositaria fetal de la placenta y permite identificar los casos de isquemia feto-
placentaria más grave.

La arteria umbilical normalmente presenta patrón de alto flujo y baja impedancia,

no obstante, ante la presencia de obstrucción vascular a nivel placentario estos
patrones comienzan a presentar cambios patológicos.

El estudio de la onda de velocidad de flujo (OVF) de la arteria uterina nos permite

discernir si existe una alteración en el aporte de nutrientes y oxígeno, secundaria a
un mayor o menor grado de insuficiencia placentaria. Un resultado anormal de la
velocimetría Doppler de la arteria umbilical refleja la presencia de un daño
funcional placentario lo cual no se extiende necesariamente a un compromiso
fetal. Sin embargo, también es razonable asumir que el mencionado daño
placentario aumenta la probabilidad de que el perinato presente algunas de las
características como resultado adverso. El aumento del índice de pulsatibilidad de
la Arteria Umbilical se torna evidente cuando se encuentra obliterado al menos un

33
60% del territorio vascular placentario. Si el estudio Doppler de la AU es normal, el
resultado perinatal será, muy probablemente, favorable y, por tanto, estas
gestaciones no requerirán un estricto control del bienestar fetal.

Se recomienda realizar la medición del Doppler de la arteria umbilical en una

porción de asa libre lo más equidistante a ambas zonas terminales, fetal y
placentaria, debido a que algunos autores sostienen que los índices de resistencia
son menores a nivel de la inserción placentaria.

Los índices a valorar en la arteria umbilical son IR, IP y relación S/D y también en
este caso el de mayor importancia es el IP. Los hallazgos anormales para la arteria
umbilical son un IP un IR y una relación S/D altos. Por tanto, dependiendo del
grado de lesión placentaria, nos encontraremos con un amplio rango de afectación
flujométrica: desde onda de velocidad de flujo normal a flujo revertido telediastólico
en la arteria uterina.

Un resultado anormal de la velocimetría Doppler de la arteria umbilical refleja la

presencia de un daño funcional placentario lo cual no se extiende necesariamente
a un compromiso fetal.

2.18.4. Arteria cerebral media (ACM)

Al contrario de lo descrito para la arteria umbilical, el patrón de flujo normal en la

arteria cerebral media es de alta resistencia y bajos volúmenes diastólicos, de allí
se deduce entonces que en caso de alteración los índices son anormalmente
bajos.

La arteria cerebral media es rama directa de la carótida interna y es el vaso que

ofrece mayor aporte sanguíneo al tejido encefálico.

Evidencia acerca del aumento del flujo cerebral en fetos con restricción del
crecimiento intrauterino, el cual se manifiesta mediante aumento del flujo diastólico
con disminución de los índices de resistencia (IR) de la arteria cerebral media. La
disminución del índice de pulsatibilidad (IP) de la arteria cerebral media constituye

34
un evento relativamente precoz en la secuencia de hipoxia fetal. Se ha reportado
que el índice de pulsatibilidad de la arteria cerebral media cae por debajo de los
nivels normales cuando disminuye la PO2. (21)

2.18.5. Índice cerebro placentario (Índice cerebro-umbilical)

El índice cerebro placentario, que relaciona el índice de resistencia (IR) de la ACM

con el IR de la AU, demuestra el compromiso circulatorio fetal y por ende estaría
identificando precozmente alteraciones en las reservas fetales de oxígeno.

A medida que avanza la gestación, en fetos eutróficos, disminuye la resistencia a

nivel de la AU y aumenta a nivel de la ACM, siendo el cociente de los IR de estos
territorios vasculares ACM/AU superior a la unidad. Este cociente se invierte en
caso de redistribución y se define como anormal si es menor de 1. (22)

Cuando existe un compromiso fetal, se produce una redistribución del flujo que
favorece corazón, cerebro y suprarrenales en detrimento del resto de la economía.
En la fase de redistribución sanguínea, se centraliza el flujo, paralelamente al
deterioro del flujo a nivel umbilical y aórtico (incremento del IP), se produce una
dilatación progresiva de los vasos cerebrales, lo cual motiva que el IP de la arteria
cerebral media alcance valores cada vez más bajos.

La relación entre los índices de pulsatilidad de las arterias cerebral media y

umbilical (razón cerebro-placentaria), es probablemente mejor predictor de
resultados adversos que el estudio de cualquiera de los vasos por separado.

