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La formulación clínica del caso (fcc) ha sido Clinical case formulation (fcc) has been the subject Ricardo Bernardi
objeto de un número creciente de publicaciones of a growing number of scientific publications. Médico Psiquiatra. Psicoanalista
científicas. La expresión fcc no es de uso general The idiom “fcc” is not commonly used in our de la Asociación Psicoanalítica
del Uruguay (apu). Doctor en
en nuestro medio, donde en el ámbito docente environment, where in teaching settings the term Psicología en la Universidad de
se utiliza el término «encare clínico», con un “clinical approach” is used. This expression entitles Buenos Aires (uba). Prof. Emérito
de la Facultad de Medicina,
sentido comparable en algunos aspectos, pero a comparable meaning regarding certain aspects, Udelar. Co-Chair del Comité de
más restringido. Este trabajo se propone revisar but in a more restricted sense. This work intends Investigación de la Asociación
Psicoanalítica Internacional
las publicaciones actuales sobre el tema con el to review the current publications on the subject (ipa). Ex editor latinoamericano
objetivo de examinar las ventajas e inconvenientes in order to examine the advantages and disadvan- del International Journal of
que podría tener un uso más generalizado de tages that a more widespread use of this clinical Psychoanalysis.
esta herramienta clínica. La fcc es especialmente tool could eventually warrant. The fcc is especially
útil cuando el tratamiento del paciente pone en useful when the patient‘s treatment may involve Correspondencia:
juego una dimensión psicoterapéutica, lo cual a psychotherapeutic dimension, which requires ric.e.bernardi@gmail.com
exige dar especial importancia a los aspectos to confer special importance to the psychosocial
psicosociales y a los significados personales del aspects and the personal significances of the
paciente. La formulación del caso explicita la patient. Case formulation expresses the vision of
visión del clínico tratante sobre los problemas the treating clinician about the central problems
centrales del paciente, sus hipótesis etiopato- of the patient, its etiopathogenic hypothesis, the
génicas, la estrategia terapéutica y la respuesta therapeutic strategy, the treatment response
del paciente y su evolución. El trabajo propone and the patient’s outcome. The work suggests
los lineamientos para un modelo de fcc común guidelines for a common model for the different
a las distintas orientaciones psicoterapéuticas y psychotherapy lines, and discusses its features
discute sus características a partir del análisis de from an analysis of the formulation of a case
la formulación de un caso tomado de la literatura taken from the available references (Johnstone
(Johnstone y Dallos, 2014). Se discute la utilidad and Dallos, 2014). The usefulness of fcc as an
de la fcc como anexo a la historia clínica y se attachment to the patient’s clinical record is dis-
examina su aplicación en diversos niveles: para cussed, examining its implementation at various
el trabajo clínico, para la atención institucional, levels, namely: for clinical work, institutional care,
para la docencia y para la investigación. teaching and research. * El presente trabajo constituye
el desarrollo de un curso coordi-
nado por el Dr. Ricardo Bernardi,
auspiciado por la Sociedad
Palabras clave Key words Uruguaya de Psicología Médica
(supm), en el año 2013, en el
que participaron la Psic. Laura
Formulación de caso Case formulation de Souza, la Dra. Psic. Delfina
Miller, la Dra. Rosario Oyenard,
Psicoterapia Psychotherapy la Psic. Berta Varela, el Dr. Luis
Historia clínica Case history Villalba y la Psic. Rosa Zytner.
Evaluación del tratamiento Treatment evaluation
Seguridad del paciente Patient safety
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contribuir significativamente a aumentar la brindar el marco de trabajo para desarrollar el
efectividad de la psicoterapia.9, 10 enfoque terapéutico más adecuado al paciente. Trabajo original
Este trabajo está dedicado a las caracterís-
ticas comunes que posee toda fcc cualquiera Perry et al. recomiendan que la fcc se con-
sea su orientación psicoterapéutica. Este centre solo en la información esencial para
marco general se complementa con su con- el tratamiento, y proponen que no exceda
sideración desde cada una de las corrientes. las 500 a 750 palabras. Debe dejar claro lo
En este último caso se habla específicamente que le ocurre objetivamente a la persona, los
de formulación psicodinámica del caso (fpc) factores que a nivel hipotético pueden estar
en el caso de los enfoques psicoanalíticos, generando o manteniendo sus problemas y
o de formulación cognitivo-conductual del cómo esto orienta la estrategia terapéutica.
