AL – KHOER

Kp. Pasir Huni RT 02 RW 01 Ds. Cimanggu

Kecamatan Ngamprah Kabupaten Bandung Barat

A. ANAK
1. Nama Lengkap : ……………………………………………………….
2. Tempat /Tgl Lahir : ……………………………………………………….
3. Agama : ……………………………………………………….
4. Jenis Kelamin : ……………………………………………………….
5. Anak Ke : ……………………………………………………….
6. Alamat Lengkap : ……………………………………………………….
……………………………………………………….

B. ORANG TUA /WALI

1. AYAH /WALI : ……………………………………………………….
Nama Lengkap : ……………………………………………………….
Tempat/Tgl Lahir : ……………………………………………………….
Agama : ……………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………….
Alamat Lengkap : ……………………………………………………….
……………………………………………………….
2. IBU /WALI
Nama Lengkap : ……………………………………………………….
Tempat/Tgl Lahir : ……………………………………………………….
Agama : ……………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………….
Alamat Lengkap : ……………………………………………………….
……………………………………………………….

C. LULUSAN SEKOLAH
1. Nama Sekolah : ……………………………………………………….
2. No. Izajah : ……………………………………………………….

Purwakarta, ………………………….
Orang Tua /Wali

……………………………………….
Nama dan Tanda Tangan

Catatan :
 Nama Anak ditulis sesuai akta lahir
 Harap dilampirkan akta lahir calon murid, KTP Orang Tua, KK Orang Tua