2.19. Ecografía 3D y 4D

La tridimensionalidad se ha venido incluyendo en la medicina asistencial desde

mediados de los 90, la Ecosonografía 3D se inició en Venezuela alrededor del año
2000 y se ha hecho tan popular que muy buena parte de las mujeres
embarazadas se ha practicado un estudio de este tipo. La ventaja de este método
radica en la fácil comprensión de las imágenes obtenidas por personas no
entrenadas en imagenología y la posibilidad de documentar claramente los

35
hallazgos hechos en cada estudio. Además, el atractivo 3D ha hecho que muchas
pacientes se acerquen a un estudio de alto nivel diagnóstico ya que la mayor parte
de los ecografistas que practican 3D's son personas altamente capacitadas en el
diagnóstico prenatal

En nuestra experiencia hemos notado que los mejores resultados se obtienen

entre las semanas 24 y 29. El estudio se hace con facilidad, la anatomía se vé
claramente, el estudio circulatorio Doppler comienza a tener relevancia y
obtenemos imágenes 3D de media a alta calidad en más del 90% de los casos. El
estudio se inicia valorando la vitalidad, posición y número de fetos; luego hacemos
las mediciones para verificar crecimiento, continuamos con la descripción
anatómica avanzada, el estudio Doppler y finalmente hacemos las tomas 3D de
partes fetales, especialmente rostro y genitales. Este es un estudio que se ha
convertido en rutina aun en ausencia de indicaciones formales y hemos notado
que un resultado favorable se traduce en una agradable sensación de tranquilidad
familiar.

Los equipos modernos, como el Siemens Acuson S2000 2.0 WI que tenemos en
nuestro Servicio de Perinatología del Centro Médico de Caracas (0212-5559449
para citas con alguno de nuestros especialistas), trabajan en 4D y 3D, facilitando
el procedimiento de obtención de imágenes 3D y segmentos 4D. En pacientes
muy seleccionadas el 4D se ve espectacular a las 18-20 semanas ya que permite
ver al bebé en su totalidad o gran parte de ella: los movimientos son geniales,
desgraciadamente no siempre es fácil conseguir candidatas ideales. (Ver imagen
No. 4 En anexo)

2.20. Ecografía del tercer trimestre: tamaño y peso fetales

El bienestar del bebé se comprueba a través del examen ecográfico

36
2.20.1. Parámetros de utilidad en la estimación del tamaño fetal durante la
ecografía del tercer trimestre

En estas semanas de embarazo se utilizan los mismos parámetros de medición

que en la ecografía de la semana 20. De rutina se mide el diámetro biparietal
(medida entre los dos huesos parietales del cráneo) la circunferencia del abdomen
fetal y la longitud del fémur.

En casos determinados puede ser necesario hacer otras medidas, como el

perímetro cefálico, la longitud del húmero, cúbito, radio, tibia o peroné, la medición
de diámetro transcerebeloso, etc.

Estas medidas se calculan con valores de referencia que nos permiten conocer si
el feto está creciendo adecuadamente.

37
Tabla No. 1 equivalencia para la medición del diámetro biparietal, el perímetro
abdominal y el fémur. P50 significa percentil 50 y equivale a la media del valor
para una determinada semana de embarazo. P10 y P90 son los percentiles 10 y
90, respectivamente. La medición se expresa en milímetros (mm). Los valores de
estas tablas han sido tomados del libro de Dario Paladini, "Ultrasound of
Congenital Anomalies", publicado por Informa Healthcare en el año 2007 en
Londres (Reino Unido).

38
2.20.2. Peso fetal a través de la ecodoppler

Es posible hacer una estimación aproximada de su peso. Para ello existen

diferentes fórmulas, las más habituales tienen en cuenta la medida del diámetro
biparietal (DBP), la circunferencia del abdomen (CA) y la longitud del fémur (LF).
Se trata por tanto de una estimación. El margen de error puede llegar a ser de
más menos del 15 al 20 por ciento. El peso estimado se compara con tablas de
referencia que nos dan el percentil o la desviación estándar sobre el peso teórico.

En términos generales, un feto pesa 1.000 gramos en la semana 28, 2.000 gramos
en la 32, y 2.500 gramos la semana 35. Suele aumentar 200-250 gramos
semanales desde la semana 28 hasta la 38.