caso, cuando corresponde, o de formulación Ideas similares están presentes en los trabajos
sistémica, etc. También deben ser tomadas en de la época de L. Luborsky11 y de H. Strupp y
cuenta áreas específicas, como ser la psicolo- J. Binder.15 Perry et al. se refieren en especial a
gía médica, las terapias focales, las distintas la formulación psicodinámica del caso, esto es,
edades (niños, adolescentes, adultos, tercera realizada desde una perspectiva psicoanalítica.
edad), etc. Un ejemplo clínico me permitirá Los manuales recientes de Eells1 y de Jo-
discutir la utilidad de la fcc para cotejar los hnstone y Dallos16 toman en cuenta diversas
diferentes enfoques terapéuticos y favorecer corrientes psicoterapéuticas.
el diálogo entre ellos. Eells1 utiliza el término «formulación» en
En este momento en que los planes de una forma que combina los sentidos de eva-
salud procuran la extensión de la cobertura luación, explicación e hipótesis. La define del
en psicoterapia, la fcc es especialmente útil siguiente modo:
en la práctica clínica tanto a nivel individual
como institucional. La inclusión de la fcc en la La formulación de un caso de psicoterapia
historia clínica no solo ofrece un instrumento es esencialmente una hipótesis acerca de las
útil para los clínicos tratantes y las institucio- causas, de los precipitantes y de las influencias
nes de asistencia, sino que es un instrumento que mantienen presentes los problemas psico-
básico para fortalecer la evaluación de los lógicos, interpersonales y comportamentales
tratamientos y la seguridad del paciente. de una persona (p. 4).
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relación terapéutica. Las diferencias entre Johnstone señala que la fcc realizada por
el diagnóstico categorial y la fcc han sido todo el equipo beneficia no solo al paciente Trabajo original
estudiadas por C. Mace y S. Binyon.9 sino también al equipo, el cual logra una
La fcc va más allá del diagnóstico: mejor comprensión de la perspectiva de los
distintos técnicos y por ende un accionar más
1) La fcc apunta a lo que singulariza ese coordinado. Del mismo modo, las Guías Clíni-
caso clínico. cas (Guidelines) de la Sociedad Británica de
2) Incluye la perspectiva teórica y técnica Psicología recomiendan el uso de la fcc en el
de quien conduce el tratamiento. contexto de los servicios y organizaciones de
3) Busca anticipar los factores que pueden salud y para las intervenciones comunitarias,
influir en la respuesta al tratamiento y que exigen tomar en cuenta a la persona en * En nuestro medio se está
por lo tanto orienta sobre la mejor forma relación con un marco social más amplio. trabajando sobre las caracte-
rísticas de la fcc en Psicología
de realizarlo. La fcc, como se dijo, puede tener diversos Médica (Varela, B. et al. La
4) Posibilita revisar las metas terapéuti- objetivos y formatos: estar ligada directamente formulación clínica en psico-
logía médica: un modelo de
cas iniciales en función de los resultados a la práctica clínica, a la docencia, a la inves- formulación biopsicosocial y de
obtenidos. tigación o a campos específicos. Por ejemplo, la relación médico-paciente, en
preparación).
Cruzado28 ha señalado las características de
Se ha discutido27 si la fcc constituye un la fcc en psicooncología.*
complemento del diagnóstico o si debe ser una
alternativa al diagnóstico tradicional tipo dsm Conviene que la fcc sea incluida como
o cie. Quienes cuestionan los diagnósticos sos- complemento o anexo a la historia clínica y
tienen que la fcc es suficiente para el trabajo que, en estos casos en 500 a 1.000 palabras,
clínico. Esta postura es más frecuente dentro consigne los aspectos a los que me referiré
de ciertas corrientes psicoterapéuticas, como más abajo.
las humanistas, las experienciales, y algunas El paciente tiene derecho a acceder a la fcc
posiciones de tipo psicoanalítico influidas por del mismo modo que al resto de la historia
las corrientes constructivistas radicales o clínica. Como señalan Johnstone y Dallos,16
posmodernas. Se busca evitar que el terapeuta la fcc no se hace sobre el paciente sino con el
imponga categorías que ocultan el signifi- paciente y este debería encontrar en ella lo
cado personal que tiene para el paciente su trabajado en la psicoterapia y su propio punto
sufrimiento. En mi opinión, si bien es válido de vista. Aun aquellos puntos que el clínico
evitar un uso no empático del diagnóstico, puede considerar que no es conveniente aún
que lo coloque en el lugar de un rótulo, esto incluir en el tratamiento pueden ser consig-
no significa que haya que prescindir de los nados en una forma que sea compartible con
diagnósticos, pues de lo contrario solo pueden el paciente. Johnstone27 muestra, a partir de
realizarse observaciones de tipo anecdótico un ejemplo clínico que comentaré más abajo,
o reinventar categorías diagnósticas ad hoc, la forma en la que la fcc puede ser comuni-
carentes de validez y confiabilidad. Tratar cada al paciente haciendo mención en forma
a un paciente implica no solo tener alguna breve, respetuosa y empática a los temas que
idea de qué es lo que le está ocurriendo sino por el momento el paciente prefiere no incluir
también formularlo de una forma que pueda en la comunicación. Va de suyo que cuanto
ser compartida con la comunidad científica. más personalizada es la información que se
En ese sentido, la fcc, como señala el DSM-5, consigna del paciente, tanto mayor debe ser
complementa al diagnóstico, colocándolo en el respeto y las precauciones respecto a la
el contexto propio de cada paciente y de cada confidencialidad.
relación terapéutica.
La formulación puede estar a cargo del
clínico tratante o involucrar a todo el equipo.
1. QUÉ LE PASA
DIAGNÓSTICO
AL PACIENTE 2. A QUÉ SE DEBE
CIENCIA TEORÍA
DESCRIPCIÓN DE EXPLICACIÓN
FCC
LOS PROBLEMAS ETIOLÓGICA
PRÁCTICA ARTE
TRATAMIENTO
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Guía para la formulación del caso como terapeutas hay. Pero existen también
elementos comunes a toda fcc, que es el punto Trabajo original
Existen diferentes modos de realizar la considerado en este trabajo. El acuerdo sobre
fcc, según el objetivo planteado, el ámbito de cuáles elementos deben ser incluidos en una
trabajo y el marco teórico. Al referirse a una fcc ha ido creciendo.32
psicoterapia corresponde especificar la fcc Toda fcc debe responder a las preguntas
según el tratamiento y hablar, según el caso, de centrales de la práctica clínica y debe estar
formulación psicodinámica de caso, formulación redactada en un lenguaje accesible y conciso
cognitivo-conductual, sistémica, etc. Existen, que pueda ser compartido con colegas de otras
incluso, diferentes formas de realizar una fcc orientaciones teóricas.
dentro de determinado enfoque terapéutico, Como guía para la redacción de una fcc que
de acuerdo con variantes teóricas o técnicas. resulte útil como anexo a la historia clínica,
Esto puede verse en el trabajo de Perry et sugiero las siguientes preguntas, que respon-
al.13 ya mencionado y es también subrayado den a los interrogantes centrales de la clínica
por Messer y Wolitzky,33 quienes señalan que mencionaba más arriba:
que el modo de formular el caso depende en
mucho del tipo de narrativa creada por las
preferencias teóricas de quien la construye. 1. ¿Qué le pasa al paciente? ¿Por qué
En los últimos años se ha encontrado que necesita ayuda? (aspectos diagnósticos)
existía una convergencia importante34 entre
manuales de diagnósticos psicodinámicos de En este punto se deben resumir en forma
distinta procedencia, a saber: el Psychodyna- sucinta los principales aspectos diagnósticos
mic Diagnostic Manual;35 el Operationalized del paciente. Importa consignar los datos que
Psychodynamic Diagnosis OPD-2. Manual se consideran centrales de la historia clíni-
of Diagnosis and Treatment Planning;36, 37 y ca. Se pueden incluir expresiones textuales
que también se da con la escala de niveles de del paciente cuando sean la mejor forma de
funcionamiento mental (lpfs) de la Sección resumir o ilustrar el significado personal de
III del DSM-5.38, 39 sus problemas, pero sin entrar en anécdotas
Desde la perspectiva cognitivo-comporta- o detalles. Importa consignar la forma en la
mental, Nezu et al.40 creen que, sin negar que el paciente vive lo que le está ocurrien-
los elementos comunes, es posible distinguir do, el tipo de vínculos que establece dentro
cuatro modelos diferentes de formulación y fuera del tratamiento y las características
cognitivo-comportamental que difieren en de su funcionamiento mental (los aspectos a
diversos aspectos. Por ejemplo, mientras Nezu jerarquizar varían según el enfoque psicote-
et al. ponen el acento en el modo de resolver rapéutico).