Peso fetal estimado a partir de la semana 20 de embarazo. P50 significa percentil

50 y equivale al peso medio para una determinada semana de embarazo. P10 y
P90 son los percentiles 10 y 90, respectivamente. Tomado de Hadlock FP. "In
utero analysis of fetal gowth: A sonographic wight standard. Radiology",
1991;181:129.

39
2.20.3. Conocer el bienestar Fetal a través de la ecografía

Podemos deducir que un feto se encuentra bien si su frecuencia y ritmo cardiacos

son adecuados, si el crecimiento es el esperado, si tiene movimientos activos, si la
actitud (tono muscular) es la correcta, si presenta movimientos respiratorios, si la
placenta no está demasiado envejecida o pequeña y si el líquido amniótico es
normal.

Además, tenemos la ecografía Doppler, que nos da información sobre las

características del flujo sanguíneo a través de los vasos. Para el control del
bienestar fetal los vasos más estudiados son la arteria umbilical [Ver ecografía
Doppler del cordón umbilical] y la arteria cerebral media. Con la aplicación del
Doppler se obtienen unas gráficas de flujo, que nos informan sobre normalidad o
anormalidad

2.21. Ecografía Doppler de los vasos fetales en los embarazos con un

aumento del riesgo de complicaciones

Aunque en los países de altos ingresos la mayoría de los fetos crecen bien en la
matriz, en ocasiones la madre puede presentar un problema médico como
diabetes, hipertensión, problemas cardíacos o renales, que repercuten sobre el
crecimiento del feto. Además, a veces los fetos no crecen bien por motivos que no
se comprenden completamente. Estos fetos con un crecimiento deficiente pueden
tener un mayor riesgo de complicaciones que pueden dar lugar a un aumento de
la mortalidad o la morbilidad. La ecografía Doppler detecta cambios en el patrón
del flujo sanguíneo a través de la circulación del feto. Es posible que los
problemas del feto se puedan identificar mediante estos cambios. Entonces las
intervenciones como el parto precoz podrían reducir la mortalidad y la morbilidad.
Sin embargo, también es posible que el uso de la ecografía Doppler pueda
aumentar el uso de la cesárea.

La revisión de los ensayos identificó 18 estudios con 10 000 mujeres. Estos

estudios compararon el uso de la ecografía Doppler de los vasos de fetos in utero
con ninguna ecografía Doppler o con cardiotocografía (CTG, en ocasiones

40
conocida como monitorización fetal electrónica). Hubo una reducción del número
de recién nacidos que murieron, menos cesáreas y partos quirúrgicos, pero la
calidad de los estudios no fue alta y se mantiene cierta incertidumbre. Por lo tanto,
serían útiles estudios adicionales de calidad alta.

2.22. Valoración por ultrasonografía Doppler en medicina materno-fetal

2.22.1. Bases Fisiológicas

Circulación materna y fetal

a. Circulación fetal

El feto obtiene el oxígeno a partir de la placenta y a través de la vena umbilical.

Este volumen de oxígeno debe ser distribuido de manera óptima a los órganos
que requieren mayor aporte como son el corazón y el cerebro. Para lograr esto, el
feto cuenta con cuatro shunts fisiológicos (ductus venoso, foramen oval, ductus
arterioso y arteria umbilical) que permiten que la sangre con una concentración
más alta de oxígeno llegue rápidamente a su destino y que, a nivel placentario se
dé un intercambio adecuado de nutrientes y fluidos.

Inicialmente, la sangre altamente oxigenada ingresa al feto por la vena umbilical,

de allí, el torrente sanguíneo que viene por este vaso toma dos rutas: la vena
hepática izquierda (que lleva los nutrientes al hígado) o el ductus venoso (que se
une a la vena cava inferior). El ductus venoso es una estructura vascular muy
pequeña (aproximadamente 2 mm a las 12 semanas de gestación) que por tener
un calibre menor que el de la vena umbilical actúa como un acelerador de flujo o
jet (similar a lo que sucede al ocluir parcialmente el orificio de una manguera). La
sangre altamente oxigenada ingresa a una mayor velocidad a la vena cava y así
evita ser mezclada con la sangre poco oxigenada que normalmente transporta
este vaso de la misma manera, esa mayor velocidad del flujo sanguíneo facilita su
paso de la aurícula derecha a la aurícula izquierda a través del foramen oval. De
esta forma, sangre con alto contenido de oxígeno llega de manera expedita al
ventrículo izquierdo y a través de la aorta es transportada al corazón (arterias