problemas, Persons y Tompkins41 jerarquizan
la visión del caso en su globalidad (incluyen-
do el nivel del síntoma, del trastorno, de los 2. ¿A qué se debe lo que le ocurre?
problemas y del caso) y valorizan el testeo (aspectos etiopatogénicos)
a través de la evaluación de los aspectos in-
dividuales y específicos del tratamiento.18, 19 Interesan los factores que se consideran
Existen también formulaciones eclécticas o precipitantes, perpetuantes, predisponentes
que buscan integrar más de una corriente.32 y protectores. Esta distinción, jerarquizada
En último término, si tomamos en cuenta por el enfoque cognitivo-comportamental,
las teorías implícitas del psicoterapeuta42 y resulta útil y no difiere mayormente de la que
las modalidades profesionales y personales plantean otras corrientes (por ejemplo, las
de cada terapeuta, encontramos que pueden «Series complementarias» a las que se refirió
existir tantas variaciones en una formulación Freud.43 Es importante incluir los factores de
Ejemplo clínico
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Presentaré las distintas perspectivas, para británica sobre la fcc y forma parte de la
indagar coincidencias y divergencias entre ellas. tradición biopsicosocial de nuestros encares Trabajo original
en salud mental.
1. Formulación diagnóstica
2. Formulación etiopatogénica
Todos los enfoques jerarquizan las ideas
delirantes de Jack, sus antecedentes de En cuanto a la etiopatogenia, todas las co-
consumo de sustancias y la coincidencia del rrientes destacan los múltiples traumas que
desencadenamiento de sus problemas con afectaron la vida de Jack en su adolescencia.
la crisis familiar. Sin embargo, más allá de Respecto a estos traumas existe también un
estas convergencias, las diversas corrientes considerable acuerdo entre los autores; sin
ponen el acento en distintos aspectos de la embargo, se marcan diferencias en cuanto a
presentación. A esto me referiré más abajo, la forma de valorarlos y formularlos.
al hablar de la formulación terapéutica. A. La formulación psicodinámica del caso44
El punto que resulta más polémico de pone el acento en el significado que tuvieron
muchas de las formulaciones incluidas en el los traumas vividos. Jack vivió a nivel sim-
libro radica en una insuficiente discusión de bólico como una traición las actitudes del
los aspectos diagnósticos y pronósticos, de padre y de quienes ocuparon un rol paterno.
los antecedentes familiares y de los aspectos Esto agravó los sentimientos depresivos y
psicofarmacológicos. Esto se debe en gran persecutorios producidos por las sucesivas
parte, a mi entender, a una cierta contraposi- crisis y desembocaron en su quiebre psicótico.
ción entre formulación y diagnóstico, debida Carecemos de otros datos sobre su desarrollo
al temor de que la búsqueda de una mayor temprano, pero sabemos que Jack, más que
precisión diagnóstica pueda condicionar al sentirse protegido por su madre, sintió que
clínico tratante y contribuya a consolidar él debía protegerla a ella y también a sus
al paciente dentro de una patología. Este hermanas, lo que sobrepasaba sus posibili-
argumento no me resulta compartible. Una dades. La enfermedad de la madre fue una
perspectiva integral de la formulación debe nueva sobrecarga que acentuó su sensación
incluir todos los aspectos del problema. Esto interna de desvalimiento.