41
coronarias) y cerebro (tronco braquiocefálico). Sin embargo, no toda la sangre
procedente del ductus venoso toma esta ruta. Parte de ese volumen pasa de la
aurícula derecha al ventrículo derecho y de allí es eyectado por la arteria
pulmonar. Para obviar la circulación pulmonar, poco funcional en el estado fetal,
existe un tercer shunt que es el ductus arterioso, que une la arteria pulmonar con
la aorta descendente y así facilita que esa sangre sea rápidamente distribuida al
resto de la economía corporal. Finalmente, la sangre con poco contenido de
oxígeno es llevada a la placenta a través de la arteria umbilical para que allí se
genere un intercambio gaseoso y nutricio.

Vale la pena anotar que a medida que avanza la gestación, la circulación fetal se
hace más parecida a la adulta. De esta manera la circulación pulmonar se vuelve
funcional y contribuye, cada vez en mayor proporción, al llenado del ventrículo
izquierdo.

b. Circulación uterina materna

La arteria uterina es un ente dinámico durante todo el embarazo. Este vaso en

estadios iniciales de la gestación presenta un patrón de bajo flujo y alta
resistencia, asociado a presencia de incisura prediastólica en la valoración
Doppler. Alrededor de la octava a novena semana de gestación se da la primera
ola de invasión trofoblástica que genera cambios iniciales en la vasculatura
placentaria. Luego, alrededor de la semana 15-16 de embarazo se da la segunda
ola de invasión, la cual genera una pérdida de la capa muscular vascular de las
arterias espirales llevando a un cambio profundo en los patrones de flujo de la
arteria uterina, convirtiéndola en un vaso de baja resistencia, altos volúmenes
diastólicos (aumento de hasta 10 veces sobre el flujo basal) y además con pérdida
de la incisura.

Desde el punto de vista anatómico, la arteria uterina es rama de la arteria

hipogástrica (ilíaca interna) y cruza la arteria ilíaca externa. La forma de buscarla,
consiste en la colocación del transductor en la fosa ilíaca materna por dentro de la
espina ilíaca anterosuperior. Allí se visualiza la arteria ilíaca externa, luego se

42
activa el power Doppler o el Doppler color y aparecerá la arteria uterina cruzando
a la ilíaca. El punto exacto para ubicar el Doppler gate es justo antes del
entrecruzamiento vascular.

Los índices utilizados para valorar la arteria uterina son la relación sístole/diástole
(S/D), el índice de pulsatilidad (IP), el índice de resistencia (IR) y el índice de la
incisura (de poco uso en la actualidad)7 (Figura 5).

De todos ellos, el que tiene mayor uso y aplicabilidad es el IP. Los puntos de corte
para la normalidad son los siguientes: S/D con valor menor de 2,4, IR menor de
0,56 e IP menor de 1,45.8 Esto se explica porque a medida que aumentan los
flujos, las resistencias caen. Hasta hace poco tiempo se daba mayor valor al IP
obtenido de la arteria correspondiente al lado placentario, sin embargo, en la
actualidad se toma un promedio de los resultados de ambas arterias y ese es el
reportado.

2.22.2. Hallazgos estructurales

a. Morfología y localización de ductus venoso (DV)

Se puede localizar de dos maneras. La primera de ellas es realizando un corte

sagital del producto y, utilizando el modo power Doppler o el Doppler color, se
puede observar la turbulencia generada por la sangre a dicho nivel, usualmente
distal al corazón. La segunda forma es tomando un corte axial (ligeramente
diagonal) del feto entre el corazón y la cámara gástrica, allí el Doppler es ubicado
en la porción central de la imagen y usualmente se obtiene el sonido y la
morfología características del ductus venoso.

La onda del ductus venoso (Figura 6) en condiciones normales es de tipo bimodal

(dos picos) monofásica (no traspasa la línea de base) y, quizá lo más importante
de ella, es que la contracción atrial es positiva (onda A). Cuando se dan
alteraciones en su morfología, estas consisten básicamente en la pérdida de la
positividad de la contracción auricular (Figura 6), lo cual podría suponer un

43
mecanismo incipiente de falla cardiaca fetal y además un marcador de
aneuploidías y cardiopatías.