vale como criterio general. Un clínico no está B. Desde la perspectiva cognitivo-compor-
obligado a llegar en las primeras entrevistas tamental45 interesan los factores que pueden
a un diagnóstico definitivo y puede ser muy ser designados con las cuatro «p»: factores
cauto en cuanto al pronóstico, pero estas predisponentes, precipitantes, perpetuantes
mismas dudas o prevenciones deben ser ex- y de protección. La terapia debe ayudar a
presadas en la fcc. Del mismo modo, cuando Jack a aprender a afrontar estos factores,
se realiza una fcc de un paciente que consulta y/o modificarlos, lo que implica cambios en
por problemas de orden médico y se realiza término de emociones, pensamientos y com-
una interconsulta psiquiátrica o de psicología portamientos. En primer lugar, habría que
médica, es importante que la fcc consigne modificar los factores perpetuantes, esto es,
con detalle la enfermedad física y la medica- los factores cognitivos y comportamentales que
ción empleada al mismo tiempo que explore producen el círculo vicioso del cual Jack no
su funcionamiento psíquico, el significado encuentra salida. Una necesidad exagerada de
personal de la enfermedad y la forma en la seguridad lo lleva a repetir ideas y conductas
que afecta la calidad de vida del paciente. El disfuncionales sin atreverse a cambiarlas. Se
paciente es una unidad y la fcc debe incluir propone metas exageradas y cae en la rumia-
los aspectos biológicos, psicológicos y sociales ción de los fracasos. En segundo lugar, una
relevantes. Esto está reconocido en la Guía cadena de sucesos (abuso sexual, alcohol y
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partir de sus resultados. El énfasis está puesto y dejan abierta la pregunta de cuál es la que
en procedimientos que involucren al paciente mejor puede ayudar a Jack. Trabajo original
y le permitan modificar sus cogniciones y La formulación terapéutica ayuda a que el
comportamientos. terapeuta tome mayor conciencia y reflexione
C. Desde la perspectiva sistémica la meta sobre el camino que está siguiendo. Por ejemplo,
está puesta en la modificación de los supuestos en mi caso, en el que predomina la formación
y los patrones relacionales que Jack mantie- psicoanalítica, me resulta prioritario apuntar
ne dentro y fuera de su familia. No se trata a una comprensión global de la forma en la
solo de modificar lo que ocurre en la familia, que el paciente está experimentando su vida
sino el conjunto de sus pautas de relación. El y la relación terapéutica conmigo. Intento
hospital no debe actuar solo como un «padre entender cómo organiza su experiencia sub-
benévolo», lo cual haría que Jack se refugiara jetiva consigo mismo y con los demás y solo
en el rol de «enfermo». Para evitar este círculo una vez que algo de esto se me hace claro me
iatrogénico es necesario que el tratamiento siento seguro para intervenir en los proble-
psicoterapéutico ayude a Jack a encontrar mas focales identificados. Aspiro también a
nuevos formas de relación dentro y fuera de compartir con el paciente algo de este tipo
su familia. de comprensión, estando siempre atento a
Si consideramos los objetivos generales avanzar a medida que siento que el paciente
de estas distintas estrategias terapéuticas me sigue o, mejor aun, me indica el camino
podemos decir que, en más de un sentido, los a seguir. Pero tengo claro que este camino no
caminos de todas ellas conducen a Roma. Pero es el que todos los pacientes están dispuestos
si miramos con más detalle la forma y las vías a transitar o encuentran más productivo.
por las que se proponen llegar podemos ver Esto me ha llevado a orientar a algunos de
que hay diferencias significativas y que no es ellos hacia otro enfoque psicoterapéutico.
seguro que el barrio de Roma al que llegan Pero no me resulta claro en cuántos otros
sea el mismo en todos los casos. El terapeuta casos no he podido identificar la necesidad
de orientación psicoanalítica está atento a de cambios en mi forma de trabajar. Esto
cómo la conflictiva del paciente configura vale, me parece, para la práctica general de
en cada momento su experiencia subjetiva la psicoterapia. Un marco institucional que
y se refleja en la relación transferencial- permitiera comparar en casos concretos las
contratransferencial entre paciente y tera- fcc desde la perspectiva de distintos enfoques
peuta. Es a partir de esta comprensión que el estoy seguro de que ayudaría a avanzar en la
terapeuta formula sus intervenciones. El foco respuesta a estas cuestiones.
del terapeuta cognitivo-comportamental está
puesto en identificar objetivos compartibles
con el paciente que permitan ir modificando 4. Evolución
los factores que perpetúan, desencadenan o
predisponen los problemas del paciente y va- No disponemos de datos de la evolución.
yan fortaleciendo sus recursos para encontrar Ellos deberían sin embargo estar siempre
nuevas maneras de afrontarlos. El terapeuta incluidos en la fcc, pues permiten evaluar
sistémico está especialmente atento a la forma en qué medida la terapia está logrando las
en la que ciertas pautas de comportamiento metas que se propone, tanto en los objetivos
familiar tienden a repetirse y a condicionar específicos de cada enfoque terapéutico, como
la posibilidad de nuevas experiencias. Estas en las principales áreas de la vida de Jack. Al
diferencias en el foco y la modalidad de las mismo tiempo, tan importante como señalar
estrategias terapéuticas las encontramos los cambios positivos es identificar los aspec-
también en otras orientaciones terapéuticas tos de no cambio o de cambio negativo. Esta
valoración puede basarse en instrumentos
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su conocimiento teórico por un lado, y con la La falta de una reglamentación de la psico-
marcha del paciente por otro. Facilita también terapia hace que muchas veces resulte difícil Trabajo original
un mayor intercambio y una mejor discusión para los responsables de la atención y para
en el seno de la profesión entre los distintos el público en general saber qué terapeuta
enfoques y también favorece el intercambio está acreditado para realizar qué tipo de
entre las distintas opiniones que existen en intervenciones psicoterapéuticas y qué grado
el interior de cada uno de ellos. Cuando un de experiencia clínica ha tenido durante su
paciente está siendo tratado por un equipo, formación. En ausencia de esta regulación,
permite que los abordajes de los distintos la fcc, como anexo de la historia clínica insti-
integrantes sean cotejados y discutidos. En tucional, o como documento que forma parte
definitiva, ayuda a avanzar en la indagación del archivo personal del psicoterapeuta, le
de qué tratamiento y en qué circunstancias brinda la oportunidad de poner de manifiesto
está resultando útil para un paciente dado, la competencia e idoneidad con la que encara
y ayuda a establecer consensos que pueden su trabajo. La capacidad para formular una
plasmarse en guías clínicas. fcc se considera una habilidad clínica clave9, 21
El paciente por su parte tiene la posibilidad y se ha comprobado que aumenta con el nivel
de una mayor información sobre el tipo de de experiencia profesional.20
tratamiento que está realizando, la cual, si
es necesario, puede hacer llegar a un nuevo
terapeuta, que dispondrá así de un mejor 3. Ventajas para la formación
conocimiento sobre el tratamiento anterior.
Tal vez esto pueda parecer una mayor ex- La formación del psicoterapeuta abarca
posición personal de los terapeutas, pero en diversas dimensiones: conocimientos clíni-
verdad debe ser visto como un avance en su cos generales, formación específica en los
responsabilidad profesional. aspectos teóricos y técnicos de las técnicas
psicoterapéuticas que maneja, comprensión
de su propia implicación en la relación tera-
2. Utilidad para las instituciones y para el péutica y práctica supervisada. El uso de la
sistema de salud fcc ayuda a consolidar esta formación. Como
señala la Guía británica, la fcc es un instru-
La historia clínica es un documento fun- mento que permite transmitir y evaluar las
damental que está en la base de cualquier habilidades fundamentales para la práctica:
sistema que procure aumentar la seguridad evaluar clínicamente a un paciente, aplicar
para el paciente y avanzar en el monitoreo el conocimiento teórico a ese caso concreto,
y la mejora de la calidad de la asistencia. La llevar adelante la intervención terapéutica,
inclusión de la fcc como un anexo a la histo- evaluarla y comunicarse de manera efectiva
ria clínica permite que las instituciones que con pacientes y colegas.52
brindan psicoterapia dispongan de esa infor- En Uruguay, la experiencia fcc en la discu-
mación y puedan orientar mejor la atención sión de material filmado de entrevistas para
que se está brindando. Va en la dirección de psicoterapia en actividades realizadas en el año
una atención centrada en el paciente, que 2013 en el marco de la Sociedad Uruguaya de
pueda expresarse en guías para la práctica Psicología Médica (supm) por el autor de este
clínica que utilicen un lenguaje comparti- trabajo, juntamente con L. de Souza, D. Miller,
do entre los distintos enfoques y tiendan a R. Oyenad, B. Varela, L. Villalba y R. Zytner,
elaborar criterios comunes. Estas garantías mostró la utilidad del ejercicio de formular
de calidad son particularmente importantes el caso para la transmisión de conocimientos
en este momento en nuestro medio, dada la sobre la evaluación clínica del paciente y la
ampliación de la cobertura en psicoterapia. focalización del tratamiento.
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