44
 CAPITULO 3

3.1. Metodología

Se realizó una investigación aplicada, descriptiva, explicativa.

3.2. Tipo de Investigación

El tipo de investigación que usamos para el presente trabajo es exploratoria,

descriptiva y explicativa.

3.3. Técnicas de investigación

La técnica que utilicé para la presente investigación fue una exploración

exhaustiva a través de páginas de internet, libros, revistas, observación científica
analítica, y descripción de toda la información recabada.

45
4. Conclusiones

La ecografía Doppler es un método no invasivo que permite el estudio

hemodinámico de la circulación umbilical. El cono-cimiento de la morfología
normal de las ondas de flujo y de los valores normales de los índices Doppler
relacionados con la edad gestacional nos permitirá la aplicación del método en
embarazos de alto riesgo

46
5. Bibliografía

Victoria-Gómez P, M.D Doppler ultrasonography assessment in maternal-foetal

medicine Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología Vol. 57 No. 3

chwarcz RL, Duverges CA, Díaz AG, Fescina RH. Obstetricia. 5ta. Edición.
Buenos Aires: Editorial El Ateneo, 1995; cap. 12:477-487.

ltamirano J. Facultad de Ciencias Médicas. UNAN, León, Nicaragua. Principales

síntomas, factores de riesgo y complicaciones que presentan las mujeres
embarazadas con diabetes gestacional.

Aguirre V. Neumóloga Pediatra, Departamento de Medicina Respiratoria Infantil

Hospital CRS El Pino. Universidad de Santiago de Chile (USACH) y Universidad
Nacional Andrés Bello (UNAB). Tabaquismo durante el embarazo: Efectos en la
salud respiratoria infantil. Rev Chil Enf Respir 2007; 23:173-178

PAHO. Informe sobre el control de tabaco en la región de las américas. 2013

ShahuL E. y cols. Comparison of binge drinking among pregnant and Nonpregnant

women, United States, 1991-1995. American Journal of Obstretics And
Gynecology. Vol. 180, N° 1, Part 1. 1999

Sojo C. “Patrones de Consumo de Alcohol en América Latina Análisis comparado

de 9 países”, Facultad Latinoamericana de Ciencias Sociales (FLACSO). 2009-
2012.

Alfirevic Z., Neilson J.: Doppler ultrasonography in high risk pregnancies:

Systematic review with meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 1995;172:1379-87

47
Carrera JM, y cols Hemodinamia fetal: estudio mediante Doppler Fetal
Departamento de Obstetricia y Ginecología. Institut Universitario Dexeus.
Barcelona. España.

Iwata M, y cols Prenatal detection of ischemic changes in the placenta of the

growth-retarded fetus by Doppler flow velocimetry of the maternal uterine artery.
Obstet Gynecol. 1993;82(4 Pt 1):494-9.

Nicolaides K y cols Methodology of Doppler assessment of the placental & fetal

circulationst. Tomado de Diploma in fetal medicine: Doppler in Obstetrics, Centrus
2004.

Parra M. Jefe Unidad Medicina Fetal Hospital Clínico Universidad de Chile

Utilidad de la flujometria Doppler en obstetricia

20. Barker D.J.P. Fetal and infant origins of adult disease. B M J. 1990;301:311

Konje J, y cols. Normative values of Doppler velocimetry of five major fetal arteries
as determined by color power angiography. Acta Obstet Gynecol Scand
2005;84:230-7

Perales A, y cols. Monitorización fetal Doppler umbilical y fetal. Hospital

Universitario La Fe. Valencia. Hospital Universitario Dr Peset. Valencia Rev Esp
Obstet Ginecol 2005; 1

Paginas de internet

Scott E. Sherman. Profesor de la Universidad de Nueva York,

www.lajornadanet.com/diario/archivo/2015/julio/14/2.php.

CORTEZ, D. R. (s.f.). Ecografía general y Doppler. Boletin de Salud.

Inatal. (2017). La ecografía doppler. Inatal.
Wilkipedia. (2017). Ecografia Doppler. Wilkipedia.

48
6. Anexo

Imagen No. 1

Imagen No. 2

49
Imagen 3

Imagen No. 4

50
Imagen No. 5 Esquema de los índices utilizados en obstetricia

Figura No. 6

51
52
53
54
Arterias umbilicales

55